DESNUTRIÇÃO PROTEICO-CALÓRICA

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Rafael Venâncio de Souza 
 
➢ Desnutrição Proteico-Energética 
 
1. Conceito 
- é uma síndrome carencial decorrente de carência primária ou secundária de energia e proteínas, com manifestações, clínicas, antropométricas e 
metabólicas 
2. Epidemiologia 
- segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), 20 milhões de crianças abaixo de 5 anos apresentavam desnutrição grave no ano de 2013 
- no Brasil, um estudo realizado em hospitais universitários mostrou 30% de desnutrição e 205 de risco nutricional 
- de acordo com o Ministério da Saúde, a letalidade é em torno de 20% em desnutridos graves 
3. Classificação da Desnutrição 
- PRIMÁRIA: decorrente da ingesta insuficiente ou inadequada de alimentos, depende de fatores extrínsecos ao indivíduo e a correção da dieta leva à 
remissão do quadro 
- SECUNDÁRIA: decorrente de fatores intrínsecos ao indivíduo, podendo ser causada por doenças crônicas neurológicas, renais, cardiológicas, infecciosas 
dentre outras 
4. Desnutrição Primária 
 
→ Fatores de Risco 
- baixo peso ao nascer 
- baixo nível educacional e cultural – interrupção precoce da amamentação e privação afetiva, que tem uma estreita relação com baixa-estima materna 
- baixo nível socioeconômico – pobreza e privação nutricional por falta de alimentação 
- más condições ambientais e exclusão do sistema de saúde – acarreta infecções de repetição e hospitalizações frequentes 
→ Manifestações Clínicas 
- nas formas leves a moderadas, se observa uma desaceleração da curva de crescimento (percentil ou escore Z) 
- já nas formas graves, se observa uma repercussão na curva pondero-estatural e alterações em vários sistemas orgânicos 
→ Alterações Orgânicas Decorrentes da Desnutrição 
- SISTEMA CARDIOVASCULAR: débito cardíaco diminuído (o que gera uma pressão arterial diminuída) 
- FÍGADO: síntese de proteínas e gliconeogênese reduzidas (tendência à hipoglicemia) 
- SISTEMA GENITOURINÁRIO: fluxo sanguíneo renal e filtração glomerular reduzidos com menor capacidade de eliminação de excesso de ácido ou água 
- SISTEMA GASTROINTESTINAL: menor motilidade e atrofia do epitélio estratificado intestinal, maior permeabilidade intestinal com possibilidade de 
absorção de proteínas intactas (com isso, há uma maior chance de desenvolvimento de alergia a certos alimentos) 
- SISTEMA IMUNOLÓGICO: resposta imune diminuída com fagocitose deficiente e menor resposta inflamatória 
- SITEMA ENDÓCRINO: níveis de insulina reduzidos e cortisol e GH aumentados 
- SISTEMA CIRCULATÓRIO: taxa metabólica basal reduzida em torno de 30% 
- FUNÇÃO CELULAR: atividade de bomba de sódio-potássio diminuída com aumento de sódio intracelular e redução de potássio e magnésio intracelular 
- há, ainda, as seguintes alterações: ① redução de panículo adiposo e de massa muscular, principalmente em região de nádegas e face interna das 
coxas ② glândulas salivares, sudoríparas e lacrimais atrofiadas ③ cabelos opacos e quebradiços, queda de cabelo e comprometimento de unhas, 
sendo que esses comprometimentos têm relação com a carência 
→ Marasmo 
- é uma deficiência global de energia por deficiência de carboidratos, gordura ou proteína 
- é mais comum de aparecer em lactentes antes de 1 ano com ingestão inadequada, devendo se pensar em poucas condições econômicas para 
alimentação ou em situações de maus tratos (é um período em que o bebê necessita de um aporte nutricional adequado devido ao crescimento 
acelerado, logo qualquer erro na alimentação pode causar prejuízo nutricional) 
- a criança se mostra pequena para sua idade – relação peso/estatura com percentil < 70% ou escore Z -2 
- a criança apresentará ausência de gordura subcutânea – pode ser verificada pelo desaparecimento da bola de Bichat, o qual é o último 
- ainda, haverá pele frouxa, costelas proeminentes, atrofia muscular, hipotonia, irritabilidade e aspecto envelhecido 
 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
→ Kwashiorkor 
- é uma deficiência de proteína com ingestão adequada de energia 
- pode ocorrer em qualquer idade, porém é comum acontecer em crianças entre 2 e 3 anos 
- o nome da doença faz referência a uma frase em Gana a qual diz que é a doença do primeiro filho quando nasce o segundo 
- apresenta-se como uma forma edematosa de desnutrição, com lesões de pele, cabelos e unhas enfraquecidos, hepatomegalia, esteatose hepática e 
hipoalbuminemia 
- a criança pode apresentar dermatite e escoriações em região perianal devido diarreia – a diarreia ocorre por conta da hipoalbuminemia, logo há uma 
perca de enzimas como lactase, lipase e protease 
- há uma deficiência de estatura e consumo de massa muscular, porém com tecido gorduroso conservado 
- a criança apresenta uma apatia generalizada, um apetite comprometido 
 
→ Kwashiorkor Marasmático 
- nesse caso, a criança irá apresentar sinais clínicos dos dois extremos, com predominância de um sobre o outro 
- a presença de edema configura um sinal grave de alarme 
 
 
 
Rafael Venâncio de Souza 
 
5. Diagnóstico 
 
→ Avaliação Antropométrica 
- deve-se utilizar gráficos desenvolvidos pela OMS que representam o padrão de crescimento da criança (https://www.who.int/toolkits/child-growth-
standards/standards) 
- o Ministério da Saúde adota tanto o escore Z e o percentil, sendo este último o mais comum 
→ Avaliação Clínica 
- o sinal clínico mais valorizado e de alarme para desnutrição é o edema 
- os sinais de gravidade imediata são hipotermia, hipoglicemia, sinais de infecção, palidez grave e sinais de colapso circulatório 
→ Avaliação Bioquímica 
- hemograma: avaliação de anemia e de processo infeccioso 
- glicemia: ponto de corte para hipoglicemia é < 54mg/dL 
- elementos anormais e sedimentos (EAS) 
- exame parasitológico de fezes (EPF) 
- outros exames como RX tórax, PPD, HIV e coleta de líquor 
6. Tratamento 
 
→ Desnutrição Leve à Moderada 
- tratamento ambulatorial com orientações e com aumento do fornecimento de calorias para recuperação nutricional 
- tratamento da causa de base, quando houver (anemia, parasitoses etc) 
- nos casos suspeitos de maus tratos, deve-se acionar o Conselho Tutelar 
→ Grave 
- apresenta três fases, começando no nível hospitalar e finalizando no nível ambulatorial: ① estabilização ③ reabilitação ③ acompanhamento 
 
https://www.who.int/toolkits/child-growth-standards/standards
https://www.who.int/toolkits/child-growth-standards/standards
Rafael Venâncio de Souza 
 
• ESTABILIZAÇÃO 
1) prevenir hipotermia 
- a hipotermia é quando a TAX < 35°C, principalmente nos lactentes com peso muito baixo 
- pode-se fazer isso colocando o lactente na incubadora ou em local com aquecimento 
2) monitorizar e combater glicemia 
- hipoglicemia é caracterizada por glicemia em jejum < 54mg/dL 
- a hipoglicemia é uma importante causa de morte nos 2 primeiros dias de tratamento e o único sinal pode ser sonolência 
3) tratar desidratação 
- sinais normalmente presentes podem ser pouco confiáveis no desnutrido, uma vez que o turgor da pele, as lágrimas e a saliva já estão diminuídos pela 
condição nutricional 
- o tratamento oral é preferencial e pode ser necessário usar solução com menor teor de sódio e maior teor de potássio que a solução oral padrão 
4) investigar e tratar choque séptico quando presente 
- se presente, deve-se fornecer volumes de soro de forma criteriosa 
5) correção de distúrbios eletrolíticos 
- potássio (intracelular) e magnésio devem ser corrigidos de forma lenta 
- pode haver deficiência de oligoelementos, ferro e vitaminas 
6) tratar infecção 
- a infecção pode ser difícil de ser detectada pela baixa resposta do organismo (pouca febre e pouca resposta de células sanguíneas) 
7) suplementação vitamínica 
- ácido fólico 1mg/dia 
- zinco 2mg/kg/dia 
- cobre 0,2mg/kg/dia 
- ferro (é iniciado quando houver ganho ponderal) 3mg/kg/dia 
- vitamina A ① < 6 meses: 50.000 UI ② entre 6-12 meses: 100.000 UI ③ maiores de 12 meses: 200.000UI8) reinício alimentar com cautela 
- iniciar com teor calórico entre 80-100cal/kg/dia com dieta de baixo teor de lactase (lembrar da baixa concentração de lactase pela desnutrição) e de 
proteínas 
- deve ser dada por via oral, porém, se não houver boa aceitação, deve ser feita uma nutrição parenteral com sonda orogástrica 
• REABILITAÇÃO OU DE CRESCIMENTO RÁRPIDO 
- o retorno do apetite é o principal marcador dessa fase 
- nesse momento, pode-se ofertar dietas com volumes maiores e com maior teor de calorias (150-220cal/kg/dia) 
- é esperado um ganho ponderal ideal em torno de 10g/kg/dia 
- é fundamental a afetividade, a estimulação, a recreação e o cuidado, com uma importante estimulação física e sensorial da criança para minimizar o 
atraso no desenvolvimento físico e psicomotor 
- por fim, deve-se preparar a criança para a alta e o pós-alta, visto que o tratamento hospitalar não deve se prolongar pelo risco de infecção hospitalar 
• MONITORAMENTO 
- critérios para o acompanhamento ambulatorial: ① deve ter terminado o esquema antibiótico ② deve aceitar bem a dieta oferecida (no mínimo 2 
dias antes da alta) e esta deve ser mantida em casa ③ ganho de peso superior a 10g/kg/dia por 3 dias consecutivos ④ ausência de edema 
- deve-se assegurar que a mãe ou o cuidador tenham sido treinados e tenham possibilidade de acompanhar a criança em casa 
- a criança deve passar por um seguimento semanal até 1 mês após a alta 
→ Síndrome de Recuperação Nutricional 
- ocorre entre o 20º-40º dia após o início do tratamento e regride entre a 10ª-12ª semana após o início do tratamento 
- os sintomas são de intensidade variável e ocorrem nas duas formes de desnutrição, sendo mais discreto e mais tardia no marasmo 
- a criança pode apresentar: ① hepatomegalia ② distensão abdominal com circulação colateral – o volume sanguíneo começa a aumentar e, em um 
primeiro momento, a circulação portal pode não suportar ③ ascite – ocorre devido dificuldade circulatória portal ④ fácies de lua cheia ⑤ alteração de 
pele e anexos – apresenta sudorese abundante e Hipertricose ⑥ aumento de volemia ⑦ hipergamaglobulina e eosinofilia – ocorre devido aumento de 
fração proteica