Hérnias: Definição, Incidência e Anatomia

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Clínica Cirúrgica I Mayra Cleres de Souza, UFR
Hérnias
Hérnia é derivada da palavra latina para ruptura, é definida como uma protrusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito (enfraquecimento da musculatura e/ou aumento da pressão intra-abdominal) em suas paredes circundantes. Embora uma hérnia possa ocorrer em vários locais do corpo, esses defeitos mais comumente envolvem a parede abdominal, em particular a região inguinal. As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado. 
O denominado colo ou orifício de uma hérnia é localizado na camada musculoaponeurótica mais interna, enquanto o saco herniário é revestido por peritônio e faz protrusão no colo.
A hérnia é redutível quando seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a musculatura circundante, e é irredutível ou encarcerada quando não pode ser reduzida. Uma hérnia estrangulada tem suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos, o que é uma complicação grave e potencialmente fatal. Adesões entre os conteúdos da hérnia e o revestimento peritoneal do saco podem proporcionar um ponto de acorrentamento que aprisiona os conteúdos da hérnia e predispõe à obstrução intestinal (abdomem agudo obstrutivo) e ao estrangulamento.
Uma hérnia externa faz protrusão através de todas as camadas da parede abdominal, enquanto uma hérnia interna é uma protrusão do intestino através de um defeito na cavidade peritoneal. Uma hérnia interparietal ocorre quando o saco herniário é contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal.
Hérnias inguinais
São classificadas como direta ou indireta. O saco herniário inguinal indireto passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo e, por fim, para o escroto. Em contrapartida, o saco de uma hérnia inguinal direta faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal interno e vasos epigástricos inferiores. Essa distinção é de pouca importância, pois o reparo cirúrgico desses tipos de hérnias é semelhante. Uma hérnia do tipo em pantalonas ocorre quando existe um componente de hérnia indireta e direta. 
Incidência
As hérnias são um 
problema comum; entretanto, sua verdadeira incidência não é conhecida. Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal. Dois terços dessas são indiretas. 
Os homens são 25 vezes mais propensos a ter uma hérnia inguinal do que as mulheres. Uma hérnia inguinal indireta é a hérnia mais comum, independentemente do sexo. Embora as hérnias femorais ocorram com mais frequência em mulheres que em homens, as hérnias inguinais ainda são as hérnias mais comuns em mulheres.
Tanto as hérnias inguinal indireta como as hérnias femorais ocorrem mais comumente no lado direito. Atribui-se isso a uma demora na atrofia do processo vaginal após a descida mais lenta normal do testículo direito para o escroto durante o desenvolvimento fetal. Acredita-se que a predominância de hérnias femorais do lado direito se deva ao efeito de tamponamento do cólon sigmoide no canal femoral esquerdo. 
anatomia da virilha
De anterior para posterior, a anatomia da virilha inclui a pele e os tecidos subcutâneos, abaixo dos quais estão as artérias ilíaca circunflexa superficial, epigástrica superficial e pudenda externa e veias acompanhantes.
músculo oblíquo externo e aponeurose 
O músculo oblíquo externo é o mais superficial dos músculos da parede abdominal lateral; suas fibras são direcionadas inferior e medialmente e estão situadas profundamente nos tecidos subcutâneos. A aponeurose do músculo oblíquo externo é formada por uma camada superficial e uma profunda. A aponeurose oblíqua externa funciona como o limite superficial do canal inguinal.
O ligamento inguinal (ligamento de Poupart) é a margem inferior da aponeurose oblíqua externa e estende-se da espinha ilíaca superior anterior ao tubérculo púbico, inclinando-se posteriormente para formar uma margem em prateleira.
músculo oblíquo interno e aponeurose 
Forma a camada média da lateral musculoaponeuróticas complexa, funciona como a borda cefálica (ou superior) do canal inguinal. As fibras do músculo cremastérico se originam do oblíquo interno, englobam o cordão espermático e se fundem à túnica vaginal do testículo.
músculo transverso do abdome e aponeurose e fáscia transversal 
A borda inferior do transverso do abdome é arqueada com o músculo oblíquo interno sobre o anel inguinal interno para formar o arco aponeurótico do transverso do abdome. A fáscia transversal é a camada de tecido conjuntivo que está sob a musculatura da parede abdominal.
O trato iliopúbico é uma banda aponeurótica formada pela fáscia transversalis e a aponeurose do transverso do abdome e a fáscia. O trato iliopúbico está localizado posterior ao ligamento inguinal, e cruza sobre os vasos femorais e insere-se na espinha ilíaca superior anterior e lábio interno da asa do ílio.
O pilar inferior do anel inguinal profundo é composto pelo trato iliopúbico; o pilar superior do anel profundo é formado pelo arco aponeurótico do transverso. O trato iliopúbico é uma estrutura muito importante no reparo das hérnias tanto pela abordagem anterior quanto posterior. A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno funciona como a borda inferior abaixo da qual grampos ou tachas não são colocados durante o reparo laparoscópico da hérnia inguinal porque os nervos femoral, cutâneo femoral lateral e genitofemoral estão localizados inferiormente ao trato iliopúbico.
ligamento de COOPER ou pectíneo
É formado pelo periósteo e tecidos aponeuróticos ao longo do ramo superior do púbis. Essa estrutura é posterior ao trato iliopúbico e forma a borda posterior do canal femoral. O ligamento de Cooper é um marco importante para reparos laparoscópicos e/ou cirurgia aberta e é uma estrutura de ancoragem útil, particularmente nos reparos laparoscópicos.
canal inguinal 
Tem 4cm de comprimento e está localizado logo acima do ligamento inguinal, estende-se entre os anéis inguinal interno (profundo) e externo (superficial). O canal inguinal contém o cordão espermático em homens e o ligamento redondo do útero nas mulheres.
O cordão espermático é composto de fibras do músculo cremastérico, artéria testicular e veias, além do ramo genital do nervo genitofemoral, ducto deferente, vasos cremastéricos, linfáticos e processo vaginal. Essas estruturas passam pelo anel inguinal interno e vasos e ducto deferente saem do anel inguinal externo.
O canal inguinal é limitado superficialmente pela aponeurose oblíqua externa. As aponeuroses do músculo oblíquo interno e do transverso do abdome formam a parede cefálica do canal inguinal. A parede inferior do canal inguinal é formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento lacunar. A parede posterior ou assoalho do canal inguinal é formada pela fáscia transversalis e pela aponeurose do músculo transverso do abdome.
O triângulo de Hesselbach faz parte do assoalho do canal inguinal. Os vasos epigástricos inferiores funcionam como sua borda superolateral, a bainha do reto como margem medial e o ligamento inguinal como a margem inferior. Hérnias diretas ocorrem no triângulo de Hesselbach, enquanto hérnias inguinais indiretas originam-se lateralmente ao triângulo.
Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal e o ramo genital do nervo genitofemoral são os nervos importantes na área da virilha. Os nervos ílio-hipogástrico e ilioinguinal proporcionam sensibilidade à pele da virilha, base do pênis e coxa medial superior ipsilateral. 
espaço pré-peritoneal 
Contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos. Os nervos do espaço pré-peritoneal, de preocupação específica para o cirurgião, incluem o nervo cutâneo femoral lateral e o nervo genitofemoral. 
A artéria e veia epigástrica inferior são ramos dos vasos ilíacos externos e são limites importantes para o reparo laparoscópico da hérnia. Os vasos epigástricos inferiores servem de referencial para se definir os tipos de hérnia inguinal. As hérniasinguinais indiretas ocorrem lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, enquanto hérnias diretas ocorrem medialmente a esses vasos.
A artéria ilíaca circunflexa profunda e a veia estão localizadas abaixo da porção lateral do trato iliopúbico no espaço préperitoneal. Esses vasos são ramos da artéria ilíaca externa ou epigástrica inferior e veia.
canal femoral 
Os limites são o trato iliopúbico anteriormente, o ligamento de Cooper posteriormente e a veia femoral lateralmente. O tubérculo púbico forma o ápice do triângulo do canal femoral. Esse canal geralmente contém tecido conjuntivo e tecido linfático. Uma hérnia femoral ocorre através desse espaço e é medial aos vasos femorais.
diagnóstico
Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais. Pode haver dor associada ou desconforto vago na região, mas as hérnias da virilha em geral não são extremamente dolorosas a menos que tenha ocorrido encarceramento ou estrangulamento. Algumas vezes, os pacientes podem ter a sensação de parestesias relacionadas com compressão ou irritação dos nervos inguinais pela hérnia.
A região inguinal é examinada com o paciente em ambas as posições, supina e de pé. O examinador inspeciona visualmente e palpa a região inguinal, observando quanto à assimetria, abaulamentos ou uma massa. Fazer o paciente tossir ou realizar a manobra de Valsalva pode facilitar a identificação da hérnia. O examinador coloca a ponta de um dedo sobre o canal inguinal e repete o exame.
Por fim, a ponta de um dedo é colocada no canal inguinal por invaginação da bolsa escrotal para detectar uma hérnia pequena. Uma protuberância movendo-se de lateral para medial no canal inguinal sugere uma hérnia indireta. Se a protuberância progredir de profunda para superficial através do assoalho inguinal, suspeita-se de uma hérnia direta. Uma protuberância identificada abaixo do ligamento inguinal é compatível com uma hérnia femoral.
Com o paciente de pé ou andando por um período de tempo é possível que uma massa herniária não diagnosticada se torne visível ou palpável. Caso se suspeite fortemente de uma hérnia, mas ela seja indetectável, a repetição do exame em outro momento pode ser útil.
A ultrassonografia também pode ajudar no diagnóstico. A tomografia computadorizada do abdome e pelve pode ser útil para o diagnóstico de hérnias obscuras e incomuns, bem como para massas atípicas da virilha. Algumas vezes, a laparoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica para casos particularmente desafiadores.
Classificação
A maioria dos cirurgiões continua a descrever as hérnias por seu tipo, localização e volume do saco herniário.
tratamento
tratamento não cirúrgico
A maioria dos cirurgiões recomenda a intervenção cirúrgica quando da descoberta de uma hérnia inguinal sintomática porque a história natural de uma hérnia inguinal é a de aumento progressivo e enfraquecimento, com o potencial de encarceramento e estrangulamento. Entretanto, em pacientes com sintomas mínimos, o clínico em geral é levado a ponderar entre o risco de complicações relacionadas com a hérnia, como encarceramento da hérnia e estrangulamento do intestino, e o potencial para complicações tanto a curto como a longo prazo. 
Os pacientes eleitos para tratamento não operatório podem ter melhoras sintomáticas ocasionalmente com o uso de uma funda. Em geral aceita-se que o tratamento não operatório não é usado para hérnias femorais em função da alta incidência de complicações associadas, particularmente estrangulamento.
tratamento cirúrgico
reparos anteriores 
As cirurgias livres de tensão são agora padrão, e existe uma variedade de tipos diferentes. Antigos tipos de reparo tecidual são raramente indicados, excetos para casos com contaminação simultânea ou ressecções intestinais concomitantes quando a colocação de uma prótese de malha pode ser contraindicada.
Cirurgia aberta da hérnia é iniciada por uma incisão orientada transversalmente linear ou curvilínea ligeiramente acima do ligamento inguinal e uma largura digital abaixo do anel inguinal interno. O anel inguinal interno está localizado topograficamente no ponto médio entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico ipsilateral. A fáscia do oblíquo externo é incisada pelo anel inguinal superficial para expor o canal inguinal. O ramo genital do nervo genitofemoral, bem como os nervos ilioinguinal e ílio-hipogástrico, são identificados e isolados ou mobilizados para evitar transecção e retenção. O cordão espermático é mobilizado no tubérculo púbico por uma combinação de dissecção romba e cortante. A imobilização imprópria do cordão espermático muito lateral ao tubérculo púbico pode causar confusão na identificação dos planos de tecido e estruturas essenciais e pode resultar em rompimento do assoalho do canal inguinal.
O músculo cremastérico do cordão espermático mobilizado é separado, paralelamente a suas fibras, das estruturas subjacentes do cordão. Diante de uma hérnia indireta, o saco herniário está localizado profundamente no músculo cremaster e anterossuperiormente às estruturas do cordão espermático. A incisão do músculo cremaster em uma direção longitudinal e dividindo-o circunferencialmente próximo do anel inguinal interno ajuda a expor o saco herniário indireto. O saco herniário é cuidadosamente dissecado das estruturas do cordão adjacente até o nível do anel inguinal interno.
Com uma hérnia por deslizamento, uma porção do saco é composta de peritônio visceral cobrindo parte de um órgão retroperitoneal, em geral o cólon ou a bexiga.
reparos de tecido 
Embora os reparos de tecido tenham sido amplamente abandonados em função das taxas inaceitavelmente altas de recidiva, eles ainda são úteis em determinadas situações. Nas hérnias estranguladas em que a ressecção do intestino é necessária, próteses de malha são contraindicadas, e um reparo de tecido é necessário. As opções disponíveis para reparo de tecido incluem trato iliopúbico, reparos de Shouldice, Bassini e McVay.
O reparo do trato iliopúbico aproxima o arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico com o uso de suturas interrompidas. O reparo começa no tubérculo púbico e estende-se lateralmente até além do anel inguinal interno.
A técnica de Shouldice é feita através de um reparo imbricado na multicamada da parede posterior do canal inguinal com uma técnica de sutura corrida contínua. Após completar a dissecção, a parede posterior do canal inguinal é reconstruída por linhas de sutura contínua superpostas que vão das camadas mais profundas para as mais superficiais. A linha de sutura inicial vai do arco aponeurótico do transverso do abdome ao trato iliopúbico, os músculos oblíquo interno e transverso do abdome e aponeuroses são suturados ao ligamento inguinal. A técnica de Shouldice está associada a uma taxa de recidiva muito baixa e a um alto grau de satisfação em pacientes que são altamente selecionados.
A técnica de Bassini é realizada por sutura dos arcos músculo aponeuróticos do transverso abdominal e oblíquo interno ou tendão conjunto (quando presente) ao ligamento inguinal.
Reparo do ligamento de Cooper, também conhecido como técnica de McVay, tem sido tradicionalmente popular para a correção de hérnias inguinais diretas, hérnias indiretas grandes, hérnias recidivantes e hérnias femorais.
São usadas suturas interrompidas com fios inabsorvíveis para aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper. Um princípio importante desse reparo é a necessidade de uma incisão de relaxamento. O relaxamento é feito incisando-se a aponeurose oblíqua externa cranial e medialmente para expor a bainha do reto anterior. O defeito fascial é coberto pelo corpo do músculo reto, que impede herniação no local da incisão de relaxamento. O reparo de McVay é particularmente utilizado para hérnias femorais estranguladas porque ele proporciona obliteração do espaço femoral sem o uso de malha.
reparo de hérnia inguinal livre de tensão anterior 
Tornou-se o método dominante no tratamento cirúrgico da hérniainguinal. Com o reconhecimento de que a tensão no reparo é a principal causa de recidiva, as práticas atuais no tratamento da hérnia empregam uma prótese de malha sintética para sobrepor o defeito, um conceito primeiro popularizado por Lichtenstein. Existem várias opções para colocação da malha durante herniorrafia inguinal anterior, incluindo abordagem Lichtenstein, tampão e técnica de retalho e técnica de sanduíche, com uma peça anterior e pré-peritoneal da malha.
No reparo de Lichtenstein, uma peça de tela inabsorvível protética é confeccionada para proteger ou reforçar o canal. Uma secção é feita na margem distal e lateral da tela para acomodar o cordão espermático. A sutura inabsorvível monofilamentar é usada para prender a tela, começando no tubérculo púbico em direção a uma extensão da sutura em ambas as direções à face superior acima do anel inguinal interno no nível das extremidades da tela. É importante proteger o ramo do nervo ilioinguinal e genital do nervo genitofemoral do encarceramento, colocando-os com as estruturas do cordão conforme são passadas neste anel inguinal interno confeccionado recentemente ou evitar seu fechamento no reparo.
A técnica de sanduíche envolve um dispositivo de dupla camada com três componentes de polipropileno. Um remendo circular de sustentação proporciona um reparo posterior semelhante à abordagem laparoscópica, um conector funciona como um tampão, e um remendo de enxerto cobre o assoalho inguinal posterior.
O reparo de Stoppa-Rives utiliza uma incisão na linha média subumbilical para colocar uma prótese de malha grande para o espaço pré-peritoneal.Esta técnica tem a vantagem de distribuir a pressão intra-abdominal natural em uma ampla área para manter a tela em um local apropriado, sendo particularmente útil para hérnias volumosas, recidivadas ou bilaterais.
reparo pré-peritoneal 
É útil para o reparo das hérnias inguinais recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias femorais e algumas hérnias estranguladas.
Uma incisão transversa da pele é feita 2cm acima do anel inguinal interno e é direcionada para a borda medial da bainha do reto. Os músculos da parede abdominal anterior são incisados transversalmente, e o espaço pré-peritoneal é identificado.
A artéria e as veias epigástricas anteriores estão geralmente abaixo da porção média da bainha posterior do reto e, em geral, não necessitam ser seccionadas.
Se o peritônio for incisado, ele é fechado por sutura para evitar evisceração dos conteúdos intraperitoneais para o campo operatório. A fáscia transversalis e a fáscia da aponeurose são identificadas e suturadas ao trato iliopúbico com suturas permanentes.
reparo laparoscópico 
Proporciona a vantagem mecânica de colocação de uma tela por trás do defeito cobrindo o orifício miopectíneo e usando as forças naturais da parede abdominal para ancorar a tela no local.
Inicialmente, os reparos laparoscópicos envolvem a colocação de um grande fragmento de tela em uma posição intraperitoneal, semelhante ao reparo laparoscópico da hérnia ventral. As técnicas mais populares incluem a abordagem extraperitoneal (TEP) e a pré-peritoneal transabdominal (TAPP). Na abordagem TEP, a dissecção começa no espaço pré-peritoneal usando um balão dissector. No reparo TAPP, o espaço pré-peritoneal se faz por acesso da cavidade peritoneal.
Não existem contraindicações absolutas ao reparo laparoscópico da hérnia inguinal além da incapacidade de tolerar anestesia geral.
Na abordagem TEP utiliza-se uma incisão infraumbilical. A bainha do reto anterior é incisada, o músculo reto ipsilateral do abdome é afastado lateralmente. 
Na abordagem TAPP, uma incisão infraumbilical é usada para o acesso à cavidade peritoneal diretamente. Dois trocarteres de 5mm são colocadas lateralmente aos vasos epigástricos inferiores no nível do umbigo. Faz-se um retalho peritoneal na parede abdominal anterior estendendo-se da prega umbilical até a espinha ilíaca superior.
Resultados do reparo da hérnia
hérnias femorais
Ocorre pelo canal femoral, que é limitado superiormente pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de Cooper, lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico e do ligamento de Cooper (ligamento lacunar).
Uma hérnia femoral pode ser tratada usando-se o reparo do ligamento de Cooper, uma abordagem pré-peritoneal, ou uma abordagem laparoscópica. Os elementos essenciais do reparo da hérnia femoral incluem dissecção e a redução do saco herniário e obliteração do defeito no canal femoral, ou por aproximação do trato iliopúbico ao ligamento de Cooper ou por colocação de uma prótese de tela para obliterar o defeito.
A incidência de estrangulamento nas hérnias femorais é alta; portanto, todas as hérnias femorais devem ser reparadas, e as hérnias femorais encarceradas devem ter os conteúdos do saco herniário examinados quanto à viabilidade.
problemas especiais
hérnia por deslizamento
Ocorre quando um órgão interno constitui uma porção da parede do saco herniário. As vísceras mais comumente envolvidas são o cólon ou a bexiga. O primeiro perigo associado a uma hérnia por deslizamento é a falha em se reconhecer o componente visceral do saco herniário antes da lesão da bexiga ou intestino.
hérnia recidivada
Quase sempre requerem colocação de prótese de tela para um reparo bem-sucedido.
hérnia estrangulada
O anel constritor é identificado e pode ser incisado para redução da víscera aprisionada com mínimo perigo para os órgãos circundantes, vasos sanguíneos e nervos. Se for necessário ressecar o intestino estrangulado, o peritônio pode ser aberto e a ressecção feita sem a necessidade de uma segunda incisão.
hérnias bilaterais
complicações
Algumas são complicações gerais que estão relacionados com doenças subjacentes e os efeitos da anestesia. Estes variam por risco e população. Além disso, existem complicações técnicas que estão diretamente relacionadas com o tratamento. As complicações técnicas são influenciadas pela experiência do cirurgião e são mais frequentes após reparo de hérnias recidivadas.
infecções do local cirúrgico 
O risco de infecção da incisão cirúrgica é estimado em 1% a 2% após o reparo aberto de hérnia inguinal e menor com os reparos laparoscópicos. Essas são operações limpas, sendo o risco de infecção principalmente influenciado por doenças associadas do paciente. A colocação de prótese tipo tela não aumenta o risco de infecção e não influencia a necessidade de profilaxia.
O risco de infecção pode ser reduzido com o uso de técnica operatória adequada, preparação antisséptica pré-operatória da pele e remoção apropriada de pelos. Há maior risco para pacientes que tiveram infecções prévias de incisão de herniorrafia, infecções crônicas da pele ou uma infecção em um local distante. Essas infecções são tratadas antes da cirurgia eletiva.
lesões de nervo e síndromes de dor crônica 
Lesões de nervo são uma complicação infrequente e menos conhecidas do reparo da hérnia inguinal. A lesão pode ocorrer em consequência de tração, eletrocauterização, transecção e aprisionamento. O uso de prótese com tela pode resultar em disestesias que são geralmente temporárias.
Neuralgias transitórias podem ocorrer e são geralmente autolimitadas e desaparecem em poucas semanas após a operação. Neuralgias persistentes em geral resultam em dor e hiperestesia na área de distribuição. Os sintomas são frequentemente reproduzidos por palpação sobre o ponto de aprisionamento ou hiperextensão do quadril e podem ser aliviados pela flexão da coxa.
Várias abordagens do tratamento de neuralgia residual têm sido descritas. Os sintomas iniciais são tratados com agentes anti-inflamatórios, analgésicos e bloqueios anestésicos locais. Pacientes com síndromes de aprisionamento do nervo são mais bem tratados com exploração repetida com neurectomia e remoção da tela através de uma abordagem anterior.
atrofia testicular e orquite isquêmica 
A orquite isquêmica ocorre como consequência de trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático. Isso resulta em congestão venosados testículos, que se tornam entumescidos e sensíveis dois a cinco dias após a operação. Ela é tratada com analgésicos e anti-inflamatórios. A orquiectomia raramente é necessária.
Atrofia testicular é uma consequência de orquite isquêmica. É mais comum após reparo de hérnias recorrentes, particularmente quando é usada uma abordagem anterior.
lesão dos ductos deferentes e víscera 
A maioria dessas lesões ocorre em pacientes com hérnias inguinais por deslizamento quando não se reconhece a presença da víscera intra-abdominal no saco herniário. Com hérnias volumosas, o ducto deferente pode ser deslocado em um anel inguinal alargado, antes de sua entrada no cordão espermático.
recidiva da hérnia
São em geral causadas por fatores técnicos, como tensão excessiva no reparo, falha para incluir uma margem adequada musculoaponeurótica no reparo e tamanho impróprio da tela quando de sua colocação, a também pode resultar de falha em fechar um anel inguinal interno alargado. Outros fatores que podem causar recidivas da hérnia são pressão intra-abdominal cronicamente elevada, uma tosse crônica, infecções incisionais profundas e formação de colágeno deficiente na ferida.
A maioria das hérnias recidivadas exige o uso de tela como prótese para um reparo bem-sucedido. A escolha de uma abordagem diferente (em geral posterior) evita dissecção através do tecido cicatricial, melhora a visualização do defeito e redução da hérnia.
Qualidade de vida
Dor pós-operatória e retorno ao trabalho.
Hérnias ventrais
É definida por uma protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior. Esses defeitos podem ser classificados como espontâneos ou adquiridos, ou por sua localização na parede abdominal.
Hérnias epigástricas ocorrem entre o processo xifoide e o umbigo, hérnias umbilicais ocorrem no umbigo, e hérnias hipogástricas são raras hérnias espontâneas que ocorrem abaixo do umbigo na linha média. Hérnias adquiridas ocorrem tipicamente após incisões cirúrgicas (hérnias incisionais). Embora não seja uma hérnia verdadeira, a diástase dos retos pode apresentar-se como uma protrusão da linha média.
incidência
As hérnias incisionais respondem por 15% a 20% de todas as hérnias da parede abdominal; as hérnias umbilical e epigástrica constituem 10% das hérnias.
Fatores relacionados ao paciente, ligados à formação de hérnia ventral incluem obesidade, idade avançada, sexo masculino, apneia do sono, enfisema e prostatismo.
anatomia
A musculatura lateral é composta de três camadas, com os fascículos de cada uma direcionados obliquamente em ângulos diferentes para criar um invólucro forte para os conteúdos abdominais. Cada um desses músculos formam uma aponeurose que se insere na linha alba, uma estrutura de linha média juntando ambos os lados da parede abdominal.
A extensão medial da aponeurose do oblíquo externo forma a camada anterior da bainha do reto. Na linha média, as duas bainhas anteriores do reto formam a linha alba tendinosa. Em ambos os lados da linha alba estão os músculos retos do abdome, cujas fibras são direcionadas longitudinalmente e percorrem a extensão da parede anterior do abdome.
A linha arqueada delineia o ponto abaixo do qual a bainha posterior do reto está ausente. Acima da linha arqueada, a aponeurose do músculo oblíquo interno contribui para as bainhas anterior e posterior do reto, e a aponeurose do músculo transverso do abdome passa posteriormente ao músculo reto para formar a bainha posterior do reto. Abaixo da linha arqueada, as aponeuroses do oblíquo interno e do transverso do abdome passam completamente anterior ao músculo reto. 
diagnóstico
A parede abdominal anterior é avaliada com o paciente nas posições de pé e supina, e uma manobra de Valsalva também é útil para demonstrar o local e o tamanho da hérnia. As modalidades de imagem podem ter uma grande função no diagnóstico das hérnias mais incomuns da parede abdominal.
classificação
hérnia umbilical
O umbigo é formado pelo anel umbilical da linha alba. Intra-abdominalmente, o ligamento redondo (ligamentum teres) e as veias paraumbilicais juntam-se ao umbigo superiormente, e o ligamento umbilical médio (úraco obliterado) entra inferiormente.
Essas hérnias são mais comuns em mulheres e em pacientes com condições que resultam em pressão intra-abdominal aumentada, como gravidez, obesidade, ascite ou distensão abdominal.
O estrangulamento é incomum na maioria dos pacientes; entretanto, pode ocorrer estrangulamento ou ruptura em condições de ascite crônica.
hérnia epigástrica 
Estão localizados entre o processo xifoide e cicatriz umbilical e são geralmente dentro de 5 a 6 cm do umbigo. Os defeitos são pequenos e, em geral, produzem dor fora de proporção para seu tamanho, devido a encarceramento de gordura pré-peritoneal. O reparo geralmente consiste na excisão do tecido pré-peritoneal encarcerado e fechamento simples do defeito fascial. 
hérnia incisional
Ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão prévia, que em geral se associa a infecção do acesso cirúrgico. Essas hérnias aumentam de volume ao longo do tempo, provocando dor, obstrução intestinal, encarceramento e estrangulamento. Obesidade, idade avançada, desnutrição, ascite, gravidez e condições que aumentam a pressão intra-abdominal são fatores que predispõem ao desenvolvimento de uma hérnia incisional.
Medicamentos como corticosteroides e agentes quimioterápicos e infecção do local cirúrgico podem contribuir para a cicatrização deficiente da ferida e aumentam o risco de desenvolvimento de hérnia incisional.
Tratamento cirúrgico
Pode ser feito quando o defeito é pequeno (≤2 a 3cm de diâmetro) e há tecido viável adjacente, ou em casos em que a hérnia resulta de um erro técnico na operação inicial, como uma falha da sutura. Defeitos maiores (>2-3cm de diâmetro) têm uma elevada taxa de recidiva se fechados primariamente e devem ser reparadas com prótese.
Materiais de prótese para reparo das hérnias ventrais
materiais sintéticos 
As características desejáveis de uma tela sintética incluem ser quimicamente inerte, resistente a estresse mecânico e que tenha boa complacência; que seja esterilizável, não carcinogênica, por sua baixa reação inflamatória, e seja hipoalergênica. 
materiais biológicos 
O desenvolvimento mais recente nas próteses para reparo de hérnia ventral é a tela de tecido não sintético ou natural. Existem numerosos enxertos biológicos disponíveis para reconstrução da parede abdominal. 
técnica operatória 
hérnias ventrais 
É geralmente aceito que todas, exceto as menores hérnias incisionais, podem ser reparadas com tela, e o cirurgião tem várias opções para sua colocação.
A técnica de enxerto envolve fechamento primário do defeito da fáscia e colocação de uma tela de polipropileno sobre a porção anterior da fáscia.
Reparos com interposição de prótese envolvem fixar a tela à margem fascial sem sobreposição. Isso resulta em previsíveis taxas de recidivas porque o material sintético muitas vezes rompe-se da borda fascial por causa do aumento da pressão intra-abdominal.
colocação da tela intraperitoneal 
Após ressecar a incisão anterior e com o uso da tela disponível ou tela composta, esta pode ser colocada em uma posição intraperitoneal a pelo menos 4cm além da margem fascial e fixada com pontos interrompidos. Esta técnica exige elevação de retalhos subcutâneos e a tela pode ser em contato direto com o conteúdo abdominal.
colocação da tela retromuscular 
Essa técnica envolve a colocação de prótese de tela na posição extraperitoneal no espaço pré-peritoneal ou retrorretal. Uma grande peça de tela é colocada no espaço retromuscular sobre a bainha posterior do reto ou peritônio.
Com defeitos menores, a tela não precisa ser fixada porque é mantida no lugar pela pressão intra-abdominal (princípio de Pascal), permitindo eventual incorporação aos tecidos circundantes. Alternativamente, em defeitos maiores, a tela pode ser presa lateralmente com vários pontos de sutura.
separação de componente 
Esse procedimento é realizado elevando-se grandes retalhossubcutâneos acima da fáscia do oblíquo externo. Esses retalhos são transportados lateralmente acima da linha semilunar.
Técnica de dissecção endoscópica dos componentes da parede abdominal 
resultados dos reparos da hérnia incisional
hérnias incomuns
tipos
hérnia de spiegel 
Ocorre através da fáscia de Spiegel, que é composta do folheto aponeurótico entre o músculo reto medialmente e a linha semilunar lateralmente. Geralmente, ocorrem na linha arqueada ou abaixo dela. A maioria das hérnias de Spiegel são de pequeno tamanho (1-2cm de diâmetro) e se desenvolvem durante a quarta até a sétima década de vida. Os pacientes em geral apresentam-se com dor localizada na região, sem uma protuberância, porque a hérnia se localiza abaixo da aponeurose indene do oblíquo externo. O ultrassom ou a TC do abdome podem ser úteis para estabelecer o diagnóstico.
Uma hérnia de Spiegel é reparada em função do risco de encarceramento associado a seu colo relativamente estreito.
hérnia do obturador 
O canal do obturador é formado pela união dos ossos púbis e ísquio. Esse canal é atapetado por uma membrana trespassada na borda medial e superior pelo nervo obturador e vasos. O enfraquecimento da membrana do obturador pode resultar no alargamento do canal e formação de um saco herniário, que pode levar ao encarceramento intestinal e estrangulamento. O paciente pode apresentar evidência de compressão do nervo obturador, que causa dor na face anteromedial da coxa (sinal de Howship Romberg) que é aliviada pela flexão da coxa. Quase 50% dos pacientes com hérnia do obturador evoluem com obstrução intestinal parcial ou completa. Se necessário, uma tomografia computadorizada do abdome pode estabelecer o diagnóstico.
hérnia lombar
Podem ser congênita ou adquirida após uma operação no flanco e ocorrem na região lombar da parede abdominal posterior. Hérnias através do triângulo lombar superior (triângulo de Grynfel) são as mais comuns. O triângulo lombar superior é limitado pela 12ª costela, músculos paraespinais e músculo oblíquo interno. Menos comuns são as hérnias através do triângulo lombar inferior (triângulo de Petit), que é limitado pela crista ilíaca, músculo latíssimo dorsal e músculo oblíquo externo. As hérnias lombares não são propensas ao encarceramento.
Hérnia intraparietal
São raras e ocorrem quando o saco herniário se localiza entre os músculos da parede abdominal. Essas hérnias ocorrem mais frequentemente após incisões prévias. As hérnias de Spiegel são quase sempre interparietais.
hérnia isquiática 
O forame isquiático maior pode ser um local de formação de hérnia. Essas hérnias são incomuns e difíceis de diagnosticar e, com frequência, são assintomáticas até ocorrer obstrução intestinal. Na ausência de obstrução intestinal, o sintoma mais comum é a presença de uma sensação desconfortável na região glútea ou intraglútea ou mesmo a presença de fístulas. Pode ocorrer dor do nervo ciático.
hérnia perineal 
São causadas por defeitos congênitos ou adquiridos e são muito incomuns. Essas hérnias também podem ocorrer após ressecção abdominoperineal ou prostatectomia perineal. O saco herniário faz protrusão através do diafragma pélvico.
perda de domínio das hérnias 
Implica uma hérnia volumosa, na qual o conteúdo herniário tenha residido por muito tempo fora da cavidade abdominal e que não pode simplesmente ser reintroduzido na cavidade peritoneal. Redução de peso, suspensão do tabagismo, reeducação alimentar e controle de glicose são todos aspectos importantes da reconstrução do complexo da parede abdominal.
reparo da hérnia paraostomal
É uma complicação comum das ostomias. Na verdade, a criação de um estoma pela definição literal é uma hérnia da parede abdominal.
Três abordagens gerais estão defendidas para o reparo de hérnia paraostomal. Essas técnicas incluem o reparo primário da fáscia, recolocação da ostomia e reparo com prótese.
complicações
infecção das telas 
São complicações sérias que podem ser de tratamento muito difícil. No reparo convencional da hérnia ventral, as infecções incisionais e das telas não são infrequentes. Usando a técnica laparoscópica pode-se colocar um grande segmento de tela sem prejudicar o tecido subcutâneo evitando-se, assim, as complicações da ferida.
Seromas 
Pode ocorrer após reparo laparoscópico e/ou cirurgia convencional nas hérnias ventrais. Na cirurgia convencional os drenos em geral são colocados na tentativa de aspirar as coleções localizadas no espaço morto causado pela generosa dissecção tecidual. Esses drenos podem causar contaminação da tela, e os seromas podem formar-se após a retirada do dreno.
enterotomia
A lesão intestinal durante a lise de aderências pode ser catastrófica. O tratamento de uma enterotomia durante o reparo da hérnia é controvertido e depende do segmento do intestino lesado (delgado versus intestino grosso) e volume de conteúdo intestinal extravasado. As opções incluem abortar o reparo da hérnia, usando um reparo de tecido primário ou tecido biológico, ou realizando um reparo retardado com tela após três ou quatro dias. Quando há contaminação grosseira, o uso de prótese tipo tela está contraindicado.
referências
Tratado de Cirugia, Sabiston, 19º edição, 2015.