Patologias do pâncreas

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Patologia
PÂNCREAS
INTEGRANTES
Carlos Angelo
Dauani Carolini
Lavinia Chagas
Larysa Escobar
Thais Bachega
Thais Nunes
Nicole Guedes
Rayssa Kelly
Introdução
           
Diabetes Mellitus
Neoplasias
Função Endócrina:
Ilhotas de Langerhans 
   
Função Exócrina:
Células acinares + ductos
Produção de enzimas digestivas inativas (Suco pancreático)
Tripsina ; Amilase Pancreática; Lipase pancreática
Célula acinar
Ductos
Menores: secretam fluido rico em bicarbonato
Maiores: secretam mucina
A maioria das enzimas pancreaticas são sintetizadas como zimógenos inativos
Ativação das proenzimas requer ativação do tripsinogênio em tripsina pela enteropeptidase duodenal (enteroquinase)
Tripsina liga ao BPT1 e SINK1
Como não ocorre 
autodigestão?
Anomalias Congênitas
      
          
As anomalias pancreáticas congénitas apesar de pouco frequentes podem condicionar clínica importante que necessita de intervenção e tratamento precoce. 
É de extrema importância que os médicos conheçam a sintomatologia destas malformações para que possam diagnosticá-las.
 TIPOS DE ANOMALIA CONGENITA
Agenesia
Pâncreas divisium
Pâncreas anular
Pâncreas ectópico
Cistos congênitos
AGENESIA
 Muito raramente, o pâncreas pode estar totalmente ausente, uma condição em geral (porém não invariavelmente) associada a outras malformações graves que são incompatíveis com a vida. 
PÂNCREAS ANULAR 
Pâncreas anular é uma variante relativamente incomum da fusão pancreática em que um anel de tecido pancreático circunda completamente o duodeno
  O tecido pancreático anormalmente situado, ou ectópico, acomete cerca de 2% da população; os locais em que ocorre são o estômago e o duodeno, seguidos pelo jejuno, divertículo de Meckel e íleo.
CISTOS CONGENITOS
Os cistos congênitos provavelmente resultam do desenvolvimento anômalo dos ductos pancreáticos. Na doença policística, os rins, o fígado e o pâncreas podem conter cistos. 
PÂNCREAS ECTÓPICO
PANCREAS DIVISIUM
     Pâncreas divisum é a anomalia pancreática mais comum e clinicamente significativa, com incidência de 3-10% das necropsias feitas. 
PÂNCREATITE
Distúrbio inflamatório do pâncreas.
Doenças moderadas auto limitadas
Processo destrutivo com risco de morte
Déficits podem ser triviais e passageiros
Ou sérios e permanentes
PANCREATITE CRÔNICA:
Destruição irreversível do parênquima pancreático exócrino.
Pancreatite aguda:
A função pode voltar ao normal se a causa da inflamação for removida
PANCREATITE AGUDA:
A função pode voltar ao normal se a causa da inflamação for removida
PANCREATITE AGUDA
Distúrbio inflamatório reversível
Relativamente comum → Incidência de 10-20 pessoas por cada 100.000/ pessoas ano.
Varia quanto à gravidade em:
Edema focal e esteatonecrose.
Necrose hemorrágica parenquimatosa difusa.
Cerca de 80% dos casos são atribuídos à doença do trato biliar ou ao alcoolismo;
5% dos pacientes com cálculos biliares- desenvolvem pancreatite aguda;
FATORES ETIOLÓGICOS:
Metabólicos
Alcoolismo* 
Hiperlipoproteinemia 
Hipercalcemia 
Drogas (ex., azatioprin
Mecânicos
Cálculos biliares*
 Trauma iatrogênico 
Dano pré-operatório Procedimentos endoscópicos com injeção de contraste
Genéticos
Mutações nos genes tripsinogênio catiônico (PRSSI) e inibidor  da tripsina (SPINK1)
Infecciosos
Caxumba 
Coxsackievírus
Vasculares
Choque 
Ateroembolia Poliarterite nodosa
As alterações básicas nos casos de pancreatite aguda são: 
Vazamento microvascular- edema;
Esteatonecrose;
Reação inflamatória aguda;
Destruição proteolítica do parênquima pancreático e 
Destruição dos vasos sanguíneos- acarreta hemorragia intersticial.
MORFOLOGIA:
Esteatonecrose:
Destruição dos adipócitos; 
Libera ácidos graxos, combinam-se com o cálcio; Formam sais insolúveis, esbranquiçados.
Esteatonecrose:
Destruição dos adipócitos; Libera ácidos graxos, combinam-se com o cálcio; Formam sais insolúveis, esbranquiçados.
Brandas: causa edema intersticial e áreas focais de esteatonecrose no parênquima pancreático e na gordura peripancreática.
Severas: gera necrose do tecido pancreático afeta os acinos, ductos e as ilhotas de Langerhans, e esse dano causa hemorragia dentro do parênquima do pâncreas- pancreatite aguda necrosante.
Macroscopicamente, o pâncreas exibe áreas hemorrágicas vermelho-escuras com focos de esteatonecrose branco-amarelados e grumosos irregularmente intercalados .
PANCREATITE AGUDA: autodigestão do parênquima pancreático por enzimas pancreáticas ativadas inapropriadamente
                                    
PATOGENIA:
TRIPSINA: 
Central nesse processo - a ativação da tripsina é um evento ativador crítico da pancreatite aguda
Se a tripsina for gerada inapropriadamente a partir de suas proenzimas tripsinogênicas, ela pode se autoativar, assim como a outras proenzimas (p. ex., fosfolipases e elastases) que podem, então, participar do processo de autodigestão.
Três vias podem incitar a ativação enzimática inicial que pode levar à pancreatite aguda : 
   
Cálculo biliar e a compressão extrínseca do sistema ductal aumenta pressão intraductal e permite o acúmulo de um fluido intersticial rico em enzimas: 
Lipase (secretada na sua forma ativa) →  esteatonecrose localizada. 
Tecidos danificados, os miofibroblastos periacinares e os leucócitos:
Citocinas pró-inflamatórias que promovem inflamação local 
Edema intersticial (extravazamento microvascular). 
Compromete o fluxo sanguíneo local →  insuficiência vascular e danos isquêmicos às células acinares.
Isquemia, infecções virais (p. ex., caxumba), drogas e trauma direto do pâncreas:
Liberação de proenzimas e hidrolases lisossômicas       
 Ativação de enzimas (intra e extracelular)
1- OBSTRUÇÃO DO DUCTO PANCREÁTICO
2- DANO PRIMÁRIO ÀS CÉLULAS ACINARES: 
Em células acinares normais:
Enzimas digestivas destinadas aos grânulos zimogênicos (e, posteriormente, à liberação extracelular) 
Enzimas hidrolíticas destinadas aos lisossomos 
 São transportadas em vias distintas depois da síntese no retículo endoplasmático
Experimentos com animais acerca do dano metabólico
Pro enzimas pancreáticas e as hidrolases lisossômicas são armazenadas em um mesmo compartimento 
 
3- TRANSPORTE INTRACELULAR DEFECTIVO DE PROENZIMAS NAS CÉLULAS ACINARES: 
Ativação das pro enzimas 
Ruptura lisossômica (ação das fofolipases)        
Liberação local de enzimas ativadas.
Aumenta a secreção pancreática exócrina e a contração do esfíncter de Oddi (o músculo que regula o tônus da ampola de Vater).
Efeitos tóxicos diretos sobre as células acinares, inclusive a indução do estresse oxidativo nessas células, o que leva ao dano da membrana.
Ingestão crônica de álcool resulta na secreção de fluido pancreático rico em proteína, que leva ao depósito ou à precipitação de rolhas proteicas e à obstrução dos pequenos ductos pancreáticos.
Consumo de álcool: 
Pode causar pancreatite por diversos mecanismos
ASPECTOS CLÍNICOS:
Principal manifestação:
DOR ABDOMINAL
Constante, intensa, superior do dorso, gravidade varia de moderada e desconfortável (80%) a severa e incapacitante
Defesa abdominal, ausência de sons intestinais, deve ser diferenciada das dores que tem outras causas como cólica biliar e colescistite
Presença de elevados níveis plasmáticos de amilase e lipase
A pancreatite aguda plenamente desenvolvida constitui uma emergência médica de primeira magnitude
Avaliação clínica inicial
Leucocitose
Coagulação intravascular disseminada
Síndrome da angústia respiratória aguda 
Esteatonecrose difusa.
Manifestações da pancreatite aguda severa
Liberação sistêmica de enzimas digestivas e à ativação explosiva da resposta inflamatória
Colapso vascular periférico (choque)
Resultado da aumentada permeabilidade microvascular,hipovolemia, agravada pela endotoxemia e da insuficiência renal causada pela necrose tubularaguda.
ACHADOS LABORATORIAIS:
Amilase sérica notoriamente elevada durante as primeiras 24 horas
Entre 72-96 horas - crescentes níveis de lipase sérica.
A hipocalcemia pode resultar da precipitação do cálcio em áreas de esteatonecrose; se for persistente, é um sinal de mau prognóstico.
Pâncreas aumentado e inflamado pode ser visualizado por tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM).
TRATAMENTO:
Terapia de apoio (p. ex., manter a pressão sanguínea e aliviar a dor)
 
Descanso do pâncreas pela restrição total de alimentos e líquidos 
   
 40-60% dos casos de  pancreatite aguda necrosante o debri necrosado torna-se infectado, geralmente por microrganismos gram-negativos do trato alimentar ⇨ complica o transcurso clínico.
Cerca de 5% morrem de choque durante a primeira semana da doença.
A síndrome da angústia respiratória aguda e a falência renal aguda são complicações ameaçadoras. Em pacientes sobreviventes, as sequelas incluem “abscessos” pancreáticos estéreis ou infectados ou pseudocistos pancreáticos.
PSEUDOCISTOS PÂNCREÁTICOS
Sequela comum da pancreatite aguda (pancreatite alcoólica)
Áreas liquefeitas de tecido pancreático necrosado ficam cercadas por um tecido fibroso e formam um espaço cístico sem revestimento epitelial interno (daí a designação pseudo).
Rico em enzimas pancreáticas.
Teste de laboratório pode prover o diagnóstico.
Cerca de 75% de todos os cistos pancreáticos são pseudocistos.
Enquanto a maioria deles se resolve espontaneamente, outros podem ser infectados secundariamente, e pseudocistos maiores podem comprimir e, inclusive, se perfurar em estruturas adjacentes.
MORFOLOGIA DOS PSEUDOCISTOS:
Geralmente são solitários.
Comumente presos à superfície da glândula.
Envolvem os tecidos peripancreáticos, como o  saco omental menor ou o retroperitônio entre o estômago e o cólon transverso ou o fígado.
Podem variar de 2 a 30cm de diâmetro
PÂNCREATITE
CRÔNICA
Caracterizado por inflamação duradoura, fibrose e destruição do pâncreas exócrino
Estágios mais avançados, há perda também do parênquima endócrino 
Principal diferença da pancreatite crônica em relação a aguda é o dano irreversível da função pancreática
Causa mais comum: abuso de álcool
Obstrução duradoura do ducto pancreático
Pancreatite tropical
Pancreatite hereditária
Pancreatite crônica associada a mutações CFTR
OUTRAS CAUSAS DE PANCREATITE CRÔNICA
Fibrose parenquimatosa
Redução de número e tamanho dos ácinos
Dilatação variável dos ductos pancreáticos
PATOGENIA
Obstrução ductal por concreções 
Tóxico-metabólicas
Estresse oxidativo
MORFOLOGIA
Repetidos surtos de icterícia transitória 
Vaga indigestão
Dores abdominal e dorsal
Pode haver piora do quadro, levando à insuficiência exócrina do pâncreas, má absorção crônica e diabetes melito.
ASPECTOS CLÍNICOS
NEOPLASIAS
Nem todos os tumores no pâncreas são câncer. Alguns são benignos, enquanto outros podem se tornar neoplasias malignas se não forem tratados.
Cistadenomas Serosos
São tumores compostos por células cúbicas ricas em glicogênio, as quais revestem pequenos cistos que contêm fluido claro e pardo
A proporção mulher-homem é de 2:1. 
São quase sempre benignos e a maioria não precisa ser tratada, a menos que sejam grandes e estejam provocando sintomas.
Neoplasias Mucinosas Papilares Intraductais
É um tumor benigno que cresce nos ductos pancreáticos e produz mucina.
Ocorre principalmente nos ductos pancreáticos principais ou em um dos seus ramos ductais maiores.
È mais frequente nos homens.
Geralmente ocorre na cabeça do pâncreas.
Também conhecidas como cistoadenomas mucinosos 
são tumores que têm cistos preenchidos por uma substância gelatinosa, pegajosa, denominada mucina. 
Geralmente ocorre no corpo ou na cauda do pâncreas
Cerca de 95% das neoplasias císticas mucinosas surgem em mulheres.
Embora não seja propriamente um câncer, algumas podem se tornar malignos se não forem tratados, por essa razão esses tumores geralmente são retirados cirurgicamente.
Neoplasias Císticas Mucinosas
É um tumor benigno que cresce nos ductos pancreáticos e produz mucina.
Ocorre principalmente nos ductos pancreáticos principais ou em um dos seus ramos ductais maiores.
È mais frequente nos homens.
Geralmente ocorre na cabeça do pâncreas.
Neoplasias Mucinosas Papilares Intraductais
Neoplasia pseudopapilar sólida - Tumor de Frantz
 São tumores raros.
Possuem crescimento lento
Quase sempre ocorrem em mulheres jovens. 
Podem se disseminar para outras partes do corpo,  por isso devem ser tratados cirurgicamente. 
O prognóstico para os pacientes com esses tumores é normalmente muito bom.
REFERÊNCIAS
KUMAR, Vinay; ABBAS, Abul K.; ASTER, Jon C. Robbins patologia básica. 9. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013
LLATAS, Juan; PALOMINO, Américo; FRISANCHO, Oscar. Tumor de Frantz: neoplasia sólida pseudopapilar de páncreas. Revista de Gastroenterología del Perú, v. 31, n. 1, p. 56-60, 2011.