HERNIAS ABDOMINAIS

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HERNIAS ABDOMINAIS 
· Anatomia:
Aponeurose – porção tendinosa de tecido conjuntivo denso que fixa músculo em inserções ósseas
Fáscia – bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos
Região inguinal:
Fáscia de camper – mais superficial, delicada, difícil visualização, bem vascularizada.
Fascia de scarpa – mais profunda, espessa, fácil visualização, se localiza sobre a superfície externa do músculo obliquo externo e continua em direção a bolsa escrota formando a túnica dartos do testículo.
 Obs: a aponeurose do obliquo externo forma o limite anterior do canal inguinal 
A borda livre da aponeurose do oblíquo externo apresenta um espessamento, que segue da espinha ilíaca anterossuperior em direção ao tubérculo púbico – ligamento inguinal ou de poupart 
Ligamento lacunar – inserção do ligamento inguinal no púbis 
Canal inguinal: 
Através dele passa o funículo espermático (homens) e o ligamento redondo (mulheres)
Funículo espermático – formado por fibras do músculo cremáster, vasos cremastérico, ducto deferente com sua artéria e veia, artéria e veia testiculares, artéria e veia espermática externas, conduto peritoneovaginal (processos vaginalis) oblitera-do, plexo pampiniforme, ramo genital do nervo genitofemoral, nervo cremastérico e vasos linfáticos.
Abaixo do canal inguinal está o musculo oblíquo interno e transverso do abdome.
A passagem das estruturas do canal inguinal por esses músculos se dá pelo anel inguinal interno, na parede posterior, e o anel inguinal externo que está na aponeurose do musculo obliquo externo.
Ligamento de cooper (pectíneo) – espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis, junto a esse ligamento passa uma veia chamada corona mortis. 
Ligamento de Thomson (trato iliopúbico) – conjunto de fibras aponeuroticas do transverso do abdome – forma parte da porção superior do anel femoral e a porção inferior do anel interno. (Importante no reparo videolaparoscopico)
Triângulo de Hesselbach – triangulo limitada pelo ligamento inguinal, inferiormente; à borda do reto abdominal, medialmente; e aos vasos epigástricos inferiores, lateralmente. (Região mais vulnerável a formar hérnias).
Hérnias inguinais
75% mais comuns das hérnias abdominais.
Mais prevalente em homens, ocorrendo, principalmente no lado direito pela atrofia tardia do conduto peritoneovaginal do mesmo lado.
· Hérnias indiretas – secundarias a alterações congênitas pelo não fechamento do conduto peritoneovaginal (túnel criado pela descida do testículo que vai empurrando o peritônio a sua frente até a bolsa escrotal). 
Obs: normalmente esse túnel oblitera-se formando o ligamento de cloquet (homens)
- Nas mulheres esse conduto é chamado de divertículo de nuck pela descida do ovário na embriogenese;
Quando não ocorre ou ocorre parcialmente essa obliteração, mantendo cominação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal pode se ter o aparecimento de hérnias hidrocele do cordão ou hidrocele comunicante; saco herniario passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo e por fim para o escroto.
· Hérnias diretas – adquiridas. Enfraquecimento da musculatura posterior do canal inguinal. Ocorre no triangulo de hesselbach; faz protrusão para fora e para adiante e é medial ao anel inguinal interno e casos epigástricos inferiores.
Fatores associados: diminuição da hidroxiprolina (componente do colágeno nas aponeuroses), proliferação anormal de fibroblastos, tabagismo, idade avançada, desnutrição, doenças crônicas e atividade física intensa.
· Hérnia em pantalonas – quando existem um componente de hérnia indireta e direta.
Avaliação:
Sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços podendo estar acompanhada por abaulamento na mesma região. O abaulamento pode retornar espontaneamente para a cavidade abdominal ou não e geralmente é acompanhado de dor intensa.
- Hérnia redutível – saco herniário retorna a caída abdominal espontaneamente ou através de uma manobra ( manobra de taxe);
- Hérnia encarcerada – não é possível retorno por manobra, irredutível 
- Hérnia estrangulada – encarceiramento leva ao comprometimento vascular, com dor intensa, sinais flogísticos na região inguinal.
Hérnias inguinais:
Indireta – passa pelo anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo e para o escroto.
Direta – faz protrusão para fora e adiante e é medial ao anel inguinal interno e vasos epigástricos inferiores.
Pantalonas – quando existem componentes de hérnia direta e indireta coexistindo.
75% das hérnias são inguinais. 
A maioria são indiretas e mais comuns no lado direito (isso ocorre pela demora na atrofia do processo vaginal após a descida mais lenta do testículo direito para o escroto durante o desenvolvimento fetal).
Hérnias femorais são mais comuns em mulheres.
· Anatomia:
Ligamento inguinal (poupart) – margem inferior da aponeurose obliquo externa e estende-se da espinha ilíaca superior anterior ao tubérculo púbico.
Ligamento lacunar – é a expansão em formato de leque do ligamento inguinal que se insere no púbis e forma a borda medial do espaço femoral.
Anel externo (superficial) – abertura ovoide da aponeurose obliqua externa.
Cordão espermático – sai do canal inguinal pelo anel inguinal externo.
Musculo obliquo interno funciona como borda superior do canal inguinal.
Trato iliopubico – banda aponeurotica formada pela fáscia transversalis e a aponeurose do transverso do abdome. Localizado posteriormente ao ligamento inguinal, cruza sobre os vasos femorais e insere-se na espinha ilíaca superior anterior e lábio interno da asa do ilio.
Pilar inferior do anel inguinal profundo – formado pelo trato iliopubico.
Pilar superior do anel inguinal profundo – formado pelo arco aponeurótico do transverso.
Borda lateral do anel interno – conectada ao m.transverso para limitar a formação da hérnia indireta.
Ligamento de cooper (pectíneo) – formado pelo periósteo e tecidos aponeuróticos ao longo do ramo superior do púbis e forma a borda posterior do canal femoral. 75% dos pacientes possuem um ramo da artéria obturadora que cruza na margem lateral desse ligamento. Se lesada essa artéria pode causar um grande sangramento.
Canal inguinal – acima do ligamento inguinal, estende-se entre anéis inguinal profundo e superficial. Nos homens – cordão espermático. Nas mulheres – ligamento redondo.
Cordão espermático – fibras do musculo cremaster (formado pelas fibras inferiores do musculo obliquo interno), artérias e veias testiculares, ramo genital do nervo genitofermoal, ducto deferente, vasos cremastericos (ramos dos vasos epigástricos inferiores), linfáticos e processo vaginal.
Triangulo de Hesselbach – vasos epigástricos inferiores (borda súperolateral), bainha do reto (margem medial) e ligamento inguinal (margem inferior).
- hérnias diretas: ocorrem no triangulo
- hérnias indiretas: ocorrem lateralmente ao triangulo 
Nervos:
- ilio-hipogastrico – superfície anterior do m.obliquo interno e aponeurose medial e superior ao anel interno.
- ilioinguinal – anterior ao cordão espermático no canal inguinal e ramifica-se ao anel inguinal superficial.
Inervam pele da virilha, base do pênis e coxa medial superior ipsilatera;
- genitofemoral – trato iliopubico e acompanha os vasos creastericos.
Inerva o músculo cremaster e a pele do lado lateral da bolsa escrotal e/ou dos lábios;
Nervo cutâneo femoral lateral – L2 e L3, ramo direito do nervo femoral, se encontra na superfície superior do m.iliaco, abaixo da fáscia ilíaca, e passa através da fixação lateral do ligamento inguinal.
Nervo genitofemoral – L2 ou L1-L2, se divide em ramos genital e femoral na superfície anterior do m.psoas. 
 - Ramo genital entra no canal inguinal pelo anel profundo;
 - Ramo femoral entra na bainha femoral lateralmente a artéria;
Obs: Vasos epigástricos inferiores – lateralmente (hérnias indiretas), medialmente (hérnias diretas). É importante dissecar apenas acima do trato iliopúbico durante o reparo laparoscópico de hérnia para evitar lesão desses vasos.
Canal femoral– trato iliopubico anteriormente, ligamento de cooper posteriormente e veia femoral lateralmente.
· Diagnóstico:
Saliência na região inguinal, pode haver dor associada na região. Alguns pacientes podem apresentar sensação de parestesias relacionadas com compressão ou irritação dos nervos inguinais pela hérnia.
Palpa-se a região inguinal observando a assimetria, abaulamentos ou presença de massa. Tossir manobra de valsava podem ajudar na identificação da hérnia.
Protuberância – movendo-se de lateral para medial (indireta), progredir de profunda para superficial (direta).
Ultrassonografia.
TC do abdome e pelve podem ajudar no diagnóstico.
· Classificação de Nyhus 
Tipo 1 – hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno normal (hérnia pediátrica)
Tipo 2 – hérnia inguinal indireta – anel inguinal dilatado, mas parede inguinal posterior intacta; vasos epigástricos profundos inferiores não deslocados.
Tipo 3 – defeito na parede posterior 
A – hérnia inguinal direta 
B- hérnia inguinal indireta – anel inguinal interno dilatado, invadindo os limites medialmente ou destruindo a fascia do triangulo de hesselbach (hérnia escrotal maciça por deslizamento ou em pantalonas)
C – hérnia femoral 
Tipo 4 – hérnias recidivadas 
A – direta 
B – indireta 
C – femoral 
D – combinada
· Tratamento cirúrgico:
Reparos anteriores 
Abordagem mais comum. 
Cirurgia aberta da hérnia é iniciada por uma incisão orientada transversalmente linear ou curvilínea ligeiramente acima do ligamento inguinal e uma largura digital abaixo do anel inguinal interno. O anel inguinal interno está localizado topograficamente no ponto médio entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico ipsilateral. A dissecção é realizada através dos tecidos subcutâneos e fáscia de Scarpa. 
A fáscia do oblíquo externo é incisada pelo anel inguinalsuperficial para expor o canal inguinal.
Diante de uma hérnia indireta, o saco herniário está localizado profundamente no músculo cremaster e anterossuperiormente às estruturas do cordão espermático. A incisão do músculo cremasterem uma direção longitudinal e dividindo-o circunferencialmente próximo do anel inguinal interno ajuda aexpor o saco herniário indireto. O saco herniário é cuidadosamente dissecado das estruturas do cordão adjacente até o nível do anel inguinal interno.
Reparo dos tecidos 
Técnica de Shouldice – reparo imbricado na multicamada da parede posterior do canal inguinal com uma técnica de sutura corrida contínua.
Técnica de Bassini – sutura dos arcos musculo aponeuróticos do transverso abdominal e oblíquo interno ou tendão conjunto (quando presente) ao ligamento inguinal.
Reparo do ligamento de Cooper, também conhecido como técnica de McVay, tem sido tradicionalmente popular para a correção de hérnias inguinais diretas, hérnias indiretas grandes, hérnias recidivantes e hérnias femorais. São usadas suturas interrompidas com fios inabsorvíveis para aproximar a margem da aponeurose do transverso do abdome ao ligamento de Cooper.
Reparo de hérnia inguinal livre de tensão anterior 
Empregam uma prótese de malha sintética para sobrepor o efeito.
Reparo de Lichtenstein – pela de tela inabsorvível proteica usada para proteger e reforçar o canal. Secção é feita na margem distal e lateral da tela para acomodar o cordão espermático. A sutura inbsorvivel monofilamentar é usada para prender a tela.
Tampão e remendo (plug-and-patch) – extensão do reparo com tela original de Lichtenstein. Reparo anterior de hérnia inguinal mais utilizado. Pode ser usado sem fixação por sutura, porem muitos optam por usar varias suturas inabsorviveis monofilamentares.
Técnica de sanduíche – dispositivo de dupla camada com três componentes de polipropileno. Um remendo circular de sustentação proporciona um reparo posterior parecido com a abordagem laparoscópica, um conector funciona como um tampão e um remendo de enxerto cobre o assoalho inguinal posterior. 
Enxerto de polipropileno autoexpansivo - Um saco é criado no espaço pré-peritoneal por dissecção cega, e, então, um remendo de malha pré-formado é inserido no defeito da hérnia, que se expande para cobrir os espaços direto, indireto e femoral. O enxerto fica paralelo ao ligamento inguinal. Ele pode permanecer sem sutura de fixação, ou uma sutura simples contínua pode ser colocada.
Reparo de Stoppa-Rives – incisão na linha média subumbilical para colocar uma prótese de malha grande para o espaço pré-peritoneal. A dissecção cega é usada para criar um espaço intraperitoneal que se estende para o espaço pré-vesical, além do forame obturador e posterolateral à borda pélvica. Esta técnica tem a vantagem de distribuir a pressão intra-abdominal natural em uma ampla área para manter a tela em um local apropriado. É útil para hérnias volumosas, recidivadas ou bilaterais.
Reparo pré-peritoneal 
Útil para reparos de hérnias inguinais recidivadas, por deslizamentos, femorais e algumas estranguladas. É feita uma incisão transversa da pele 2cm acima do anel inguinal interno e direcionada as bordas medial da bainha do reto. 
A abordagem posterior evita a mobilização do cordão espermático e lesão aos nervos sensoriais do canal inguinal, que é particularmente importante para hérnias previamente reparadas por uma abordagem anterior.
As hérnias femorais reparadas com essa abordagem exigem fechamento do canal femoral por fixação do reparo ao ligamento de Cooper. Uma prótese de tela é frequentemente usada para obliterar o defeito no canal femoral, particularmente com hérnias volumosas.
Reparo laparoscópico 
Outro método de reparo com tela livre de tensão. Abordagem pré-peritoneal. Possui a vantagem mecânica da colocação de uma tela por trás do defeito cobrindo o orifício miopectíneo e usando as forças naturais da parede abdominal para ancorar a tela no local.
Recuperação mais rápida, menos dor, a melhor visualização da anatomia permite corrigir todos os defeitos da hérnia inguinal e ter menos infecções do local cirúrgico. Porém, com tempos operatórios mais longos, desafios técnicos, risco de recidiva e custo pecuniário maior. Maior vantagem em hérnias bilaterais e recidivantes.
Abordagem extraperitoneal (TEP) – dissecção começa no espaço pré-peritoneal usando um balão dissector. A dissecção pré-peritoneal é mais rápida, e o risco potencial de lesão visceral intraperitoneal é minimizado. Entretanto, o uso de balões de dissecção é oneroso, o espaço de trabalho é mais limitado e pode não ser possível criar um espaço de trabalho se o paciente tiver tido uma operação pré-peritoneal anterior. Caso ocorra uma grande laceração no peritônio durante a abordagem TEP, o potencial de espaço de acesso pode tornar-se obliterado, obrigando a conversão para uma abordagem TAPP.
Abordagem pré-peritoneal transabdominal (TAPP) – espaço pré-peritoneal se faz por acesso da cavidade peritoneal. A abordagem transabdominalpossibilita a identificação imediata da anatomia da virilha antes de se proceder a extensiva dissecção dos planos naturais de tecido. O maior espaço da abordagem da cavidade peritoneal pode facilitar a experiência com a técnica laparoscópica.
Obs: Na abordagem TEP utiliza-se uma incisão infraumbilical. A bainha do reto anterior é incisada, o músculo reto ipsilateral do abdome é afastado lateralmente, e uma dissecção cega é utilizada para criar um espaço abaixo do reto. Um balão dissector é inserido profundamente até a bainha posterior do reto, e direcionado à sínfise pubiana e inflado sob visão laparoscópica direta. Após ser aberto, o espaço é insuflado, e trocarteres adicionais são colocados. Uma lente laparoscópica de 30° fornece a melhor visualização da região inguinal. Os vasos epigástricos inferiores são identificados ao longo da porção inferior do músculo reto e servem como um marco útil. O ligamento de Cooper precisa ser isolado da sínfise pubiana medialmente até o nível da veia ilíaca externa. O trato iliopúbico também é identificado. Deve-se ter cuidado para evitar lesão do ramo femoral do nervo genitofemoral e do nervo cutâneo femoral lateral,que são localizados lateralmente e abaixo do trato iliopúbico. A dissecção lateral é realizada para a espinha ilíaca superior anterior. Por fim, o cordão espermático é esqueletizado.
Obs2: Na abordagem TAPP, uma incisão infraumbilical é usada para o acesso à cavidade peritoneal diretamente. Dois trocarteres de 5 mm são colocadas lateralmente aos vasos epigástricos inferiores no nível do umbigo. Faz-se um retalho peritoneal na parede abdominal anterior estendendo-se da prega umbilical até a espinha ilíaca superior. O restante da operação segue como um procedimento TEP.
Hérnias femorais 
Ocorrem pelo canal femoral – limitado pelo trato iliopubico (superior), ligamento de cooper (inferior), veia femoral (lateral) e junção do trato iliopubico e ligamento de cooper (medialmente) (ligamento lacunar). Produz uma tumoração abaixo do ligamento inguinal. No entanto, algumas hérnias podem se apresentar sobre o canal inguinal. 
50% dos homens 
2% das mulheres terão uma hérnia inguinal direta associada.
· Tratamento:
Reparo do ligamento de cooper, abordagem pré-peritoneal ou laparoscópica. 
Dissecção e a redução do saco herniário e obliteração do defeito no canal femoral, ou por aproximação do trato iliopúbico ao ligamento de Cooper ou por colocação de uma prótese de tela para obliterar o defeito.
Alta incidência de estrangulamento;
Todas as hérnias femorais devem ser reparadas e as encarceradas devem ter o conteúdo de seu saco herniario examinado quanto a viabilidade. 
- pacientes com comprometimento intestinal = preferível abordagem do ligamento de cooper. Tela esta contraindicada.
- quando os conteúdos encarcerados da hérnia femoral não puderem ser reduzidos – secção do ligamento lacunar.
· Problemas especiais:
Hérnias por deslizamento – ocorre quando um órgão interno constitui uma porção da parede do saco herniario. As vísceras mais comuns envolvidas (cólon e bexiga). 
Maioria variante de uma hérnia inguinal indireta, porem a direta e a femoral podem ocorrer. 
Hérnia recidivada – quase sempre requer colocação de prótese de tela para o reparo.
Hérnia estrangulada – abordagem pré-peritoneal. O anel constritor é identificado e pode ser incisado para redução da víscera aprisionada.
Hérnias bilaterais – utilização de um reforço protético gigante do saco visceral (reparo de Stoppa) e/ou o reparo laparoscópico é apropriada para reparo simultâneo das hérnias inguinais bilaterais, embora possa ser usado o reparo anterior bilateral pormeio de incisões separadas.
· Complicações 
Infecções do sitio cirúrgico – essas operações são limpas sendo a infecção associada a alguma doença crônica do paciente. Não há necessidade de antibiótico profilático de rotina. 
Pacientes ASA3 ou mais –> recebem profilaxia perioperatoria com cefazolina 1 a 2g, IV por 30 a 60 minutos antes da incisão. Clindamicina,600 mg IV, pode ser usada para pacientes alérgicos à penicilina.
Infecções superficiais – abertura da incisão, cuidados locais da ferida e cicatrização por segunda intensão.
Infecções profundas – envolvem a prótese e a mesma deve ser retirada. 
Lesões de nervo e síndrome de dor crônica – complicações infrequentes. O uso de prótese com tela pode resultar em disestesias que são geralmente temporárias. Os nervos mais atingidos durante o reparo aberto da hérnia são o ilioinguinal, ramo genital e genitofemoral e ílio-hipogástrico. Durante o reparo laparoscópico, os nervos cutâneofemoral lateral e genitofemoral são afetados com mais frequência.
A transecção de um nervo sensorial em geral resulta em uma área de insensibilidade correspondendo à distribuição do nervo envolvido.
Os sintomas iniciais sãotratados com agentes anti- inflamatórios, analgésicos e bloqueios anestésicos locais. Pacientes com síndromes de aprisionamento do nervo são mais bem- tratados com exploração repetida com neurectomia e remoção da tela através de uma abordagem anterior.
Atrofia testicular e orquite isquêmica – (orquite isquêmica) consequência de trombose de pequenas veias do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático. Resulta me congestão venosa dos testículos, que se tornam entumescidos e sensíveis 2 a 5 dias após a operação resultando em atrofia testicular. Pode ser causada tambe pela ligadura da artéria testicular. Tratada com analgésicos e anti-inflamatorios. A incidência pode ser diminuída evitando a dissecação desnecessária do cordão espermático. 
Lesões do ducto deferentes e vísceras – incomum; maioria dessas lesões ocorrem em pacientes com hérnias inguinais por deslizamento quando não se reconhece a presença da viscera intra-abdominal no saco herniário. Hérnias volumosas, o ducto deferente pode ser deslocado em um anel inguinal alargado, antes de sua entrada no cordão espermático.
Recidiva da hérnia – causadas por fatores técnicos, como tensão excessiva no reparo, falha para incluir uma margem adequada a musculoaponeurótica no reparo e tamanho improprio da tela quando de sua colocação. Pode resultar de falha em fechar um anel inguinal interno alargado. Pressão intra-abdominal cronicamente elevada, tosse crônica, infecções incisionais profundas e formação de colágeno deficiente na ferida. Mais comum em pacientes com hérnias diretas. Uso de incisão relaxante quando há tensão excessiva no momento do reparo pode ser útil.
As recidivas são mais bem tratadas colocando-se uma segunda prótese por abordagem diferente, em geral posterior. 
As recidivas estão associadas com o aumento dos tempos operatórios e uma maior taxa de complicações.
Hérnias ventrais 
Protrusão através da fáscia da parede abdominal anterior. 
Hérnias epigástricas – entre o processo xifoide e o umbigo;
Hérnias umbilicais – ocorrem no umbigo;
Hérnias hipogástricas – ocorrem abaixo do umbigo na linha média. (raras)
Hérnias adquiridas – após incisões cirúrgicas também chamadas de hérnias incisionais.
Diástase – não são hérnias verdadeiras, diástase dos retos apresenta-se como protrusão da linha media.
Não existe anel fascial ou saco herniario, evita-se correção cirúrgica.
Hérnias incisionais correspondem de 15% a 20% de todas a hérnias da parede abdominal. Hérnias umbilicais e epigástricas, 10%. Hérnias incisionais são mais comuns em mulheres.
Fatores ligados a formação de hérnias ventrais:
- obesidade 
- idade avançada
- sexo masculino
- apneia do sono 
- enfisema 
- prostatismo 
Infecção de ferida está associada a formação de hérnias. 
· Anatomia:
A musculatura lateral é composta de três camadas, com os fascículos de cada uma direcionados obliquamente em ângulos diferentes para criar um invólucro forte para os conteúdos abdominais. Cada um desses músculos formam uma aponeurose que se insere na linha alba. 
Obliquo externo – musculo mais superficial da parede abdominal lateral. Profundo a esse musculo localiza-se o musculo obliquo interno.
A camada muscular mais profunda da parede abdominal é a do músculo transverso do abdome. Suas fibras cursam em uma direção horizontal.
Extensão medial da aponeurose do oblíquo externo forma a camada anterior da bainha do reto. Na linha média, as duas bainhas anteriores do reto formam a linha alba tendinosa. 
Abaixo de cada músculo reto localiza-se a camada posterior da bainha do reto, que também contribui para a linha alba. 
Linha arqueada – localiza 3 a 6 cm abaixo do umbigo. A linha arqueada delineia o ponto abaixo do qual a bainha posterior do reto está ausente. Acima da linha arqueada, a aponeurose do músculo oblíquo interno contribui para as bainhas anterior e posterior do reto, e a aponeurose do músculo transverso do abdome passa posteriormente ao músculo reto para formar a bainha posterior do reto.
A parede abdominal recebe inervação dos nervos intercostais de 7 a 12 e o 1ª e 2ª nervos lombares – inervam os músculos abdominais laterias e o musculo reto e a pele sobrejacente.
Musculos abdominais laterais – recebem irrigação das 3 ou 4 arterias intercostais inferiores, artéria ilíaca circunflexa profunda e artérias lombares.Reto abdominal – suprimento sanguíneo derivado da artéria epigástrica superior (ramo terminal da artéria mamaria interna), artéria epigástrica inferior (ramo da ilíaca externa) e as artérias intercostais inferiores.
Artérias epigástricas superiores e inferiores anastomosam-se próximo ao umbigo.
· Classificação:
Hérnia umbilical 
Umbigo – anel umbilical da linha alba, ligamento redondo (ligamentum teres) e as veias paraumbilicais juntam-se ao umbigo superiormente, e o ligamento umbilical médio (úraco obliterado) entra inferiormente.
Hérnias umbilicais em crianças são congênitas e comuns, fecham-se espontaneamente na maioria dos casos por volta dos 2 anos. Se persistir após 5 anos, cirurgia. Forte predisposição em indivíduos descendentes africanos. Hérnias umbilicais em adultos são adquiridas. Mais comuns em mulheres e aqueles com condições que resultam em aumento da pressão intra-abdominal, como gravidez, obesidade, ascite ou distensão abdominal. Comuns naqueles que possuem apenas uma única decussação aponeurotica da linha media. Estrangulamento é incomum, porem pode ocorrer em ascite crônica. Aquelas hérnias detectáveis apenas em exames não exigem reparação. A ruptura espontânea das hérnias em pacientes com ascite pode resultar em peritonite e morte. 
Pequenos defeitos são fechados primariamente após separação, do saco herniario, do umbigo sobrejacente e da fascia circundante. 
Defeitos maiores que 3 cm são fechados usando telas como próteses usando um suporte de transposição do defeito, a posição do calço pré-peritoneal de tela reforçado de sutura ou laparoscopicamente.
Hérnia epigástrica 
3% a 5% possuem esse tipo de hérnia. São mais comuns em homens. Localizadas entre o processo xifoide e cicatriz umbilical e são geralmente dentro de 5cm a 6 cm do umbigo. Mais comuns em indivíduos com uma única decussação aponeurotica. Produzem dor fora da proporção do seu tamanho devido ao encarceiramento da gordura pré-peritoneal. 
Reparo consiste na excisão do tecido pré-peritoneal encarcerado e fechamento simples do defeito fascial semelhante as hérnias umbilicais.
Hérnia incisional 
Mais difíceis de tratar. Ocorrem como resultado tensão excessiva e cicatrização nadequada de incisão previa, que se associa com infecção acesso cirúrgico. Aumento de volume com o tempo, provoca dor, obstrução intestinal, encarceiramento estrangulamento. Obesidade, idade avançada, desnutrição, ascite, gravidez, DM, doença pulmonar, corticosteroides e agentes quimioterápicos predispõem esse tipo de hérnia. 
Hérnias volumosas podem resultar em perda do domínio abdominal, que ocorre quando os conteúdos abdominais não mais estão na cavidade abdominal. Esses grandes defeitos da parede abdominal também podem resultar da incapacidade de fechar o abdome primariamente por causa de edema do intestino, tamponamento abdominal, peritonite e laparotomia repetida.
Pode ocorrer disfunção respiratória porque esses grandes defeitos ventrais provocam movimento respiratório abdominal paradoxal. A perda do domínio abdominal também pode resultar em edema do intestino, estase do sistema venoso esplâncnico, retenção urinária e constipação. O retorno da víscera deslocada à cavidade abdominal durante reparo pode gerar maior pressão abdominal, síndrome compartimental abdominal e insuficiência respiratória aguda.
· Tratamento cirúrgico:
Podem ser realizados quando o defeito é pequeno - <2 a 3 cm de diâmetro. Ou em casos que a hérnia resulta e defeitos de um erro técnico na operação inicial, com falha da sutura. 
Defeitos maiores que 2 a 3cm tem uma elevada taxa de recidiva por isso devem ser reparados com prótese. 
O material da prótese pode ser colocado como um enxerto de remendo para reforçar um reparo de tecido, interposto entre o defeito fascial, em forma de sanduíche entre os planos de tecido, ou colocado em uma posição intraperitoneal.
Materiais de próteses 
Sintéticos – características desejáveis: quimicamente inerte, resistente a estresse mecânico e que tenha boa complacência; que seja esterilizável, não carcinogênica, por sua baixa reação inflamatória, e seja hipoalergênica. 
A composição ou estrutura da tela pode ser classificada com base no peso do material, tamanho do poro, sua relação com a água(hidrofóbica ou hidrofílica), e se há uma barreira antiaderente presente etc.
Colocação de uma tela extraperitoneal sem risco de erosão do intestino – tela macroporosa. 
Telas de polipropileno e poliéster têm sido usadas com sucesso quando posicionadas extraperitonealmente. Polipropileno é uma malha hidrofóbica macroporosa que possibilita o crescimento de fibroblastos por entre suas malhas tornando possível sua incorporação na fáscia circundante, contra indicado se tiver contato com o intestino. 
Telas de poliéster é composta de tereftalato e é uma malha hidrofílica macroporosa. A malha de poliéster desprotegida não deve ser colocada diretamente sobre as vísceras porque foram relatadas taxas inaceitáveis de obstrução intestinal e erosão.
A tela com ambas as faces redutoras de aderência é composta de PTFE expandido (politetrafluoretileno). Essa prótese tem um lado visceral que é microporoso e outro voltado para parede abdominal que é macroporoso que estimula o crescimento tecidual na intimidade dos poros da tela. Esse produto difere de outras telas sintéticas porque é flexível e liso. Não é incorporado ao tecido subjacente. Ocorre encapsulamento lento, e pode sobrevir infecção durante o processo de encapsulamento. Quando infectado, o PTFE deve ser removido.
Biológicos – compostos de colágeno acelular e teoricamente fornecem uma matriz para a neovascularização e deposição de colágeno essencial. Essas propriedades fornecem benefícios distinto sem casos infectados e/ou contaminados, na qual a tela sintética está contraindicada. Estes produtos funcionam melhor quando usados como um reforço da fáscia, ao invés de como uma ponte ou interposição do reparo. 
Técnica operatória 
Técnica de enxerto envolve fechamento primário do defeito da fáscia e colocação de uma tela de polipropileno sobre a porção anterior da fáscia. 
Vantagem, a tela é colocada fora da cavidade abdominal, evitando interação direta com a víscera abdominal. 
Desvantagens, grande dissecção subcutânea, maior probabilidade de formação de seroma, localização superficial da tela, que a coloca em risco de contaminação se a incisão se torna infectada. 
Colocação intraperitoneal – pode ser colocada em uma posição intraperitoneal a pelo menos 4cm além da margem fascial e fixada com pontos interrompidos. Exige elevação de retalhos subcutâneos a tela pode ser em contato com o conteúdo abdominal.
Laparoscopia – mesmos princípios do reapro retrorretal porem a tela é colocada dentro da cavidade peritoneal. Reparo útil em defeitos volumosos. Trocarteres são colocados lateralmente, tanto quanto possível com base no tamanho e localização da hérnia. O conteúdo da hérnia é reduzido, e as aderências lisadas. A tela é enrolada, colocada no abdome e desdobrada. É presa à parede abdominal anterior com suturas de colchoeiro pré- colocadas que são passadas através de incisões separadas, e grampos de tacha são colocados entre essas suturas para prender a tela 4 cm além do defeito. Possui um tempo de recuperação mais rápido, com poucas complicações incisionais.
Colocação da tela retromuscular – a tela é colocada no espaço retromuscular sobre a bainha posterior do reto ou peritônio. Dissecado lateralmente em ambos os lados da linha alba até uma distância de 8 a 10cm além do defeito. 
Defeitos menores – a tela não precisa ser fixada (princípio de pascal)
Defeitos maiores – tela presa lateralmente com vários pontos de sutura. 
Assim evita contato da tela com as vísceras abdominais. 
Nas hérnias volumosas ou naqueles pacientes com músculos retos atrofiados podem impedir a sobreposição adequada da tela. 
Separação de componente – dissecção das camadas musculares laterais da parede abdominal para permitirseu avanço. Eleva-se grandes retalhos subcutâneos acima da fascia do obliquo externo. Uma incisão de relaxamento de 2cm é feita na lateral da linha semilunar para a parte lateral da aponeurose do obliquo externo e alguns cm acima da margem costal até o púbis. O obliquo externo é então separado e afastado do obliquo interno por dissecção romba no plano avascular permitindo seu avanço. 
A liberação adicional é conseguida pela incisão posterior da bainha do reto. Porem existem altas taxas de recorrência. 
A protuberância lateral é normal acontecer após a liberação da aponeurose do obliquo externo.
 
Técnica de dissecção endoscópica dos componentes da parede abdominal – principio básico é a técnica minimamente invasiva obtendo acesso direto a parede abdominal lateral sem criar um retalho lipocutaneo. Realizado por um acesso através de uma incisão de cerca de 1cm abaixo da aponeurose do músculo oblíquo externo. Uma vez seccionado o oblíquo externo coloca-se um balão dissector de hérnia inguinal bilateral-padrão entre os músculos oblíquos internos e externos, em direção ao púbis. Três trocarteres laparoscópicos são colocados no espaço criado e a dissecção é orientada em direção ao púbis alguns centímetros acima da borda costal. A linha semilunar é cuidadosamente identificada e o oblíquo externo é incisado por debaixo do músculo, pelo menos 2 cm lateralmente à linha semilunar. O músculo é liberado do púbis e dissecado em direção à borda costal.
· Resultados dos reparos
O reparo laparoscópico resulta em menos complicações pós-operatorias, com taxas menores de infecção e menor recidiva da hérnia.
Hérnias incomuns 
São as hérnias que raramente ocorrem. 
· Tipos
Hérnia de Spiegel 
Ocorre através da fáscia de spiegel – composta pelo folheto aponeurótico entre o musculo reto medialmente e a linha semilunar lateralmente. Ocorrem na linha arqueada ou abaixo dela. Ausência da fáscia na parte posterior do reto pode contribuir para uma fraqueza inerente nessa área. São interparietais, saco herniario situado posteriormente a aponeurose do obliquo externo. São pequenos (1-2cm) e se desenvolvem durante a 4ª a 7ª década de vida. Apresentam dor localizada, sem protuberância por que a hérnia se localiza abaixo da aponeurose. USG e TC são uteis.
Repara por ter risco de encarceramento associado ao seu colo relativamente estreito. Uma incisão transversa é feita sobreo defeito e orientada através da aponeurose do oblíquo externo. O saco herniário é aberto e dissecado até o colo da hérnia e, então, excisado ou invertido. O defeito é fechado transversalmente por sutura simples dos músculos transverso do abdome e oblíquo interno, seguida pela síntese da aponeurose do oblíquo externo. Rara recidiva.
Hérnia do obturador 
Canal do obturador – união dos ossos púbis e ísquio.
Atapetado por uma membrana trespassada na borda medial e superior pelo nervo obturador e vasos. 
O enfraquecimento da membrana do obturador – resulta em alargamento do canal e formação de um saco herniario que pode levar ao encarceramento intestinal e estrangulamento. 
Sinal de Howship-Romberg – compressão do nervo obturador causando dor na face anteromedial da coxa. Aliviada pela flexão da coxa.
Em 50% dos pacientes com hérnia do obturador podem evoluir com obstrução intestinal parcial ou completa. Uma TC do abdome pode ajudar no diagnóstico.
Abordagem posterior por cirurgia, aberta ou laparoscópica, é preferida. Essa abordagem permite o acesso direto à hérnia. Se necessário, o forame obturador é aberto para identificação dos nervos e vasos. O forame obturador é reparado com tela como prótese, tomando-se cuidado para evitar lesão do nervo obturador e vasos. Pacientes com comprometimento intestinal geralmente necessitam de laparotomia.
Hérnia lombar
Podem ser congênitas ou adquiridas. 
Triangulo de Grynfelt (triangulo lombar superior) – limitado pela 12ª costela, músculos paraespinhais e musculo obliquo interno. São as mais comuns. 
Triangulo de Petit (triangulo lombar inferior) – limitado pela crista ilíaca, musculo latíssimo do dorso e musculo obliquo externo. São menos comuns. 
Fraqueza da fascia lombodorsal através de quaisquer dessas áreas resulta em protrusão progressiva de gordura extraperiotenal e um saco herniario. Essas hérnias não são propensas a encarceramento. Hérnias maiores podem causar dor. TC pode ser útil no diagnóstico.
Reparos laparoscópicos são uteis. O reparo é melhor executado mediante colocação de tela como prótese, que é suturada além das margens da hérnia.
Hérnia interparietal 
São raras e ocorrem quando o saco herniário se localiza entre os músculos da parede abdominal. Ocorrem após incisões previas. As hérnias de Spiegel são quase sempre interparietal.
Causam obstrução intestinal. TC abdominal pode ajudar. Exigem colocação de uma tela para correção. Se puder ser realizado, a técnica de separação dos componentes musculares pode ser útil para proporcionar tecidos naturais para obliterar o defeito. 
Hérnia isquiática
Forame isquiático maior pode ser um local de formação herniaria. São incomuns e de difícil diagnostico, com frequência são assintomáticas até ocorrer obstrução intestinal. Pode apresentar uma sensação desconfortável na região glútea ou intraglutea ou mesma presença de fístulas. 
Abordagem transperitoneal é preferida caso se tenha suspeita de obstrução intestinal ou estrangulamento. Os conteúdos da hérnia podem ser reduzidos com tração delicada. O reparo com tela como prótese é preferível. Com o paciente em posição prona, uma incisão é feita na borda posterior do trocanter maior através da massa da hérnia. O músculo glúteo maior é aberto, e o saco herniário visualizado. As bordas musculares do defeito são reaproximadas com suturas interrompidas, ou o defeito é obliterado com tela.
Hérnias perineal 
Defeitos congênitos ou adquiridos e são muito incomuns. Podem ocorrer após ressecção abdominoperineal ou prostatectomia perineal. São herniario faz protrusão através do diafragma pélvico. Hérnias perineais primarias são raras e ocorrem em idosos, mulheres multíparas e podem ser volumosas. Protrusão de uma tumoração pelo defeito, que exacerba-se ao sentar ou ficar de pé. Protuberância é detectada no exame retrovaginal bimanual. 
Abordagem transabdominal, perineal ou as duas combinadas. Pequenos defeitos podem ser fechados com sutura e grandes defeitos são reparados com próteses. 
Perda de domínio das hérnias 
Hérnia volumosa, na qual o conteúdo herniário tenha residido por muito tempo fora da cavidade abdominal e que não pode simplesmente ser reintroduzido na cavidade peritoneal. 
Pacientes com pequenos defeitos e um saco herniário volumoso (por exemplo, hérnias inguinoescrotais volumosas) que necessitam de restauração do domínio da cavidade peritoneal.
Pacientes com um grande defeito e um saco herniário volumoso (abdome aberto com enxerto de pele) necessitam de restauração do domínio peritoneal e reconstrução da parede abdominal.
Para grandes defeitos, preferimos uma abordagem em estadiamento progressivo e usar tela dupla PTFE (ePTFE) expandida para pacientes com perda do domínio abdominal e retração lateral da musculatura da parede abdominal. 
- estádio inicial – envolve a redução da hérnia e colocação de uma grande tela de malha dupla de ePTFE presa às bordas fasciais com uma sutura contínua. 
- estádios secundário – envolvem ressecções elípticas seriadas da tela até a fáscia poder ser aproximada na linha média sem tensão. 
- estádio terciário – a tela é completamente ressecada e a fáscia é reaproximada com separação dos componentes da parede abdominal e coloca-se um enxerto biológico se precisar. 
· Reparo da hérnia paraostomal 
Complicação comum das ostomias. Incidência é maior para colostomias e ocorre em 50% das ostomias. São assintomáticas e as complicações são raras. O reparo rotineiro é contraindicado. Reparo cirúrgico deve ser reservado para aqueles que apresentam sintomas de obstrução intestinal, disfunção da bolsa ou problemas cosméticos.Reparo primário da fáscia – redução da hérnia e reaproximação primaria da fáscia através de uma incisão periostomal. Altas taxas de recidivas. 
Vantagem: abdome não é acessado, tornando a operação menos complexa. Porém, são reservadas a pacientes que não toleram laparotomia.
Recolocação da ostomia – requer uma laparotomia e predispõe uma nova hérnia no futuro. Alguns cirurgiões reforçam o reparo com tela biológica em torno dos novos estomas. 
Reparos com próteses – excelentes resultados a longo prazo com uma menor taxa de recidiva da hérnia, mas maiores incidências de complicações consequentes das próteses.
· Complicações 
Infecções das telas – Se houver infecção do ePTFE há que se fazer sua remoção com a resultante morbidade de outro defeito que em geral precisa ser fechado sob tensão, o que leva a inevitável recidiva. Usando a técnica laparoscópica pode-se colocar um grande segmento de tela sem prejudicar o tecido subcutâneo evitando-se, assim, as complicações da ferida.
Seromas – pode ocorrer após reparo laparoscópico e/ou cirurgia convencional nas hérnias ventrais. Na cirurgia convencional os drenos em geral são colocados na tentativa de aspirar as coleções localizadas no espaço morto causado pela generosa dissecção tecidual. Esses drenos podem causar contaminação da tela, e os seromas podem formar-se após a retirada do dreno. Com o reparo laparoscópico, o saco herniário não é ressecado, e resultará uma cavidade de seroma. A maioria desses seromas desaparecerá à medida que a tela se incorpora ao saco herniário. A aspiração dos seromas é usada em sintomáticos ou persistentes após seis a oito semanas.
Enterotomia – lesão intestinal durante a lise de aderências. O tratamento é controverso e depende do segmento do intestino e do volume de conteúdo intestinal. 
- abortar reparo da hérnia usando um reparo de tecido primário ou tecido biológico;
- reparo retardado com tela após 3 ou 4 dias. 
Se tiver contaminação grosseira é contraindicado o uso de próteses.