Anemias

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Lara Santiago
6º período
Anemias
Condição patológica em que ocorre diminuição da massa de hemoglobina e da massa
eritrocitária.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) define anemia como concentração de Hb:
↪ Hb < 13 g/dL para homens;
↪ Hb < 12 mulheres e crianças de 6 à 14 anos;
↪ Hb < 11 g/dL para gestantes e crianças até 6 anos.
O diagnóstico de anemia pode ser feito por qualquer um dos 3 componentes da série
vermelha:
↪ hemoglobina (Hb), hematócrito (Ht) ou número de glóbulos vermelhos (este último não é tão
sensível, pois quando há microcitose ele encontra-se normal, já que o tamanho dos glóbulos é
que está alterado).
Etiologias
(1) por deficiência de vários nutrientes: Anemias Carenciais, como ferropriva e
megaloblástica, como Ferro, Zinco, Vitamina B12 e proteínas;
(2) por ativação imune aguda ou crônica: Anemias Inflamatórias ou de Doenças
Crônicas;
(3) por defeito quantitativo na produção das cadeias de globina: Talassemias;
(4) por falha na ativação do grupo Heme: Anemia sideroblástica, hereditária ou
adquirida;
(5) por substituição do tecido hematopoético por gordura: Anemia Aplásica;
(6) por sangramento agudo: Anemias Hemolíticas;
(7) por desregulação endócrina: Anemia das Doenças Endócrinas;
(8) por defeito na síntese de DNA: Anemia megaloblástica.
↪ A Anemia causada por deficiência de Ferro, denominada Anemia Ferropriva, é muito mais
comum que as demais, seguida pela anemia de doenças crônicas.
Eritropoese
Hematopoese
Processo fisiológico responsável pela produção de células presentes no sangue periférico.
↪ Glóbulos brancos: responsáveis por funções diversas na imunidade;
↪ Plaquetas: atuam na hemostasia;
↪ Glóbulos vermelhos: transporte de oxigênio aos tecidos.
Sangue
↪ Formado por uma parte sólida (células vermelhas e brancas, plaquetas) e uma parte líquida
(plasma).
↪ Equivale a aproximadamente 7 a 8 % do peso corporal.
Manifestações clínicas
↪ Advindas da redução da oxigenação dos tecidos, principalmente cérebro e coração e
relacionadas à capacidade compensatória do sistema pulmonar e cardiovascular.
Quadros agudos:
● Devido à baixa oxigenação abrupta, o coração passa a trabalhar em ritmo mais
acelerado, levando o paciente a se apresentar com dispneia, palpitações, tontura e
fadiga extrema.
Quadros crônicos:
● Podem ser assintomáticas ou pouco sintomáticas.
● Assim, dependendo do grau, pode-se manifestar com palidez, cefaleia, vertigem,
hipotensão postural, fraqueza, dispneia, palpitações, sopros sistólicos, angina,
ICC, astenia, lipotimia, anorexia, alterações tróficas da pele e anexos, queilite
angular (presente nas anemias carenciais de ferro, vitamina B ou ácido fólico),
coiloníquia (unha em formato de colher).
Ao exame físico:
● Deve-se atentar bastante à coloração das mucosas, já que a palidez é um sinal muito
característico de anemia, principalmente nas mucosas da boca e da conjuntiva e no leito
ungueal.
● A icterícia associada a palidez é uma manifestação característica de anemia
hemolítica, devido à destruição das hemácias e produção de bilirrubina não conjugada,
assim, deve-se buscar por visceromegalias, principalmente em baço e fígado.
● No paciente idoso, portador de anemia, o quadro clínico pode apresentar-se de forma
diferente, como um quadro de insuficiência cardíaca, angina ou confusão mental. Caso o
paciente já possua alguma comorbidade, a anemia pode agravar este quadro de base.
Diagnóstico laboratorial
Três componentes principais do sangue são capazes de firmar o diagnóstico de anemia, são eles:
1. Concentração de hemoglobina: é dado por gramas de hemoglobina a cada 100ml de
sangue;
2. Hematócrito: sendo o volume, em porcentagem, ocupado pelas hemácias na circulação
sanguínea (3 x Hb);
3. Número de glóbulos vermelhos: expresso em milhões por microlitro de sangue.
Para se avaliar a anemia, o hemograma completo é útil para a determinação de outros índices
como número de plaquetas e leucócitos.
↪ Em caso de trombocitopenia associada ao quadro de anemia, pode-se pensar em doenças
autoimunes;
↪ Caso seja uma diminuição total das células sanguíneas – pancitopenia – pode-se pensar
em doenças malignas.
Outras informações serão necessárias para a classificação da anemia, são elas os índices
hematimétricos (VCM, HCM, CHCM e RDW) e a contagem de reticulócitos. Com eles, tem-se
informações sobre tamanho, forma, coloração e uniformidade das hemácias:
1. Volume corpuscular médio (VCM): é o volume médio das hemácias expresso em
fentolitros (fL). É o VCM que vai determinar a classificação das anemias em
macro/normo/microcíticas;
2. Hemoglobina corpuscular média (HCM): quantidade de hemoglobina dentro da
hemácia. É expressa em picograma por célula. Classifica as anemias em hiper/
normo/hipocrômicas;
3. Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): é o peso da
hemoglobina dentro de determinado volume de hemácia, expresso em gramas por
decilitro (dL). Também é útil para a classificação das hemácias em
hiper/normo/hipercrômicas;
4. Ampla distribuição de células vermelhas no sangue ou índice de anisocitose
(RDW): corresponde a medida da variação do tamanho das hemácias. O esperado é
que se tenha um RDW baixo, ou seja, que as hemácias tenham pouca variação no
tamanho. A anisocitose é quando há uma diferença no tamanho de hemácias.
5. Contagem de reticulócitos: são as células precursoras dos eritrócitos, sendo muito
útil na classificação das anemias em hiper e hipoproliferativas. Mas para isso deve-se ter
o valor corrigido pelo grau de anemia, já que, quando em valor percentual, o número de
reticulócitos pode ser superestimado em um paciente anêmico;
6. Correção dos reticulócitos em pacientes com anemia = (% reticulócitos x Ht atual
do paciente ) / Ht normal para o indivíduo.
Em casos de reticulocitose (aumento do número de reticulócitos), podemos pensar em hemólise
ou em sangramento agudo. Na hemólise, além de reticulocitose, há aumento de DHL, aumento
de bilirrubina indireta e diminuição da haptoglobina.
Para a definição da possível etiologia, mais alguns parâmetros podem ser avaliados, são eles:
1. Ferro sérico: A determinação do ferro sérico isoladamente é de valor limitado, devendo
ser analisado em combinação com os outros parâmetros como a saturação da
transferrina e ferritina sérica. Altas concentrações são encontradas na doença hepática,
anemia hipoplásica, eritropoese ineficaz e sobrecarga de ferro. Baixas concentrações
justificam uma anemia ferropriva.
2. Transferrina sérica: Proteína plasmática que realiza o transporte do ferro.
3. Capacidade total de ligação do ferro à transferrina (TIBC): É a medida indireta da
transferrina circulante. Na deficiência de ferro há um aumento na síntese de
transferrina, cuja capacidade de ligação estará elevada. Havendo diminuição da síntese
de transferrina, como acontece na vigência de um processo inflamatório ou aumento do
ferro circulante como na hemocromatose, o TIBC estará reduzido. A gravidez aumenta o
TIBC.
4. Ferritina sérica: Embora grandes quantidades de ferritina estejam estocadas nos
tecidos do fígado e baço, somente pequenas quantidades estão presentes no soro. Essa
ferritina circulante é essencialmente livre de ferro. A importância da determinação da
ferritina sérica é que a sua quantificação representa uma medida precisa do ferro total
do compartimento de estoque.
5. Esfregaço do sangue periférico: importante para confirmar ou esclarecer os achados
do hemograma. Pode revelar a presença de poiquilócitos, que são hemácias de
morfologia alterada e inclusões citoplasmáticas. Podem ser encontrados no esfregaço de
sangue periférico:
Hemácias normais:
Microcitose: hemácias com volume corpuscular médio diminuído:
Macrocitose: hemácias com volume corpuscular médio aumentado:
Hemácias em alvo ou leptócitos:
Hemácias cujas membranas são grandes, havendo uma palidez com um alvo central
mais corado, sendo encontradas em pacientes com: talassemia, anemia ferropriva,
hepatopatia ou àqueles que realizaram esplenectomia.
Microesferócito:
Hemácias pequenas e mais coradas.Hemácias em Rouleaux:
Empilhamento de hemácias, comuns em mieloma múltiplo ou em outras
hipergamaglobulinemias.
Depranócitos:
Hemácias em formato de foice, comuns na anemia falciforme.
Esquizócitos:
Hemácias fragmentadas que foram lesionadas após passagem nos vasos. Ocorrem na
coagulação intravascular disseminada (CIVD), PTT (púrpura trombocitopênica
trombótica) e SHU (síndrome hemolítico urêmica).
Hemácias em lágrimas ou dacriócitos:
Podem ser encontradas na mielofibrose e quando há hematopoese.
Corpúsculo de Howell-Jolly:
Restos nucleares que não foram removidos da hemácia no baço. Pode ocorrer em
indivíduos sem baço.
Classificação morfológica
↪ Se baseia nos valores do VCM, porém não esclarece a causa da anemia, mas sim o aspecto
morfológico dos eritrócitos presentes na circulação.
1. Microcíticas (VCM < 80 fl): Diminuição da Hb dentro do eritrócito, o que torna as
hemácias hipocrômicas e microcíticas. Geralmente ocorre por diminuição da síntese do
grupo heme por deficiência de Ferro. Também ocorre nas talassemias (redução da
síntese de globina), nas anemias sideroblásticas (acúmulo de Fe nas mitocôndrias),
hemoglobinopatia C (mutação no gene da cadeia globina beta).
2. Macrocíticas (VCM > 100 fl): Hemácias de grande volume e, geralmente,
hipercrômicas. Não necessariamente indica anemia. Causada muitas vezes pelo
consumo de álcool, quimioterapia ou anemia perniciosa. São divididas em
megaloblásticas, decorrentes de deficiência de vit. B12 e/ou ácido fólico, e não
megaloblásticas, podendo ser decorrente de reticulocitose ou reticulocitopenia associada
à hipotireoidismo, hepatopatia e aplasia de série vermelha.
3. Normocíticas (VCM 80-100 fl): Também são normocrômicas. Corresponde a maioria
das anemias de doenças crônicas (que, eventualmente, podem ser microcíticas). Se
tiver uma resposta medular inadequada, com reticulócitos baixos na presença de
anemia, existe uma doença de base que afeta a medula óssea, direta ou indiretamente,
porque o normal é esperar por aumento dos reticulócitos, caso a medula esteja
funcionando corretamente. Assim, pesquisar por doenças sistêmicas (IRC, doenças da
tireoide, hepatopatias). Caso reticulopenia venha acompanhada de leucopenia e
plaquetopenia, deve-se suspeitar de doença da medula óssea (aplasia ou infiltração
medular). Solicitar mielografia e biópsia de medula.
POR QUE A RETICULOCITOSE PODE LEVAR A GRANDES MACROCITOSES OU PODE SER
NORMOCÍTICA? Porque os reticulócitos são maiores do que as hemácias maduras, mas isso só
vai alterar o valor do VCM se a quantidade de reticulócitos no sangue periférico for suficiente para
isso. A reticulocitose é como se fosse o mecanismo de compensação do corpo devido a hemólise.
A reticulocitose é intensa em anemia hemolítica autoimune.
Classificação fisiopatológica
↪ Fornece a base fisiopatológica para explicar os diferentes tipos de anemia.
↪ A avaliação depende da capacidade de regeneração medular.
↪ É baseada na contagem de reticulócitos e é dividida em três grupos:
1. Por deficiência de produção ou hipoproliferativa: Contagem de reticulócitos abaixo
de 50.000/ mmᶟ. Ocorre por acometimento primário ou secundário da medula óssea ou
por falta de estímulo à eritropoiese (ex: eritropoietina), falta de ferro, vit. B12 e/ou
ácido fólico. Podem acompanhar doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas.
2. Por excesso de destruição ou hiperproliferativas: Típica das anemias hemolíticas,
mas também pode ocorrer após perdas agudas de sangue. Sob estimulação máxima, a
medula pode aumentar sua produção de 6 a 8 vezes, entretanto a sobrevida dos
glóbulos vermelhos pode encurtar para 15-20 dias (compensação medular), levando a
presença de reticulocitose, sem presença de anemia (estado hemolítico compensado).
➢ O estado de anemia hemolítico se estabelece quando a produção medular não é
capaz de superar a taxa de destruição. Laboratorialmente anemia hemolítica se
caracteriza por reticulocitose, ↑ bilirrubina indireta, ↑ desidrogenase lática, ↓
haptoglobina. Pode ocorrer por alterações intrínsecas dos eritrócitos (maioria
genética) ou por agressões por agentes extrínsecos (malária, veneno, toxinas).
3. Por perdas: Pode ser (A) aguda, como as anemias pós-hemorrágicas, em que há
compensação pela medula caso estoques de Fe estejam preservados ou (B) crônica, que
causam espoliação do Fe e, consequentemente, anemia por falta de produção.
Anemia por deficiência na produção dos eritrócitos
Anemia ferropriva:
● Definida como o “estado mais avançado da deficiência de ferro”.
● A deficiência de ferro instala-se por mecanismos diversos: (1) aumento do consumo, (2)
excesso de perda (hemorragias) ou (3) má absorção.
● Além das manifestações comuns de anemia, na ferropenia podem surgir sintomas
menos típicos:
➢ glossite atrófica (língua sem papilas gustativas);
➢ perversão do apetite;
➢ geofagia ou pica (vontade de comer terra e barro);
➢ disfagia cervical (síndrome de Plummer-Vinson, que ocorrem mais comumente
em mulheres, mais idosas, onde há uma formação de uma membrana entre
hipofaringe e o esôfago);
➢ coiloníquia;
➢ estomatite angular;
➢ amenorreia;
➢ cabelos finos e quebradiços;
➢ diminuição da libido.
● No exame laboratorial da anemia ferropriva encontraremos:
➢ Diminuição de Hb e Ht;
➢ Redução dos índices hematimétricos (VCM < 80 fL e CHCM < 32 g/dL).
➢ Hipocromia e microcitose;
➢ Hemácias em alvo/lápis;
➢ Aumento do RDW;
➢ Diminuição dos reticulócitos;
➢ Plaquetas podem estar aumentadas, em casos de sangramento crônico;
➢ FERRITINA é o primeiro exame que se altera na anemia ferropriva, com
redução do seu valor, uma vez que representa o estoque de ferro no
organismo!;
➢ Diminuição do ferro sérico;
➢ Diminuição da transferrina;
➢ Capacidade total de ligação do ferro aumentada devido ao aumento de
transferrina tentando captar o ferro.
● O exame padrão ouro para diagnosticar a anemia ferropriva é o mielograma com
pesquisa de ferro medular com a coloração do Azul da Prússia. Porém, é pouco utilizado
por ser um exame invasivo e pouco disponível, em comparação com os exames
laboratoriais.
● O tratamento da anemia ferropriva é feito através da reposição de ferro, para
normalizar a eritropoese e repor os estoques.
➢ Ferro via oral:
★ Opção – Sulfato Ferroso 200 mg (contém 67 mg de ferro elementar);
★ Adultos: 2-3mg/kg/dia, ou seja, posologia aproximada de 2 a 4
comprimidos por dia.
★ O medicamento deve ser tomado com o estômago vazio a cada 6
horas, associado a uma substância ácida, como por exemplo o suco de
laranja, que aumenta a absorção de ferro.
★ Efeitos colaterais do ferro via oral: dor abdominal, náuseas,
constipação ou diarreia, sensação de gosto amargo na boca e
escurecimento das fezes.
➢ Ferro via parenteral: mais utilizado em casos em que há intolerância ao ferro
via oral, falha no tratamento via oral, má absorção ou quando há necessidade
urgente de repor o ferro.
★ Opções: Ferro-dextran, gluconato férrico de sódio, ferro-sucrose,
feromoxitol;
★ Efeito colateral: anafilaxia grave O Feromoxitol é a opção com melhor
absorção e menos efeitos tóxicos.
● A duração do tratamento da anemia ferropriva deve ser feita até que o hemograma e o
estoque de ferritina estejam normalizados, o que pode levar até 6 meses para acontecer.
Anemia megaloblástica:
● A causa mais comum desse tipo de anemia é a carência de folato e/ou cianocobalamina
(vit. B12), sendo mais comum a deficiência de folato.
● O quadro clínico desses pacientes varia desde assintomáticos à sintomas clássicos de
anemia associados à anorexia, emagrecimento, alterações do hábito intestinal (diarreia
ou constipação), glossite, queilite angular, púrpuras, icterícia leve e hiperpigmentação
cutânea.
● Os quadros severos de deficiência de anemia megaloblástica podem apresentar ainda
polineuropatia periférica, com parestesia nos membros inferiores e das mãos, alteração
de marcha e alterações esfincterianas. Sintomas do sistema nervoso central, como
alucinações, não são comuns, mas só são observadas associadas a deficiência de B12.
● Defeitosno tubo neural podem levar a quadros de anencefalia, espinha bífida e
encefalocele, sendo causados pela deficiência de folato. Assim, é recomendada a
suplementação de ácido fólico em gestantes.
● O diagnóstico é feito a partir de dosagens de vitamina B12 e/ou folato no sangue que
estará reduzida indicando a deficiência.
● As alterações laboratoriais encontradas na anemia megaloblástica são:
➢ Hemácias macrocíticas;
➢ Reticulócitos diminuídos;
➢ Leucopenia/trombocitopenia;
➢ Neutrófilos hipersegmentados;
➢ B12 e ou folato diminuídos;
➢ Homocisteína aumentada;
➢ Acúmulo de ácido metilmalônico, principalmente na deficiência de B12;
➢ Bilirrubina indireta e DHL aumentados, devido à hemólise;
➢ Na medula óssea, é observado hipercelularidade, falta de maturação e presença
de metamielócitos gigantes.
● É importante investigar as causas de deficiência de B12 através da avaliação da história
dietética e da avaliação gástrica através da endoscopia digestiva alta.
● Na investigação da deficiência de folato, é importante também investigar a história
dietética, além de se realizar testes de má absorção através da procura de anticorpos
como o anti-transglutaminase e o anti-endomísio.
● O tratamento da anemia megaloblástica consiste na administração da vitamina
apropriada.
Anemia perniciosa:
● Doença autoimune definida como uma deficiência grave de fator intrínseco associado à
gastrite atrófica.
● É mais comum em mulheres na 7ª década de vida, estando associada a outras doenças
autoimunes.
● Ocorre produção de autoanticorpos contra células parietais do estômago que impedem
sua renovação e causam atrofia da mucosa.
● Sem a produção do fator intrínseco, ocorre diminuição da absorção de vitamina B12 no
íleo.
● Podem ser encontrados também nessa doença, anticorpos contra as células da tireoide,
associação com vitiligo, doença de Addison e hipoparatireoidismo.
● OBS: Existe ainda a anemia megaloblástica por deficiência de B12 em pacientes
pós-gastrectomizados, que não produzem mais o fator intrínseco, dificultando a
absorção de B12 no intestino. Não se trata de um caso de anemia perniciosa por não ser
um quadro autoimune.
Anemia aplásica:
● Doença rara definida como pancitopenia com hipoplasia medular na ausência de
infiltrado neoplásico e aumento de reticulina.
● Pode ser por causa idiopática, exposição a fármacos, a agentes químicos ou infecção
viral e ainda existe a forma congênita.
● A adquirida é a forma mais comum.
● É uma síndrome de falência medular, com superposição de outras doenças que cursam
com falência medular como síndrome mielodisplásica (SMD) e leucemia mieloide aguda
(LMA).
● A anemia aplásica congênita, também denominada Anemia de Fanconi, é uma doença
autossômica ou ligada ao X que está relacionada com o retardo mental e do
crescimento, defeitos no esqueleto, alterações renais e cutâneas, além de risco maior de
desenvolver neoplasias.
● As manifestações clínicas decorrem da anemia, neutropenia e plaquetopenia, cursando
com astenia, palidez, hemorragias e tendência a infecções. Não ocorre adenomegalia ou
hepatoesplenomegalia.
● Nos achados laboratoriais:
➢ anemia normo/ normo;
➢ reticulócitos diminuído;
➢ plaquetopenia e neutropenia em graus variados.
● O diagnóstico é feito através da biópsia de medula óssea, onde observa-se um aspecto
amarelado da medula decorrente da substituição por tecido gorduroso.
● O tratamento pode ser feito através da suspensão da causa da anemia, da realização do
suporte transfusional caso necessário, prevenção de infecções. O transplante de medula
óssea é realizado em casos selecionados.
● Pode ocorrer também a síndrome de Diamond-Blackfan, que é uma aplasia pura de
células vermelhas, no qual há somente aplasia da série eritroblástica, cursando com
granulócitos e plaquetas normais. O tratamento é feito com o uso de corticoide e o
transplante de medula óssea.
Anemia de doenças crônicas:
● É a anemia mais comum em pacientes com doença inflamatória crônica ou nos
portadores de neoplasia.
● Ocorre em doenças sistêmicas de evolução prolongada e é caracterizada pela redução do
ferro sérico e da capacidade de ligação do ferro e pela ferritina sérica normal ou
aumentada, com presença de estoques de ferro normal (nos macrófagos).
● Ocorre produção de hepcidina pelo fígado, associado a processos infecciosos ou
inflamatórios, que impede a absorção de ferro no intestino e aumenta o seu sequestro
por macrófagos.
● Além disso, a hepcidina atua inibindo a liberação de ferro nos seus depósitos (fígado e
baço), diminuindo a transferrina e a eritropoetina.
● Os achados laboratoriais da anemia da doença crônica encontraremos:
➢ Hemácias normocíticas e normocrômicas, porém em até 1/3 desta anemia pode
ser microcítica e hipocrômica;
➢ Reticulócitos baixos;
➢ Fe sérico baixo;
➢ Capacidade total de ligação do ferro baixa;
➢ Ferro medular aumentado;
➢ Aumento de marcadores inflamatórios – VHS, PCR aumentados;
➢ Ferritina está normal ou elevada (a ferritina é um marcador de fase aguda e
eleva-se em estados inflamatórios). Se a ferritina baixa pode ter uma anemia
ferropriva associada.
● O tratamento da anemia da doença crônica compreende a correção da doença de base,
sem necessidade de fornecer ferro ao paciente, porém, pode ser ofertada a
eritropoetina.
Anemias hemolíticas
● Quando a hemólise é patológica, diminui a vida média dos eritrócitos. A hemólise pode
ser intravascular, quando a hemoglobina é liberada no plasma, ou extravascular, quando
ocorre principalmente no baço.
● Quando a sobrevida dos eritrócitos está diminuída, a medula óssea aumenta o número
de precursores eritroides, a fim de compensar a hemólise. A anemia só ocorre quando a
hiperprodução medular não consegue se igualar ao ritmo da destruição. Assim, a
medula pode acabar entrando em crise aplásica da anemia hemolítica, que corresponde
a sua falência.
● As anemias hemolíticas podem ser congênitas (defeito corpuscular) ou adquiridas
(defeitos extracorpusculares).
● Nos achados clínicos, observa-se anemia, icterícia, colúria, fezes mais escuras do que o
habitual e, se o quadro for crônico, esplenomegalia. A adenomegalia pode estar
presente indicando uma anemia hemolítica secundária ou linfoma.
● É importante a pesquisa da história da anemia, se ocorre desde a infância, a história
familiar, a consanguinidade e o uso de medicações antes do aparecimento dos sintomas.
● No diagnóstico laboratorial ocorre hiperbilirrubinemia indireta.
● A degradação da hemoglobina forma duas subunidades de cadeia globínica que são
ligadas a haptoglobina circulante, formando um complexo que é metabolizado no fígado.
Assim, vemos nesse processo uma diminuição dos níveis séricos de haptoglobina.
● A hemólise crônica leva a um aumento da absorção do ferro entérico, elevando o ferro
sérico e a ferritina.
● Quando a hemólise for intravascular, os rins serão os responsáveis pela excreção da
hemoglobina, cursando com hemoglobinúria e hemossiderinúria e podendo resultar em
carência de ferro.
● Ocorre hiperplasia do setor eritrocítico, levando a um alargamento do espaço medular.
● É importante salientar que a anemia pode ser normo/normo, hipo/micro ou macrocítica,
assim, os achados laboratoriais são variados.
Esferocitose congênita:
● Doença genética de caráter autossômico dominante, na qual há defeito na membrana
dos eritrócitos ao nível do citoesqueleto.
● Quando as hemácias passam por um local pobre em glicose (o baço, por exemplo), elas
modificam-se, tornam-se mais esféricas e são facilmente destruídas, seja no próprio
baço ou em outros locais ricos em células macrofágicas.
● O quadro clínico varia de assintomático, que é o mais comum, à sintomáticos, cursando
com anemia de grau variado, que pode acometer qualquer idade, úlceras nas pernas,
esplenomegalia, litíase biliar e icterícia flutuante.
● Paciente com esferocitose que apresenta níveis baixos de hemoglobina subitamente,
pensa-se em aplasia medular causada pela infecção do parvovírus B19.
● O exame laboratorial da esferocitose congênita é caracterizadapor:
➢ Anemia (ou não, a depender do grau da esferocitose);
➢ Reticulocitose;
➢ Microesferócitos;
➢ Coombs direto negativo;
➢ Hemólise: aumento de DHL e bilirrubina indireta.
● O diagnóstico deve ser feito através do histórico familiar positivo associado aos exames
laboratoriais. O teste de fragilidade osmótica pode ser realizado, entretanto possui
muitos casos falso-positivos.
● O tratamento da esferocitose deve ser baseado nos sintomas do quadro, através de
transfusões, colecistectomia em casos de litíase biliar, além de esplenectomia em casos
de úlceras de membros inferiores e retardo de crescimento.
Anemia hemolítica por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6PD):
● Como a hemácia é uma célula anucleada, ela não participa da síntese proteica. Assim,
os processos metabólicos ficam dependentes das vias enzimáticas, sendo o ciclo da
glutationa o maior agente redutor do eritrócito. A deficiência de G-6PD é a deficiência
enzimática genética mais comum.
● Existem quatro síndromes associadas à deficiência da G-6PD. Em todas elas, a hemólise
é agravada ou promovida por infecções ou por ingestão de medicamentos ou de
alimentos que promovam estresse oxidativo.
● O quadro clínico pode variar desde assintomático a quadros de hemólise aguda.
● O bebê ao nascer com essa doença pode apresentar icterícia neonatal.
● Dentre as drogas que podem desencadear o quadro grave da deficiência de G6PD
podemos citar: azul de metileno, azul de toluideno, dapsona, fenazopiridina,
nitrofurantoína, primaquina, rasburicase.
● O diagnóstico é feito pela dosagem de G-6PD nos eritrócitos, quando o paciente se
encontra fora das crises.
● As alterações laboratoriais encontradas quando o paciente se encontra na crise são:
➢ Eritrócitos fragmentados (bite cells);
➢ Remoção do Corpúsculo de Heinz (precipitado de hemoglobina oxidada no meio
intracelular da hemácia);
➢ Hemólise intravascular – aumento de DHL e bilirrubina indireta;
➢ Reticulocitose.
● O tratamento é suspender o fator desencadeante, além de transfusões sanguíneas em
alguns casos. Nos recém-nascidos, pode ser feita a fototerapia e a
exsanguineotransfusão.
Hemoglobinopatias
● São as doenças genéticas mais comuns.
● Estima-se que 7% da população mundial seja portadora de uma hemoglobinopatia.
● Consiste, principalmente, em síndromes talassêmicas (α e β) e hemoglobinopatias S, C e
E (e suas associações).
Anemia falciforme:
● É a mais frequente das hemoglobinopatias.
● Ocorre, principalmente, em indivíduos negros e pardos.
● É uma anemia hemolítica crônica hereditária, cuja manifestação clínica surge em
decorrência da HbS que polimeriza e promove a deformação do eritrócito de formato
bicôncavo para a forma de foice em situações de baixa tensão de oxigênio. Essa
alteração ocorre pela substituição de um aminoácido, ácido glutâmico, pela valina, na
posição 6 da cadeia β da globina.
● O quadro clínico é reversível quando ocorre a reoxigenação da hemoglobina.
● Mesmo nas hemácias de formato normal, a presença da HbS reduz a capacidade de
deformidade e torna o sangue mais viscoso.
● Episódios repetidos e prolongados de falcização danificam a membrana da célula. Por
isso também, as hemácias em foice aderem à parede do endotélio, podendo resultar em
lentificação do fluxo sanguíneo e fenômenos vasoclusivos. Devido a esses fenômenos,
ocorrem quadros dolorosos muito intensos (musculares, dores abdominais e priapismo).
● A fragmentação da membrana do eritrócito favorece a lise mediada por complemento,
promovendo hemólise intravascular.
● O diagnóstico laboratorial inclui o hemograma (anemia hemolítica e presença de
drepanócitos no esfregaço), eletroforese de hemoglobina (que quantifica a hemoglobina
S e detecta outras hemoglobinas anômalas), triagem neonatal e teste de falcização (útil
para triagem da doença, não quantificação de HbS).
● No tipo heterozigoto da doença (HbAS), o sangue é normal ou pouco alterado e o risco
de falcemização diminui.
● A hemoglobina que chamamos de protetora, visto que inibe a polimerização da hemácia,
é a hemoglobina fetal (HbF). Essa está mais presente durante a vida fetal e sua
produção vai diminuindo até a fase adulta. Portanto, quanto maior a concentração de
HbF o indivíduo possuir, menos sintomático ele será.
Talassemias:
● Doença que promove diminuição ou ausência na síntese de cadeias globínicas α e/ou β
(α-talassemias e α-talassemias, respectivamente).
● Os indivíduos homozigóticos para α ou α-talassemias são sintomáticos, enquanto os
heterozigotos, em geral, são assintomáticos.
● Clinicamente são classificadas em major, intermediária ou minor.
➢ A major é grave e necessita de transfusões.;
➢ intermediária apresenta anemia, com ou sem esplenomegalia,
➢ a minor (ou traço) é assintomática.
● Nas α-talassemias ocorre diminuição de cadeias β e excesso de cadeias α.
● As cadeias de α-globina são instáveis e precipitam no interior dos eritroblastos, o que
interfere na maturação. Essa alteração leva à destruição intramedular dos precursores
eritrocíticos (eritropoese ineficaz). A degradação dos componentes da cadeia globínica
leva à alteração da membrana e à alteração da deformidade celular, o que contribui para
o processo hemolítico.
● A betatalassemia pode ser dividida em dois tipos:
(1) β0- talassemias: há ausência total de cadeias beta (ou totalmente não
funcionantes);
(2) β1- talassemias: há diminuição da síntese de cadeias beta.
1. Betatalassemia major ou anemia de Cooley: Geralmente homozigotos β0 β0.
Clinicamente, observam- -se palidez acentuada, icterícia, hipodesenvolvimento ponderal
e psíquico; hepatoesplenomegalia, alterações ósseas (crânio e face), alterações
endócrinas (hipogonadismo), manifestações cardíacas, lesão hepática, hemossiderose
(por transfusões repetidas) e colúria.
2. Alfatalassemia: com os quatros genes (α₂ ou β₂) ausentes é incompatível com a vida,
ocorrendo hidropsia fetal.
3. Talassemias por persistência da hemoglobina fetal: A produção de cadeias γ
persiste no adulto, formando-se a HbF (α2 γ2). Há apresentações homozigotas e
heterozigotas. As primeiras apresentam poliglobulia (a afinidade da HbF pelo oxigênio é
maior), enquanto as outras são assintomáticas.
Anemia sideroblástica:
● Ocorre deposição de ferro no interior dos eritroblastos da medula (sideroblastos)
decorrente de um defeito na síntese do grupo heme, promovendo uma síntese deficiente
de hemoglobina. Essa deposição de ferro ao redor do núcleo da célula forma o que
chamamos de sideroblasto “em anel”.
● O ferro no citoplasma é corado pela reação de Perls.
● Esse tipo de anemia é hipocrômica e microcítica ou normocrômica, apresentando
policromasia.
● Os achados da medula são os sideroblastos normais e em anel.
● A anemia sideroblástica pode ser hereditária, adquirida primária (causada pela
mielodisplasia por exemplo) e adquirida secundária (causada por doenças como artrite
reumatoide, intoxicação por substâncias – álcool, chumbo – e medicamentos como a
isoniazida). A hereditária ocorre em indivíduos masculinos, mas é transmitida pelo sexo
feminino (ligada ao sexo).
● Os achados laboratoriais na anemia sideroblástica são:
➢ Ferro aumentado;
➢ Ferritina aumentada;
➢ Saturação de transferrina aumentada.
● O tratamento desse tipo de anemia pode ser feito através:
Anemias hemolíticas adquiridas
Anemias hemolíticas imunológicas:
● A anemia hemolítica autoimune (AHAI) é uma condição clínica incomum em que
autoanticorpos se ligam à superfície dos eritrócitos, ocasionando sua destruição via
sistema complemento (intravascular) ou sistema reticuloendotelial (extravascular).
● A AHAI é classificada de acordo com a temperatura de reatividade dos anticorpos aos
eritrócitos.
➢ Na AHAI a quente, os autoanticorpos “quentes” reagem mais fortemente à
temperatura corporal (37° C), sendo incapazes de aglutinar as hemácias, e a
hemólise ocorre pela destruição pelo sistema reticuloendotelial.
➢ Na AHAI a frio, os autoanticorpos “frios” se ligam aos eritrócitos em
temperaturas entre 4º-18° C, podendo levar à aglutinação de eritrócitosna
circulação sanguínea periférica, e, ao ser ativado o sistema complemento,
ocorre a hemólise.
➢ Na forma mista, os dois tipos de autoanticorpos coexistem.
● Na anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes, a sintomatologia é de uma
crise hemolítica, com anemia, icterícia, febre e colúria. No sangue são encontrados
esferócitos e reticulócitos. As plaquetas podem estar diminuídas, determinando a
síndrome de Evans, caracterizada por anemia hemolítica e por plaquetopenia.
● Já a por anticorpos frios, apresenta melhor prognóstico. Pode ser aguda, associada à
pneumonia e à mononucleose infecciosa ou crônica associada ao linfoma.
● A AHAI também pode ser classificada com base em sua etiologia:
➢ A AHAI idiopática ou primária não apresenta correlação com a doença de base;
➢ A secundária está associada a doenças, como LES, artrite reumatoide, doença
linfoproliferativa, uso de medicamentos ou neoplasias.
● As doenças linfoproliferativas são responsáveis por mais da metade dos casos de AHAI
secundária. Esses anticorpos são detectados por meio do teste da antiglobulina ou do
teste de Coombs. Eles podem ser detectados no soro (teste de Coombs indireto) ou nos
eritrócitos (teste de Coombs direto) dos pacientes. São, em geral, imunoglobulinas de
tipo IgM ou IgG (raramente IgA).
● A doença hemolítica do recém-nascido ocorre quando anticorpos maternos dirigidos
contra antígenos eritrocitários do feto são produzidos após a exposição a eritrócitos
incompatíveis durante a gestação ou transfusão prévia.
● Nas anemias hemolíticas imunológicas associadas a medicamentos, estes podem
provocar anemia hemolítica por vários mecanismos:
➢ Formação de imunocomplexos (anticorpo-fármaco-proteina plasmática) no qual
o anticorpo e o complemento atacam a hemácia;
➢ Ligação do fármaco à hemácia e o anticorpo presente no plasma atua sobre
ele;
➢ Modificação da membrana do eritrócito pelo fármaco;
➢ Fármaco promovendo indução da reação autoimune.
Anemias hemolíticas não imunológicas:
● Anemias causadas por destruição dos eritrócitos que apresentam modificações de
membrana, provocadas por mecanismos não imunológicos. São produzidas
principalmente por infecções e por causas mecânicas.
● A infecção pelo plasmódio causador da malária leva a esse tipo de anemia por vários
mecanismos:
(1) mecânico, pela ruptura das células parasitadas;
(2) aumento da fagocitose de hemácias não parasitadas, mas lesadas por macrófagos
esplênicos- mecanismo de pitting;
(3) hemólise intramedular;
(4) mecanismo imunológico associado;
(5) hemólise causada por antimalárico usado no tratamento.
● Outras infecções: Clostridium welchii, Haemophilus influenzae, Mycobacterium
tuberculosis e Toxoplasma gondii também podem provocar anemia hemolítica.
● Outras causas mecânicas que alteram a morfologia das hemácias, tornando-as mais
frágeis com diminuição de sobrevida são: válvulas cardíacas artificiais, microangiopatias,
síndrome hemolítica-urêmica, hemólise dos corredores de longa distância
(hemoglobinúria pela marcha) e coagulação intravascular disseminada.