Doenças do Estômago

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Doenças do Estômago
Revisão geral
O estômago é dividido anatomicamente em 5 regiões:
Em relação à histologia, o estômago possui quatro camadas:
1. Mucosa: é a camada mais interna, apresentando importante papel na secreção 
gástrica
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a. Muscular da mucosa
2. Submucosa: composta de tecido conjuntivo denso
3. Muscular externa: dividida em três camadas
a. Camada oblíqua interna (exclusiva do estômago)
b. Camada circular média
c. Camada longitudinal externa
4. Serosa: composta por tecido conjuntivo frouxo e tecido adiposo
A unidade anatomofuncional da secreção gástrica é 
a fovéola gástrica, que são invaginações do 
epitélio da mucosa que se conectam às glândulas 
gástricas
Essas unidades são compostas por 5 tipos 
celulares:
Células mucosas (da superfície ou do colo): 
secretam muco
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Células parietais (ou oxínticas): produção de 
ácido clorídrico e fator intríseco
Células principais (ou zimogênicas): secreção 
de pepsinogênio e lipase gástrica
Células enteroendócrinas (ou células G): 
secreção de gastrina
Células semelhantes às enterocromafins (ou 
células ECL): secretam histamina
✏ As células mucosas recobrem TODO o 
estômago, as principais e as parietais 
estão em grande quantidade no fundo e 
no corpo, enquanto as enteroendócrinas 
estão no antro
Assim, o suco gástrico resultante é formado e regulado por algumas substâncias:
Ácido clorídrico: digestão química dos alimentos e proteção contra agentes 
biológicos
💭 O omeprazol é da classe dos inibidores da bomba de prótons, então impede 
a secreção de H+ para o lúmen gástrico e posterior formação de HCl
Fator intríseco: liga-se à vitamina B12 para facilitar a absorção no duodeno
✏ Em pacientes com gastrite autoimune, ocorre destruição das células parietas 
e consequente deficiência do fator intríseco, resultando na anemia 
perniciosa
Gastrina: estimula a secreção de histamina pelas células ECL
Histamina: estimula a produção de ácido clorídrico pelas células parietais
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💭 Por isso, em alguns casos, utilizam-se anti-histamínicos no tratamento de 
produção excessiva de ácido clorídrico
Prostaglandinas (PgE2 e PgI2): 
protegem a mucosa gástrica por 
diversos mecanismos (aumento da 
secreção de muco e bicarbonato, 
renovação do epitélio, diminuição da 
secreção de ácido clorídrico)
💭 O uso de anti-inflamatórios 
não esteroidais (AINEs), 
como o ácido acetilsalicílico e 
ibuprofeno, inibe as 
prostaglandinas, podendo 
levar à formação de úlceras 
gástricas
Gastropatias e gastrites
As gastropatias são um conjunto de 
condições que causam inflamação no 
estômago, porém SEM a presença de 
componentes inflamatórios
As gastrites são doenças que envolvem a 
inflamação do epitélio gástrico COM a 
presença de componentes inflamatórios
💭 Na clínica: azia com 
desconforto abdominal = 
dispepsia funcional / 
quadro histopatológico de 
inflamação da mucosa 
gástrica = gastrite
Gastropatias
Podemos dividir as gastropatias em duas categorias:
Gastropatia aguda: predominam lesões degenerativas, com focos hemorrágicos e 
intensa inflamação do epitélio
Gastropatia crônica (ou reativa): evolução de uma gastropatia aguda com 
persistência dos agentes agressores; predominam alterações regenerativas, como 
a hiperplasia gástrica (tortuosidade e alongamento das fovéolas), edema e fibrose
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Gastrites
Podemos classificar as gastrites em duas categorias:
Gastrite aguda: ocorre principalmente por causas infecciosas 
(H. pylori), mas é pouco diagnosticada na prática pela discreta 
situação clínica; caracteriza-se por edema (perda das pregas 
gástricas), degeneração do epitélio e infiltrado mononuclear 
neutrofílico
Gastrite crônica: é a forma mais comum de inflamação 
gástrica, sendo discutida mais a frente
Patogenia
As principais causas das gastropatias e das gastrites são:
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs): inibem a COX-1 e a COX-2, 
impedindo a síntese de prostaglandinas
Álcool: promove a dissolução do muco, agredindo o epitélio gástrico; pode ocorrer 
liberação intensa de histamina, causando aumento da permeabilidade vascular e 
hiperemia
Nicotina: promove vasoconstrição, que ocasiona leve isquemia na mucosa, 
acarretando na redução da secreção de bicarbonato
Refluxo biliar: a entrada de bile em excesso no suco gástrico agride o epitélio, 
levando à inflamação
Gastrite crônica
Caracteriza-se pela reação inflamatória na mucosa, com infiltrado polimorfonuclear 
linfoplasmocitário difuso evidente, além do infiltrado mononuclear
Em relação à topografia, classificamos a 
gastrite crônica em:
Gastrite antral 
Gastrite de corpo 
Em relação à etiologia, existem duas 
origens:
Gastrite por Helicobacter pylori 
(muito comum)
Gastrite aguda
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Pangastrite (atinge todo o órgão) Gastrite autoimune (rara)
Gastrite crônica por H. pylori
É uma infecção crônica adquirida na infância, de maior prevalência em regiões com 
baixa condição socioeconômica
A intesidade da lesão está relacionada com cepas virulentas que expressam dois 
genes específicos:
CagA: maior adesão ao epitélio gástrico e maior resposta inflamatória
VacA: citotoxina vacuolizante que agrava o dano celular
Além disso, predominam duas formas:
Gastrite antral: associa-se com hipersecreção 
gástrica, produzindo úlcera péptica duodenal (gene 
CagA positivo), normalmente focal (única)
Gastrite do antro e do corpo: inicia-se no antro e 
evolui rapidamente para atrofia e metaplasia 
intestinal em diversos pontos do corpo do estômago, 
originando a gastrite crônica atrófica multifocal; 
produz úlcera péptica gástrica e hipocloridria
🔎 Diagnóstico: o método mais rápido e barato é 
o teste de urease, que é a enzima que o H. 
pylori possui para neutralizar a acidez 
estomacal; quando o teste dá urease-positivo, 
o paciente está infectado
Os achados histopatológicos são:
Atrofia da mucosa
Infiltrado neutrofílico
Infiltrado linfoplasmocitário
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Focos hemorrágicos
Presença de folículos 
linfóides na lâmina própria
H. pylori aderido na 
superfície das células 
epiteliais
💊 Tratamento: inclui a combinação de antibióticos específicos (tetraciclina ou 
claritromicina + amoxicilina ou metronidazol) e inibidores da bomba de 
prótons (omeprazol) ou anti-histamínicos H2 (cimetidina ou ranitidina)
Gastrite crônica autoimune
É uma anomalia rara do sistema imunológico que produz anticorpos anti-células 
parietais
A doença apresenta evolução lenta e assintomática, chegando a décadas sem 
manifestações clínicas
A patogenia da doença inicia pela destruição das células parietais, o que acarreta a 
baixa produção de ácido clorídrico (hipocloridria) e fator intríseco, o que leva a duas 
importantes repercussões:
Hipergastrinemia: a baixa produção de ácido 
clorídrico estimula a secreção em excesso de 
gastrina; essa condição pode ocasionar 
hiperplasia das células ECL, que pode 
complicar em tumor carcinóide gástrico
Anemia perniciosa (anemia megaloblástica): 
tem desenvolvimento lento e surge da 
deficiência de vitamina B12 pela falta de fator 
intríseco, resultando em diversas complicações 
sistêmicas, como neuropatias
O estado de inflamação da gastrite autoimune se 
restringe ao corpo e antro do estômago, que 
Focos de metaplasia intestinal 
(setas)
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apresentam focos difusos de atrofia da mucosa e 
metaplasia intestinal
Complicações
Atrofia da mucosa: ocorre perda das glândulas gástricas existentes na mucosa
Metaplasia intestinal: ocorre substitução do epitélio gástrico por um epitélio similar 
ao existente no intestino
🔬 Podemos evidenciar a metaplasia intestinal através da presença de células 
caliciformes no exame histopatológico
Doença ulcerosa péptica: ocorre pela cronicidade da gastrite, será discutida a 
seguir
Doença ulcerosa péptica
Surge da agressão contínua do epitélio 
pelo suco gástrico, contendo ácido e 
pepsinas
É uma complicação importante das 
gastrites crônicas,principalmente aquela 
ocasionada pelo H. pylori
💭 Após a universalização do 
tratamento das gastrites 
crônicas por H. pylori, a 
incidência da doença ulcerosa 
péptica diminuiu drasticamente
As úlceras mais comuns se localizam no duodeno ou no próprio estômago
Patogenia
A formação de uma úlcera se inicia pelo 
desequilíbrio dos fatores protetores e 
agressores do epitélio gástrico, e segue em 
um processo contínuo:
1. Mucosa normal
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2. Erosão (restringe-se apenas a mucosa)
3. Úlcera (atravessa a muscular da 
mucosa)
Morfologia
Na grande maioria dos casos, a úlcera 
péptica é única e apresenta formato 
arredondado com bordas regulares
Uma úlcera péptica pode ser dividida em 
quatro camadas:
1. Necrose fibrinoide
2. Infiltrado inflamatório neutrofílico
3. Tecido de granulação
4. Tecido fibroso cicatricial
No processo de cicatrização de uma úlcera, as pregas 
gástricas convergem para o centro da ferida, originando o 
"aspecto estrelado"
Complicações
Hemorragia: é a consequência mais comum, podendo 
inclusive ser a primeira manifestação; resulta em 
hematêmese ou melena
Perfuração: ocorre o atravessamento das camadas 
histológicas, de modo que atinja a camada serosa ou 
mesmo a cavidade peritoneal
Estenose: ocasiona a obstrução do lúmen gástrico ou 
duodenal
Pólipos
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São crescimentos de tecidos em uma 
membrana mucosa por causas 
inflamatórias, ectópicas ou neoplásicas
Comumente, são atribuídos dois tipos de 
pólipos:
Pólipo séssil: possui base larga e 
fixada diretamente na mucosa
Pólipo pediculado: apresentam 
pedículo, adquirindo formato 
semelhante a um cogumelo
Pólipos hiperplásicos
São os mais comuns e ocorrem de 
forma séssil, pequena e múltipla, sem 
relação neoplásica; ocorre no antro e 
no corpo gástrico
Originam-se de mucosas afligidas por 
gastrite crônica atrófica 
(principalmente associada ao H. 
pylori), quando não ocorre a 
renovação epitelial
As características histológicas 
incluem: glândulas foveolares 
irregulares (aspecto de saca-rolha), 
lâmina própria edematosa e erosão 
superficial
Pólipos de glândulas 
fúndicas
São lesões sésseis, múltiplas, de 
tamanho entre 2 a 3 cm e localizadas 
no corpo e no fundo gástrico
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Estão relacionados com a polipose 
adenomatosa familiar (PAF) e uso 
de inibidores de bombas de prótons
Não possuem relação neoplásica
Histologicamente, são compostos por 
glândulas císticas dilatadas, 
recobertas por células foveolares, 
parietais e principais
Pólipos adenomatosos
São lesões únicas, sésseis ou com 
pedículo, localizadas no antro
Estão relacionados com gastrite crônica, 
que apresenta atrofia e metaplasia 
intestinal
Podem ser definidos como uma 
neoplasia benigna com potencial 
maligno
Apresentam displasia de baixo ou alto 
grau
Displasia de baixo grau (alargamento, 
alongamento e hipercromasia dos núcleos, 
aglomeração epitelial e pseudoestratificação)
Displasia de alto grau (arquitetura irregular 
com brotamento glandular)
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Neoplasias malignas
Adenocarcinoma
É o câncer de estômago mais comum, apresentando etiologia multifatorial de interação 
ambiente-indivíduo, e ocorre em maior proporção nos homens
Fatores de risco
Infecção por H. pylori: principalmente pela cepa virulenta que apresenta proteína 
cagA, pois ela interfere no ciclo celular
Fatores genéticos: polimorfismos nas citocinas e em seus receptores (IL-1B, 
TNF-alfa, IL-10, IL-8 e TLR-4), bem como em indivíduos com polipose 
adenomatosa familiar
Dieta: dieta rica em sal, nitratos, carcinógenos nitrosos, bem como indivíduos 
obesos
Tipos
Tipo intestinal: associada à infecção pelo H. pylori, fatores da dieta, genéticos e 
tabaco
Glândulas atípicas justapostas, sem 
secreção de muco e com núcleos 
hipercromáticos e pleomórficos
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Tipo difuso: patogênese desconhecida, mas relacionada com mutação no gene 
CDH1, codificador da E-cad
Patogenia
Supõe-se dois tipos de evoluções para o adenocarcinoma gástrico
Com lesões pré-cancerosas: a partir da gastrite crônica, com atrofia e metaplasia 
intestinal, as alterações moleculares se apresentam suficiente para induzir 
mutações que iniciem um processo displásico carcinogênico, sempre 
ocasionando o adenocarcinoma intestinal
Sem lesões prévias: a gastrite crônica e a infecção por H. pylori cagA+ podem ser 
suficientes para desenvolver mutações e induzir o adenocarcinoma, seja do tipo 
intestinal ou do tipo difuso
Classificação
De acordo com a invasão da parede, o 
adenocarcinoma gástrico pode ser classificado 
em:
Precoce: a lesão neoplásica se restringe à 
camada mucosa
Células neoplásicas isoladas contendo grandes 
vacúolos de mucina, criando uma morfologia de 
"anel de sinete"
Ocorre reação desmoplásica, com 
enrijecimento da parede gástrica e linite 
plástica (estômago em cantil)
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Avançado: ultrapassa a mucosa, podendo 
atingir até a camada serosa
Além disso, macroscopicamente, o tipo 
morfológico do tumor pode ser classificado de 
acordo com os critérios de Borrman:
1. Vegetante (ou polipoide)
2. Ulcerado (ou ulcerovegetante)
3. Ulceroinfiltrante
4. Infiltrante: causa a linite plástica (ou estômago em cantil)
Prognóstico
Ocorre invasão por contiguidade do fígado, pâncreas e peritônio
A metástase possui algumas características específicas:
Nódulo de Virchow: linfonodo sentinela supraclavicular palpável
Disseminação hematogênica para os pulmões, fígado ou ossos
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Tumor de Krukenberg: tumor metastático nos ovários
Sinal da irmã Maria José: nódulo palpável no umbigo
Linfoma MALT gástrico
É o câncer originado a partir do tecido linfoide associado 
à mucosa gástrica
Fatores etiológicos
Infecção prévia pelo H. pylori (promove a formação 
de infiltrado linfocitário)
Fusão dos genes API2 e MLT, originando a proteína 
anti-apoptótica API2-MLT
Inativação dos genes p53 e p16
Aspectos histológicos
Lesão linfoepitelial (infiltração dos linfócitos B nas 
glândulas gástricas)
Pleomorfismo linfocitário (linfócitos pequenos, 
centrócitos, células monocitoides, plasmócitos)
Outras neoplasias malignas
Tumor carcinoide (gastrinoma)
Tem origem nas células neuroendócrinas (células semelhantes às 
enterocromafins), ocasionando produção excessiva de gastrina e outras 
substâncias endócrinas
Associada à gastrite crônica autoimune
Síndrome de Zollinger-Ellison: o excesso de gastrina ocasiona a produção 
excessiva de ácido clorídrico, formando úlceras pépticas agressivas
GIST
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Atinge as células intersticiais de Cajal, pertencentes ao sistema nervoso entérico
Associada à infecção prévia por H. pylori
Ocasiona importante perda sanguínea, com possibilidade de anemia