FERIDAS

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feridas
Anatomia	da	pele	
	
Epiderme		
-Possui	poros,	pelos;	
-Avascular;	
-Queratinócitos	 (impermeabilização,	
proteção	de	atritos	e	ressecamento);	
-Célula	 Melanócitos	 (produz	 a	 melanina,	
protege	de	raios	ultravioletas);	
-Células	 De	 Langerhans	 (responsável	 pela	
resposta	imunológico);	
-Células	 de	 Merkel	 (Capta	 estímulos	 do	
ambiente	 e	 transmite	 para	 o	 sistema	
nervoso	 central	 –	 responsável	 pela	
sensação	do	tato);	
Derme	
-Vascularizada	 –	 possuem	 vasos	
sanguíneos;	
-Nervos,	 vasos	 linfáticos,	 folículos	 pilosos,	
glândulas	sebáceas	e	sudoríparas;	
-Fibras	 colágenas	 (sustentação	 da	 pele,	
força);	
-Fibras	elásticas	(elasticidade);	
	
Hipoderme	
-Adipócitos	(células	gordurosas);	
-Vasos	linfáticos;	
-Nervos;	
-Vasos	sanguíneos;	
Funções	da	pele	
-Manter	a	integridade	do	corpo	
-	Auxilia	na	 resposta	 imunológica	 (células	
de	langerhans);	
-Absorver	e	excretar	líquidos;	
-Sintetiza	vitamina	D;	
-Manter	 temperatura	 corporal	 (células	
adiposas);	
-Agir	como	órgão	do	sentido/detectar	
estímulos	(célula	de	merkel);	
-Exerce	papel	estético;	
Feridas	
Conceito:	 Perda	 da	 continuidade	 da	 pele	
em	decorrência	de	trauma	mecânico,	físico	
ou	térmico	ou	que	se	desenvolva	a	partir	da	
condição	patológica	ou	fisiológica.		
Amparo	 legal:	 O	 procedimento	 de	
prevenção	 e	 cuidado	 às	 feridas	 deve	 ser	
executado	 no	 contexto	 do	 processo	 de	
enfermagem,	 atenderá	 resolução	 COFEN	
567/2018.	
	
	
	
Fisiologia	da	cicatrização	
A	 cicatrização	da	 ferida	 pode	 ser	 definida	
como	o	processo	fisiológico	através	do	qual	
o	 organismo	 restaura	 e	 restabelece	 os	
tecidos	lesionados.	
	
FASES	DO	PROCESSO	DE	CICATRIZAÇÃO	
Fase	inflamatória	(48	–	72h)	
-É	uma	parte	 importante	dos	mecanismos	
de	 defesa	 do	 corpo	 essencial	 no	processo	
de	cicatrização.	
-Possuem	dois	 fenômenos:	hemostase	 e	 a	
inflamação	.	
Hemostase	–	eventos	celulares	para	conter	
o	sangramento	/coágulo	que	protege	contra	
contaminação	da	ferida;	
Inflamação	 –	 vermelhidão/rubor,	 calor,	
dor,	 edema	 (	 extravasamento	 de	 líquidos	
para	o	espaço	extracelular	-	edema	).				
-O	 sistema	 imune:	 -	 manócitos	 e	
neutrófilos	 fagocitam	 corpos	 estranhos.	 –	
macrófagos:	 destroem	 material	 inviável	 e	
ativam	fibroblastos.	
-SEM	 INFLAMAÇÃO	 NÃO	 HÁ	
CICATRIZAÇÃO.	
	
Fase	proliferativa	(	3	-	21	dias)	
-Inicia	normalmente	no	4	dia	após	a	lesão;	
-Nessa	fase	acontece	a	formação	do	tecido	
de	granulação;	
-Eventos	importantes:	
Neo-angiogênese	 (formação	 de	 vasos	
sanguíneos	-	capilares);	
Fibroblasia	 (fibroblastos)	 –	 síntese	
colágeno;	
Epitelização;		
	
Fase	de	maturação	
A	maturação	acontece	durante	a	3	semana;	
Remodelação	 das	 fibras	 de	 colágenos	
(aumento	da	resistência);	
Essa	fase	dura	toda	a	vida	da	ferida;	
Ferida	 passa	 a	 possui	 aspecto	 grosseiro,	
esbranquiçado.	
Obs:	As	fases	de	cicatrização	são	de	extrema	
importância,	 é	 processo	 natural	
(fisiológico).	Quando	falta	uma	dessas	fases	
indica	problemas.	
Obs:	 A	 cicatrização	 acontece	 das	 bordas	
para	o	centro	da	ferida.	
	
TIPOS	DE	CICATRIZAÇÃO	
1	Intenção	
-Processo	 ocorre	 dentro	 do	 tempo	
fisiológico	esperado;	
-Aproximação	 das	 bordas	 regulares	 (é	
possível	fazer	sutura);	
-Não	há	infecções;	
-Cicatrização	 com	 poucas	 marcas	 e	
fechamento	entre	3	e	18	dias;	
-Não	há	tecido	de	granulação.	
	
2	Intensão	
-Ocorre	 perda	 excessiva	 de	 tecido	 com	 a	
presença	ou	não	de	infecção;	
-Bordas	 distantes	 (não	 é	 possível	
aproximar);	
-Feridas	abertas;	
-cicatrização	 acontece	 por	 meio	 da	
granulação,	contração,	epitelização.	
	
	
3	Intensão	
-Quando	 há	 fatores	 que	 retardam	 a	
cicatrização	de	uma	lesão;	
-Feridas	que	estavam	fechadas	(suturadas)	
e	abriram	–	tinha	ocorrido	fechamento	por	
primeira	 intenção,	 sendo	 tratadas	
posteriormente.	
-Feridas	abertas	para	tratamento	(só	após	
vai	 ser	 suturada).	Ex:	 lesão	deixada	aberta	
para	 drenagem	 de	 exsudato	 e	 depois	 é	
fechada.	
	
FATORES	 QUE	 INTERFEREM	 A	
CICATRIZAÇÃO	
Fatores	gerais:	
-Idade;	
-Diabetes	 (compromete	 todas	 as	 fases	 do	
processo	de	cicatrização);	
-Nutrição;	
-Oxigenação	e	perfusão	tecidual	(fumo);		
-Estado	imunológico;	
-Medicamentos	 (uso	 de	 corticoides,	
quimioterápicos);	
-Infecção;	
-Hiperatividade	 do	 paciente	 (paciente	
agitado).	
	
Fatores	Locais:	
-Vascularização	das	bordas	da	ferida;	
-Tratamento	da	ferida	 (técnicas	assépticas	
usadas,	cobertura...);	
-Grau	 de	 contaminação	 da	 ferida	 (como	
essa	ferida	foi	produzida);	
-Incontinência;	
-Pressão	 na	 ferida	 (diminuição	 do	 fluxo	
sanguíneo	no	local	da	ferida);	
Temperatura	 e	 umidade	 (37	 graus	
temperatura	ideal);	
CLASSIFICAÇÃO	DAS	FERIDAS	
-Quanto	a	evolução;	
-Quanto	a	causa;	
-Quanto	ao	grau	de	contaminação;	
-Quanto	ao	comprometimento	tecidual.	
	
CLASSIFICAÇÃO	 QUANTO	 AO	 TEMPO	 DE	
REPARAÇÃO	TISSULAR	
		Aguda:	 -Reparação	 ocorre	 em	 tempo	
adequado,	 sem	 complicações	 (ATÉ	 60	
DIAS).	Ex:	pequenos	traumas.	
-Na	 fase	 inflamatória	 ocorre	 apenas	 o	
fenômeno:	inflamação.	
	Crônica:	 -Não	 são	 reparadas	 em	 tempo	
esperado	 e	 apresentam	 complicações.	 Ex:	
úlceras	 (deve-se	 investigar	 o	 motivo	 pelo	
qual	está	acontecendo	essa	ferida);	
-Na	fase	inflamatória	ocorre	os	fenômenos:	
hemostase	e	inflamação.	
	
AGENTE	CAUSAL	DA	FERIDA	
-Incisas	 ou	 cirúrgicas:	 produzidas	 por	
objetos	 cortantes.	 As	 feridas	 limpas	 são	
geralmente	fechadas	por	suturas.	Agentes:	
bisturi,	etc.	
-Contusas:	 são	 produzidas	 por	 objeto	
rombo	 e	 caracterizadas	 por	 traumatismo	
das	partes	moles,	hemorragia	e	edema.	
-Lacerantes:	 são	 ferimentos	 com	margens	
irregulares	e	com	mais	de	um	ângulo.	Rasgo	
ou	arranchamento	tecidual.	Ex:	mordida	de	
cachorro,	acidente	com	serra).	
-Perfurantes:	 são	 caracterizadas	 por	
pequenas	 aberturas	 na	 pele.	
Predominância	 da	 profundidade	 sobre	 o	
comprimento.	Ex:	bala	ou	ponta	de	faca.	
GRAU	DE	CONTAMINAÇÃO	DA	FERIDA	
Limpas:	não	apresentam	sinais	de	infecção	
e	 feitas	 em	 condições	 assépticas.	
Probabilidade	de	infecção	é	baixa,	em	torno	
de	1	a	5%.		
	
Limpa-contaminadas:	 são	 ferimentos	 que	
apresentam	 contaminação	 grosseira	 (ex:	
acidente	 doméstico,	 em	 ambiente	
cirúrgicas	 havendo	 contato	 com	 tratos	
respiratórios,	digestivos,	urinário	e	genital,	
mas	em	SITUAÇÕES	CONTROLADAS).	Risco	
de	10%.	
	
Contaminadas:	feridas	acidentais	com	mais	
de	6	horas	de	trauma	 (feridas	abertas	por	
horas).	
Técnicas	assépticas	não	são	respeitadas.	
	
Infectadas:	 são	 aquelas	 que	 apresentam	
sinais	 nítidos	 de	 infecção	 como	 edema,	
calor,	rubor,	dor,	secreção	purulenta.	
	
BIOFILME	
Deposição	 de	 microrganismos	 numa	
superfície,	 é	 formado	 a	 partir	 da	
colonização	 destes.	 Aspecto	 brilhoso,	
camada	fina	translúcida.	
	
CLASSIFICAÇÃO	DAS	FERIDAS	
Estágio	1:	Comprometimento	da	epiderme	
(pouco	comprometida);	
Estágio	2:	comprometimento	da	epiderme,	
derme;	
Estágio	 3:	 comprometimento	 epiderme,	
derme,	hipoderme;	
Estágio	4:	destruição	total	do	tecido,	lesão	
óssea,	muscular	ou	necrose	tissular.		
RISCO	DO	PACIENTE	DESENVOLVER	LESÃO	
Escala	 de	 Braden	 (alto	 risco,	 risco	
moderado,	pequeno	risco).	
	
COMO	ENFERMEIRO	AVALIA	UMA	FERIDA?	
-Iniciar	 abordagem	 com	 anamnese	 e	
exame	físico.		
(história	 do	 paciente,	 aspectos	 sociais	 e	
etc.)	
Avaliar	a	ferida	em	todos	os	aspectos	
-Características	do	tecido	
-Características	das	bordas	
-Características	 do	 exsudato	 (cor,	 volume,	
odor)	
-Características	da	região	perilesional	
-Mensuração	 da	 lesão	 (medição	 da	 área	
lesionada	e	profundidade).	
	
TIPOS	DE	TECIDO	
Tecido	viável	
	-Tecido	 formado	 no	 processo	 de	
cicatrização,	com	objetivo	de	reconstituição	
da	área	lesada.	
-Tecido	 de	 granulação:	 vermelho	 vivo,	
altamente	 vascularizado,	 tecido	 saudável,	
ferida	cicatrizando.	
-Tecido	epitelização:	 tecido	de	cor	rosada,	
indicativo	de	encerramento	da	ferida,	surgea	partir	das	margens.	
	
Tecido	inviável	
Tecido	 desviabilizado,	 geralmente	
composto	 por	 necrose	 ou	 esfacelo,	
relacionado	aos	diferentes	níveis	de	morte	
tecidual.	
-Tecido	 necrosado:	 geralmente	 de	
coloração	 preta	 (deve	 ser	 retirado),	
consistência	dura	(necrose	seca/ascara)	ou	
mole	(necrose	úmida).	
	
-Esfacelo:	tecido	necrosado	de	consistência	
delgada	 (amarelado)	 –	 excesso	de	 fibrina.	
(deve	ser	retirado).	
	
-Hipergranulação:	 excesso	 de	 tecido	 de	
granulação,	 que	 se	 forma	 para	 além	 do	
nível	do	leito	da	ferida,	gerando	tensão	nos	
bordo.	 Impede	 a	 migração	 das	 células	
epiteliais	 basais	 e	 consequentemente	 a	
cicatrização.	
	
	
-Maceração:	 resultado	 de	 umidade	
excessiva	 (exsudato)	 nas	 superfícies	
epiteliais,	conferindo	ao	tecido	perilesional	
aspecto	esbranquiçado.	(deve-se	diminuir	a	
umidade/molhar	menos).	
-Hiperqueratose:	espessamento	 excessivo	
da	pele	causado	por	atrito	frequente.	Este	
espessamento	 contribui	 diretamente	 no	
aumento	do	leito	da	lesão	se	não	removido.	
Formação	 de	 tecido	 caloso	 ao	 redor	 da	
ferida.	 (impede	 a	 migração	 das	 células	
epiteliais).	
	
TIPOS	DE	EXSUDATO	
Exsudato:	liquido	/	secreção	
Sanguinolento:	 fino,	vermelho,	ruptura	de	
vasos.	
Seroso:	 fino,	 aguado	 e	 claro,	 baixo	
conteúdo	 proteico	 originado	 do	 soro	
sanguíneo	 ou	 das	 secreções	 serosas	 das	
células,	 observando	 nas	 reações	
inflamatórias	 agudas	 e	 nos	 estágios	
precoces	da	infecção	bacteriana.	
Purulento:	 fino	 ou	 expresso	 de	 coloração	
marrom	 opaco	 para	 amarelo,	 composto	
por	 leucócitos	 e	 proteínas,	 produzido	 por	
um	processo	inflamatório.	
Sero-sanguinolento	
Seroso	+	sanguilento	
	
	
	
	
	
OBSERVAR	NO	EXSUDATO	
-Volume:	ausente,	pouco,	moderado	e	em	
grande	quantidade.	
-Tipo:	 seroso,	 sero-sanguinolento,	
sanguinolento	e	purulento.	
-Odor:	ausente,	discreto,	moderado	e	forte.	
	
TIPOS	DE	BORDAS	
Bordas:	 aderida,	 descolada,	 hiperemiada,	
macerada,	 hiperqueratose	 e	 solapamento	
(túnel).	
	
Pele	perilesional	
-Normal	 (hidratada,	 cor	 e	 temperatura	
normal);	
-Desidratada	 (seca,	 descamativa	 e	
pruriginosa);	
-Mancha	 ocre	 (comum	 em	 paciente	 com	
varizes,	manchas	marrons	ou	avermelhada);	
-Hiperpigmentada		e	escura;	
-Temperatura	fria	ou	quente;	
-Hiperemia;	
-Edema.	
MENSURAR	UMA	FERIDA	
Técnica	de	mensuração	da	área	lesada:	
-Realizar	 limpeza	 da	 ferida	 conforme	
técnica	de	soro	em	jato.		
-Colocar	papel	filme	estéril	ou	parte	interna	
da	gaze	sobre	a	ferida.	
-Desenhar	o	contorno	da	ferida	com	caneta	
para	retroprojetor.	
-Traçar	 linha	 na	maior	 extensão	 vertical	 e	
maior	 extensão	 horizontal	 formando	 um	
ângulo	de	90	graus	entre	as	linhas.	
-	Fotografar	para	observar	evolução.	
Resumo:	Colocar	o	papel	estéril	da	gaze	na	
ferida,	desenhar	contorno	da	ferida,	traçar	
uma	 linha	 na	 horizontal	 e	 vertical,	
multiplicar	 uma	 pela	 outra	 e	 descobrir	 a	
área.	
	
MENSURAR	PROFUNDIDADE	
-Limpar	ferida;	
-Introduzir	 espátula	 estéril	 ou	 seringa	 de	
insulina	estéril,	sem	agulha,	sonda	uretral	n⁰	
6	ou	8;		
-Marcar	 no	 instrumento	 o	 ponto	 mais	
próximo	da	borda;	
-Medir	 com	 uma	 régua	 o	 segmento	
marcado	 e	 anotar	 resultados	 em	 cm	 para	
comparação	posterior;	
	-Deve-se	 respeitar	 o	 orifício	 no	 qual	 se	
realiza	a	medição	e	ter	o	cuidado	para	não	
amplia-lo	durante	o	procedimento.	
	
MENSURAÇÃO	DO	SOLAPAMENTO	
Técnica	de	mensuração	do	solapamento	da	
ferida	
-Fazer	a	medição	do	solapamento	(tuneis).	
Usando	a	técnica	dos	horários.	
-Fazer	introdução	de	uma	sonda	número	10	
na	ferida.	
-Identificar	o	ponto	de	maior	descolamento	
tecidual	(direção	em	horas).	
-A	referência	de	12	horas	deve	estar	sentido	
cefálico.	
-Realizar	marcação	e	medição.	
-Fazer	o	registro,	contendo	o	tamanho	(cm)	
e	direção	(horas)	da	medida	realizada.	
	
	
	
TRATAMENTO	DA	FERIDA	
Princípios	RYB	
-Proteger	 a	 cor	 vermelha	 –	 RED	 –	
granulação	
-Limpar	 amarela	 –	 YELLOW	 –	 necrose	 de	
linquifação	–	esfacelo	
-Desbridar	a	cor	preta	–	BLACK	–	necrose	de	
coagulação	
Prioridades	RYB	
1-	Tratar	inicialmente	a	cor	preta	–	BLACK	
2-	Em	seguida	a	amarela	YELLOW,		
3-	Finalmente	a	vermelha	–	RED	
	
CURATIVO	X	COBERTURA	
Curativo:	 Procedimento	 como	 um	 todo,	
limpeza,	desbridamento	e	cobertura.		
O	curativo	 tem	como	objetivo	promover	a	
rápida	cicatrização	e	prevenir	contaminação	
e	infecção.	
Cobertura:	É	a	utilização	de	produtos		sobre	
a	ferida.	
	
COMO	É	UM	CURATIVO	IDEAL?	
-Mantém	 a	 umidade	 (meio	 precisa	 esta	
úmido);	
-Remove	 o	 excesso	 de	 umidade	 (tem	 que	
absorver	esse	excesso);	
-permite	trocas	gasosas;	
-Fornece	isolamento	térmico;	
-Impermeável	a	bactérias;	
-Permite	a	retirada	sem	trauma.	
OBS:	No	curativo	de	limpar	da	área	menos	
contaminada	 para	 a	 área	 mais	
contaminada.	 (para	 evitar	 contaminação	
geral	da	ferida).	
OBS:	 na	 Incisão	 Cirúrgica	 área	 menos	
contaminada:	 incisão	 cirúrgica.	 Área	 mais	
contaminada:	pele	perilesional.		
Ferida	 aberta:	 área	 mais	 contaminada:	
dentro	da	ferida.	Área	menos	contaminada:	
pele	perilesional.	
	
CURATICO	SECO	
Recomendado	em	feridas	cirúrgicas	limpas,	
drenos	 e	 catetes,	 pois	 nesse	 casos	 a	
umidade	é	 fator	de	risco	para	proliferação	
bacteriana	e	risco	de	maceração.	
	
CURATICO	ÚMIDO	
Protege	 as	 terminações	 nervosas	
superficiais,	 diminuindo	 a	 dor,	 acelera	 a	
cicatrização,	 previne	 a	 desidratação	
tecidual.	
	
LIMPEZA	DA	FERIDA	
-Remover	 produtos	 químicos,	 corpos	
estranho,	 fontes	 de	 infecção	 da	 superfície	
da	ferida	por	pressão	hidráulica.	
-Feita	geralmente	com	soro	fisiológico		
-irrigação	 com	 jatos	 de	 soro	 fisiológico	
(PRESSÃO	IDEAL)	
-Remover	tecido	frouxamente	aderidos	
-Preservar	tecido	de	granulação	
-Produto	para	melhor	resultado:	PHMB	
No	 ambiente	 hospitalar	 e	 ambulatorial	 a	
limpeza	 deve	 ser	 realizada	 com	 técnica	
estéril		utilizando:		
-Soro	fisiológico	
-Gaze	estéril	
-Luvas	estéreis		
	
Ambiente	domiciliar	(técnica	limpa)	
Ambiente	hospitalar	(técnica	estéril)	
No	 ambiente	 hospitalar	 existem	
microrganismos	patogênicos,	havendo	risco	
de	infecção.	
	
DESBRIDAMENTO	
-Remoção	de	tecido	desvitalizado	
-O	 método	 de	 desbridamento	 mais	
apropriado	dependera	das	características	e	
do	tipo	da	ferida,	da	quantidade	de	tecido	
necrótico.	
-podendo	 ser:	 autolítico,	 instrumental,	
enzimático,	mecânico,	cirúrgico,	biológico.	
	
DESBRIDAMENTO	AUTOLITICO	
-Degradação	 que	 ocorre	 de	 maneira	
natural,	para	que	possa	acontecer		o	leito	da	
ferida	 deve	 ser	 mantido	 úmido	 e	
temperatura	 em	 torno	 de	 37	 graus.	
(Geralmente	o	soro	de	ser	aquecido).	
-É	indolor.	
-É	mais	lento.	
	
DESBRIDAMENTO	ENZIMÁTICO	
-Remoção	 mais	 rápida	 do	 tecido	
desvitalizado	por	degradação	do	colágeno.	
-Ex:	papaína,	kollagenase	(atua	nos	tecidos	
desvitalizados).	
	
DESBRIDAMENTO	MECÂNICO		
-Remoção	do	tecido	desvitalizado	com	uso	
de	 força	 física	 empregada	 por	 meio	 de	
fricção.	
Pode	ser	usada	fricção	com	gaze,	 irrigação	
com	soro	e	instrumental	cortante.	
DESBRIDAMENTO	INSTRUMENTAL	
Remoção	 do	 tecido	 inviável	 com	 uso	 de	
lamina	de	bisturi,	pinças	e	tesoura.	
	
DESBRIDAMENTO	CIRÚRGICO	
-Remoção	 completa	 do	 tecido	 necrótico,	
realizado	em	contexto	de	bloco	operatório	
sob	anestesia.	
	
DESBRIDAMENTO	BIOLÓGICO	
-É	 realizado	pela	 utilização	de	 larvas	 cujos	
ovos	passaram	por	esterilização.		
-As	larvas	secretam	agentes	proteolíticos	e	
antibacterianos	que	liquefazem	a	necrose	e	
a	absorvem.	
	
COBERTURAS	
Pasivas:	protegem	e	cobrem	a	ferida.	
Interativas:	absorve	e	gera	um	gel,	mantém	
o	ambiente	úmido	e	facilita	a	cicatrização..	
Bioativas:	 absorve	 exudato,	 gera	 gel	 e	
fornecem	 elementos	 necessários	 a	
cicatrização,	estimulando	a	cura.	
Primárias:	 são	 aquelas	 colocadas	
diretamente	 sobre	 a	 ferida.	 Protegem	 e	
cobrem.	 Obs:	 gaze	 não	 deve	 ser	 uma	
cobertura	primária.	
Secundária:	são	aquelascolocadas	sobre	as	
coberturas	primárias,	quando	necessário.	
	
FINALIDADE	DAS	COBERTURAS	
-Ser	 impermeável	 à	 água	 e	 outros	 fluidos,	
permitindo	as	trocas	gasosas;	
-Ser	 de	 fácil	 aplicação	 e	 remoção,	 sem	
causar	danos.	
-Auxiliar	na	hemostasia;	
-Proteger	 a	 úlcera	 contra	 traumas	
mecânicos	e	contra	infecções;	
-Limitar	o	movimento	dos	tecidos	ao	redor	
da	úlcera;	
-Promover	um	ambiente	úmido;	
-Absorver	secreções;	
-Promover	o	desbridamento;	
-Aliviar	a	dor;	
-Proporcionar	 condições	 favoráveis	 às	
atividades	da	vida	diária	do	doente.