Imunologia e Microbiologia I

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1. COMPREENDER AS FUNÇÕES DAS CÉLULAS SANGUÍNEAS. 
Todas as células encontradas no sangue provêm da medula óssea. Eles começam sua vida como células-tronco e amadurecem em três tipos principais de células: glóbulos vermelhos, glóbulos brancos/linfócitos e plaquetas. Por sua vez, existem três tipos de linfócitos: leucócitos, monócitos e granulócitos – e três tipos principais de granulócitos (neutrófilos, eosinófilos e basófilos).
GLÓBULOS VERMELHOS/ HEMÁCIAS/ ERITRÓCITOS- A cada segundo, são produzidos 2-3 milhões de glóbulos vermelhos na medula óssea e liberados para a circulação. São pequenos o suficiente para espremer os vasos sanguíneos mais pequenos. Eles circulam em torno do corpo por até 120 dias, altura em que os glóbulos vermelhos idosos ou danificados são removidos da circulação por células especializadas (macrófagos) no baço e no fígado. não possui um núcleo. Isso permite que a célula mais espaço para armazenar a hemoglobina, a proteína de ligação ao oxigênio, permitindo que o glóbulo vermelho transporte mais oxigênio. Os glóbulos vermelhos também são de forma bicôncava; essa forma aumenta sua área de superfície para a difusão de oxigênio em suas superfícies. Pegam dióxido de carbono de outros tecidos e descarrega-os nos pulmões.
PLAQUETAS- As plaquetas, também chamadas de trombócitos, fazem parte desse tecido e, diferentemente do que muitos pensam, não são uma célula. Trata-se, na verdade, de fragmentos citoplasmáticos de megacariócitos, células multinucleadas de grande tamanho encontradas na medula óssea vermelha. As plaquetas possuem formato discoide a irregular, diâmetro médio de 2,6 µm e uma estrutura extremamente complexa. Apesar de não serem células completas, elas apresentam algumas organelas e são ricas em ATP. 
No corpo de um adulto, estima-se que circulem mais de um trilhão de plaquetas, sendo produzidas diariamente cerca de 100 bilhões. A contagem plaquetária normal de uma pessoa varia entre 150 e 350x109/L. Normalmente as plaquetas ficam presentes na circulação por, em média, dez dias; posteriormente, elas são destruídas no baço.
As plaquetas são essenciais para o processo de coagulação sanguínea. Essa função foi descrita pela primeira vez em 1882, por um italiano chamado Giulio Bizzozero. Sabe-se que esses fragmentos celulares são capazes de formar uma espécie de tampão que impede a passagem de sangue, impossibilitando uma hemorragia.
As plaquetas são as partes de células que o corpo usa para a coagulação. Ajuda a promover outros mecanismos de coagulação do sangue. Exemplo: Secrete procoagulantes (fatores de coagulação) para promover a coagulação do sangue. Eles secretam substâncias vasoconstritoras que contraem vasos sanguíneos, causando espasmos vasculares em vasos sanguíneos quebrados. Eles secretam produtos químicos que atraem neutrófilos e monócitos para locais de inflamação. Dissolver coágulos sanguíneos quando eles não são mais necessários. Digerir e destruir bactérias. Eles secretam fatores de crescimento para manter os revestimentos dos vasos sanguíneos
GLÓBULOS BRANCOS/ LEUCÓCITOS:
Apesar das suas diferenças de aparência, todos os vários tipos de glóbulos vermelhos têm um papel na resposta imune. Eles circulam no sangue até receber um sinal de que uma parte do corpo está danificada. Os sinais incluem a interleucina 1 (IL-1), uma molécula secretada por macrófagos que contribui para a febre das infecções e histamina, que é liberada por basófilos circulantes e mastócitos de tecido, e contribui para reações alérgicas. Em resposta a estes sinais, os glóbulos brancos deixam o vaso sanguíneo espremendo através de furos na parede do vaso sanguíneo. Eles migram para a fonte do sinal e ajudam a iniciar o processo de cicatrização.
BASÓFILOS- Funções em reações alérgicas. Secrete anticoagulantes e anticorpos que funcionem contra as reações de hipersensibilidade na corrente sanguínea. Os basófilos contêm histamina, que dilata os vasos para levar mais células imunes à área de lesão. Secrete a heparina, que é um anticoagulante que promove a mobilidade de outros glóbulos vermelhos, evitando a coagulação.
EOSINÓFILOS- Produzem histamina em infecções. Mata parasitas e tem um papel nas reações alérgicas. Libera toxinas de seus grânulos para matar agentes patogênicos.
NEUTRÓFILOS- Eles também pertencem a um grupo de glóbulos brancos conhecidos como granulócitos porque seu citoplasma é pontilhado com grânulos que contêm enzimas que os ajudam a digerir patógenos. Fagocitam patógenos.
MONÓCITOS TORNAM-SE MACRÓFAGOS- Os monócitos são leucócitos jovens que circulam no sangue. Eles se desenvolvem em macrófagos depois que eles deixaram o sangue e migraram para o tecido. Lá eles fornecem uma defesa imediata porque podem engolir (fagocitose) e digerir patógenos antes que outros tipos de glóbulos vermelhos alcancem a área. No fígado, os macrófagos de tecidos são chamados de células de Kupffer, e eles se especializam na remoção de agentes prejudiciais do sangue que deixou o intestino. Os macrófagos alveolares estão nos pulmões e removem os agentes nocivos que podem ter sido inalados. Os macrófagos no baço removem os glóbulos vermelhos e plaquetas velhos ou danificados da circulação. Os macrófagos também são “células apresentadoras de antígenos”, apresentando proteínas estranhas (antígenos) a outras células imunes, provocando uma resposta imune.
CÉLULAS DENDÍTRICAS- Apresentam antígenos a linfócitos T.
LINFÓCITOS
LINFÓCITO B (medular): Produção de anticorpos específicos e se diferenciam em plasmócitos.
Os linfócitos B são os responsáveis por garantir a chamada imunidade humoral, que se destaca pela resposta imunológica realizada pela produção de anticorpos. Esses anticorpos são capazes de neutralizar ou ainda destruir os antígenos. Para que ocorra a produção de anticorpos, faz-se necessária a ativação dos linfócitos B, que se proliferam e diferenciam-se em plasmócitos. São os plasmócitos que produzem os anticorpos.
Além da produção de anticorpos, os linfócitos B atuam como células de memória imunitária. Essas células são capazes de reagir rapidamente em uma nova infecção com o mesmo antígeno. Assim sendo, elas garantem uma proteção mais rápida e eficaz.
PLASMÓCITOS: Secretam anticorpos
LINFÓCITOS T (timo): CD4 (auxiliadores)- comandam a resposta imunológica gerada pelo estímulo dos macrófagos; CD8 (matadores/citotóxicos)- reconhecem e matam células infectadas, sendo responsáveis pela rejeição de transplantes. 
CÉL. NATURAL KILLER- Destroem células infectadas por vírus. Essas células são capazes de distinguir células infectadas ou tumorais e atacá-las sem necessidade de estímulo. Sua resposta imunitária é inespecífica, diferentemente dos linfócitos T e B, que produzem respostas pela ação de antígenos.	 
ANTÍGENO-MACRÓFAGOS- LINFÓCITOS T AUXILIADORES-LINFÓCITOS B-LINFÓCITOS T MATADORES 
2. COMPREENDER QUAIS OS DOIS TIPOS DE INFLAMAÇÃO E OS MEDIADORES ENVOLVIDOS NESSE PROCESSO.
INFLAMAÇÃO AGUDA:
É uma resposta inflamatória imediata e de pouca duração. Seus principais sinais estão relacionados à resposta vascular com vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular gerando edema, aumento da pressão tissular causado dor (tensão e compressão às terminações nervosas).
Assim que ocorre a lesão, as plaquetas liberam proteínas do complemento e os mastócitos degranulam liberando histamina e serotonina, fatores que medeiam a vasodilatação e o aumento da permeabilidade. Os neutrófilos são os primeiros a responder à lesão inflamatória e sua migração para o local é induzida por quimiocinas. Eles fagocitam os patógenos e liberam mediadores como as quimiocinas, que atraem os macrófagos para o local da inflamação. Os macrófagos aumentam a fagocitose e liberam mediadores como prostaglandinas e leucotrienos, e citocinas, que atraem os leucócitos. A participação dos eosinófilos está mais ligada a infecção por helmintos e os basófilos está mais ligada a alérgenos e parasitas.
A acumulação de células mortas e microrganismos, com fluidos acumulados e várias proteínas, fora o que é conhecido como pus. Mas uma vezque a causa da inflamação é removida, a resposta inflamatória cessa e algumas citocinas iniciam a cicatrização.
INFLAMAÇÃO CRÔNICA:
Se o agente causador da inflamação aguda persistir, dá-se início à inflamação crônica. Pode durar dias, meses e anos. É caracterizada pela ativação imune persistente com presença de macrófagos no tecido lesionado. Eles liberam mediadores que, a longo prazo, tornam-se prejudiciais tanto para o agente patógeno, como para o tecido lesionado, gerando, quase sempre, a destruição do tecido. As inflamações desse tipo conhecidas são artrite, asma, alergias, alguns cânceres, doenças cardiovasculares, síndromes intestinais, doença celíaca e diabetes.
3. EXPLICAR OS MECANISMOS DE AGRESSÃO E DEFESA CONTRA BACTÉRIAS INTRACELULARES E EXTRACELULARES.
 BACTÉRIAS INTRACELULARES: 
A característica principal é a capacidade de sobreviver dentro dos macrófagos, tendo como exemplos o M. tuberculosis, o M. leprae e a L. monocitogenesis. A penetração no macrófago constitui também um mecanismo de escape do parasita e, embora paradoxal, é também útil para o hospedeiro, desde que a ausência de penetração celular da bactéria poderia induzir uma forte resposta inflamatória e um excessivo dano para o hospedeiro. Dentro dos macrófagos essas bactérias podem estimular tanto as células TCD4+ através da expressão de antígeno associado ao MHC classe II, como também células TCD8+ através da expressão de antígenos associados a moléculas do MHC classe I. A ativação de células TCD4+ leva à secreção de IFN-γ, que ativa os macrófagos levando à produção aumentada de óxido nítrico (NO) e destruição da bactéria. As células TCD8+ participam do mecanismo de defesa através da citotoxicidade, destruindo os macrófagos infectados. No caso do M. tuberculosis, a despeito de haver imunidade protetora impedindo sua multiplicação, não existe a eliminação completa do bacilo. Por essa razão indivíduos em uso de corticosteróides e portadores de HIV podem desenvolver manifestações clínicas de tuberculose, a despeito de terem sido infectados há muito tempo e terem persistido completamente assintomáticos. O papel da resposta imune celular no controle das infecções causadas por microbactérias é bem demonstrado pela expansão dessas infecções com o advento da Aids.
Com referência à infecção causada por M. leprae, o espectro clínico da doença está intimamente ligado à resposta imune. Nos pacientes com a forma tuberculóide existe uma forte resposta Th1, e a doença se caracteriza por destruição das fibras nervosas em áreas específicas, levando ao aparecimento na pele de lesões localizadas e bem demarcadas, com perda de sensibilidade térmica e dolorosa. Na ausência de uma resposta Th1, ocorre disseminação do bacilo, levando ao quadro da hanseníase virchowiana.
Nesse caso os macrófagos estão repletos de parasita e há escassez de linfócitos na lesão. As formas borderlines, também conhecidas como dimorfas, representam um padrão clínico e imunológico de resposta intermediária. A importância da resposta imune na hanseníase não se restringe à determinação do espectro clínico; no decorrer da doença ou muitas vezes após início do tratamento alguns pacientes podem apresentar manifestações clínicas agudas secundárias à liberação de antígenos e a reações de hipersensibilidade. Essas manifestações, também denominadas reações, são representadas pelo eritema nodoso hansênico (ENH) e pela reação reversa (RR). O ENH é uma resposta inflamatória sistêmica associada a altas concentrações de TNF-α e à deposição de imunocomplexos, com infiltração de neutrófilos e ativação de complemento, comprometendo vários órgãos.9,10 A imunopatogênese do ENH é bastante complexa: têm sido demonstrados no soro dos pacientes altos níveis circulantes de IL-1 e TNF-α enquanto um aumento tecidual na expressão de RNA mensageiro para IL-6, IL-8 e IL-10 indica resposta Th2;
além disso, é documentada a presença da enzima óxido nítrico sintase induzível (iNOS) nos neutrófilos e de TNF-α e TGFβ nos macrófagos das lesões.14 O ENH pode acompanharse de toxicidade sistêmica, sendo muitas vezes tratado com corticosteróides ou drogas inibidoras do TNF-α, como talidomida. Por outro lado, a RR desenvolve-se após o aparecimento abrupto de um mecanismo de hipersensibilidade tardia contra frações antigênicas do M. leprae, envolvendo participação ativa de linfócitos T com produção tecidual de citocinas Th1 (IL-2, IFN-γ) e citocinas inflamatórias, como TNF-α.
As lesões apresentam-se infiltradas por linfócitos CD4+, com aumento da expressão de HLADR e do receptor para IL-2 em células do infiltrado, assim como nos queratinócitos.
BACTÉRIAS EXTRACELULARES
As infecções causadas por bactérias extracelulares são as mais freqüentes. Nesses casos os mecanismos de defesa estão relacionados principalmente com as barreiras naturais do hospedeiro, a resposta imune inata e a produção de anticorpos.
A importância das barreiras naturais no combate às infecções bacterianas extracelulares é bem reconhecida. A integridade da pele e das mucosas impede a aderência e a penetração de bactérias; o movimento mucociliar elimina bactérias do trato respiratório; o pH ácido do estômago destrói bactérias que penetram pelo trato digestivo alto; e na saliva e secreções prostáticas existem substâncias com atividade antimicrobiana. A quadro 1 detalha os principais mecanismos de defesa contra bactérias extracelulares.
A participação da imunidade inata ocorre através das células fagocitárias, da ativação do sistema complemento pela via alternativa e da produção de quimiocinas e citocinas.
Adicionalmente a proteína C reativa (PCR), proteína de fase aguda produzida principalmente por células hepáticas nas infecções bacterianas, exerce ação variada contra as bactérias.
Ao ligar-se aos fosfolipídios de membrana de algumas bactérias (por exemplo, pneumococos) a PCR atua como opsonina, facilitando a fagocitose por neutrófilos. A PCR tem também a capacidade de ativar o sistema complemento e também estimula a síntese de TNF-α, a qual induz a síntese de NO e consequentemente a destruição de vários microrganismos.
O complemento exerce seu papel de defesa pela ativação do complexo de ataque à membrana (C5-C9) e facilitando a opsonização através do componente C3b, que se liga à bactéria e interage em uma segunda etapa com um receptor específico existente nas células fagocíticas. As deficiências do sistema complemento tem sido associadas com infecções graves por Neisseria meningitidis e infecções disseminadas por Neisseria gonorheae.
Todas as células da imunidade inata participam da defesa contra bactérias, embora seja enfatizado principalmente o papel de neutrófilos e monócitos/macrófagos pela capacidade fagocítica dessas células. Os basófilos e mastócitos ativados por fatores do sistema complemento, a exemplo do C5a, C3a e C4a, liberam mediadores que, juntamente com as referidas proteínas do complemento, atraem leucócitos para o sítio de agressão e contribuem para a passagem dessas células dos vasos para os tecidos, local onde está ocorrendo a agressão ao hospedeiro. Os eosinófilos, além da atividade fagocítica, podem destruir microrganismos por meio da liberação de proteínas com atividade microbicida, tais como a proteína básica principal e a proteína catiônica eosinofílica. Os neutrófilos e os macrófagos têm participação importante na defesa contra esses agentes desde que as bactérias sejam susceptíveis a substâncias produzidas por essas células, a exemplo do NO e do peróxido de hidrogênio. Existem também no interior dessas células, enzimas como a mieloperoxidase e substâncias outras como a azurocidina, que possuem propriedade microbicida. Embora tanto os neutrófilos como os macrófagos sejam células fagocíticas, essas células possuem características bem diferentes. Enquanto os neutrófilos têm vida curta tanto no sangue como nos tecidos, os macrófagos têm sobrevida prolongada. Os neutrófilos só são encontrados nos tecidos inflamados, enquanto os macrófagos concentram-se tanto em tecidos inflamados como em tecido sadio. Durante a reaçãoinflamatória os neutrófilos produzem secreção purulenta, enquanto os macrófagos formam o granuloma. Os neutrófilos defendem principalmente contra as bactérias extracelulares, enquanto os macrófagos são fundamentais para a eliminação dos agentes intracelulares que albergam.
As células da resposta imune são também as principais fontes de citocinas e quimiocinas no início das infecções, as quais exercem sua ação tanto na fase inata como na adaptativa. As quimiocinas, devido a seu papel de atrair células para o sítio da lesão, são muito importantes no processo de defesa do hospedeiro. Entre as várias citocinas que participam da defesa contra bactérias, tem sido dado destaque às citocinas pró inflamatórias, como o TNF-α, IL-1 e IL-6. Essas citocinas são produzidas nas fases iniciais da infecção e são responsáveis, por meio de sua ação no hipotálamo, pelo aparecimento da febre que inibe a multiplicação bacteriana. Elas aumentam a expressão das moléculas de adesão (seletina P e ICAM), facilitando a passagem de células de vaso para o sítio da infecção, e também estimulam os neutrófilos e macrófagos a produzirem NO e a destruírem bactérias.
Outras citocinas produzidas nas fases iniciais da infecção interferem na resposta imune adaptativa. A IL-12, produzida por macrófagos, tem papel importante na diferenciação de células Th0 para Th1, enquanto a IL-4, produzida por basófilos, mastócitos e macrófagos, estimula a diferenciação de células Th0 para Th2, que vão colaborar com o linfócito B na produção de anticorpos, mais especificamente, da IgE.
A imunidade adaptativa, principalmente mediante os anticorpos, desempenha importante papel na defesa contra as bactérias extracelulares. Os anticorpos podem exercer suas ações de três maneiras: 1) opsonização, 2) ativando o sistema complemento, 3) promovendo a neutralização de bactérias ou de seus produtos.
Como as bactérias extracelulares são susceptíveis à destruição quando fagocitadas, elas desenvolvem, como mecanismo de escape, substâncias que possuem atividade antifagocítica. Anticorpos dirigidos contra essas substâncias não só impedem sua ação, mas facilitam a fagocitose, desde que neutrófilos e macrófagos possuam receptor para a porção FC da imunoglobulina (opsonização). Os anticorpos também são coadjuvantes na destruição de bactérias por complemento, ativando esse sistema pela via clássica. Por meio do mecanismo de neutralização, os anticorpos, principalmente a IgA, podem ligar-se a bactérias e, com isso, impedir que as mesmas se fixem nas mucosas, como no trato intestinal e no trato respiratório. Os anticorpos em muitas ocasiões ligam-se a toxinas produzidas por bactérias, como as toxinas tetânica e diftérica, neutralizando a ação desses produtos.
A despeito da importância defensiva da resposta imune, a dificuldade em controlar a resposta inflamatória que se desenvolve pode provocar dano nos próprios tecidos, muitas vezes limitado e sem maiores consequências para o hospedeiro. Porém, eventualmente, infecções causadas por germes gram-negativos podem resultar em septicemia e choque séptico, situação extremamente grave e associada com alta taxa de mortalidade. O choque séptico é desencadeado por lipopolissacarídeos (LPS) presentes na parede bacteriana estimulando nos neutrófilos, macrófagos, células endoteliais e músculos uma produção exacerbada de citocinas pró-inflamatórias (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8) e NO. Como consequência, há diminuição do tônus muscular e do débito cardíaco, que resulta em hipotensão e má perfusão tecidual, e finalmente morte celular. No entanto, a modulação dessa resposta exacerbada pode ser obtida. Assim, em modelo experimental a administração concomitante de IL-10 e LPS protege camundongos da morte por choque séptico, ao inibir a produção de IL-12 e síntese de IFN-γ e TNF-α.
4. DIFERENCIAR AS BACTÉRIAS GRAM-POSITIVA E GRAM-NEGATIVA E INTRACELULAR E EXTRACELULAR.
Chama-se coloração de Gram o método de coloração utilizado para diferenciar espécies bacterianas em dois grupos, bactérias gram-positivas e gram-negativas. Entre os fatores que irão diferenciar gram-positivos de gram-negativos, estão a coloração das bactérias, a composição e propriedades químicas e físicas das paredes celulares. 
As bactérias contidas no esfregaço podem ser classificadas como Gram-positivas (aproximadamente de cor roxa) ou Gram-negativas (aproximadamente de cor vermelha), isto dependerá da parede celular da bactéria. Se for estruturalmente simples a coloração será positiva, se for estruturalmente complexa a coloração será então negativa.
As bactérias Gram-positivas retêm o cristal violeta devido à presença de uma espessa camada de peptidoglicano (polímero constituído por açúcares e aminoácidos que originam uma espécie de malha na região exterior à membrana celular das bactérias) em suas paredes celulares, apresentando-se na cor roxa.
Já as bactérias Gram-negativas possuem uma parede de peptidoglicano mais fina que não retém o cristal violeta durante o processo de descoloração e recebem a cor vermelha no processo de coloração final.
As bactérias Gram-negativas e Gram-positivas têm a coloração diferente porque suas paredes celulares são diferentes. Elas também causam tipos diferentes de infecções e tipos diferentes de antibióticos são eficazes contra elas.
GRAM-POSITIVAS:
A parede celular da bactéria Gram-positiva é única e consiste de uma camada espessa, composta quase que completamente por peptídioglicano, responsável pela manutenção da célula e sua rigidez. As múltiplas camadas de peptidioglicano (15 a 50 ?m) das bactérias Gram-positivas constituem uma estrutura extremamente forte em tensão, enquanto que nas Gram-negativas o peptidioglicano é apenas uma camada espessa e, consequentemente, frágil.
Como componente da parede celular das células Gram-positivas está o peptidioglicano, cuja contagem é 40% da massa das células, ligado de modo covalente ao ácido lipoteicoico. Este é composto por polímeros de fosfoglicerol com glicolipídeo no final, sendo potente modificador da resposta biológica. O glicolipídeo e o ácido lipoteicóico se ligam às membranas celulares, particularmente de linfócitos e macrófagos, resultando em ativação celular. São capazes, também, de ativar a cascata do complemento, induzindo a inflamação pulpar e periapical.
Como fatores de ataque ou agressão, a exotoxina, composta pelo ácido lipoteicoico, tem como característica principal a aderência.
O peptideoglicano, por exemplo, é o sitio de ação da penicilina, isso explica por que os antibióticos são mais efetivos contra Strepto e Estaphilo (G+) do que contra E. coli (G-), por exemplo.
Doenças causadas por elas:
Carbúnculo
Difteria
Infecções enterocócicas
Erisipelotricose
Listeriose
Os cocos Gram-positivos causam alguns tipos de infecção, incluindo:
Infecções pneumocócicas
Infecções por Staphylococcus aureus
Infecções estreptocócicas
Síndrome do choque tóxico
GRAM-NEGATIVAS:
A parede da célula Gram-negativa é constituída por estruturas de múltiplas camadas bastante complexas, que não retêm o corante quando submetidas a solventes nos quais o corante é solúvel, sendo descoloradas e, quando acrescentado outro corante, adquirem a nova coloração.
Nas bactérias Gram-negativas, a parede celular está composta por uma camada de peptidioglicano e três outros componentes que a envolvem externamente; lipoproteína, membrana externa e lipopolissacarídeo.
O peptidioglicano, responsável pela forma das células e proteção do citoplasma frente às diferenças de pressão osmótica entre os meios externo e interno, confere rigidez ao corpo bacteriano. Está formado por dois açúcares aminados, o ácido N-acetil glicosamina e o ácido N-acetil murâmico, e por um tetrapeptídio, sempre ligado ao resíduo de ácido N-acetil murâmico; as sub-unidades peptídeas de cadeias glicídicas adjacentes, são unidas entre si por ligações diretas ou indiretas (pontes de ligação). O peptidioglicano situa-se no espaço periplásmico, localizado entre a membrana citoplasmática (interna) e a membrana externa, onde também são encontradas enzimas hidrolíticas(fosfatases, nucleases, proteases e outras), que facilitam a nutrição bacteriana, proteínas de ligação, que participam da captação de açúcares e aminoácidos a partir do meio, enzimas que inativam certos antibióticos.
A lipoproteína está ligada de modo covalente ao peptidioglicano e não covalente à membrana externa; sua função, inferida de estudos realizados com amostras mutantes, é estabilizar a membrana externa e ancorá-la à camada de peptídioglicano. A membrana externa é uma dupla camada, contendo fosfolipídeos e proteínas e apresentando, em sua camada externa, o lipopolissacarídeo.
Entre suas funções, a membrana externa representa uma barreira molecular, prevenindo ou dificultando a perda de proteínas periplasmáticas e o acesso de enzimas hidrolíticas e certos antibióticos ao peptidioglicano; possui receptores para bacteriófagos e bacteriocinas e participa da nutrição bacteriana. O lipopolissacarídeo consiste no lipídio A (endotoxina), a qual estão ligadas duas regiões de natureza polissacarídica, respectivamente, o core e as cadeias laterais. O lipídeo A é um glicofosfolipídeo cujo papel biológico consiste na participação nos mecanismos de patogenicidade da célula bacteriana.
Como fatores de ataque ou agressão, as células Gram-positivas e Gram-negativas caracterizam-se por graus diferentes de virulência. As bactérias Gram-negativas são constituídas por uma endotoxina, o LPS, que lhes confere a propriedade de patogenicidade.
O lipopolissacarídeo (LPS) é o maior fator de virulência, determinando efeitos biológicos que resultam na amplificação das reações inflamatórias. Esta endotoxina é um antígeno fraco não específico que é pobremente neutralizado por anticorpos, sendo capaz de ativar a cascata do complemento. A ativação do complemento envolve a formação de cininas, outro importante mediador da inflamação. Além do mais, ativa plaquetas, mastócitos, basófilos e células endoteliais. O LPS induz os macrófagos a secretarem outras proteínas, as interleucinas (IL-1, IL-6 e IL-8), fator alfa de necrose tumoral (TNF?), oxigênio reativo, nitrogênio intermediário (óxido nítrico), fatores ativadores de plaquetas e prostaglandinas. Estes são fatores importantes que causam reabsorções ósseas nas lesões periapicais. Mesmo quantidades pequenas de endotoxinas são capazes de induzir a resposta inflamatória periapical. Uma possível explicação para a multiplicidade de achados com endotoxinas é a variabilidade genética do LPS de diferentes microrganismos. As endotoxinas são encontradas em maior quantidade em dentes sintomáticos que naqueles assintomáticos.
As bactérias Gram-negativas estão envoltas por uma cápsula protetora. Essa cápsula ajuda a evitar que os glóbulos brancos do sangue (que lutam contra infecções) ingiram as bactérias. Sob a cápsula, as bactérias Gram-negativas têm uma membrana externa que as protege contra certos antibióticos, como a penicilina. Quando perturbada, essa membrana libera substâncias tóxicas chamadas de endotoxinas. As endotoxinas contribuem para a gravidade dos sintomas durante infecções com bactéria Gram-negativas.
Doenças causadas por elas:
Doença do arranhão de gato
Cólera
Infecções por Escherichia coli (E. coli)
Infecções por Haemophilus influenzae
Infecções por Klebsiella
Doença do legionário (legionella)
Coqueluche
peste
Infecções por Pseudomonas
Salmonella
Shigelose
Tularemia
Febre tifoide
A membrana citoplasmática localiza-se subjacente à parede celular, é formada por dupla camada fosfolipoproteica e é fundamental na estrutura bacteriana. Atua como barreira osmótica ( a substâncias ionizadas e grandes moléculas), é livremente permeável aos íons sódio e aos aminoácidos (permeabilidade seletiva). Acresça-se que esta membrana é sede de importantes sistemas enzimáticos envolvidos nos últimos estágios da formação da parede celular, participantes da biossíntese de lipídeos, e responsáveis pelo transporte de elétrons, assim como enzimas envolvidas no processo de fosforilação oxidativa.
Como sede enzimática, muitas bactérias produzem proteinases que hidrolisam as proteínas uma vez que as bactérias, geralmente, são incapazes de utilizar macromoléculas.
As bactérias, de modo geral, necessitam de condições físico-químicas favoráveis ao seu crescimento e reprodução, e dentre estas encontram-se: temperatura, pH, pressão osmótica, concentrações de substrato, de dióxido de carbono e de oxigênio
BACT. EXTRACELULARES:
Situam-se fora da célula. Induzem inflamação com toxinas, destruindo o tecido no local dela (pus).
Efeitos lesivos- choque séptico.
BACT. INTRACELULARES:
Situam-se dentro da célula. Também geram lesões.
5. EXPLICAR O PROCESSO DE REPARO TECIDUAL. 
É a capacidade do organismo de RESTAURAR o tecido lesionado a seu estado original (ou próximo do original). Inicia durante ou ao final do Processo Inflamatório, com a finalidade de restabelecimento da integridade morfofuncional. Há a remoção do tecido necrosado e substs. estranhas, engloba a proliferação de diferentes células e interações estreitas entre as células e a matriz extracelular.
REGENERAÇÃO:
Proliferação celular intensa com objetivo de RESTAURAR as estruturas lesionadas sob o ponto de vista MORFOLÓGICO e FUNCIONAL.
CICATRIZAÇÃO: 
Recuperação das estruturas lesionadas com proliferação celular + deposição de proteínas da matriz extracelular (colágeno), com FORMAÇÃO DE CICATRIZ (“remendo”). Há COMPROMETIMENTO MORFOFUNCIONAL do tecido original.
O processo de cicatrização tem sido convenientemente dividido em três fases que se sobrepõem de forma contínua e temporal: inflamatória, proliferativa e de remodelagem.
1- Fase inflamatória 
Após a ocorrência do ferimento, inicia-se o extravasamento sanguíneo que preenche a área lesada com plasma e elementos celulares, principalmente plaquetas. A agregação plaquetária e a coagulação sanguínea geram um tampão, rico em fibrina, que além de restabelecer a hemostasia e formar uma barreira contra a invasão de microrganismos, organiza matriz provisória necessária para a migração celular. Essa matriz servirá também, como reservatório de citocinas e fatores de crescimento que serão liberados durante as fases seguintes do processo cicatricial.
As plaquetas, essenciais à formação desse tampão hemostático, também secretam múltiplos mediadores, incluindo fatores de crescimento, liberados na área lesada. Induzidas pela trombina, ainda sofrem a degranulação plaquetária e liberam vários fatores de crescimento, como o derivado de plaquetas (PDGF), o de crescimento transformante-β (TGF-β), o de crescimento epidérmico (EGF), o de crescimento transformante-a (TGF-α) e o fator de crescimento de células endoteliais (VEGF), além de glicoproteínas adesivas como a fibronectina e trombospondina, que são importantes constituintes da matriz extracelular provisória. Mais ainda, a ativação da cascata de coagulação e do complemento, juntamente com a liberação dos fatores de crescimento e ativação de células parenquimatosas pela lesão, produz numerosos mediadores vasoativos e fatores quimiotáticos que auxiliam o recrutamento das células inflamatórias no local da ferida.
Após a saída das plaquetas de dentro do leito vascular, neutrófilos e monócitos, em resposta aos agentes quimiotáticos, migram em direção ao leito da ferida.6 A ausência dos neutrófilos no sangue, porém, parece não afetar o processo de reparo na ausência de infecção.
Além da função de fagocitose de bactérias, fragmentos celulares e corpos estranhos, essas células inflamatórias produzem fatores de crescimento, que preparam a ferida para a fase proliferativa, quando fibroblastos e células endoteliais também serão recrutados.
Os monócitos do sangue periférico, tanto inicialmente quanto durante o transcorrer do processo cicatricial, continuam a infiltrar-se no local da ferida em resposta a agentes quimiotáticos para monócitos, como o PDGF, por exemplo. A liberação dos fatores provenientes das plaquetas, assim como a fagocitose dos componentes celulares, como fibronectina ou colágeno, contribuem também para a ativação dos monócitos, transformando-os emmacrófagos que são as principais células envolvidas no controle do processo de reparo.
O macrófago ativado é a principal célula efetora do processo de reparo tecidual, degradando e removendo componentes do tecido conjuntivo danificado, como colágeno, elastina e proteoglicanas. Além desse papel na fagocitose de fragmentos celulares, os macrófagos também secretam fatores quimiotáticos que atraem outras células inflamatórias ao local da ferida e produzem prostaglandinas, que funcionam como potentes vasodilatadores, afetando a permeabilidade dos micro vasos. Os macrófagos produzem vários fatores de crescimento, tais como o PDGF, o TGF-β, o fator de crescimento de fibroblastos (FGF) e o VEGF, que se destacam como as principais citocinas necessárias para estimular a formação do tecido de granulação.
2- Fase proliferativa
A proliferação é a fase responsável pelo fechamento da lesão propriamente dito. Compreende: reepitelização, que se inicia horas após a lesão, com a movimentação das células epiteliais oriundas tanto da margem como de apêndices epidérmicos localizados no centro da lesão; fibroplasia e angiogênese, que compõem o chamado tecido de granulação responsável pela ocupação do tecido lesionado cerca de quatro dias após a lesão. Os fibroblastos produzem a nova matriz extracelular necessária ao crescimento celular enquanto os novos vasos sanguíneos carreiam oxigênio e nutrientes necessários ao metabolismo celular local.
A fase de proliferação epitelial, no caso da pele, inicia-se por estimulação mitogênica e quimiotática dos queratinócitos pelo TGF-α e EGF. Tão importante quanto a epitelização, que começa nessa fase do processo de reparo, é a formação do chamado tecido de granulação, nome atribuído sobretudo pela característica granular devida à presença de novos capilares neoformados essenciais ao processo de reparo.
Antes de descrever a angiogênese, cabe salientar que o aumento da permeabilidade microvascular é o primeiro estádio desse processo, apresentando-se como etapa importante, que permite, através do extravasamento de proteínas, citocinas e elementos celulares, a formação de matriz extracelular provisória necessária à migração e proliferação das células endoteliais.
2.1- Permeabilidade vascular
A produção de novos vasos sanguíneos a partir de vasos preexistentes é acompanhada, na maioria das vezes, por aumento da permeabilidade vascular.
Na angiogênese patológica, o aumento da permeabilidade vascular à água e às macromoléculas apresenta importante função no processo, sendo o responsável direto pela formação do edema. Esse aumento da permeabilidade capilar parece ter menor efeito durante a angiogênese fisiológica, porém, causa danos consideráveis em determinadas patologias, como a retinopatia diabética, por exemplo.
Várias citocinas produzidas durante o processo de cicatrização interferem diretamente na permeabilidade vascular. O VEGF-A, por exemplo, descoberto em líquido ascítico tumoral, foi originalmente descrito por sua capacidade de aumentar a permeabilidade dos microvasos e o extravasamento de macromoléculas, incluindo fibrinogênio e outras proteínas da coagulação. O extravasamento dessas proteínas resulta na deposição extravascular de fibrina, favorecendo tanto o processo cicatricial quanto o desenvolvimento tumoral.
Os mecanismos básicos da regulação da permeabilidade vascular, causada principalmente pelos fatores de crescimento, não foram ainda completamente elucidados. Alguns pesquisadores, porém, acreditam que as células endoteliais tenham sua contração induzida pelos agentes permeabilizantes, formando espaços (gaps) intercelulares de tamanho suficiente para permitir o extravasamento de proteínas plasmáticas. Mais recentemente, a descoberta de uma estrutura no endotélio venoso, a organela vesiculovacuolar, ofereceu via transendotelial alternativa para o extravasamento de proteínas plasmáticas em resposta a fatores de permeabilidade.
2.2- Angiogênese
A angiogênese é etapa fundamental do processo de cicatrização, na qual novos vasos sanguíneos são formados a partir de vasos preexistentes. Os novos vasos participam da formação do tecido de granulação provisório e suprem de nutrientes e de oxigênio o tecido em crescimento.25 De forma diferencial, a vasculogênese refere-se aos primeiros estádios do desenvolvimento vascular, durante o qual as células precursoras do endotélio vascular sofrem diferenciação, expansão e coalescência para formar a rede de túbulos primitivos do organismo.
Em um organismo adulto, sob condições normais, a angiogênese só ocorre no ciclo reprodutivo das fêmeas (no útero, com a formação do endométrio, e nos ovários, na formação do corpo lúteo). Dessa forma, a rede vascular se mantém quiescente, porém apresentando a capacidade de iniciar a angiogênese, principalmente durante a cicatrização.
Em resposta à lesão tecidual, a angiogênese é processo dinâmico, finamente regulado por sinais presentes tanto no soro quanto na matriz extracelular local. Durante o processo cicatricial, a formação de novos vasos sanguíneos torna-se necessária para a formação do novo tecido de granulação, correspondendo as células dos vasos sanguíneos a cerca de 60% do tecido de reparo. A angiogênese ocorre na matriz extracelular do leito da ferida com a migração e estimulação mitogênica das células endoteliais. A indução da angiogênese foi inicialmente atribuída ao FGF ácido ou básico. Subsequentemente, muitas outras moléculas foram identificadas, como angiogênicas, incluindo o VEGF, TGF-β, angiogenina, angiotropina e angiopoetina-1. Baixa tensão de oxigênio28 e elevados níveis de ácido lático e aminas bioativas também podem estimular a angiogênese.
Muitas dessas moléculas são proteínas e parecem induzir a angiogênese de forma indireta, estimulando a produção de FGF ácido ou básico e VEGF por macrófagos e células endoteliais, indutores diretos da angiogênese.
2.3- Matriz extracelular
Para que ocorra a migração das células endoteliais e o desenvolvimento de novos capilares de estrutura tubular há dependência não só das células e citocinas presentes, mas também de uma produção e organização dos componentes da matriz extracelular, incluindo fibronectina, colágeno, vibronectina, tenascina e laminina, tanto no tecido de granulação quanto na membrana endotelial basal. A matriz extracelular é importante para o crescimento e manutenção normal dos vasos, pois, além de agir como “plataforma” que dá suporte à migração celular, age também como reservatório e modulador da liberação de fatores de crescimento, como o FGF2 e o TGF β.
A proliferação das células endoteliais adjacentes e dentro da ferida leva à deposição, de forma transitória, de grandes quantidades de fibronectina na parede do vaso.6 Assim, a angiogênese requer a expressão de receptores para fibronectina pelas células endoteliais,31 organizando a fibronectina como um canal, de modo a permitir o movimento das células endoteliais. Expressão e atividade de proteases também são necessárias à angiogênese, principalmente na fase de remodelagem.
3- Fase de remodelagem
Nessa fase do processo de cicatrização ocorre uma tentativa de recuperação da estrutura tecidual normal. É fase marcada por maturação dos elementos e alterações na matriz extracelular, ocorrendo o depósito de proteoglicanas e colágeno. Em fase mais tardia, os fibroblastos do tecido de granulação transformam-se em miofibroblastos comportando-se como um tecido contrátil responsivo aos agonistas que estimulam o músculo liso. Ocorre, concomitantemente, reorganização da matriz extracelular, que se transforma de provisória em definitiva, cuja intensidade fenotípica, observada nas cicatrizes, reflete a intensidade dos fenômenos que ocorreram, bem como o grau de equilíbrio ou desequilíbrio entre eles.
Com o decorrer do processo de maturação e remodelagem, a maioria dos vasos, fibroblastos e células inflamatórias desaparece do local da ferida mediante processos de emigração, apoptose ou outros mecanismos desconhecidos de morte celular.
Esse fato leva à formação de cicatriz com reduzido númerode células. Por outro lado, se persistir a celularidade no local, ocorrerá a formação de cicatrizes hipertróficas ou queloides.
As principais citocinas envolvidas nessa fase são: fator de necrose tumoral (TNF-α), interleucina (IL-1), PDGF e TGF-β produzidas pelos fibroblastos, além das produzidas pelas células epiteliais como EGF e TGF-b.
A reepitelização, que é o recobrimento da ferida por novo epitélio e consiste tanto na migração quanto na proliferação dos queratinócitos a partir da periferia da lesão, também ocorre durante a fase proliferativa. Esses eventos são regulados por três principais agentes: fatores de crescimento, integrinas e metaloproteases.
Durante a fase inflamatória a liberação de fatores de crescimento por plasma, fibroblastos e macrófagos/neutrófilos ativa os queratinócitos localizados nas margens e no interior do leito da ferida. Dentre os fatores de crescimento destacam-se o PDGF, que induz a proliferação de fibroblastos com consequente produção da matriz extracelular durante a contração da ferida e reorganização da matriz, o KGF7, que é considerado o principal regulador da proliferação dos queratinócitos, assim como o TGF-β, principal responsável pelo estímulo inicial da migração das células epiteliais. A ativação de receptores de integrinas pelos queratinócitos permite a interação com uma variedade de proteínas da matriz extracelular na margem e no leito da ferida. Por outro lado, a expressão e ativação de metaloproteases promovem a degradação e modificação das proteínas da matriz extracelular no sítio da ferida, facilitando a migração celular. A própria atividade proteolítica dessas enzimas pode liberar fatores de crescimento ligados à matriz extracelular, de forma a manter constante o estímulo à proliferação e migração dos queratinócitos, acelerando o processo de reepitelização.
Várias são as doenças que interferem negativamente no processo de reparo tecidual, como diabetes, esclerose sistêmica, anemia, desnutrição, entre outras. Muitas também são as condições que tornam esse processo de difícil resolução, impedindo ou retardando a completa restauração dos tecidos.
Dentre essas condições podem ser ressaltadas as ressecções extensas da parede abdominal, como aquelas em que a peritoniostomia se faz necessária. Por dificultarem, de alguma maneira, o reparo tecidual, essas doenças contribuem potencialmente para o aumento da morbidade e mortalidade.
Nas últimas décadas, vários estudos têm sido realizados no sentido de identificar substâncias capazes de favorecer o processo de reparo. Também a busca de substâncias com atividade angiogênica tem sido intensa, por seu grande potencial de aplicação clínica.
Dentre as substâncias que possuem ação direta no processo de reparo destacam-se alguns fatores de crescimento que, quando aplicados topicamente sobre a ferida, demonstram boa capacidade de acelerar o reparo tecidual em experimentos animais.
Nesse grupo, merece destaque o REGRANEX, produto à base de PDGF recombinante humano, que interfere diretamente de maneira a favorecer o processo de reparo, apresentando bons resultados na cicatrização de úlceras de pacientes diabéticos. No entanto, são curativos de alto custo, que se encontram distantes da realidade socioeconômica da maioria da população portadora de úlceras crônicas. Outras substâncias contendo agentes enzimáticos como as pomadas à base de DNAse e colagenase atuam promovendo o debridamento da ferida e auxiliam, dessa forma, o curso da restauração tecidual de maneira discreta e indireta. Estas últimas, embora largamente utilizadas na prática clínica, apresentam baixa eficácia na cicatrização de feridas crônicas.