Semiologia - NHB de Integridade Cutâneo-Mucosa

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Unidade 3 = NHB de Integridade Cutâneo-mucosa
· Sobest – Sociedade Brasileira de Estomaterapia
· Sobende – Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia 
· Revisão sistemática é significativo para discussões 
· 13 de abril de 2016 – mudança da terminologia de ULCERA por pressão para LESÃO por pressão
· Lesão por Pressão possui três estágios:
· Estagio 1: Pele Íntegra com eritema que não embranquece
· Estágio 2: Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme
· Estágio 3: Perda da pele em sua espessura total
· Há o estagio 4, o estágio não classificável e o estágio de lesão por pressão tissular profunda
· Pele = membrana com duas camadas (epiderme derme) que reveste a superfície exterior do corpo e que se continua com as membranas e orifícios
· Funções: manter a integridade do corpo; protegê-lo contra agressões externas; absorver e excretar líquidos; regular a temperatura; absorver luz UV; sintetizar vitD; detectar estímulos sensoriais; servir de barreira para MO’s; exercer papel estético
 
· Epiderme – poros, pelos, camada queratinizada e terminação nervosa (anexos da pele)
· Hipoderme – veias, artérias e tecido adiposo (anexos da pele)
· 5 camadas de epiderme são afetadas com a instalação de uma lesão cavitária na pele do paciente!
· Derme – glândulas sudoríparas e sebáceas, músculo eretor do pelo e folículo piloso (anexos da pele)
· Derme papilar – delimitada pela epiderme acima; mais superficial
· Derme reticular – mais profunda; 
fisiologia do processo cicatricial
· Ferida = qualquer lesão no tecido epitelial, mucosas ou órgãos com prejuízo de suas funções básicas
· Cicatrização = é a cura de uma ferida por reparação ou regeneração dos tecidos afetados evoluindo em fases distintas 
· Fase inflamatória, exsudativa, reativa ou defensiva
· Fase proliferativa, de regeneração, reconstrutiva ou fibroblástica 
· Fase reparadora, de maturação ou remodelação tecidual 
Fase inflamatória
· Caracterizada por dor, rubor, calor, edema e perda da função. Começa no momento da lesão e se estende por um período de 3 a 6 dias
· Não necessariamente devido presença de agente patológico. Se torna um processo infeccioso quando um MO acessa essa abertura de injuria na pele e esse agente causador de doença se prolifera e sinaliza maior inflamação (exsudato, edema)
· Se divide em três etapas:
· 1) Trombocítica
· Os trombócitos liberam mediadores vasoativos, fatores quimiotáticos e fatores plaquetários
· Um número elevado de plaquetas se agrega e forma um trombo
· A cascata de coagulação é induzida por mecanismos: o endógeno que são os fatores plaquetário liberados pelos trombócitos e os exógenos que são substancias que se originam do tecido conjuntivo danificado 
· Como resultado verifica-se que as enzimas convertem o fibrinogênio solúvel em fibrina insolúvel formando uma rede de trombos e eritrócitos = coágulo
· 2) Granulocítica
· Os granulócitos (eosinófilo, basófilo e neutrófilo - diapedese) se deslocam até o alvo e liberam enzimas proteolíticas (colagenases, elastases e hidrolases ácidas)
· Poucas horas após a lesão, ocorre uma grande concentração de leucócitos polimorfonucleares na área afetada 
· Como resultado, dá-se a fagocitose das bactérias, a decomposição dos tecidos necrosados e a limpeza do local da lesão
· 3) Macrofágica
· Os macrófagos são atraídos para o local e secretam substâncias vasoativas e fatores de crescimento, que possuem mecanismos de estimulação e inibição de crescimento celular – reparo tecidual
fase proliferativa
· Divide-se em três etapas:
· 1) GRANULAÇÃO = angiogênese com formação de tecido novo composto de capilares, colágeno e proteoglicans
· Há produção de colágeno pelos fibroblastos 
· Há a migração e divisão mitótica das células 
· 2) EPITELIZAÇÃO = formação de tecido conjuntivo novo e epitelização
· Diminui a capilarização e aumenta o colágeno
· Há a migração e divisão mitótica das células epiteliais iniciando nas bordas das feridas (colágeno direcionado para essas bordas)
· 3) CONTRAÇÃO = redução do tamanho da lesão pela ação especializada dos fibroblastos 
fase reparadora
· Tem início por volta da 3 semana e se estende por até 2 anos
· Há diminuição progressiva da vascularização e dos fibroblastos, aumento da forca tênsil e reorientação das fibras de colágeno 
· O volume da cicatriz diminui gradualmente e a coloração passa de vermelho para o branco pálido, característico do tecido cicatricial 
classificação das feridas
· Quanto ao grau de contaminação:
· Feridas limpas = produzidas em ambientes cirúrgicos 
· Feridas limpa-contaminadas = lesão inferior a 6h entre o trauma e o atendimento e sem contaminação significativa 
· Feridas potencialmente infectadas = causadas por objetos sujos ou mordida de animais
· Feridas contaminadas = quando se observa algum tipo de reação inflamatória mais importante, ou, ainda que tenha decorrido mais de 6h após o trauma
· Feridas infectadas = se observa a presença de exsudato purulento no seu interior, ou sinais de infecção 
· Quanto à penetração em cavidade:
· Ferida penetrante = quando atinge órgãos e vísceras 
· Ferida não penetrante = quando atinge camadas superficiais (pele, tecido subcutâneo e músculos)
· Quanto à profundidade dos planos atingidos:
· Ferida superficial = quando atinge apenas a epiderme podendo chegar à derma
· Ferida profunda = quando atinge o subcutâneo, músculos e ossos 
· Ferida transfixante = há uma entrada e uma saída 
· Quanto à presença de exsudato:
· Exsudato seroso = é plasmático, aquoso, transparente e está normalmente presente em lesões limpas 
· Exsudato sanguinolento = indica ocorrência de lesão vascular 
· Exsudato purulento = espesso como resultado de leucócitos e MO’s vivos ou mortos, com coloração que pode variar de amarela, verde ou marrom 
· Quanto à dimensão da ferida:
· Comprimento 
· Largura 
· Profundidade = usa-se uma sonda ou swab colocados verticalmente na região mais profunda da lesão 
tipos de cicatrização
· PRIMEIRA INTENÇÃO = 	está associada a feridas limpas, com perda mínima de tecido, quando é possível fazer a junção das bordas da lesão por meio de suturas ou qualquer outro tipo de aproximação e com reduzido potencial para infecção
· Lesão por cesária
· A mais positiva 
· SEGUNDA INTENÇÃO = relacionada a ferimentos infectados e lesão com perda acentuada de tecido, onde não é possível realizar a junção das bordas, acarretando um desvio de sequência esperada de reparo tecidual
· Dificuldade de aproximação tecidual 
· Este processo envolve uma produção mais extensa de tecido de granulação e, também, requer maior tempo para a contração e epitelização da ferida, produzindo uma cicatriz significativa 
· TERCEIRA INTENÇÃO = quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção 
· Ocorre quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato e, posteriormente fechada
· A mais dificultosa
· Uma sutura que precisou ser retirada – processo reacional ao fio da sutura; própria fisiologia do paciente; condição clínica (nutrição, hidratação, quadros pré-existentes)
fatores que influenciam na cicatrização (retardam ou impedem)
· Padrão de sono e repouso; saúde física e mental; nutrição e hidratação
· Fatores locais – pressão continua, ambiente seco na pele, traumas e edemas
· Diminuição da perfusão nos tecidos = deficiência de oxigênio 
· Impedimento da síntese de colágeno = diminuição da proliferação e migração celular
· Redução da resistência dos tecidos à infecção
· Fatores nutricionais – ausência ou diminuição de proteínas, vitamina A, C, K, carboidratos, gorduras e zinco, retardam a cicatrização
· Presença de infecção – prolonga a fase inflamatória, provoca destruição tecidual, retarda a síntese de colágeno e impede a epitelização 
· Identificar pontos de risco de infeção (Transudato); analisar sinais vitais; checar necessidade de cobertura da lesão prevenção da instalação de uma infecção no processo inflamatório
· Tecido desvitalizado ou necrótico – deve ser removido seja por processo mecânico ou autolítico· Idade – diminui a resposta inflamatória, a síntese de colágeno e a angiogênese, por outro lado há um aumento da fragilidade capilar e do tempo de epitelização
· Fator sistêmico – hipertensão, diabetes, hepatopatias (cirrose, hepatopatite diabética, hepatite, malária), nefropatias, problemas vasculares e neoplasias. Além disso o uso de drogas sistêmicas e imunossupressoras influenciam na cicatrização
semiotécnica de curativos
· Finalidades:
· Limpar a ferida 
· Proteger de traumatismo mecânico 
· Prevenir contaminação 
· Absorver secreções 
· Imobilizar 
· Vantagens da cicatrização através do meio úmido:
· Estimulo à epitelização, à formação do tecido de granulação e maior vascularização da área da ferida
· Facilita a remoção do tecido necrosado e impede a formação de fibrina 
· Serve como barreira protetora contra microorganismos 
· Promove a diminuição da dor 
· Evita traumas na troca de curativos 
· Normas de assepsia para curativos:
· Lavar as mãos antes e após a realização do procedimento 
· Remover assepticamente tecidos desvitalizados ou necrosados 
· Obedecer o princípio da realização de procedimento do local menos para o mais contaminado
· Usar luvas não estéreis na possibilidade do contato com sangue ou demais fluidos corporais 
· Usar luvas estéreis em substituição a pinças ou em procedimentos cirúrgicos (debridamento)
· Curativos removidos para inspeção da lesão devem ser trocados imediatamente
· Evento iatrogênico = dano causado pela assistência, seja por não saber ou por saber e negligenciar
· Lacerar tecido vivo ao retirar o curativo
· Escarificar e acabar lacerando uma veia 
· É necessário estimar e prever o que pode acontecer com aquela assistência de saúde
· Kkk
POlividine tópico
· Indicações: antissepsia de pele e mucosas peri-catéteres (vasculares, diálise), peri-introdutores e fixadores externos com a finalidade de prevenir a colonização
· Tipos de feridas: inserções de catéteres vasculares, introdutores e fixadores externos 
· Limpeza de fixadores
· Totalmente contraindicado em feridas abertas de qualquer etiologia
· Retarda o processo metabólico, retardando assim o processo cicatricial
· Danifica e reduz a forca tênsil
· Devido seu mecanismo de ação altera a sinalização celular 
· Modo de usar: limpar o local de inserção com gaze e SF, secar com gaze, passar esse PVPI e ocluir com fina cama de gaze e fixar ou usar uma cobertura semipermeável
soro fisiologico 0,9% e cobertura seca
· Cloreto de sódio a 0,9%
· Limpeza mecânica ou hidrolítica da ferida 
· Indicado em incisões e locais de inserção de drenos
· Em feridas suturadas e inserção de drenos 
· Contraindicado em feridas abertas de qualquer causa
· Modo de usar: limpar a área com gaze e SF, secar com a gaze, ocluir com gaze seca ou cobertura apropriada, fixar e, se for dreno, ocluir com bolsa coletora. Cobrir com micropore
· Peridicidade de troca
· Curativo de incisão – de acordo com o exsudato drenado ou no máximo 24h ou 48h
· Drenos:
· Coletor simples para pequenos débitos = trocar a cada 24h
· Placa ou bolsa para débitos elevados = esvaziar a cada 24h ou então trocar quando houver perda da aderência ou extravasamento 
· Cobertura oclusiva com gaze = a cada 24h
· Observações:
· Incisões precisam de técnica estéril nas primeiras 24h, após esse período a incisão pode ficar aberta e ser limpa com água tratada (chuveiro)
· Para melhor estética da cicatriz recomenda-se a utilização de tiras de micropore sobre a incisão para evitar tração dos bordos da ferida
· Utilizar técnica estéril para os drenos até sua remoção 
· Registrar os débitos de drenos 
curativo úmido com sf e cobertura úmida
· Cloreto de sódio 0,9%
· Mecanismo de ação: Limpa e umedece a ferida, favorece a formação de tecido de granulação, amolece os tecidos desvitalizados e favorece o debridamento autolítico
· Uso em feridas com cicatrização por 2. e 3 intenção
· Contraindicação em feridas com cicatrização por 1 intenção (ferida limpa) e locais de inserção de catéteres, introdutores, fixadores externos e drenos
· Modo de usar
· Incisão com deiscência:
· Limpar a incisão com gaze e SF
· Lavar o ponto de deiscência com jatos de SF.
· Manter gaze úmida com SF no local.
· Ocluir com cobertura estéril de gaze seca e fixar
· Feridas abertas:
· Lavar o leito da ferida com jato de SF
· Remover exsudatos limpando a ferida com gaze e SF
· Com movimentos leves e lentos para não prejudicar o
· Processo cicatricial
· Remover tecidos desvitalizados com gaze e pinça.
· Colocar gaze úmida no leito da ferida
· Ocluir com cobertura estéril (gaze seca) e fixar
· Observação: o Soro Fisiológico pode ser substituído por Ringer simples