CÂNCER DE COLO UTERINO

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MÓDULO II – PROLIFERAÇÃO CELULAR 
ANA LUÍZA A. PAIVA – 4° PERÍODO 2/2021 
OBJETIVOS 
1- Analisar o câncer de colo uterino 
(epidemiologia, fatores de risco, etiopatogenia, 
tipos histológicos mais frequentes, manifestações 
clinicas, propedêutica, diagnostico e 
prognóstico. 
 
2- Explicar o mecanismo da infecção pelo HPV. 
 
3- Interpretar o exame citopatológico e saber qual 
conduta tomar frente ao exame (utilizado 
atualmente o sistema Bethesda para classificar 
as lesões citopatologicas). 
 
4- Descrever os princípios do estadiamento e 
tratamento do câncer do colo uterino. 
 
5- Fundamentar a importância dos fatores 
socioeconômicos, étnicos e cultural 
relacionados a doença e os programas 
existentes do MS no combate à doença. 
REFERÊNCIAS 
Diretrizes brasileiras para o rastreamento do 
câncer do colo do útero. 2 ed. (INCA), 2016. 
Caderno de Atenção Básica: Controle dos 
cânceres do colo do útero e da mama. 2ª ed. 
Ministério da Saúde, 2013. 
Guia prático sobre HPV: guia de perguntas e 
respostas para profissional de saúde. Ministério da 
Saúde ,2014. 
HOFFMAN, BL; SCHORGE, JO; HALVORSON, 
LM; AL., E. Ginecologia de Williams. 2 ed. Porto 
Alegre, 2014. 
Manual de Ginecologia da Sociedade de 
Ginecologia e Obstetrícia de Brasília. 2ª Edição, 
2017. 
MENDES, Cibelle Borges; NUNES, Celso Roberto. 
Aspectos psicológicos dos pacientes com câncer 
de colo de útero, relacionado à prática 
radioterápica. Psic. Rev. São Paulo, v. 21, n.1, p. 59-
76, 2012. 
CONCEITO 
O câncer de colo de útero, também chamado de 
câncer cervical, é causado pela infecção 
persistente do colo por subtipos oncogênicos do 
vírus HPV (Papilomavírus Humano), especialmente 
o HPV-16 e o HPV-18 (70% dos casos). 
Ele é caracterizado pela replicação desordenada 
do epitélio de revestimento do órgão, 
comprometendo o tecido subjacente (estroma) e 
podendo invadir estruturas e órgãos contíguos ou 
à distância. 
A infecção genital por esse vírus é muito frequente 
e na maioria das vezes não causa doença. 
Em alguns casos, ocorrem alterações celulares 
que podem evoluir para o câncer. Essas 
alterações são descobertas facilmente no exame 
preventivo (conhecido também como 
Papanicolau), e são curáveis na quase totalidade 
dos casos. 
EPIDEMIOLOGIA 
A contaminação pelo vírus HPV é muito frequente. 
Cerca de 80% da população feminina entrará em 
contato com o vírus pelo menos uma vez na vida. 
Destas, a grande maioria não terá 
desenvolvimento de lesões. No entanto, em 10 a 
20% dos casos, a infecção é persistente, com 
maior chance de evolução para lesões 
precursoras e/ou invasivas. 
MUNDIAL 
Aproximadamente 570 mil casos novos por ano no 
mundo 
É o 4º tipo de câncer mais comum entre as 
mulheres mundo. 
É responsável por 311 mil óbitos por ano, sendo a 
4ª causa mais frequente de morte por câncer em 
mulheres no mundo. 
Câncer de colo uterino 
 
Problema 02: 
 
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Cerca de 85% dos casos de câncer do colo do 
útero ocorrem nos países menos desenvolvidos. 
O câncer do colo do útero é raro em mulheres até 
30 anos e o pico de sua incidência se dá na faixa 
etária de 45 a 50 anos. 
A mortalidade aumenta progressivamente a partir 
da 4ª década de vida. 
NACIONAL 
Estimativas de novos casos no ano de 2020 (INCA): 
16.590. 
Número de mortes em 2019: 6.596 (Atlas de 
Mortalidade por Câncer - SIM) 
FATORES DE RISCO 
• Aspectos relacionados à própria infecção pelo 
HPV (subtipo, carga viral, infecção única ou 
múltipla). 
 
Obs: O vírus em si não provoca o câncer, mas é 
um fator necessário para seu desenvolvimento 
devido a sua capacidade em provocar 
alterações celulares na região da cérvice que 
podem evoluir para lesões mais graves resultando 
então no desenvolvimento de células 
oncogênicas 
 
• Início precoce da atividade sexual e múltiplos 
parceiros. 
 
• Uso prolongado de pílulas anticoncepcionais 
(pode estar relacionado com a não utilização de 
métodos de barreira). Estudos sugerem que os 
hormônios contribuem para a proliferação celular, 
deixando as células mais vulneráveis a mutações, 
sendo favorável ao crescimento do câncer de 
colo uterino. Além disso, o estrogênio atua como 
agente antiapoptótico, permitindo a proliferação 
de células infectadas por HPV oncogênico. 
 
• A idade também interfere nesse processo, sendo 
que a maioria das infecções por HPV em mulheres 
com menos de 30 anos regride espontaneamente, 
ao passo que acima dessa idade a persistência é 
mais frequente. 
 
• Tabagismo (a doença está diretamente 
relacionada à quantidade de cigarros fumados). 
No tabaco existem substâncias como as 
nitrosaminas que podem dificultar a cicatrização 
e o tratamento de lesões no colo uterino e além 
disso, contribui para a depressão do sistema 
imunológico. 
 
• imunossupressão (p. ex., imunodeficiência pelo 
vírus HIV, transplantadas); 
 
• Falta de acesso aos programas de rastreamento 
do câncer do colo do útero. 
 
• Multiparidade: quanto maior o número de filhos, 
mais propenso a chance de desenvolver câncer 
de colo uterino 
ETIOLOGIA 
Os HPV são vírus capazes de infectar a pele ou as 
mucosas. Existem mais de 150 tipos diferentes de 
HPV, dos quais 40 podem infectar o trato genital. 
Os sorotipos reconhecidos de HPV podem ser 
classificados como tipos de alto ou baixo risco 
com base em sua propensão para induzir 
carcinogênese. 
Existem 12 tipos identificados como de alto risco 
(HPV tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 
59) que têm probabilidade maior de persistir e 
estarem associados a lesões pré-cancerígenas. 
O HPV de tipos 16 e 18 causam a maioria dos 
casos de câncer do colo de útero em todo mundo 
(cerca de 70%). 
Os HPV de tipo 6 e 11, encontrados na maioria das 
verrugas genitais (ou condilomas genitais) e 
papilomas laríngeos, parecem não oferecer 
nenhum risco de progressão para malignidade. 
O HPV tem tropismo para as células escamosas 
imaturas da zona de transformação. 
TRANSMISSÃO 
O vírus HPV é altamente contagioso, sendo 
possível contaminar-se com uma única exposição, 
e a sua transmissão acontece por contato direto 
com a pele ou mucosa infectada. 
A principal forma é pela via sexual, que inclui 
contato oral-genital, genital-genital ou mesmo 
manual-genital. 
Também pode haver transmissão durante o parto. 
 
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Embora seja raro, o vírus pode propagar-se 
também através das mãos contaminadas pelo 
vírus em contato com a pele ou mucosa não 
íntegra. 
O risco de transmissão é de 65% para as lesões 
verrucosas e 25% para as lesões subclínicas (lesões 
planas, não visíveis a olho nu). 
FISIOPATOLOGIA 
O colo do útero apresenta uma parte interna, 
(canal cervical ou endocérvice) que é revestido 
por epitélio colunar simples. A parte externa, que 
mantém contato com a vagina (ectocérvice) é 
revestida por epitélio escamoso e estratificado. 
Entre esses dois epitélios, encontra-se a junção 
escamocolunar (JEC), que é o local onde vai 
começar o processo de desenvolvimento do 
câncer de colo do útero. 
 
Então, o vírus HPV infecta as células da camada 
basal da junção escamocolunar (JEC) e dentro de 
alguns meses começam a surgir os Coilócitos, que 
é um achado sugestivo de infecção pelo HPV, 
mas ainda não há lesão evidente. 
Posteriormente há o surgimento de alteração pré-
cancerosa epitelial denominada Neoplasia 
Intraepitelial Cervical (NIC), que geralmente 
precede o desenvolvimento de um câncer 
evidente por muitos anos, por vezes décadas. 
A NIC normalmente começa com displasia de 
baixo grau (NIC I) e progride para displasia 
moderada (NIC II) e, então, displasia grave (NIC III) 
ao longo do tempo. 
Após alguns anos ou décadas, a NIC pode evoluir 
para um carcinoma. 
Após a infecção, o HPV se inserenas células 
escamosas imaturas da zona de transformação e 
depois integra seu DNA ao DNA do hospedeiro. 
Utilizando os mecanismos de replicação da célula 
hospedeira, o vírus aumenta a expressão de seus 
genes envolvidos na oncogênese (E6 e E7) que 
inativam os supressores de tumor p53 e Rb, 
respectivamente, resultando em proliferação 
celular aumentada e supressão da apoptose 
induzida por dano. 
A expressão de E6 e E7 aumenta e então provoca 
a proliferação celular descontrolada com 
consequente instabilidade cromossômica. 
As principais rotas de disseminação do câncer de 
colo do útero incluem: 
•Acometimento por contiguidade: mucosa 
vaginal, corpo uterino e órgãos adjacentes 
(bexiga e reto), paramétrios, fáscia obturadora e 
parede pélvica 
•Canais linfáticos: iniciando pelos parametriais, 
atingindo linfonodos da cadeia pélvica 
(obturadores, hipogástricos e ilíacos externos), 
podendo disseminar-se a distância (como para a 
cadeia para-aórtica) 
TIPOS HISTOLÓGICOS 
Os carcinomas do colo do útero mais comuns são: 
Carcinomas de células escamosas (75%): surgem 
na ectocérvice 
Podem ser subdivididos em: 
Carcinomas queratinizados: apresentam pérolas 
de queratina e ninhos de epitélio escamoso 
neoplásico 
Carcinomas não queratinizados: apresentam 
ninhos arredondados de células escamosas 
neoplásicas com queratinização de células 
individuais, mas sem pérolas de queratina. 
• Adenocarcinomas (20% a 25%): surgem na 
endocérvice. 
Se apresentam com diversos padrões histológicos 
compostos por vários tipos celulares. Destes, os 
adenocarcinomas mucinosos são os mais comuns 
e podem ser subdivididos nos tipos endocervical, 
intestinal, desvio mínimo ou viloglandular. 
 
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MANIFESTAÇÕES CLINICAS 
A infeccão pelo HPV apresenta-se na maioria das 
vezes de forma assintomática, com lesões 
subclínicas (inaparentes). 
As lesões clínicas podem ser únicas ou múltiplas, 
restritas ou difusas, de tamanho variável, planas ou 
exofíticas, sendo também conhecidas como 
condiloma acuminado, verruga genital ou crista 
de galo. 
As localizações mais frequentes são a vulva, o 
períneo, a região perianal, a vagina e o colo do 
útero. Menos comumente podem estar presentes 
em áreas extragenitais como conjuntiva, mucosa 
nasal, oral e laríngea. 
Dependendo do tamanho e localização 
anatômica, as lesões podem ser dolorosas, friáveis 
e/ou pruriginosas. 
Lesões precursoras 
As lesões precursoras do câncer do colo do útero 
são assintomáticas, podendo ser detectadas por 
meio da realização periódica do exame 
citopatológico e confirmadas pela colposcopia e 
exame histopatológico. 
Câncer do colo do útero 
No estágio invasor da doença os principais 
sintomas são: 
sangramento vaginal (espontâneo, após o coito 
ou esforço) 
-Leucorreia de odor fétido 
-Dor pélvica 
-Queixas urinárias ou intestinais nos casos mais 
avançados. 
Ao exame especular podem ser evidenciados 
sangramento, tumoração, ulceração e necrose no 
colo do útero. 
O toque vaginal pode mostrar alterações na 
forma, tamanho, consistência e mobilidade do 
colo do útero e estruturas subjacentes. 
RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO 
EXAME CITOPATOLÓGICO (PAPANICOLAU ) 
É o método de rastreamento do câncer do colo 
do útero e de suas lesões precursoras 
2 primeiros exames: intervalo anual 
Se ambos os resultados forem negativos: realizar a 
cada 3 anos 
Início da coleta: 25 anos de idade para as 
mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual. 
Os exames periódicos devem seguir até os 64 
anos de idade e, naquelas mulheres sem história 
prévia de doença neoplásica pré-invasiva, 
interrompidos quando essas mulheres tiverem pelo 
menos 2 exames negativos consecutivos nos 
últimos cinco anos. 
Mulheres com mais 64 anos de idade e que nunca 
se submeteram ao exame citopatológico: realizar 
2 exames com intervalo de 1 a 3 anos. Se ambos 
os exames forem negativos, essas mulheres 
podem ser dispensadas de exames adicionais. 
Mulheres sem história de atividade sexual: não 
devem ser submetidas ao rastreamento do câncer 
do colo do útero 
Imunossuprimidas: O exame citopatológico deve 
ser realizado após o início da atividade sexual com 
intervalos semestrais no primeiro ano e, se 
normais, manter seguimento anual enquanto se 
mantiver o fator de imunossupressão. 
Mulheres HIV positivas com contagem de linfócitos 
CD4+ abaixo de 200 células/mm3 devem ter 
priorizada a correção dos níveis de CD4+ e, 
enquanto isso, devem ter o rastreamento 
citológico a cada seis meses. 
Se a amostra for insatisfatória (presença de 
sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, 
contaminantes externos ou intensa superposição 
celular): repetir exame em 6 a 12 semanas com 
correção, quando possível, do problema que 
motivou o resultado insatisfatório 
 
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Recomendações prévias de coleta 
Evitar utilização de lubrificantes, espermicidas ou 
medicamentos vaginais por 48 horas antes da 
coleta, pois essas substâncias recobrem os 
elementos celulares dificultando a avaliação 
microscópica. 
Evitar a realização de exames intravaginais, como 
a ultrassonografia, nas 48 horas anteriores à 
coleta, pois é utilizado gel para a introdução do 
transdutor. 
O exame não deve ser feito no período menstrual, 
pois a presença de sangue pode prejudicar o 
diagnóstico citopatológico. Deve-se aguardar o 5º 
dia após o término da menstruação. 
COLPOSCOPIA E TESTE DE SCHILLER 
Se forem obtidos resultados anormais no exame 
de Papanicolaou, a colposcopia é realizada para 
avaliar o nível da lesão e a extensão das células 
neoplásicas quanto às camadas histológicas do 
colo uterino. 
Neste teste, aplica-se lugol com iodo em cortes 
histológicos do colo uterino. 
Schiller Positivo para lesões neoplásicas: não se 
observa coloração 
Schiller Negativo: coloração tipo café-com-leite 
O iodo apresenta afinidade pelo glicogênio 
presente nas células do epitélio cervical normal. 
Os locais que não se coram com iodo refletem, 
portanto, a ausência de células do tecido normal 
(que eram repletas de glicogênio). 
BIOPSIA 
Deve ser utilizada para comprovação do tipo 
histológico e do grau histológico. 
Deve-se realizar biópsia de modo dirigido para 
aquelas regiões que refletiram em teste de Schiller 
Positivo, de modo que os quatro quadrantes do 
colo sejam biopsiados. 
O local de coleta das células do colo uterino deve 
ser selecionado pela presença de sangramento, o 
que indica tecido vivo. 
As áreas que apresentam necrosem 
apresentariam um resultado falso negativo. 
ESTADIAMENTO 
O estadiamento preconizado pela Federação 
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) 
é clínico, sendo alguns poucos exames 
radiológicos aceitos como subsidiários. 
Exame físico completo 
•Avaliação clínica das cadeias linfonodais 
cervicais, supraclaviculares e inguinais; exame 
especular para inspeção da lesão e acesso para 
biopsia 
•Toque vaginal: avaliar tamanho tumoral, 
extensão para fórnices, avaliar paredes vaginais 
•Toque retal: avaliação dos paramétrios e da 
mucosa retal. 
Exames subsidiários 
• Enema baritado: exame de raios X contrastado 
para avaliar o cólon 
 
• Urografia excretora: avaliação de vias urinárias 
 
• Radiografia de tórax: avaliar metástase de pulmão 
 
• Cistoscopia: avaliação de comprometimento da 
bexiga 
 
• Retossigmoidoscopia: avaliar invasão do reto e 
sigmoide 
 
 
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• Atualmente, apesar de não ser aceito pela FIGO, 
é comum na prática clínica utilizar outros exames, 
como ressonância magnética (RM) e tomografia 
computadorizada (TC). 
CRITÉRIOS 
Estádio I: tumor restrito ao colo de útero 
A: tumor microscópico 
 
-IA1:invasão do estroma ≤ 3 mm de profundidade 
e ≤ 7 mm de extensão 
 
-IA2: invasão do estroma = 3 a 5 mm com extensão 
menor que 7 mm 
 
B: tumor macroscópico 
 
-IB: tumor clinicamente visível ou maior que lesões 
do tipo IA 
 
-IB1: lesão clinicamente visível ≤ 4 cm na sua maior 
dimensão 
 
-IB2: lesão clinicamente visível > 4 cm na sua maior 
dimensão 
Estádio II: carcinoma invade além do útero, mas 
não apresenta extensão para parede pélvica ou 
para terço inferior da vagina. 
- IIA: sem invasão parametrial 
-IIA1: lesões clinicamente visíveis ≤ 4 cm em sua 
maior dimensão 
-IIA2: lesão clinicamente visível > 4 cm na sua 
dimensão 
-IIB: com invasão parametrial evidente 
Estádio III: tumor estende-se além da pelve, com 
invasão da parede pélvica e/ou envolvimento do 
terço inferior da vagina e/ou hidronefrose ou 
exclusão renal 
-IIIA: tumor invade terço inferior da vagina sem 
extensão para parede pélvica. 
-IIIB: tumor apresenta invasão da parede pélvica 
e/ou hidronefrose ou exclusão renal (Figura 45.8) 
Estádio IV: tumor invade além da pelve ou 
compromete a parede do reto e/ou bexiga. 
Edema bolhoso da bexiga não caracteriza 
estádio IV 
-IVA: crescimento tumoral a órgãos adjacentes 
-IVB: metástases evidentes a distância (ossos, 
fígado, pulmões, linfonodos para-aórticos). 
 
TRATAMENTO 
Entre os tratamentos mais comuns para o câncer 
do colo do útero estão a cirurgia e a radioterapia. 
O tipo de tratamento dependerá do 
estadiamento da doença, tamanho do tumor e 
fatores pessoais, como idade e desejo de 
preservação da fertilidade. 
O tratamento do câncer do colo do útero, 
conforme prevê a Política Nacional para a 
Prevenção e Controle do Câncer, deve ser feito 
nas Unidades de Assistência de Alta 
Complexidade em Oncologia (Unacon) e nos 
Centros de Assistência de Alta Complexidade em 
Oncologia (Cacon), que fazem parte de hospitais 
de nível terciário. 
Nos estádios iniciais do câncer, os tratamentos 
cirúrgicos conservadores, como a conização ou 
traquelectomia radical com linfadenectomia por 
via laparoscópica, podem ser considerados. 
Para os estádios IB2 e IIA volumosos (lesões maiores 
do que 4cm), IIB, IIIA, IIIB e IVA: tratamento 
combinado de radioterapia com quimioterapia, e 
posterior braquiterapia. 
SEGUIMENTO 
De forma geral, é recomendado seguimento 
trimestral no primeiro ano e semestral até cinco 
anos em serviço especializado de oncologia. A 
partir de então, anual, podendo ser feito em 
serviço de atenção primária. 
Nas consultas de seguimento, realizar a avaliação 
clínica, com consulta e exame físico completos. 
Os exames complementares, como hematimetria, 
 
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bioquímica e eletrólitos podem ser solicitados 
conforme as evidências clínicas. 
A colheita do exame colpocitológico é 
obrigatória. 
A colposcopia é aconselhável pelo menos nos 2 
primeiros anos. 
Os raios X de tórax e os exames abdomino-
pélvicos de imagem, normalmente são solicitados, 
somente em casos de alterações clínicas 
PROGNÓSTICO 
O estadiamento da FIGO é o fator prognóstico 
mais significativo. 
Contudo, para cada estádio, o acometimento de 
linfonodos passa a ser um fator importante para a 
determinação do prognóstico. Além disso, o 
número de metástases em linfonodos tam- bém é 
um fator preditivo. 
As recorrências acontecem em 75% dos casos, nos 
primeiros dois anos 
 
PROGRAMAS EXISTENTES DO MS NO COMBATE À 
DOENÇA. 
O controle do câncer do colo do útero é uma 
prioridade da agenda de saúde do país e integra 
o Plano de Ações Estratégicas para o 
Enfrentamento das Doenças Crônicas Não 
Transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022 
Em 2014, o MS implantou o Serviço de Referência 
para Diagnóstico e Tratamento de Lesões 
Precursoras do Câncer do Colo do Útero (SRC). 
Em 2014, o Ministério da Saúde, por meio do 
Programa Nacional de Imunizações (PNI), iniciou a 
campanha de vacinação, contribuindo para a 
prevenção deste câncer. 
PREVENÇÃO 
As medidas de prevenção mais importantes são: 
• Uso do preservativo (camisinha) nas relações 
sexuais com penetração protege parcialmente 
do contágio pelo HPV, que também pode ocorrer 
por intermédio do contato com a pele da vulva, a 
região perineal, a perianal e a bolsa escrotal. 
• Evitar ter muitos parceiros ou parceiras sexuais. 
• Realizar a higiene pessoal. 
• Vacinar-se contra o HPV 
• Realizar exame preventivo periodicamente. 
VACINAÇÃO 
Existem duas vacinas profiláticas contra HPV 
aprovadas e registradas pela Anvisa: a vacina 
quadrivalente (proteção contra HPV 6, 11, 16 e 18) 
e a vacina bivalente (proteção contra HPV 16 e 
18). 
O Ministério da Saúde, em 2014, iniciou a 
vacinação gratuita com a vacina quadrivalente 
contra o HPV em meninas de 9 a 13 anos de idade, 
sendo 2 doses com intervalo de 6 meses. (faixa 
etária menos exposta ao vírus por meio de 
relações sexuais) 
Em 2017, as meninas de 14 anos também foram 
incluídas. 
Além disso, o esquema vacinal do SUS foi 
ampliado para meninos de 11 a 14 anos. 
Em 19 de março de 2021, o Ministério da Saúde 
ampliou a vacinação para mulheres 
imunossuprimidas até os 45 anos (antes era até os 
26 anos para imunossuprimidas). 
Homens imunossuprimidos continuam tendo 
acesso ao imunizante pelo SUS só até os 26 anos.
 
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