ANEMIA MAIS COMUNS EM PEDIATRIA

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Ursulla Péret – MED VII – 8° período
ANEMIAS NA INFÂNCIA
INTRODUÇÃO
Anemia é a redução do volume das hemácias ou redução da quantidade de hemoglobina (tem que levar em consideração idade, sexo, altitude).
Tem valores de referência nos exames para cada faixa etária. Mas tem que pensar que esses valores são para pessoas brancas, então para pessoas não brancas a taxa de Hb tem que diminuir 0,5g/dL do valor dado com referência. Para crianças entre 0 a 4 anos e 11 meses o normal é Hb <11g/dL (10,5g/dL).
ERITROPOIESE
ERITROPOIESE FETAL
	Dentro do útero ainda, é sintetizada a HB FETAL (duas alfa e duas gama) nas ILHOTAS SANGU[INEAS DO SACO VITELÍNICO. 
· Alta afinidade com O2 (pega na placenta e solta na periferia) – tem uma produção muito maior de hemácias desse tipo no bb do que ao longo da vida. É liberado na periferia quando ela está menos oxigenada. 
· VCM alto
· Macrocítica
· Anidrase carbônica mais baixa
· Meia vida mais curta (60 dias)
Mais perto do nascimento a eritropoietina fetal é produzida no fígado fetal e depois do nascimento produzida na MO.
No 1° trimestre de gestação só existe Hb fetal, e a partir do final do 3° trimestre tem o início da produção de HbA.
ERITROPOIESE APÓS O NASCIMENTO
É sintetizado no RIM, a HB A (duas alfa e duas beta). Não tem tanta afinidade com o O2 – solta na periferia com mais facilidade
O bb nasce com alta taxa de HbF e baixa taxa de HbA e isso continua nas duas primeiras semanas (criança fica corada e avermelhada). Depois de alguns meses vai tendo uma queda de HbF e não se produz mais, então por um tempo o bb fica pálido (ANEMIA FISIOLÓGICA DO RN). Essa hipóxia tecidual faz um estimulo para liberar eritropoietina e a MO começa então a sintetizar e liberar hemácias (HbA).
HEMOGLOBINAS
O que vai permitir uma taxa de Hb mais alta no período neonatal? O fato de SER HB FETAL, TRANSFUSÃO PLACENTÁRIA DA LIGADURA TARDIA DO CORDÃO UMBILICAL (benefícios):
· Aumenta o volume sanguíneo
· Melhora as funções respiratórias e circulatórias
· Redução da hemotransfusão em prematuros
· Melhora da oxigenação cerebral
· Redução da hemorragia peri-intravasculares
· Redução da taxa de sepse
COMO DESVANTAGEM TEM APENAS O AUMENTO DE BILIRRUBINA (hiperbilirrubinemia) que vai gerar um QUADRO DE ICTERÍCIA, isso porque tem um aumento de células (policitemia) e com isso uma maior destruição delas. Deve apenas fazer acompanhamento do bb e avaliar a necessidade de FOTOTERAPIA. Isso costuma ocorrer em 60 dias após o nascimento (meia vida da Hb fetal). 
Hemoglobina fetal e hemoglobina A
	Na 34 semana de gravidez começa a produzir HbA. Tem a produção de uma pequena parte de HbA2 também (duas alfa e duas delta).
Vai ser avaliado a quantidade de cada Hb a partir da ELETROFORESE DE HB (faz isso no teste do pezinho para procurar hemoglobinopatias). A sequência de letras e a partir da mais predominante para a menos.
· No neonato – FA (mais Hb fetal e menos HbA)
· Depois de 4 a 6 meses – A1A2F (mais HbA, depois HbA2 e por fim poucas HbF)
A PALIDEZ CUTÊANEO – MUCOSA É A PRINCIPAL SUSPEITA DE ANEMIA (NÇAO EXISTE ANEMIA SEM PALIDEZ). Para avaliar a palidez tem que observar a pele como um todo, as mucosas e pode comparar com a sua (se você for anêmico não vai dar certo né?!). Cuidado para não confundir icterícia com ingesta aumentada de carotenos (aqui nesse caso a esclera e a mucosa não vai estar amarelada). 
MECANISMOS PARA SURGIMENTO DE ANEMIA
	Tem 3 mecanismos principais: PRODUÇÃO DEFICIENTE, HEMÓLISE (destruição) e HEMORRAGIAS.
PRODUÇÃO DEFICIENTE
1. Aplasia (ou hipoplasia) de MO – citopenias (queda de eritrócitos e leucócitos) e plaquetopenia.
2. Invasão medular (normalmente com o sistema de defesa comprometido por células neoplásicas por exemplo) – pode ter leucopenia + plaquetopenia + anemia OU anemia + plaquetopenia + leucocitose.
3. Carência nutricional (Fe+, ac.fólico e vit B12) – vai ter anemia e aumento do número de plaquetas porque a MO está sendo estimulada a produzir mais hemácias e acaba produzindo mais hemácias também (vai ter trombocitose).
Nos dois primeiros casos tem normalmente a tríade: ANEMIA + SANGRAMENTOS POR PLAQUETOPENIA + QUADROS INFECCIOSOS RECORRENTES.
HEMÓLISE
	Pode acontecer por defeito nas membranas, deficiência enzimática (no caso da ANEMIA HEMOLÍTICA tem a deficiência da enzima Gpg6).
	Nesse caso vai ter uma quantidade maior de bilirrubina indireta (pela destruição das células), e a MO tenta compensar essa perda aumentando a produção de Hb, o que gera um AUMENTO DE RETICULÓCITOS no sangue. 
SANGRAMENTOS
	Aqui tem o estímulo da eritropoietina para produzir células sanguíneas pela MO, mas não tem aumento de bilirrubina e tem aumento de reticulócitos tambem (TODA VEZ QUE AUMENTAR A PRODUÇÃO PELA MO TEM UM AUMENTO DE RETICULÓCITOS).
	Mas tem que pensar que esses reticulócitos demoram a elevar. Se por exemplo colher sangue no momento da hemorragia a contagem de células vai estra normal, se colher um dia depois a contagem de células já vai estar alterada. 
Essa perda de sangue pode levar tambem um quadro de ferropenia: vai ter uma anemia por sangramento e uma anemia ferropriva. No caso da anemia hemolítica o Fe é reaproveitado, então não tem uma anemia ferropriva lá. Mas o ácido fólico não consegue ser reaproveitado, então vai ter um quadro de anemia megaloblástica nesses dois últimos casos. 
LABORATÓRIO BÁSICO
HEMOGRAMA COMPLETO: avaliar taxa de Hb e Ht, contagem de plaquetas, índices hematimétricos.
HEMATOSCOPIA: índice hematimétrico.
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS.
EXAME DE BILIRRUBINA (se julgar necessário – na dúvida melhor pedir do que faltar).
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
O valor normal é de 0,5 a 2%, são hemácias jovens. 
Um aumento desse número (maior produção de hemácias pela MO), RETICULOCITOSE, indica uma possível hiperplasia compensadora de MO – anemia hemolítica e anemia por sangramento.
INDICES HEMATIMÉTRICOS
	VCM (volume corpuscular médio): tamanho da hemácia. Normal de 80 a 95. (micro/normo/macrocítica).
	HCM (hemoglobina corpuscular média): cor da hemácia. Normal acima de 30%. (hipo/normocrômica).
	RDW (amplitude de variação de tamanho): indica anisocitose
1. Anemia microcítica e hipocrômica: ANEMIA FERROPRIVA (não ictérico e sem reticulocitose, rdw aumentado) e TALASSEMIA (vai ter reticulócito aumentado e icterícia – bilirrubina a partir de 4-5g/dL – rdw aumentado ou normal).
2. Anemia normocítica de normocrômica: ANEMIA POR DOENÇA CRÔNICA e POR SANGRAMENTO AGUDO.
3. Anemia macrocítica: ANEMIA MEGALOBLASTICA (ac. fólico ou vit. B12).
HEMATOSCOPIA
1. Anisocitose: variação de tamanho
2. Poiquilocitose: variação da forma
3. Policromasia: cor azulada de hemácia jovens
4. Inclusões citoplasmáticas: sugere distúrbios de eritropoiese
ANEMIA NO PERÍODO NEONATAL
	Na parte pediátrica tem as mesmas 3 causas (por hemorragia, hemolítica ou defeitos na produção) mais anemia por prematuridade (multifatorial). 
ANEMIA POR FALTA DE SÍNTESE (DEFEITO NA PRODUÇÃO)
É uma causa não hemolítica, e é causada por um problema na MO do neonato que não consegue produzir eritrócitos.
SÍNDROME DE BLACKFAN-DIAMOND
São bbs grandes, com anormalidades e alterações renais.
O bb não vai produzir eritrócitos adequados e o diagnóstico é feito pelo ESFREGAÇO SANGUÍNEO. 
ANEMIA DE FALCONI
	É uma instabilidade cromossômica com desenvolvimento de uma insuficiência de MO (altas chances de desenvolver leucemia) e outros comprometimentos orgânicos.
O tratamento é de acordo com os níveis de Hb. Como a anemia é de longa data, então o paciente já “acostumou” com uma Hb baixa (6-7mg/dL) e consegue viver bem com poucas manifestações clinicas. Se cair mais que isso ai sim apresenta sintomatologia (isso vale apenas para anemia crônica. Anemia aguda se cair um pouco a Hb o paciente já tem sintomas). 
ANEMIA NEONATAL POR HEMORRAGIAS
HEMORRAGIAS PLACENTÁRIAS: tem que fazer o teste de Kleihauer – Betke no sangue materno.
SANGRAMENTO PLACENTÁRIO NO CANAL DO PARTO: DPP (descolamento prematuro de placenta), placenta prévia.
TRAUMAS DE PARTO: diagnóstico com Ultrassom + Exame físico
SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL: ocorreem gêmeos monozigóticos por desequilíbrio de anastomoses placentárias. Os dois bbs vão ter sequelas.
· BB DOADOR: vai ter restrição de crescimento, digenesia tubular renal, oliguria, anemia, palidez, regulação positiva do SRAA. Vai necessitar de EXANGUINEOTRANSFUSÃO.
· BB RECEPTOR: visceromegalia, poliúria, polictemia, renina ausente, hidropsia fetal. Vai necessitar de EXANGUINEOTRANSFUSÃO PARCIAL (tira uma quantidade de sangue desse paciente e insere soro fisiológico para diminuir a taxa de hemácia, diminuir o Ht e a hiperviscosidade do sangue). 
· Quanto tem 26 semanas de gestação tem que fazer ABLAÇÃO FETOSCOPICA A LASER DAS ANASTOMOSES ENTRE GÊMEOS NA PLACA CORIÔNICA.
ANEMIA HEMOLÍTICA
	Diagnóstico: história família positiva de anemia ou icterícia neonatal, exame físico completo, lâmina de hematoscopia, teste de coombs direto.
	Essa anemia crônica pode ser congênita ou adquirida (após ingesta dede antibiótico ou quadro infeccioso), as congênitas podem ser:
1. Incompatibilidade RH ou ABO gerando doença aloimune
2. Infecções congênitas: TORCHS e parvovírus B19
3. Enzimopatias: deficiência de GPG6
4. Alteração de membrana: esferocitose, eliptocitose
5. Alteração de Hb: talassemia, anemia falciforme – são mais comuns fora do período neonatal. Porque? 
	O corpo do neonato tem muita Hb fetal ainda e essa Hb protege o feto nas primeiras semanas de vida. Quando vai passando os meses, mais no 4 mês de vida, a sintomatologia aparece porque a HbF vai caindo e prevalece então a HbA (células talassemicas ou falcemicas) e essa Hb que gera as manifestações clínicas (ínicio então de 4 a 6 meses – manifestação tardia). 
	Vai ter reticulocitose (MO tentando compensar a anemia), aumento da bilirrubina indireta, na hematoscopia tem uma alteração de forma e tamanho das hemácias.
	Importante perguntar sobre as hemotranfusões realizadas (quantas e quando). TEM QUE SE ATENTAR DE COLHER O SANGUE ANTES DA HEMOTRANSFUSÃO, porque se não vai ser coletado o sangue do doador. Esperar 60 dias para colher o sangue de novo. 
ANEMIA DA PREMATURIDADE
	MULTIFATORIAL: antecipação do parto, rápido crescimento, coletas de sangue repetidas.
	COMO EVITAR: hoje não se usa mais reposição de eritropoietina, tem que então diminuir os fatores de risco (colher menos sangue, transfusão placentária), suporte nutricional, suplemento de Fe++ a partir de 30 dias de vida, ligadura tardia do cordão umbilical (esperar 1 a 3 minutos). 
ANEMIA FORA DO PERÍODO NEONATAL
ANEMIA POR DEFICT
	ANEMIA FISIOLÓGICA DO RECEM NASCIDO - Todos os lactentes de 2 a 3 meses vai ter cor pálida e hemoglobina de 10-10,5 (HEMATÓCRITO NORMAL É SEMPRE 3X O VALOR DA HB), VCM é normal, RDW é normal, não tem outra sintomatologia a não ser palidez. 
O tratamento aqui é com dose profilática de suplementação de ferro, porque ele não te ferropenia. 
ANEMIAS CARENCIAIS
ANEMIA FERROPRIVA
CAUSAS PRINCIPAIS: nascimento prematuro, interrupção do aleitamento materno precoce, uso do leite de vaca mais cedo (pode causar irritação intestinal), existência de verminoses (gera escoriação intestinal), ingesta pobre de ferro, mudança na alimentação, falta de suplementação de ferro no primeiro ano de vida, expansão eritrocitária (crescimento normal do lactente gera isso), alergia alimentar, anormalidade intestinal. 
A anemia ferropriva é a manifestação tardia da falta de Fe. Inicialmente o lactente começa com uma FERROPENIA. 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: queda da curva de peso, redução na capacidade de atenção, déficit psicomotor, alteração do sistema imunológico, aumento de susceptibilidade de diarreia, doenças respiratórias, infecções, prejuízo cognitivo, problema no desenvolvimento de linguagem, de equilíbrio e motor, alteração no padrão alimentar (PICA – geofagia por exemplo), adinamia, irritabilidade, palidez cutânea e mucosa, sopro sistólico (sem outros acometimentos cardíacos, pode dar taquicardia e dispneia a esforços), esplenomegalia.
LABORATÓRIO: hipocromasia, microcitose (pode ser normo/normo), contagem de reticulócitos normal (quando começa o tratamento o número de reticulócitos vai aumentando porque a MO tem agira substrato para produzir), excesso de eritropoietina (não tem aumento na produção de Hb pela MO pela falta do Fe como substrato), aumento de plaquetas, ferritina sérica baixa.
A FERRITINA SÉRICA (FS) É UMA PROTEÍNA DE FASE AGUDA. Isso quer dizer que em quadro infecciosos ou inflamatórios a FS vai estar alta. Então tem que observar: A FS alta significa somente um quadro infeccioso? NÃO. O paciente pode estar com uma anemia ferropriva e a infecção esta mascarando o valor real da FS, se tratar a infecção a FS vai cair. 
Como que eu sei então se o paciente está com anemia? PEDE PROTEINA C REATIVA JUNTO COM A FS. Se PCR vier positivo significa que o paciente está em um quadro infeccioso ou quadro inflamatório. Se vier negativo a FS está baixa devido a anemia ferropriva.
TRATAMENTO:
· Identificar a causa determinante: Sangramento? Verminose? DII? E tratar a doença.
· Dose: 3 a 5mg por dia de ferro (20% de sulfato ferroso) por 4 a 6 meses. 
· Suplementação de ferro 1 hora antes ou duas horas depois de alimentos – preferir ingerir com vitamina C (frutas cítricas - suco de limão ou laranja por exemplo) porque ajuda na absorção. 
· Todo paciente com essa anemia deve fazer suplementação de AC FÓLICO também. 
E SE NÃO HOUVE MELHORA?
· Tem que conferir se ele está fazendo tudo direitinho (dose correta, no horário correto, longe de alimentos, com vit C)
· Avaliar se a perda sanguínea de causa intestinal principalmente – VERMINOSES, DII, pólipos e neoplasias – EPF E PESQUISA DE SANGUE OCULTO NAS FEZES.
Agora tudo bem, você fez tudo certinho, já conferiu e avaliou sangramentos possíveis (deu negativo) e continua anêmico (repete o exame depois de 30 dias). Tem que pensar então em possíveis diagnósticos diferenciais. O mais provável nesse caso é uma TALASSEMIA (anemia microcítica). Nesse caso vai pedir uma ELETROFORESE DE HB E RETIRAR A SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO. 
COMO EVITAR A ANEMIA FERROPRIVA DE SE INSTALAR: essa profilaxia é a mais importante, evita o aparecimento de uma doença. 
· Aleitamento materno até 6 meses.
· Usar alimentos ricos em ferro – feijão, carne vermelha, folha verde escuro
· Suplementação de ferro profilática a partir dos 3 meses (para prematuros começa 30 dias depois do nascimento):
· BBs até 1kg – 4mg/kg/dia até 1 ano e depois 1mg/kg/dia até 2 anos.
· BBs de 1kg a 1,5kg – 3mg/kg/dia até 1 ano e depois 1mg/kg/dia até 2 anos.
· BBs > 1,5kg – 2mg/kg/dia até 1 ano e depois 1mg/kg/dia até 2 anos.
· 1 GOTA DE SULFATO FERROSO = 1MG DE FERRO (*)
· O uso de ferro pode dar uma coloração escura nos dentes (jogar mais lá no fundo da boca), depois que para de tomar desaparece. 
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE AC. FÓLICO (Vit B9)
	É uma anemia macrocítica, VCM aumentado.
Ocorre mais em pacientes que tem um quadro de anemia hemolítica e não fazem reposição de ácido fólico. Na AH o ácido fólico não é reaproveitado como o Fe é e por isso gera essa ANEMIA MEGALOBLÁSTICA (deficiência na estruturação do DNA – Vit B9, Vit B12).
	Pode ocorrer também em pacientes que usam LEITE DE CABRA (isso porque ele é pobre em vitamina B9), pacientes em uso crônico de fenobarbital e fenitoína (drogas antiepléticas). 
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE B12 (ANEMIA PERNICIOSA) 
	É uma anemia macrocítica, também é uma anemia megaloblástica.
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE VIT E
	Tem mais que preocupar nos primeiros 6 meses de vida e vai gerar um tipo de doença hemolítica. Não tem icterícia associada. 
Reticulose está um pouco aumentada e o diagnóstico se fecha a partir de dosar o nível sérico de Vit E. 
ANEMIA NÃO CARENCIAL (POR DOENÇA SISTÊMICA)
Essa anemia prejudica a síntese celular, é uma anemia normo/normo que se deve pensar em: DII, DOENÇA RENAL CRÔNICA, DOENÇAS NEOPLÁSICAS, OSTEOMIELITE, TUBERCULOSE, INFECÇÃO URINÁRIA e HIPOTIROIDISMO. Pode ter uma microcitose se relacionado a ferropenia (vai ter sangramento ou hemólise para justificar isso).
EXAMES: pedir ureia, creatinina, hormônio da tireoide, exame de urina, dosagem de ferrosérico (está baixo), exame físico importante (observar possíveis massas neoplásicas), exame de imagem (descartar foco neoplásico e possível TB). 
DOENÇAS DA MO
	Depende muito da capacidade de síntese: ver se tem hipoplasia de medula ou só um déficit de células microcíticas ou déficit de todas as células.
	Então é uma ANEMIA GRADATIVA, não é aguda, porque a medula parou de produzir, então até morrer as células existentes a sintomatologia não aparece. 
SINAIS DE DEFICIÊNCIA CELULAR: aplasia de medula
· Não tem produção de plaquetas – vai ter sangramento, petéquais, sangramento nasal, susceptibilidade a infecções (não sintetiza leucócitos) – TROMBOCITOPÊNICO, PLAQUETOPÊNICO E ANÊMICO.
· É diagnostico diferencial de neoplasias de medula – LEUCEMIA – vai ter alguma adenomegalia espalhada pelo corpo ou alguma massa abdominal (hepatoesplenomegalia). No NEUROBLASTOMA vai ter massa mediastinais 
· TRÍADE: ANEMIA, DÉFICIT DE PRODUÇÃO PLAQUETÁRIA (SANGRAMENTO) E SUSCEPTIBILIDADE A INFECÇÕES
Se tem suspeita de problema de MO faz o diagnóstico a partir de um MIELOGRAMA e se não der certo ou se não conseguir fazer um exame histológico do fragmento ósseo (BIOPSIA DE MO). 
ANEMIA FALCIFORME (anemia hemolítica)
É uma doença hereditária e autossômica com o predomínio da HbS. Taxa de ocorrência mais alta na raça negra. 
É uma doença avaliada no TESTE DO PEZINHO (anemia falciforme, hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria, deficiência de biotinidase, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita). 
Se a paciente começa a apresentar várias CRISES DE AGUDIZAÇÃO, tem que ter internação hospitalar, hemotransfusão, e avaliar presença de infecção (tem maior risco de sepse menores de 2 anos – avaliar a necessidade de antibióticoterapia profilática nos primeiros 5 anos). 
Além do ATB, dar suplementação de acido fólico, vacina contra Pneumococo e Haemophilus.
FISIOPATOLOGIA	
A conformação da Hb se assemelha a uma foice. Isso é agravado em condições de HIPÓXIA. Essa nova conformação da Hb, tem dificuldade de passar na microcirculação e então OBSTRUI A MICROCIRCULAÇÃO (vaso oclusivo) e gera no paciente dor e AVC, além de hemólise nas células (reticulocitose e aumento de BI, icterícia). 
Alem disso, a HbS pode se romper facilmente na circulação e com isso podem se fundir a plaquetas e formar TROMBOS o que gera OCLUSÃO VASCULAR também.
Tem também a produção de intermediários inflamatórios como citocinas, alteração do metabolismo do oxido nítrico e isso também favorece a vaso oclusão. 
ELETROFORESE DE HB
Pessoas com anemia falciforme – HbSS: nesse caso a doença é mais grave por todos os genes ser SS (se fosse AS seria mais leve). Pais com traço falciforme (HbAS ou HbSA) que geram os filhos com homozigoze da anemia.
O paciente neonato vai ter padrão HbFS, ou HbFAS a depender se é traço ou se é a doença de fato.
Se o paciente tiver padrão HbFSA, o paciente vai ter uma manifestação mais branda (assim como se HbFAS), porque a parte F vai ser substituída pela parte S, mas tendo uma parte de HbA a doença é mais leve.
DIAGNÓSTICO
	O neonato costuma ser ASSINTOMÁTICO ATE 4°/6° MÊS, e a partir dai começa as manifestações clínicas.
· História clínica – história de palidez, icterícia ou escleróticas, taquicardia, taquipneia.
· A CRISE DE AGUDIZAÇÃO DA DOENÇA FALCIFORME ocorre com dor óssea, dor abdominal importante, crise de sequestro esplênico, síndrome torácica aguda. 
· História familiar
· Exame físico – BB vai estar pálido, anêmico, algum grau de icterícia perceptiva, baço palpável nos primeiros anos de vida.
· A icterícia só é percebida se a taxa de bilirrubina é de 4/5mg/dL.
· No sexto ano de vida, o baço teve tanta atividade durante os primeiros anos que ele vai gradualmente atrofiando (crise vaso oclusiva dentro do vaso). 
· Hemograma – vai apresentar reticulocitose, aumento de LDH, presença de eritroblastos, hematoscopia com hemácias foiçadas e em alvo, corpúsculo de Howell-Jolly, hemácias fragmentadas.
· TESTE DA MANCHA – a célula vai estar submetida a uma situação de hipóxia e isso vai gerar uma deformação na estrutura e então aparecer o foiçamento.
· Taxa de Hb entre 5 e 11g/dL – mas como o paciente tem a anemia crônica a sintomatologia demora a aparecer e o paciente convive bem com isso. 
· NORMOCRÔMICA, NORMOCÍTICA (microcítica se associado a anemia ferropriva ou talassemia)
· Achado de DREPANÓCITOS (são as hemácias em forma de foice).
· Eletroforese de Hb – EXAME PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO, é o exame que confirma o diagnóstico.
· Triagem neonatal – feito a partir do TESTE DO PEZINHO
· Se der positivo – faz de novo pelo mesmo teste
· Se der negativo – faz de novo em outro teste
· Padrão da Hb: FA (sem A.falciforme); FAS (traço falciforme – aconselhamento genético); FSC (doença SC); FSD (doença SD); FS (anemia falciforme SS); FSA (S-betatalassemia).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
SEQUESTRO ESPLÊNICO E HEPÁTICO (AGUDA)
O paciente que tem infecção (bacteriana ou viral) vai gerar um quadro de ESPLENOMEGALIA pelo aumento de destruição de hemácias pelo baço. Isso leva a uma AGUDIZAÇÃO DA ANEMIA, e o paciente fica mais pálido, além de uma HIPOVOLEMIA.
Tratamento com HEMOTRANSFUSÃO, investigar a infecção e TRATAR COM ATB ou com SUPORTE a depender do agente.
Isso acontece mais até CRIANÇAS DE 6 ANOS, depois dessa data o baço já está atrofiado (crise vaso oclusivas). 
CRISE VASO OCLUSIVAS DOLOROSAS (AGUDA)
	Hemácias aglomeradas e de falcizadas formam trombos na microcirculação e geram uma dor severa (dor óssea ou abdmonial), priapismo, AVC, SÍNDROME MÃO-PÉ (Dactilite – tumefação dolorosa em lactentes).
	TRATAMENTO DA DOR:
· Intensidade LEVE – tratamento em casa, hidratação oral, usar dipirona, paracetamol ou ibuprofeno.
· Intensidade MODERADA – tratamento hospitalar, hidratação EV, usar tramadol e codeína
· Intensidade GRAVE (tratar essas crises vaso oclusivas) – tratamento hospitalar, hidratação EV, morfina (já é bom que é sedativo também). 
PRIAPISMO
	É uma ereção involuntária, dolorosa e prolongada.
	Como tratamento tem a HEMOTRANSFUSÃO para diminuir a taxa de HbS, e a PUNÇÃO NO SEIO CAVERNOSO para evitar a necrose local. 
AVE
	Vai gerar um trombo no SNC e tem como consequência a ISQUEMIA. Sintomas como rebaixamento de consciência, convulsões, prejuízo motor e sensitivo, manifestações focais, coma e convulsões.
	Exames a ser pedidos: HEMOGRAMA, CONTAGEM DE RETICULÓCITOS, TC ou RM.
	Tratamento do AVC: é a HEMOTRANSFUSÃO para abaixar a taxa de HbS. 
· De início tem que INTERNAR, investigar a doença e descartar possível meningite (fazer punção lombar sempre em menores de 1 ano).
· TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS:
· Hct < 30%: transfundir CONCENTRADO DE HEMÁCIAS
· Hct > 30%: fazer EXANGUINEOTRANSFUSÃO
· Quando o quadro regredir tem que ter as transfusões seriadas com o objetivo de manter o HbS < 30%.
· Pode ser feito o medicamento HIDROXIUREIA para aumentar o nível de HbF e assim diminuir os sintomas.
CRISE APLÁSICA
	A MO para de sintetizar hemácias, leucócitos e plaquetas – PANCITOPENIA.
	Normalmente vem após a infeção pelo PARVOVÍRUS.
	Pancitopenia + complicação infeciosas + sangramento + hemólise (a MO não consegue compensar a destruição celular). 
SÍNDROME TORÁCICA AGUDA
	Vaso oclusão no ramo da artéria pulmonar. 
FEBRE + SINTOMAS RESPIRATÓRIOS + RAIOX (INFILTRADO PULMONAR). Tosse, taquipneia, raioX com infiltrado (diagnóstico diferencial com PNEUMONIA), febre, quadro respiratório, sinais de hipertensão pulmonar (disfunção do VD, regurgitação da válvula tricúspide).
· Menores de 10 anos: tosse, febre e sibilos.
· Adultos: dor torácica, dor em membros, dispneia.
Tem muita relação com crianças com ATOPIA E ASMA. 
Tratamento imediato com OXIGÊNIO, HEMOTRANSFUSÃO, usar antibiótico para descartar pneumonia (CEFALOSPORINA 3° GERAÇÃO + MACROLÍDEO), SEDATIVOS (cuidado para não deprimir o SNC e levar a uma hipóxia).
· Hemograma completo, gasometria
· Radiografia
· Analgesia (cuidado com depressão respiratória)
· Oxido nítrico inalatório
INFECÇÕES
Muito cuidado com os LACTENTES – febre mais de 38,5°C, internação imediata e início de ATBempírico sistêmico – alta chance de sepse e morte com 24h.
Predisposição a INFECÇÕES BACTERIANAS: pneumonias, sepse, osteomielite (pneumococos, haemophilus, salmonella). 
Tratar com CEFALOSPORINA 3° GERAÇÃO (ceftriaxona, ceftadiazina) + MACROLÍDEO 
MANIFESTAÇÕES CRÔNICAS
	Microcirculação com má vascularização vai gerar a longo prazo:
· NECROSE ASSEPTICA DA CABEÇA DO FÊMUR E ÚMERO 
· RETINOPATIA
· INSUFICIENCIA RENAL
· ULCERA DE MMII
LITÍASE BILIAR – doenças hemolíticas tem mais chance disso
CARDIOPATIA – pela anemia crônica
AGRAVO NUTRICIONAL.
CONDUTA
É uma doença crônica – família tem que ficar atenta as complicações clínicas citadas acima.
Para cada situação utilizar um tratamento diferente:
· Infecções: Usar ATB EMIPÍRICO (PENICILINA VO) até 5 anos de idade. 
· Crise do sequestro esplênico: Internação, hidratação, hemotransfusão
· Crises álgicas: já foi falado em cima. Depende da intensidade da dor.
· Priapismo: transfusão ou drenagem do seio cavernoso.
· AVC: exaguineotransfusão ou hemotransfusão (usar HEMACIAS DEULEUCOCITÁRIAS – pobre em leucócitos – para diminuir a reação Ag-Ac). 
Deve ser feito SUPLEMENTAÇÃO DE AC. FÓLICO em todos os pacientes.
HIDROXIUREIA – vai aumentar a HB fetal, assim evita ficar fazendo hemotransfusão com frequência. 
Pacientes mais graves – fazer TRANSPLANTE DE MO precocemente. 
esferocitose
As hemácias vão ter formas de esfera (não é confirmação de diagnóstico). 
Vai ter dificuldade de passar na microcirculação e então vai se romper muito fácil (hemólise) – aumento de bilirrubina, MO vai tentar compensar e então vai ter também reticulocitose.
TESTE DE HAM (fragilidade osmótica avançada) – teste confirmatório para Hemoglobinúria Paroxística Noturna. Falso positivo pode indicar esferocitose. 
TESTE DE COOMBS DIRETO – negativo (não tem relação Ag-Ac). 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA:
· Anemia
· Esplenomegalia
· História familiar positiva
· Icterícia no período neonatal
TRATAMENTO:
· ESPLENECTOMIA após 5 anos de idade – não é uma cura
· ÁCIDO FÓLICO VO – 0,5 a 1mg/dia
· VACINA anti-pneumococo e anti-haemophilus antes de fazer a esplenectomia
DEFICIÊNCIA DE GLICOSE 6-FOSFATO DESIDROGENASE
	Crise + período de normalidade. A crise vem depois de uma infecção, ou uso de drogas, ou acidose.
	Tem mais chance de ocorrer no sexo masculino (mulher como tem XX, se um tiver alterado o outro compensa, já como o homem é XY se ele tiver o X alterado já tem a doença). 
	O diagnóstico tem que ser feito fora da crise, e deve ter a PESQUISA DE ATIVIDADE BIOLÓGICA. Isso porque na crise tem um aumento na produção de G6FD e de reticulócitos. 
TALASSEMIA
	É o diagnóstico diferencial principal da anemia ferropriva, quando o tratamento com suplementação de ferro não funciona.
A talassemia é um distúrbio sanguíneo hereditário caracterizado pela redução das proteínas que carregam oxigênio no sangue (hemoglobina) e da quantidade normal de glóbulos vermelhos no corpo. Os sintomas incluem fadiga, fraqueza, palidez e crescimento lento. Os casos leves não precisam de tratamento. Já os casos graves podem necessitar de transfusões de sangue ou de um transplante de células-tronco de um doador. (MS – procurei no google).
ALFA-TALASSEMIA
	O gene que produz a cadeia alfa se duplica – as mutações vão afetar essa cadeia alfa prejudicando sua síntese – tem como resultado um EXCESSO DE CADEIA BETA. 
	HEMOGLOBINA A – duas cadeias alfas (como duplica vai ter 4?) e duas betas. Os 4 alterados a doença é mais grave, 1 ou 2 alterados não tem manifestação clínica. 
· PORTADOR SILENCIOSO: 1 dos 4 genes alfa é mutante
· Criança fica assintomática
· Hb, VCM e HCM estão normais, mas no limite.
· Primeiro pensa em anemia ferropriva, que não melhora com ferro – é microcítica também e vai fazer uma eletroforese para confirmar
· TRAÇO ALFA-TALASSEMICO: 2 genes doentes e 2 saudáveis
· Sintomas – fraqueza, cansaço, dor nas pernas, palidez
· Hb levemente diminuída (HbH 2 a 5%), VCM/HCM muito reduzidas
· Pensa em ferropriva também
· Não precisa de hemotransfusão
· DOENÇA DA HEMOGLOBINA H: 3 genes doentes
· Sintomas mais evidentes com esplenomegalia
· Microcítica e hipocrômica – HbH 20%
· HIDROPSIA FETAL: os 4 genes doentes
· Sintomas graves, anemia grave, esplenomegalia, eritroblastos fetal
· Óbito neonatal 
· Tem predomínio de HbBART (produz gama e quase nenhum beta)
BETA-TALASSEMIA
	Mais prevalente em população do mediterrâneo. Tem um gene único no cromossomo 11, e a hemácia vai ter alterações citoplasmáticas e de membrana resulta em destruição pelo baço e pela MO. 
O resultado aqui é EXCESSO DE CADEIA BETA – microcítica e hipocrômica
· PORTADOR SILENCIOSO: 1 gen B normal e o outro defeituoso
· Pais com talassemia intermediária ou major
· Criança assintomática
· Índices normais 
· TRAÇO TALASSEMICO – MINOR: aumento de HbA2 e diminuição de HbA1
· Hb está um pouco diminuída
· DD com anemia ferropriva
· Não precisa de ferro e nem hemotransfusão, fazer suplementação com ac.fólico
· TALASSEMIA INTERMEDIÁRIA: Aumento de HbF e HbA2 e diminuição de HbA1
· Reticulocitose
· Avaliar a necessidade de hemotranfusão
· TALASSEMINA MAJOR: Ausência de cadeia beta, HbF 20 a 100%, HbA2 2 a %, HbA1 ausente
· Anemia grave, hiperesplenomegalia
· Sinal/Sintomas: baixa estatura, baixo desenvolvimento neuropsicomotor, deformidade ósseas e dentárias, disfunção endócrina por excesso de Fe absorvido no intestino, retrado puberal, hipogonadismo, diabetes, hipotireoidismo, insuficiência cardíaca (óbito). 
· Tratamento com transfusões repetidas, quelante de ferro, transplante de medula o mais precoce possivel
OUTRAS ANEMIAS 
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO IMUNE
	Tem a presença de AUTOANTICORPOS, IgM (ac frio) ou IgG (ac quente).
	Maior incidência no sexo masculino e em adolescentes femininos.
	PRIMÁRIA -> só tem essa anemia, normal/ relacionado a infecção (malária, CIVD) ou a vacinação
	SECUNDÁRIA -> doenças sistêmicas como o LES
HIPERESPLENISMO
	A infecção leve o aumento do baço e isso leva a destruição de hemácias - Anemia hemolítica leve.
	CAUSAS: Esquistossomose, doença de depósito (doença de Gaucher), anemia hemolítica crônica.
	ACHADOS: reticulocitose discreta, normo/normo, neutropenia e plaquetopenia discreta (na doença de depósito é mais evidente).
	Tratar com AC. FÓLICO e não dar suplementação de ferro. 
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