Asma: definição, epidemiologia e fatores desencadeantes

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LARA SANTIAGO MARC - 6º PERÍODO
Asm�
Definição
A asma é uma doença das vias aéreas inferiores
caracterizada por inflamação crônica do músculo liso
dos brônquios, vias aéreas hiper-reativas e episódios de
broncoespasmos que limitam o fluxo de ar.
● É uma doença heterogênea: existem formas
leves e graves; podem começar na infância, fase
adulta ou nos idosos → fenótipos.
● Processo inflamatório crônico das vias aéreas →
estão sempre inflamadas, ora mais, ora menos.
Devido a isso os sintomas são intermitentes,
quando a inflamação piora por algum gatilho,
eles são desencadeados.
● Quando a inflamação acomete mais
significativamente a via aérea do paciente,
causa uma obstrução variável do fluxo aéreo.
Epidemiologia
● O Brasil compõe o rol de países do mundo que
têm a mais alta prevalência de asma (>10%).
● O número de internações vem diminuindo
devido a melhora do tratamento.
Fenótipos da asma
Asma alérgica (“extrínseca”):
● Forma predominante (>80% dos casos);
● Geralmente com início na infância: história
pessoal ou familiar de atopia (eczema, rinite,
alergia a alimentos ou medicamentos);
● Via aérea é infiltrada por eosinófilos (inflamação
eosinofílica);
● Resposta ao corticóide inalatório costuma ser
excelente.
Asma não alérgica (“intrínseca”):
● Início tardio (adultos, princ. mulheres), não
associada à atopia;
● Infiltração da via aérea por neutrófilos
(inflamação neutrofílica), eosinófilos ou ter
pouca celularidade (paucigranulocítica);
● Resposta ao corticóide tende a ser menor.
Asma com obstrução aérea fixa:
● Asma de qualquer tipo, com longa duração e
tratamento inadequado;
● A perda irreversível da função pulmonar eleva o
risco de complicações e óbito.
Asma relacionada à obesidade:
● Aumento do IMC: aumenta a prevalência
asmática;
● Etiopatogenia desconhecida;
● Perda ponderal pode melhorar o quadro.
Fatores de risco
● O principal fator de risco identificável para asma
é a atopia: tendência (do sistema imunológico)
à formação preferencial de anticorpos da classe
IgE contra antígenos comuns no meio ambiente
(chamados genericamente de alérgenos).
● Predisposição genética.
● A exposição a alérgenos, particularmente nos
primeiros anos de vida, pode determinar
inflamação crônica alérgica das vias aéreas de
indivíduos geneticamente suscetíveis.
● Ocupação: a asma ocupacional acontece de
maneira independente da presença de atopia e
melhora com o afastamento das atividades
laborativas.
● Obesidade.
● Dieta: deficiência de vitaminas C, D e E, selênio,
magnésio, ricas em sódio e gorduras saturadas.
● Dietas com baixos teores de antioxidantes ou
ácidos graxos poliinsaturados.
● Idade materna muito jovem, baixo peso ao
nascer, prematuridade, não realização do
aleitamento materno e uso de paracetamol na
infância.
Fatores desencadeantes
● Pacientes com asma bem controlada, conseguem
permanecer livres de sintomas, mesmo quando
em contato com desencadeantes.
● Exposição ou contato com alérgenos
(partículas que causam alergia) como a poeira,
mofo e pelo de animais, assim como, irritantes
(odores fortes de perfumes, materiais de limpeza,
etc.) e poluentes intradomiciliares (cigarro,
fumaça de fogão, etc.) e de fora da casa (resíduos
industriais e de queima de combustível),
infecções (resfriados), mudanças de clima.
● Várias drogas podem causar o broncoespasmos
em asmáticos. Principais: betabloqueadores e
AAS.
● Exercício físico: associação do exercício com a
hiperventilação, principalmente em clima seco e
frio, desidrata a camada líquida na superfície da
mucosa respiratória, aumentando sua
osmolaridade. A hipertonicidade resultante
estimula a degranulação dos mastócitos (IgE
ligada em sua superfície).
● Dieta: alguns aditivos presentes em alimentos
industrializados (metabissulfito-conservante)
liberam dióxido de enxofre ao ser metabolizado
no estômago. Esse gás acaba sendo inalado pelo
paciente, causando efeito irritativo sobre a via
aérea, podendo desencadear crises de asma.
● Hormônios: algumas mulheres, no período
pré-menstrual (asma catamenial) fazem crises
de asma (geralmente graves), relacionada com
queda dos níveis de progesterona, podendo
melhorar com a reposição desta em altas doses.
Agravamento também por disfunção tireoidiana
(hipo e hipertireoidismo).
● DRGE: muito frequente em asmáticos, já que as
drogas broncodilatadoras relaxam o esfíncter
esofagiano, aumentando os episódios de refluxo;
Porém, tais episódios não têm relação direta
com os sintomas da asma.
● Estresse: fatores emocionais podem se
relacionar com as crises de alguns pacientes;
Grandes estresses, como o luto, podem
transitoriamente melhorar os sintomas
asmáticos.
Fisiopatologia
● Obstrução variável do fluxo aéreo:
1. Na via aérea normal: o músculo liso, o
epitélio e a quantidade de glândulas estão
normais.
2. Na via aérea asmática: o processo
inflamatório crônico faz com que haja uma
maior broncoconstrição, diminuindo o calibre
da via aérea. Além disso, a formação de
glândulas é estimulado, aumentando suas
secreções e ocorrendo uma descamação do
epitélio doente. Tudo isso leva aos sintomas
de obstrução, que quando tratado, essa
obstrução se desfaz.
Via inflamatória:
● Justifica o motivo da asma ser tão heterogênea.
● Na asma alérgica eosinofílica: exposição ao
aeroalérgeno → processo inflamatório montado
→ estimula a formação de eosinófilos e linfócitos
B → os LB se ligam aos mastócitos → paciente
se expõe novamente ao aeroalérgeno →
degranulação dos mastócitos → sintomas ➤ Via
TH2 do tipo alérgica.
● Asma não alérgica eosinofílica: não necessita do
contato com aeroalérgeno → a formação de
eosinófilos se dá a partir de IL-5 e IL-13.
● Asma neutrofílica: mais difícil de ser controlada
→ resposta menor ao corticoide. Se comporta
como DPOC. É mais comum em mulheres
obesas, associada ao tabagismo.
Quadro clínico
Sintomas típicos: sibilância, chiado, sensação de
opressão torácica, tosse, dispneia.
● Os sintomas possuem variabilidade ao longo do
dia e podem ser desencadeados por gatilhos
ambientais.
● A tosse (geralmente não produtiva) é quase que
constante na asma, podendo por vezes ser sua
única manifestação.
● Os sintomas pioram no final do dia ou no
começo do dia, relacionados com alteração no
cortisol → ↓ cortisol ↑ risco e broncoconstrição.
● A sensação de opressão torácica, ou constrição,
provém da estimulação de receptores vagais nas
vias aéreas.
Os sibilos são sons adventícios contínuos polifônicos, de
caráter musical, predominantemente expiratórios na asma,
produzidos pela aceleração e turbilhonamento do ar nas vias
aéreas estreitadas, gerando oscilações de suas paredes.
● A obstrução é mais grave, quando da associação
de sibilos inspiratórios e expiratórios.
● A ausência de sibilos em um paciente asmático,
chamado de tórax silencioso, sinaliza como
uma advertência de muita gravidade, sugerindo
que os fluxos aéreos são tão baixos que não
geram oscilações de parede brônquica, não
determinando, portanto, manifestação acústica.
● Neste caso, há uma redução generalizada do
murmúrio vesicular associado a importante
esforço ventilatório.
● Roncos também podem ser auscultados,
especialmente quando as vias aéreas estão
cheias de muco.
Pode-se encontrar também no exame físico:
● Taquipneia (frequentemente entre 25 ipm e 40
ipm);
● Tiragem intercostal: retração inspiratória dos
espaços intercostais, fossa supra-esternal,
regiões supraclaviculares e subcostais devido a
obstrução;
● Utilização da musculatura acessória,
principalmente nas grandes dispneias,
mobilizando os músculos inspiratórios auxiliares
como os esternocleidomastóideos e escalenos;
● Tempo expiratório forçado, prolongando a
expiração ao mesmo tempo em que aperta os
lábios, deixando apenas uma pequena fenda
central na comissura labial (posição de
“assovio”);
● Taquicardia;
● Pulso paradoxal (PP): consiste na diminuição
acentuada da amplitude do pulso e até mesmo
no seu desaparecimento, associado a uma
diferença de pressão sistólica entre a inspiração
e a expiração.Diagnóstico
● Anamnese completa incluindo um histórico
ambiental detalhado, com a descrição dos
potenciais desencadeantes das crises, além do
exame físico cuidadoso, formulação do
diagnóstico diferencial e monitoramento
rigoroso.
★ Diagnóstico funcional:
● A confirmação do diagnóstico de asma em
pacientes com idade maior ou igual a 6 anos
envolve o reconhecimento clínico de um padrão
sintomático compatível com a doença
associado à demonstração objetiva variável e
reversível ao fluxo expiratório.
● Os principais métodos utilizados são:
● Os dois primeiros métodos devem ser realizados
no início da manhã, e podem ser repetidos na
vigência de sintomas.
● Já a broncoprovocação é reservada aos
pacientes que se encontram momentaneamente
assintomáticos e com espirometria normal, mas
têm forte suspeita diagnóstica em função de
uma história clínica sugestiva. Só costuma ser
realizado em adultos.
Prova broncodilatadora:
● A espirometria é um exame que avalia a função
pulmonar basal e serve para diagnosticar e
monitorar pacientes com asma.
● O exame é realizado com o paciente sentado.
● Ele respira normalmente usando o volume
corrente e, em determinado momento, faz uma
inspiração máxima forçada. Logo em seguida,
faz expiração com força máxima e esforço
vigoroso continuado. Essa expiração deve durar
pelo menos 6 segundos.
● Essa manobra deve ser realizada pelo menos
três vezes, de modo a conseguir três amostras
de qualidade.
● Como é um exame que exige esforço físico do
paciente, pode haver dificuldade em conseguir
essas três amostras. Porém, é essencial que
sejam realizadas para a interpretação
apropriada do exame.
● Ministra-se um agonista b2-adrenérgico de curta
ação (ex.: salbutamol), medindo-se o VEF1
10-15 minutos depois. Se o paciente já estiver
em uso de agonistas b2-adrenérgicos deve-se
suspender a medicação pelo menos 4h antes (no
caso de agentes de curta duração) ou 12h antes
(no caso de agentes de longa duração).
● Após o broncodilatador o paciente consegue
melhorar a sua expiração, provando que existe
um tônus broncoconstrictor no paciente
asmático.
● A espirometria é o método de escolha para o
diagnóstico, devendo ser realizada sempre que
possível. Contudo, dado o seu maior custo e
menor disponibilidade, a OMS recomenda que
sistemas de saúde com poucos recursos
financeiros priorizem o uso de fluxômetros
portáteis para diagnóstico e acompanhamento
da asma. Este aparelho, inclusive, está incluso
no chamado “Pacote de Intervenções Essenciais
em Doenças Não Comunicáveis”.
Variação diária média do pico de fluxo:
● Para cálculo da variação diária média do PFE,
deve-se medir o PFE duas vezes (manhã e
noite), aplicando a seguinte fórmula: [PFE
máximo - PFE mínimo]/média dos dois valores x
100. Faz-se isso diariamente, e em seguida
realiza-se uma média ponderada de todos os
valores obtidos ao longo de 1-2 semanas.
Recomenda-se que o mesmo fluxômetro portátil
seja utilizado, haja vista que aparelhos
diferentes podem fornecer valores
significativamente discrepantes (diferenças de
até 20% no PFE).
Broncoprovocação:
● Caso a espirometria não tenha resposta e existe
a presença de sintomas.
● Ministrar alguma substância que possa irritar a
via aérea do paciente (ex.: correr em um
ambiente frio e seco).
● Observar o comportamento do volume
expiratório forçado no 1º segundo.
● Paciente que possui uma hiper-responsividade,
ou seja, a via aérea necessita de pouco estímulo
para sofrer o fenômeno de broncoconstrição, vai
haver uma queda de VEF1.
● Se maior ou igual a 20% é positivo.
Controle e classificação
● O controle da asma é baseado no nível de
sintomas e nos fatores de risco para desfechos
desfavoráveis da asma.
● Um questionário pode ser aplicado para obter
essa informação.
● Asma não controlada é um fator de risco para
exacerbações.
Fatores de risco modificáveis para exacerbações,
mesmo em pacientes oligossintomáticos:
● Medicação: não-uso de corticoide inalatório,
má-adesão, técnica incorreta do uso do inalador,
uso excessivo de β2-agonista de curta duração.
● Comorbidades: obesidade, rinossinusite
crônica, DRGE, alergia a alimento confirmada,
ansiedade, depressão, gravidez.
● Exposições: fumo, alérgeno, poluição
atmosférica.
● Estabelecimento: más condições
socioeconômicas.
● Função pulmonar: baixo FEV1, em particular
se <60% do valor predito; reversibilidade mais
intensa.
● Outros exames: eosinofilia do sangue ou
escarro, FENO (Fração de óxido nítrico exalado)
em adultos alérgicos em uso de CI inalatório.
Fatores de risco independentes para exacerbações:
● Ter sido entubado ou internado em UTI devido a
asma;
● Ter tido uma ou mais exacerbações graves nos
últimos 12 meses.
A gravidade da asma é definida pela intensidade do
tratamento necessário para manter a doença sob
controle. Estabelecida após o paciente estar com a
doença sob controle utilizando a menor dose efetiva do
tratamento de manutenção.
Tratamento
Exacerbação da asma (domiciliar):
É altamente recomendado que o paciente com asma
seja reavaliado periodicamente, e que tenha um “plano
de ação” para quando houver exacerbação. Esse plano
de ação deve conter:
● Os medicamentos em uso;
● Como e quando aumentar a dose dos
medicamentos, bem como quando iniciar uso de
corticoesteroide oral. Pode ser necessário
aumentar a dose do medicamento inalatório de
alívio, do medicamento de controle ou iniciar
corticoesteroide;
● Como procurar ajuda médica se os sintomas
piorarem ou não responderem à terapia.
● Esse plano de ação deve basear-se nos sintomas
e, no caso de adultos, na PEF.
● Além disso, é necessário que o médico peça para
o paciente usar o inalador na sua presença, para
certificar-se de que a técnica de inalação está
correta.
Por fim, como orientamos o paciente em relação a
exacerbações?
● O tratamento de alívio é: corticoide inalatório
+ β2-agonista de longa duração
● Outra opção: corticoide inalatório +
β2-agonista de curta duração.
Asma na unidade de emergência:
● Iremos avaliar o paciente em relação a dispneia,
FR, FC, saturação de O2 e FEV, enquanto já
iniciamos β2-agonista de curta duração e
oxigênio.
● Iniciar tratamento com doses repetidas de
β2-agonista de curta duração, corticoide oral e
oxigênio.
● Reavaliar os sintomas e saturação
frequentemente, e medir a função pulmonar
após 1 hora.
● Avaliar também a necessidade de transferência
do paciente se houver sinais de exacerbação
severa, ou para unidade de cuidados intensivos
se: sonolento, confuso ou com tórax silencioso.
● Se a exacerbação for severa, utiliza-se brometo
de ipratrópio e considera-se administrar
β2-agonista de curta duração pelo nebulizador.
Sulfato de magnésio intravenoso pode ser
administrado caso o tratamento inicial não
funcione.
● A aminofilina, derivado da teofilina, que relaxa o
músculo liso, é utilizada apenas em crises
refratárias devido aos seus efeitos colaterais
cardiovasculares, neurológicos e
gastrointestinais.
O paciente é liberado quando:
● Os sintomas apresentarem melhora, até não ser
mais preciso o uso de beta2-agonista;
● O PEF estiver melhorando, ultrapassando 80% a
90% do valor predito ou do melhor valor basal
do paciente (se conhecido);
● Se oxigenação maior que 94% em ventilação
espontânea e soubermos que o paciente tem os
recursos necessários em casa.
● Além disso, o paciente manterá o corticoide oral
por 5 a 7 dias e irá retornar em cerca de uma
semana – independentemente da gravidade da
asma.
É realizado o raio-x ou exame de gasometria em casos
selecionados.
● Se saturação < 92%, realiza-se a gasometria
arterial e, caso este aponte hipercapnia, temos
um sinal de gravidade e de franca insuficiência
respiratória.
● O raio-x pode ser utilizado para descartar outras
patologias ou verificar condições associadas.
Tratamento de controle:
Primeiramente, precisamos saber que o tratamento da
asma a longo prazo é baseado nos Steps. O que são
esses steps? São “etapas” nas quais os pacientes
asmáticos são classificados. Elas indicam a gravidade
da doença e irão guiar o tratamento. Existem as
etapasde 1 a 5.
● Via de regra, asma leve é aquela que, para um
bom controle, precisa de baixa intensidade de
tratamento (etapa 2);
● Asma moderada necessita de intensidade
intermediária de tratamento (etapa 3);
● Asma grave, de alta intensidade (etapas 4 e 5).
● Se um paciente está com sintomas intensos,
iniciamos o tratamento com base em uma das
etapas e, após reavaliação em 2 a 3 meses,
decidimos se reduzimos a dose para a de uma
etapa abaixo.
Etapa 1
● Nessa etapa, o paciente não vai precisar tomar
remédio todo dia.
● Utilizaremos apenas medicação de demanda,
dessa forma:
1. Corticoide inalatório em dose baixa +
β2-agonista de longa duração de demanda;
2. Ou corticoide inalatório em dose baixa +
β2-agonista de curta duração de demanda.
● Existia desde 2014 a opção de utilizar corticoide
inalatório em doses baixas diariamente, mas o
GINA 2019 passou a não mais recomendar seu
uso devido à baixa aderência de uso diário em
pacientes com poucos sintomas.
Etapa 2
● Corticoide inalatório em doses baixas diário
(padrão ouro);
● Ou corticoide inalatório em doses baixas +
β2-agonista de longa duração de demanda.
● Ou uso isolado de anti-leucotrienos diário,
embora menos efetivo que corticoide inalatório,
● Ou corticoide inalatório em doses baixas +
β2-agonista curta duração de demanda.
Etapa 3
● Corticoide inalatório dose baixa + β2-agonista
de longa duração diários;
● Ou seja, a partir da etapa 3, não tem para onde
ir: o paciente vai precisar entrar com medicação
diária necessariamente, não apenas de
demanda.
● Outras opções incluem: corticoide inalatório
dose moderada diário;
● Ou corticoide inalatório dose baixa +
anti-leucotrienos diários;
● Ou corticoide inalatório dose baixa +
imunoterapia sublingual diários com em
pacientes com rinite e alergia a ácaros.
Etapa 4
● Corticoide inalatório dose moderada +
β2-agonista de longa duração diários
● Ou corticoide inalatório dose alta diário;
● Ou corticoide inalatório dose alta +
anti-leucotrienos;
● Ou corticoide inalatório em dose alta + tiotrópio
diários ou corticoide inalatório dose alta +
imunoterapia sublingual em pacientes com rinite
e alergia a ácaros.
Etapa 5
● Corticoide inalatório em dose alta + β2-agonista
de longa duração diários;
● Ou associar tiotrópio ou anti-IgE se asma
alérgica (omalizumabe – anticorpo específico
contra IgE);
● Ou anti IL-5 se asma eosinofílica
(mepolizumabe);
● Ou corticoide oral dose baixa diário (mais
barato, mas inúmeros efeitos adversos).
● Pacientes na etapa 5 devem ser encaminhados
para avaliação mais detalhada.
● Realizamos o paciente após 2 a 3 meses do
início do tratamento: checar sintomas,
exacerbações, efeitos colaterais e satisfação do
paciente.
● Consideramos reduzir para a terapia da etapa
logo abaixo (step down) após 3 meses de
sintomas controlados.
Lista de medicamentos que podem ser utilizados
na Asma:
● Beta-2 agonistas: Curta duração usa apenas
na crise. Longa duração sempre associado com
corticoide inalatório (aumento do risco de óbitos
relacionados à asma na monoterapia). Beta de
longa só em crianças acima de 5 anos.
● Corticoides inalatórios: sempre orientar higiene
bucal após o uso na prevenção de candidíase e
rouquidão.
Paciente < 6 anos:
Diagnóstico:
● Crianças <5 anos não possuem maturidade
suficiente para compreender e colaborar com as
manobras necessárias à realização das provas
de função pulmonar (espirometria, medida de
PFE);
● Diagnóstico baseado apenas em informações
clínicas;
● Iniciar uma terapia de controle neste grupo -
“teste terapêutico”. Uma boa resposta ao
tratamento será apenas mais um dado a favor
do diagnóstico da asma;
● Critérios para diagnóstico de asma em crianças
< 6 anos: quanto maior o número de critérios
presentes, maior a probabilidade de ser asma.
Tratamento - terapia de controle:
● Os objetivos do tratamento são idênticos aos de
pacientes mais velhos: supressão dos sintomas
e diminuição dos riscos futuros;E
● Escada terapêutica para pacientes < 5 anos:
● A decisão de “subir” ou “descer” degraus dessa
escada se baseia em um ciclo contínuo de:
1. avaliação da asma (grau de controle dos
sintomas e riscos futuros);
2. prescrição do tratamento no passo adequado;
3. reavaliação (resposta clínica obtida).
● Asma em crianças < 5 anos: remissão com
razoável frequência. Paciente deve ser
acompanhado com mais regularidade do que as
outras faixas etárias (3-6 meses, no máximo);
● Principais indicações para conduzir o tratamento
em cada passo terapêutico:
Tratamento: tratamento das exacerbações:
Principais alterações que denunciam o início de uma
exacerbação em < 5 anos:
● Aumento agudo ou subagudo da sibilância e da
dispnéia;
● Aumento da tosse, especialmente a tosse
noturna com a criança dormindo;
● Letargia ou diminuição da tolerância ao
exercício;
● Redução nas atividades diárias, incluindo a
alimentação;
● Diminuição da resposta habitual ao SABA
inalatório.
Assim como nos mais velhos, a abordagem da
exacerbação pode ser iniciada no próprio domicílio do
paciente, utilizando um “plano escrito de automanejo”.
Situações que indicam urgência em procurar o hospital: