Enxertos e retalhos - Cirurgia

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Enxertos & Retalhos
ENXERTOS CUTÂNEOS
· Pele recobre todo o corpo humano
· Superfície corporal de 2mts
· Derme (anexos cutâneos) e epiderme (mais superficial).
Pele → regulação térmica, proteção química, física e microbiológica. Espessura entre 1 a 4mm, dependendo da região e varia com a raça, idade e estímulos externos
Definição → transferência de um segmento não vascularizado de pele de um local para outro, que pode ser de espessura parcial ou total, de uma área receptora para uma área doadora. Considerando a elastina e o colágeno presentes na derme apresentará:
· Contração primaria: Secundária a ação imediata da elastina, sofrera maior contração quanto maior for a sua espessura de derme (tem mais elastina).
· Contração secundária: Devido a ação de mi fibroblastos durante o processo de cicatrização. Quanto mais fina a camada de derme e pela sua menor capacidade estrutural por baixa densidade de colágeno, maior vai ser sua deformação por influência de forças externas.
Classificação:
- Quanto a origem
· Autoenxerto (do mesmo indivíduo)
· Homoenxerto (da mesma espécie) maior indicação em grandes queimados
· Xenoenxerto - curativo biológico (de animais)
- Quanto a espessura 
· Parcial:
· Formado pela epiderme e somente parte da derme
· Permite cobertura de extensas áreas corporais
· Permite cobrir extensas áreas e quanto mais fino apresentara menor contração primária e maior secundaria pior resultado estético mas tem maior pega.
· Total:
· Toda derme e epiderme
· Pode ser retirado apenas de pequenas áreas
· Maior contração primaria (mais fibras de elastina e colágeno que lhe permite retrair imediatamente) e menor contração secundaria 
· Maior dificuldade de integração
· Mais estéticos
· Retorno sensitivo pelos anexos cutâneos 
- Quanto a forma:
· Em malha: de espessura parcial, usados como um expansor de pele tipo Tanner ou Zimmer, que faz cortes em toda a superfície do enxerto, ampliando o fragmento até 9 vezes. Apresenta mal resultado estético, que piora com o grau de extensão porem são uteis para cobertura de áreas extensas.
· Laminados ou em tiras: Enxertos de pele parciais que são obtidos com aparelhos próprios (faca manual) e implantados diretamente na área receptora. Melhor resultado estéticos com superfícies continuas.
Indicações:
· Cobertura temporária de extensos ferimentos
· Cobertura de ferimentos secundários a tratamentos oncológicos
· Opção de tratamento mais complexos em casos de pcts sem condições para grandes cirurgias
Área doadora:
- Pele parcial
· Cicatriz por segunda intenção
· Mais que uma vez – a derme nunca se regenera
· Podem ser retirados de qualquer lugar do corpo
- Pele total:
· Retirada com extensão limitada
· Não cicatriza por segunda intenção
· Dar preferência a áreas com pouco comprometimento estético (retroauricular, pre-auricular, supraclaviculare, inguinal, palpebral, abdominal, areolar, dobras articulares e grandes lábios)
Área receptora:
· Boa vascularização
· Precisa ser limpa e sem tecidos desvitalizados
· Controle de hemostasia já que o hematoma é o principal responsável pela perda do enxerto.
· Tecido de granulação
· Levar em consideração morbidades clinicas do paciente.
FASES DO ENXERTO (CAI NA PROVA):
· Fase de embebidação plasmática → enxerto se nutre nas primeiras 48hrs por embebidação no plasma do leito receptor. Apresenta aumento de peso em decorrência do ainda inexistente sist. de drenagem venosos e linfático.
· Fase de inosculação → Após 48h, se estabelece conexões vasculares entre o enxerto e o receptor. Se inicia a irrigação sanguínea com início da eliminação do edema.
· Fase de neovascularização → Indução de angiogênese com formação de novos capilares. Fluxo sanguíneo com velocidade normal e regressão completa do edema e estabelecido entre o 7° e 10° dia.
Complicações:
· 
· Não integração
· Alteração da pigmentação
· Hipertrofia cicatricial
· Infecção da área doadora
RETALHOS
Definição: Transferência de um segmento de pele de um local do organismo para outro, mantendo-se um pedículo vascular. Especialidade do cirurgião plástico é elaborar retalhos.
Classificação:
- De acordo com o suprimento sanguíneo:
· Randomizados ou ao acaso: sem pedículo definido.
· Axiais: com pedículo definido, recebem fluxo sanguíneo das artérias septocutâneas e cutâneas diretas, que enviam ramos para formar plexos subdermicos e dérmicos.
· Peninsulares → tem continuidade da pele da base até a ponta do retalho
· Ilha → não tem continuidade de pele, se leva somente o segmento de pele interposto por um segmento somente com o feixe neurovascular.
- De acordo com o local:
· Locais: adjacentes ao defeito, mantendo características da pele a ser reconstituída
· Que rodam sobre seu próprio eixo → em rotação, transposição ou em interpolação
· Em avanço → movem-se diretamente sobre o defeito, sem movimentos de rotação ou alteridade. Podem ser pedículo simples, bi pediculado ou V-Y
· Distancias: a área doadora e distante do defeito.
· Diretos → necessária uma etapa cirúrgica para a confecção do retalho e outra para a liberação do seu pedículo (2 etapas após autonomização ex: retalho frontal)
· Indiretos → transferem-se tecidos através de um transportador (membro) ou de migração (tubo pediculados)
- De acordo com a região anatômica
· Retalho de cabeça e pescoço
· Retalho de tronco
· Retalho de MMII e MMSS
- De acordo com a composição
· Simples -> única estrutura anatômica ex: cutâneo, de mucosa, de fascia, muscular, tendinoso, de omento
· Composto -> quando tem duas ou mais estruturas ex: fasciocutaneos, miocutaneos, osteomusculares, osteocutaneos.
PRINCIPAIS RETALHOS
· Retalho frontal mediano: fasciocutaneo do tipo c, o pedículo dominante e a artéria supratroclear e veia concomitante serve para reconstrução nasal, infra orbital e sobrancelhas
· Retalho frontal: entre a linha do cabelo e a sobrancelha, retalho cutâneo ou fasciocutaneo do tipo a pedículo dominante e a artéria e a veia temporal serve para cobertura do terço médio e inferior da face, lateral da face, cavidade oral e seio maxilar, reconstrução da sobrancelha do nariz e língua
· Retalho nasolabial: sulco nasolabial ou nasogeniano e um retalho cutâneo, axial ou ao acaso tipo c. Pediculo e a artéria angular. Utilizada para recontruçao do nariz, do lábio superior e inferior, do assoalho da boca e da região malar
· Retalho deltopeitoral
· Retalho inguinal
· Retalho radial do antebraço
· Retalho dorsal do pe
· Retalho de musculo grande dorsal
Hernias
INTRODUÇÃO:
· Hérnia: ruptura (latim). 
· Definição: protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes. 
· Ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e fáscia não são cobertas por músculo estriado. (Exceto hérnia incisional)
CONCEITOS: 
· Colo ou orifício: localizado na camada musculoaponeurótica. 
· Saco herniário: constituído pelo peritônio, faz protusão pelo colo e é branco nacarado. 
· Redutível: seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a musculatura circundante. 
· Irredutível / Encarcerada: quando não pode ser reduzida. 
· Estrangulada: comprometimento do suprimento sanguíneo para seus conteúdos; + freq nas hérnias grandes com pequenos orifícios; 
ESTRANGULAMENTO:
· Complicação principal e mais grave; 
· Encarceramento (extrui pelo anel inguinal e não volta mais espontaneamente, mas sem comprometimento vascular) -> estrangulamento (evolução que compromete o componente vascular e linfático e leva a necrose).
· Mais comum nos extremos de idade (idosos e crianças)
· Maioria são INDIRETAS (por dentro do canal inguinal)
· Maior taxa de estrangulamento ocorre nas FEMORAIS (15 a 20 %) > reparar no momento do Dx. Mais crianças.
TIPOS:
Externa: protusão por todas as camadas da parede abdominal. 
Interna: protusão do intestino por um defeito na cavidade peritoneal. 
· Hérnia de Littré (1700): presença de um divertículo de Meckel num saco herniário; 
· De Garengeot (1731 ): apêndice cecal no conteúdo de hérnia femoral;. 
· Hérnia de Spiegel: protrusão de um saco peritoneal ou gordura pré-peritoneal, por um defeito na aponeurose dotransverso abdominal, entre a linha semilunar e a borda lateral do reto abdominal.
· Hérnia de Richter: borda antimesentérica do intestino é aprisionada, podendo ocorrer estrangulamento sem obstrução. 
 HERNIA INGUINAIS
INCIDENCIA:
· ~75% das hérnias da parede abdominal. 
· Homens são 25 vezes + propensos que mulheres. 
· Hérnia inguinal indireta é a mais comum em ambos os sexos (2/3). 
· Hérnias femorais – 10 M x 1 H. 
· Hérnias umbilicais – 2 M x 1 H. 
· Hérnias incisionais – 2 M x 1 H.
ANATOMIA:
· Pele; 
· TCSC > a. circunflexa ilíaca superficial, a. epigástrica superficial, a. pudenda externa e as vv. acompanhantes;
· M. oblíquo externo (limite superficial do canal inguinal) > nn. iliohipogástrico e ilioinguinal; 
· M. oblíquo interno (borda superior do canal inguinal); 
· M. transverso abdominal; 
· Fáscia transversalis (assoalho do canal inguinal); 
· Espaço pré-peritoneal (n. cutâneo femoral lateral e n. genitofemoral); 
· Peritônio; 
CANAL INGUINAL:
· 2 a 4 cm acima do lig inguinal; 
· Na mulher só tem H. inguinal congênita (persistência do conduto vaginal)
· Estende-se do anel inguinal interno ao anel inguinal externo (~ 4 cm de comprimento); 
· Conteúdo: H > cordão espermático; M > ligamento redondo; 
· Cordão espermático: elementos (prova)
· M. Cremaster; 
· Processo vaginal; 
· A. E v. Testicular; 
· Ramo genital do n. Genitofemoral; 
· Ducto deferente; 
· Vasos cremastéricos; 
· Linfáticos; 
DIAGNÓSTICO
· Abaulamento na região inguinal que pode estar associado a dor leve ou desconforto vago; 
· EF na posição supina e ortostática > pode ser facilitado pela manobra de Valsalva; 
· Direta X Indireta; 
· Ultra-som: melhor exame, alto grau de sensibilidade e especificidade para detecção de hérnias inguinais diretas, indiretas ou femorais ocultas; 
· Dx diferencial das massas inguinais: hérnia inguinal; hérnia femoral; hidrocele; adenite inguinal (íngua); varicocele; testículo ectópico; lipoma; torção testicular; entre outros;
Classificação de Nyhus: prova->
REPARO CIRURGICO:
Reparos anteriores: 
· Bassini: tendão conjunto ao ligamento inguinal (residiva muito) 
· Mc-Vay: borda do transverso abdominal ao ligamento de Cooper; necessidade de incisão de relaxamento na aponeurose do m. oblíquo externo; 
· Shouldice: embricamento de planos (Pouco realizada)
· Lichtenstein: reparo sem tensão com tela > tensão no reparo das hérnias constitui a principal causa de recidiva; metanálise recente (2002) de 58 relatos comparando técnicas com e sem tela demonstrou de ~ 60% na recorrência com uso de tela. (sem tensão e produz fibrose que reforça a parede anterior)
a. Dissecção cuidadosa do canal inguinal e separação das aponoreuroses do m. obliquo externo e interno numa altura suficiente para acomodar uma tela de 6 a 8 cm de largura.
b. Retração do cordão espermático cefalicamente. Fixação da tela a aponeurose que recobre o tubérculo púbico (~2 cm). Sutura continua ascendente fixando a tela ao ligamento inguinal.~
c. Sutura da tela a aponeurose do m. oblíquo interno aproximadamente a 2 cm da borda aponeurótica
d. União das bordas da tela ao redor do anel inguinal profundo. Posicionamento dos elementos do cordão espermático sobre a tela (dentro do canal espermático). Fechamento por planos.
Tratamento Laparoscópico: 
· Método livre de tensão; 
· Maioria das publicações relata taxas de complicações <10% e uma taxa de recidiva de 0 a 3%
· Hérnias bilaterais ou recidivadas
Abordagens:
· Transabdominal pré-peritoneal; 
· Extraperitoneal total > fornece acesso pré-peritoneal sem violar a cavidade peritoneal;
Estudos:
· O método VLP apresentou menor nível de dor, menos complicações pós-operatórias e retorno mais precoce às atividades com custo similar
· O método laparoscópico deve ser o de escolha em casos de recorrência após tratamento convencional.
HERNIAS FEMORAIS
· Ocorrem através do canal femoral > limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela v. femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico com o ligamento de Cooper. 
· Produz abaulamento abaixo do ligamento inguinal. 
· Opções de reparo: - Obliteração do defeito do canal femoral a McVay ou com Tela; - Abordagem pré-peritoneal; - Abordagem laparoscópica; 
· Sempre explorar o saco herniário devido a alta incidência de estrangulamento.
HERNIA UMBILICAL
· Frequentes nas crianças (congênitas) – fechamento espontâneo em torno dos 2 anos de idade na > dos casos. 
· Se persistir após os 5 anos > Cx. 
· Adultos: adquiridas (da Pressão Intra Abdominal); estrangulamento é incomum; pode culminar em ruptura (ascite crônica); Reparo: defeitos pequenos - fechamento primário. > 3 – 4 cm - tela. 
· Grandes defeitos podem ser reparados por via laparoscópica com colocação de tela (reduz recorrência e complicações)
HERNIAS EPIGÁSTRICAS
· Se localizam entre o processo xifoide e o umbigo (geralmente 5 a 6 cm acima do umbigo); 
· 2 a 3 vezes + comuns em H; 
· Defeitos geralmente pequenos com dor desproporcional ao tamanho > encarceramento de gordura pré-peritoneal; 
· São múltiplas em até 20% dos pacientes; 
· Reparo: fechamento 1º na maioria dos casos.
HERNIAS INCISIONAIS
· Podem ser as mais frustrantes e difíceis de tratar; 
· Etiologia: cicatrização inadequada devido a fatores como excesso de tensão no fechamento, infecção de sítio cirúrgico, DM, corticóides e DPOC entre outros; 
· Ocorrência relatada em laparotomias de até 10%; 
· Reparo 1º - defeito < 4 cm de diâmetro e tecidos vizinhos viáveis; 
· Reparo com tela (>4cm). 
· Técnica de Stoppa: colocação de tela de grandes dimensões, préperitoneal (retromuscular cobrindo a bainha posterior dos retos ou o peritônio); a tela deve se estender 5 a 6 cm além do defeito; 
· Recorrência de 10 a 50% (< com tela);
COMPLICAÇOES APÓS REPARO DAS HÉRNIAS
· Infecção de FO (1 a 2%); 
· Lesões nervosas: n. ilioinguinal, ramo genital do n. genitofemoral e n. iliohipogástrico são os + freqüentemente lesados; 
· Neuralgias residuais causa dor crônica e parestesia da parede abdominal 
· Sd do pinçamento de nervos: Tx com reexploração Cx e neurectomia; 
· Orquite isquêmica: trombose de pequenas vv. do plexo pampiniforme > congestão venosa do testículo > edema e dor (2º a 5º PO) > atrofia testicular (6 a 12 semanas); 
· Lesão do ducto deferente e de vísceras; 
· Recorrência: técnicas com tela têm ~60% menos recorrência.