Casos clínicos Semiologia

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CASOS CLÍNICOS CLÍNICA MÉDICA 
 
CASO CLÍNICO I – APARELHO RESPIRATÓRIO 
 
SMB, 66 ANOS, SEXO MASCULINO. 
PACIENTE RELATA FADIGA, FEBRE, CALAFRIOS E TOSSE PRODUTIVA, ÀS VEZES COM ELIMINAÇÃO DE 
ESCARRO ESVERDEADO, HÁ 4 DIAS. DOIS DIAS APÓS O INÍCIO DO QUADRO, A DISPNEIA TORNOU-SE MAIS 
GRAVE E A FEBRE ELEVADA (TA: 39,5º C). NO MOMENTO, QUEIXA-SE DE DOR TORÁCICA, EM PONTADA, 
NA REGIÃO INFERIOR DO HEMITÓRAX ESQUERDO, QUE SE ACENTUA COM A TOSSE E À INSPIRAÇÃO. 
NEGA TABAGISMO. RELATA SER DIABÉTICO HÁ DOIS ANOS. 
 
EXAME FÍSICO: 
PA: 140 X 90 MMHG (HIPERTENSÃO) 
FC: 128 BPM (TAQUICARDIA) 
FR: 36 IRPM (TAQUIPNEIA) 
TA: 40ºC. (FEBRE) 
PACIENTE COM ESTADO GERAL PRESERVADO, CORADO, HIDRATADO, ANICTÉRICO, ACIANÓTICO, SEM 
LINFADENOMEGALIAS. 
AR: CREPITAÇÕES NA REGIÃO INFERIOR DO HEMITÓRAX ESQUERDO. 
ACV: BULHAS TAQUICÁRDICAS E NORMOFONÉTICAS. 
AD E AGU: NDN. 
 
 • Pneumonia típica: S.pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus; pneumonia atípica: Mycoplasma 
pneumoniae, Chlamydua pneumoniae, vírus respiratórios. 
• Caracterização clínica da pneumonia é, habitualmente, de doença aguda, com sinais e sintomas de início 
recente, sendo os mais frequentes: (1) tosse – inicialmente pode ser seca, tornando-se produtiva de 
secreção mucoide a purulenta, por vezes com sangue; (2) dor torácica – tipo pleurítica, localizada, com 
exacerbação na inspiração. Pode estar ausente ou ser referida no abdome (quando a base pulmonar está 
afetada); (3) dispneia – marcador de gravidade; (4) febre – geralmente alta e de início súbito, mas pode 
estar ausente em idosos e imunossuprimidos; (5) adinamia e sintomas gerais como suores, anorexia.... 
• Ao EF: estertores crepitantes localizados ou sinais de síndrome de condensação pulmonar completa 
(menos frequente). 
• Febre, tosse, taquidispneia, tiragem e alteraçoes da ausculta pulmonar sao observados em praticamente 
todas as idades. O diagnóstico permanece baseado em critérios clínicos e radiológicos. Os exames 
laboratoriais podem ser realizados na tentativa de tentar buscar o agente etiológico, direcionar o 
tratamento ou até mesmo investigar diagnósticos diferenciais. 
• Escore CURB 65: (C: confusão mental; U: ureia > 50 mg/dL; R: freq. Resp. > 30; B: pressão art sistólica < 
90 e diastólica 65) 
 
Diagnóstico: 
• Raio X: avaliar gravidade e facilitar diagnóstico diferencial. A apresentação radiológica não pode ser 
usada par definir etiologia. **TC de tórax é indicada quando há dúvidas em relação à radiologia, avaliar 
gravidade de complicações ou diagnóstico diferencial. 
• Exame de escarro: diagnóstico etiológico (utilidade na prática clínica é controversa). 
• Hemocultura: não indicada ambulatorialmente. Utilizada em pneumonias graves ou quando há falha 
terapêutica. 
 • Outras: aspirado traqueal, broncoscopia ou lavado broncoalveolar (UTI – casos não responsivos a 
tratamentos anteriores). 
• Gasometria. 
 
 
CASO CLÍNICO II – APARELHO RESPIRATÓRIO 
 
AGR, 40 ANOS, SEXO MASCULINO, APRESENTOU-SE AO SERVIÇO MÉDICO COM HISTÓRIA DE FEBRE, 
SUORES NOTURNOS, TOSSE PRODUTIVA E EMAGRECIMENTO DE 11 KG NOS ÚLTIMOS 2 MESES. NEGA 
USO DE DROGAS POR VIA ENDOVENOSA. RELATA RELAÇÕES SEXUAIS COM DIVERSAS PARCEIRAS SEM 
USO DE PRESERVATIVOS. DETENÇÃO DURANTE 2 MESES, HÁ 3 ANOS. USO FREQUENTE DE BEBIDA 
ALCOÓLICA; NEGA TABAGISMO. 
 
EXAME FÍSICO: 
TA: 39,4ºC 
PA: 120 X 80 MMHG 
FR: 34 IRPM 
FC: 100 BPM. 
PACIENTE EMAGRECIDO, TURGOR E ELASTICIDADE DIMINUÍDOS, MUSCULATURA HIPOTROFIADA, 
MUCOSAS HIPOCORADAS (+/4+), ADENOMEGALIA AXILAR E CERVICAL ANTERIOR BILATERALMENTE. 
AR: CREPITAÇÕES INSPIRATÓRIAS E EXPIRATÓRIAS DIFUSAS EM HEMITÓRAX D E E. 
ACV: BULHAS TAQUICÁRDICAS E NORMOFONÉTICAS. 
AD E AGU: NDN. 
 
• Imunopatogênese: na primo-infecção ocorre a chegada dos bacilos nos alvéolos e assim gerando uma 
reação inflamatória inespecífica. Os bacilos se multiplicam e atingem a via linfo-hematogênca, onde se 
têm bacilos vivos (latentes) e mortos. A partir da terceira semana se tem uma resposta imune específica, 
que resulta na formação de um complexo primário (linfonodos + granuloma + bacilo). Após a 
primoinfecção pode ocorrer a reativação endógena (DM, falência renal, neoplasias, HIV...), culminando no 
que se chama de tuberculose primária (nas crianças a TB primária é comum e não ocorre a formação do 
complexo primário). Também pode ocorrer uma reinfecção exógena. 
• Caso suspeito: febre vespertina + tosse com expectoração > 2 semanas + perda de peso + epidemiologia 
positiva – geralmente aparecem 3 semanas após a infecção, sendo que na população de risco pode ser em 
duas semanas. 
• Diagnósticos diferenciais: PNM é a principal. Mas crepitações difusas e suor noturno falam contra PNM. 
O quadro do paciente é crônico (2 meses) e a PNM é mais aguda. O RX mostraria cavitações 
especialmente em lobos superiores na TB e na PNM uma consolidação especialmente em lobos inferiores. 
Sem leucócitos falaria mais a favor de PNM, mas se der leucocitose não exclui nenhuma das duas. 
• É necessário diagnóstico e tratamento precoce com controle de cura – identificação dos sintomáticos 
respiratórios. Também se faz necessário investigação dos contatos. 
 
Diagnóstico: 
• Raio X tórax: presença de um infiltrado inflamatório inespecífico e com presença de cavernas (que 
podem indicar uma infecção antiga, latente); 
• BAAR escarro: esse método possui uma sensibilidade de 60%, ou seja, gera 40% de falsos negativos. Já 
sua especificidade é de 100%, ou seja, não há BAAR + em indivíduo não doente, entretanto o resultado + 
pode indicar a presença de outras bactérias (Nocardia, Rhodococcus) que não sejam o BK. 
• PCR: se utiliza o escarro para procurar material genético do bacilo. Possui S=90% e E=100%. 
• Prova tuberculínica (PPD): reação imunocelular pós inoculação de um derivado proteico do bacilo 
tuberculínico. Um resultado positivo evidencia infecção, não necessariamente a doença. Não se fala mais 
em reator forte e fraco. Ps: NA FORMA ATIVA NÃO FAZ PPD (ex: sintomático respiratório – tosse > 2 
semanas). 
 
• Tomografia: mais específica que o RX. Pode haver: nódulos, micro nódulos, árvore em brotamento. 
PARA SINTOMÁTICOS PEDIR BAAR, PCR E RX. PARA ASSINTOMÁTICOS, INVESTIGAR LATÊNCIA POR PROVA 
TUBERCULÍNICA E RX. 
 
CASO CLÍNICO III – APARELHO CARDIOVASCULAR 
 
UM HOMEM COM 56 ANOS VAI AO SEU CONSULTÓRIO PELA PRIMEIRA VEZ. HÁ SETE ANOS, NOS EXAMES 
DE SAÚDE NO TRABALHO, TEVE DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO E DE HIPERCOLESTEROLEMIA. NA 
OCASIÃO, CONSULTOU UM MÉDICO QUE PRESCREVEU UM DIURÉTICO E O ACONSELHOU A PERDER 
ALGUM PESO COM DIETA E EXERCÍCIOS. DESDE ESSA ÉPOCA, O PACIENTE NÃO PROCUROU 
ATENDIMENTO MÉDICO. DURANTE OS ÚLTIMOS DOIS MESES, TEM CEFALEIA OCASIONAL, QUE ATRIBUI À 
TENSÃO NO TRABALHO. NEGA DOR TORÁCICA, FALTA DE AR, DISPNEIA DE ESFORÇO E DISPNEIA 
PAROXÍSTICA NOTURNA. FUMA UM MAÇO DE CIGARROS POR DIA DESDE OS 15 ANOS DE IDADE. 
TIPICAMENTE, BEBE DOIS COPOS DE VINHO NO JANTAR. SEU PAI TEVE CARDIOPATIA NO INÍCIO DOS 50 
ANOS E FOI SUBMETIDO À CIRURGIA DE DERIVAÇÃO DE ARTÉRIA CORONÁRIA COM A IDADE DE 76 ANOS. 
 
AO EXAME, O PACIENTE É OBESO, VOCÊ CALCULA SEU ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC) EM 30 KGLM2. 
A PRESSÃO ARTERIAL É DE 190/100 MMHG (BRAÇO DIREITO) E 192/100 MMHG (BRAÇO ESQUERDO). A 
PRESSÃO ARTERIAL NÃO SE ALTERA COM MUDANÇAS DE POSIÇÃO. A FREQUÊNCIA CARDÍACA É DE 84. HÁ 
SOPRO CAROTÍDEO DIREITO. NÃO TEM TIREOMEGALIA E LINFADENOPATIA. O EXAME DO FUNDO DE 
OLHO MOSTRA ESTREITAMENTO DE ARTÉRIA, CRUZAMENTO ARTERIOVENOSO PATOLÓGICO E 
HEMORRAGIAS EM CHAMA DE VELA COM EXSUDATOS ALGODONOSOS. O EXAME CARDÍACO MOSTRA 
QUE O ICTUS ESTÁ DESVIADO 2 CM PARA A ESQUERDA DA LINHA HEMICLAVICULAR. HÁ GALOPE B4. NÃO 
SÃO AUSCULTADOS SOPROS. OS EXAMES DOS PULMÕES E DO ABDOME SÃO NORMAIS. AS 
EXTREMIDADES MOSTRAM DIMINUIÇÃO DO PULSO PEDIOSO E TIBIAL POSTERIOR. NÃO HÁ 
BAQUETEAMENTO DE DEDOS, CIANOSE E EDEMA. 
 
• Diagnóstico: HAS 
• Pré-hipertensão: >120x80e <140x90. Não tratável com medicamento, mas deve-se fazer 
acompanhamento para evitar evolui para HAS e porque ⅓ das doenças cardiovasculares ocorrem em pré-
hipertensos, além de dar orientações quanto à mudança de hábitos de vida, como alimentação, exercício 
físico, etc. 
• A sobrecarga imposta cronicamente ao coração, devido à hipertensão arterial, determina a adaptação 
que resulta no aumento da massa ventricular que causa a cardiomegalia. O ventrículo esquerdo anômalo 
tem o ponto que entra em contato com a parede torácica, desviado para a esquerda, justificando a 
presença do ictus desviado. 
• Como o paciente apresenta HAB, há um aumento da pós-carga levando a uma hipertrofia cardíaca 
congestiva, sobretudo no VE. Essa hipertrofia dificulta o enchimento do ventrículo e aumenta a pressão 
diastólica final. B4 é consequente à contração atrial vigorosa, que acontece ao final da diástole, 
intensificando a contribuição atrial ao enchimento ventricular. Por sua vez, o aumento da força de 
contração atrial reflete a dificuldade do átrio em esvaziar. 
• Fatores de risco: hipertensão, hipercolesterolemia, tabagismo (1 maço/dia), histórico familiar de 
cardiopatia, obesidade, sexo masculino, hipertrofia ventricular esquerda, evidência de doença 
aterosclerótica, sedentarismo e idade 
 
CASO CLÍNICO IV – APARELHO CARDIOVASCULAR 
 
UM HOMEM COM 72 ANOS APRESENTA-SE NO CONSULTÓRIO QUEIXANDO-SE DE PIORA DE DISPNEIA DE 
ESFORÇO HÁ VÁRIAS SEMANAS. PREVIAMENTE ERA CAPAZ DE TRABALHAR NO SEU JARDIM E APARAR A 
GRAMA, MAS AGORA SENTE FALTA DE AR APÓS ANDAR 30 M. NÃO TEM DOR TORÁCICA QUANDO ANDA, 
EMBORA NO PASSADO TENHA SOFRIDO EPISÓDIOS DE PRESSÃO RETROESTERNAL AOS GRANDES 
 
ESFORÇOS. EM UMA OCASIÃO, SENTIU A CABEÇA LEVE COMO SE FOSSE DESMAIAR QUANDO SUBIU UM 
LANCE DE ESCADA, MAS O SINTOMA PASSOU DEPOIS QUE SENTOU. RECENTEMENTE TAMBÉM VEM 
TENDO DIFICULDADE PARA DORMIR E TEM DE APOIAR-SE EM DOIS TRAVESSEIROS. OCASIONALMENTE 
ACORDA À NOITE COM FALTA DE AR, QUE REGRIDE EM MINUTOS AO SENTAR-SE E COLOCAR AS PERNAS 
FORA DA CAMA. TAMBÉM NOTOU QUE SEUS PÉS INCHAM, ESPECIALMENTE AO FIM DO DIA. NEGA 
QUALQUER HISTÓRIA MÉDICA SIGNIFICATIVA, NÃO TOMA MEDICAMENTOS E TEM ORGULHO DE NÃO TER 
CONSULTADO UM MÉDICO EM ANOS. NÃO FUMA NEM BEBE. AO EF ESTÁ AFEBRIL, COM FC DE 86, PA 
115/92 E FR DE 16. O EXAME DA CABEÇA E DO PESCOÇO MOSTRA MUCOSAS CORADAS SEM PALIDEZ, 
GLÂNDULA TIREÓIDE NORMAL E VEIAS DO PESCOÇO DISTENDIDAS. ESTERTORES CREPITANTES 
INSPIRATÓRIOS SÃO OUVIDOS AO EXAME. NO EXAME CARDÍACO, O RITMO É REGULAR COM B1 NORMAL, 
DESDOBRAMENTO DA SEGUNDA BULHA DURANTE A INSPIRAÇÃO, B4 NO FOCO MITRAL, ICTUS SEM 
DESLOCAMENTO E SOPRO TELESSISTÓLICO NA BORDA SUPERIOR DIREITA DO ESTERNO QUE SE IRRADIA 
PARA AS CARÓTIDAS. PULSO CAROTÍDEO COM AMPLITUDE REDUZIDA. 
 
• ICC: é a incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para satisfazes as necessidades de O2 e 
nutrientes. Clinicamente caracterizado por dispneia, fadiga, edema e redução de sobrevida. • ICCD: 
ocorre uma falha do ventrículo direito que não consegue ejetar o sangue para a circulação pulmonar. 
Sinais e sintomas: ingurgitamento jugular, hepatomegalia congestiva, edema de membros inferiores, 
ganho de peso, ascite, anorexia, náuseas, fraqueza. 
• ICCE: falha no VE que o torna incapaz de bombear seu conteúdo para a rede arterial periférica. Sinais e 
sintomas: dispneia aos esforços e ortopneia, edema pulmonar, tosse, expectoração, cianose, fadiga, 
astenia, oligúria, estertores finos nas bases pulmonares.... 
• 3 principais causas de estenose aórtica: Na América do Norte e Europa Ocidental, a estenose aórtica é 
principalmente uma doença de pessoas idosas – o resultado da formação de cicatrizes e do acúmulo de 
cálcio (calcificação) nas cúspides valvares. Nesses casos, a estenose aórtica se torna evidente após os 60 
anos, mas não costuma causar sintomas antes de as pessoas atingirem 70 ou 80 anos.A estenose aórtica 
também pode resultar de febre reumática contraída na infância. A febre reumática é a causa mais comum 
no mundo em desenvolvimento. Em pessoas com menos de 70 anos, a causa mais comum é um defeito 
de nascença, como uma válvula com apenas duas cúspides em vez das três habituais ou com uma forma 
de funil anormal. A abertura da válvula aórtica estreitada pode não ser um problema durante a infância, 
mas ocorrem problemas quando a pessoa cresce. 
• Diferença de ortopneia e dispneia paroxística noturna: a primeira ocorre em pacientes em decúbito 
dorsal; já a segunda é a dispneia que acorda o paciente durante a noite ocorrendo frequentemente em 
cardiopatas em decúbito dorsal aumentando o retorno venoso proveniente dos MMII, favorecendo o 
acúmulo de líquido nos pulmões.