Assistência pré-natal

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Anne Marques – 5º semestre de Medicina na Universidade Salvador 
 
ê é 
Os princípios da Rede Cegonha são: 
• Humanização do parto e do nascimento – 
parto com menor intervenção hospitalar, mais 
humano e acolhedor; 
• Organização dos serviços de saúde enquanto 
uma rede de atenção à saúde (RAS); 
• Acolhimento da gestante e do bebê, com 
classificação de risco em todos os pontos de 
atenção para que se consiga detectar 
patologias e emergências obstétricas; 
• Vinculação da gestante à maternidade; 
• Gestante não peregrina – vaga garantida numa 
maternidade; 
• Realização de exames de rotina com 
resultados em tempo oportuno – VDRL, 
tipagem sanguínea, HIV para gestantes que 
não fizeram pré-natal. 
 
• Acolhimento - compreender e ouvir a mulher 
como um todo, entendendo as suas mudanças 
físicas e psicológicas; 
• Orientar os hábitos de vida – sutiãs próprios 
para a gestação, roupas largas; 
• Assistir psicologicamente a gestante; 
• Prepará-la para a maternidade – esclarecer 
as mudanças fisiológicas, como sialorreia, 
náuseas, dor nas costas; 
• Evitar o uso de medicações e de medidas que 
se tornem ominosas para o concepto; 
• Tratar os pequenos distúrbios habituais da 
gravidez; 
• Fazer a profilaxia, diagnóstico e tratamento 
das doenças próprias da gestação ou nela 
intercorrentes. 
Caso seja necessário, solicitar um beta-HCG; 
Anamnese: 
• Data da última menstruação (DUM)- IG e DPP; 
• Antecedentes obstétricos: número de 
gestações, número de partos, número de 
abortamentos, número de filhos vivos, idade 
na primeira gestação, número de RN pós 
termo, pré-termo, baixo peso e com mais de 
4kg, mortes neonatais precoces e tardias, 
natimortos, intercorrências ou complicações 
em gestações anteriores, complicações no 
puerpério, amamentação; 
Exame físico: 
• Exame de mamas: inspeção estática e 
dinâmica, palpação, expressão mamilar 
(leitosa após as 18 semanas); 
• Peso e pressão arterial: deve ser medido em 
todas as consultas do pré-natal; 
Avaliação do estado nutricional e peso: 
• A avaliação do estado nutricional da gestante 
consiste na tomada da medida do peso e da 
altura e o cálculo da semana gestacional, o que 
permite a classificação do índice de massa 
corporal (IMC) por semana gestacional. Com 
base no IMC obtido na primeira consulta de 
pré-natal, é possível conhecer o estado 
nutricional atual e acompanhar o ganho de 
peso até o final da gestação. Recomenda-se 
que a gestante seja pesada em todas as 
consultas; 
• A estatura pode ser aferida apenas na 
primeira consulta, desde que não seja 
gestante adolescente (menor de 20 anos), 
cuja medida deverá ser realizada pelo menos 
trimestralmente. 
Procedimentos para a medida de peso: 
• Recomenda-se a utilização de balança 
eletrônica ou mecânica, certificando-se de 
que estas se encontram calibradas e em bom 
funcionamento, a fim de se garantir a 
qualidade das medidas coletadas. Tendo-se 
como base uma balança de adulto, tipo 
plataforma, cuja escala tenha intervalos de 
até 100 gramas, devem ser feitos os 
seguintes procedimentos: 
• Antes de cada pesagem, a balança deve ser 
destravada, zerada e calibrada; 
• A gestante, descalça e vestida apenas com 
avental ou roupas leves, deve subir na 
plataforma e ficar em pé, de costas para o 
medidor, com os braços estendidos ao longo 
do corpo e sem qualquer outro apoio; 
• Mova o marcador maior (kg) do zero da escala 
até o ponto em que o braço da balança se 
incline para baixo; volte-o, então, para o nível 
imediatamente anterior (o braço da balança 
inclina-se para cima); 
• Mova o marcador menor (g) do zero da escala 
até o ponto em que haja equilíbrio entre o peso 
da escala e o peso da gestante (o braço da 
balança fica em linha reta, e o cursor aponta 
para o ponto médio da escala); 
• Leia o peso em quilogramas na escala maior e 
em gramas na escala menor. No caso de 
valores intermediários (entre os traços da 
escala), considere o menor valor. Por exemplo: 
se o cursor estiver entre 200g e 300g, 
considere 200g; 
• Anote o peso encontrado no prontuário e no 
Cartão da Gestante. 
Procedimentos para a medida da altura: 
• A gestante deve estar em pé e descalça, no 
centro da plataforma da balança, com os 
braços estendidos ao longo do corpo. Quando 
disponível, poderá ser utilizado o 
antropômetro vertical; 
• Calcanhares, nádegas e espáduas devem se 
aproximar da haste vertical da balança; 
• A cabeça deve estar erguida de maneira que 
a borda inferior da órbita fique no mesmo 
plano horizontal que o meato do ouvido 
externo; 
• O encarregado de realizar a medida deverá 
baixar lentamente a haste vertical, 
pressionando suavemente os cabelos da 
gestante até que a haste se encoste ao couro 
cabeludo; 
• Faça a leitura da escala da haste. No caso de 
valores intermediários (entre os traços da 
escala), considere o menor valor. Anote o 
resultado no prontuário. 
Cálculo do índice de massa corpórea ou corporal 
(imc) por meio da fórmula: 
Índice de massa corpórea (IMC)= peso (kg)/ 
altura (m) x altura (m); 
Controle da pressão arterial (PA): 
Os guidelines recomendam a medida da PA em 
todas as consultas de pré-natal; 
Procedimentos recomendados para a medida da 
pressão arterial: 
• Explique o procedimento à gestante e a deixe 
em repouso por pelo menos 5 minutos em 
ambiente calmo. Ela deve ser instruída a não 
conversar durante a medida. Possíveis dúvidas 
devem ser esclarecidas antes ou após o 
procedimento; 
• Certifique-se de que ela não: 
 Está com a bexiga cheia; 
 Praticou exercícios físicos há pelo menos 
60 minutos; 
 Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou 
alimentos; 
 Fumou nos 30 minutos anteriores; 
• Posicionamento da gestante: ela deve estar na 
posição sentada, com as pernas descruzadas, 
com os pés apoiados no chão e o dorso 
recostado na cadeira e relaxado. O braço deve 
estar na altura do coração (no nível do ponto 
médio do esterno ou no 4º espaço intercostal), 
livre de roupas, apoiado, com a palma da mão 
voltada para cima e o cotovelo ligeiramente 
fletido. A PA também pode ser medida no 
braço esquerdo, na posição de decúbito lateral 
esquerdo (para descomprimir a veia cava), em 
repouso, e o valor não deve diferir da posição 
sentada. 
Avaliação da altura uterina: 
• A altura uterina é importante para 
acompanhar a evolução normal da gestação e 
para aqueles casos em que a paciente tem 
dúvida da DUM, pois a altura uterina pode 
sugerir a quantidade de semanas da gestação; 
• Use uma fita métrica 1cm acima da borda 
superior da sínfise púbica até o fundo uterino 
sem comprimir; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Acima do percentil 90, a altura uterina está 
aumentada para a idade gestacional, sugerindo 
suspeitas de polidrâmnio, macrossomia fetal 
ou uma gestação gemelar; 
 
• Abaixo do percentil 10 a altura uterina está 
diminuída para a idade gestacional, podendo 
sugerindo suspeitas de oligodrâmnio, retardo 
de crescimento uterino. 
 
Manobras de Leopold-Zweifel: 
• Feitas a partir de 28 semanas de gestação e 
se divide em 4 manobras: 
1. Altura uterina; 
2. Posição fetal: relação do dorso fetal com 
a direita ou esquerda materna – na 
imagem, vemos uma posição esquerda; 
3. Encaixamento: passagem da maior 
circunferência do feto pelo estreito 
superior materno; 
4. Tipo de apresentação: caso seja cefálica se 
apalpa a cabeça, caso seja pélvica se apalpa 
o bumbum e córmica, quando bebê está 
em uma situação transversa e se apalpa 
o ombro. 
Ausculta dos batimentos cardiofetais: 
• Pode ser feita a partir de 10/11 semanas 
gestacionais com o sonar e a partir de 20 
semanas com o Pinard; 
• O abdome é dividido em quadrantes: 
 Feto na posição direita com apresentação 
cefálica a ausculta deve ser feita no 
quadrante inferior direito; 
 Feto com apresentação pélvica a ausculta 
deve ser feita nos quadrantes superiores;• Os batimentos normais variam de 120-160. 
 
Exames de rotina 
Após o exame físico são solicitados os seguintes 
exames: 
• Hemoglobina: normalmente na gestação há um 
aumento do volume sanguíneo – hemodiluição 
(anemia fisiológica da gravidez – níveis de 
10/11); 
• Tipagem sanguínea e fator Rh: devido a 
isomunização materna (eritroblastose fetal) – 
caso a mãe tenha Rh- deve ser solicitado o Rh 
do pai, pois caso o bebê nasça com Rh+, ele 
pode criar anticorpos contra a mãe; 
• VDRL: exame de rastreamento da sífilis (deve 
ser feito de 3 em 3 meses; 
• Glicemia de jejum: não é padrão ouro para 
diabetes gestacional, mas por ser barato e ter 
em todo serviço de saúde público é solicitado. 
O padrão-ouro é a sobrecarga de glicose. Caso 
a glicemia de jejum venha alterada, solicita-se 
os outros exames mais específicos, como 
TOTG e a sobrecarga de glicose; 
• Papanicolau: se a paciente já tem mais de 3 
anos que fez o preventivo já é indicação para 
realizar o exame; 
• Sumário de urina e urocultura: pesquisa de 
ITU, pois é uma das principais causas de parto 
prematuro; 
• HIV e HTLV-I e II; 
• Ultrassonografia obstétrica: feita a partir de 
7 semanas (anteriormente é feita a 
transvaginal). 
A vacinação durante a gestação objetiva não 
somente a proteção da gestante, mas também a 
proteção do feto; 
Não há evidências de que, em gestantes, a 
administração de vacinas de vírus inativados 
(raiva humana e influenza, por exemplo), de 
bactérias mortas, toxoides (tetânico e diftérico) 
e de vacinas constituídas por componentes de 
agentes infecciosos (hepatite B, por exemplo) 
acarrete qualquer risco para o feto; 
A seguir estão as recomendações do Programa 
Nacional de Imunizações (PNI), do Ministério da 
Saúde, para a vacinação das gestantes: 
Gestante não vacinada e/ou com situação vacinal 
desconhecida - pode ser adotado um dos 
esquemas: 
• 1º esquema: 
 1ª dose: iniciar o esquema o mais 
precocemente, independentemente da 
idade gestacional; 
 2ª dose: 30/60 dias depois da 1ª dose; 
 3ª dose: 180 dias depois da 2ª dose; 
• 2º esquema: 
 1ª dose: iniciar o esquema o mais 
precocemente, independentemente da 
idade gestacional; 
 2ª dose: 60 dias depois da 1ª dose; 
 3ª dose: 60 dias depois da 2ª dose. 
Para os vacinados anteriormente com 3 (três) 
doses das vacinas DTP, DT ou dT, deve-se 
administrar reforço dez anos após a data da 
última dose. Em caso de gravidez e ferimentos 
graves, deve-se antecipar a dose de reforço, 
sendo a última dose administrada a mais de 5 
(cinco) anos. A última dose deve ser administrada 
no mínimo 20 dias antes da data provável do 
parto. 
Gestante sem nenhuma dose registrada: inicie o 
esquema vacinal o mais precocemente possível 
com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no 
mínimo, 30 dias; 
Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 
2 doses): em qualquer período gestacional, deve-
se completar o esquema de três doses o mais 
precocemente possível, com intervalo de 60 dias 
ou, no mínimo, 30 dias entre elas; 
Gestante com esquema vacinal completo (3 
doses ou mais) e última dose há menos de cinco 
anos: não é necessário vaciná-la; 
Gestante com esquema completo (3 doses ou 
mais) e última dose administrada há mais de cinco 
anos e menos de 10 anos: deve-se administrar 
uma dose de reforço tão logo seja possível, 
independentemente do período gestacional. 
Gestante com esquema vacinal completo (3 
doses ou mais), sendo a última dose há mais de 
10 anos: aplique uma dose de reforço. 
Contraindicações: 
• Ocorrência de hipersensibilidade após o 
recebimento de dose anterior; 
• História de hipersensibilidade aos 
componentes de qualquer um dos produtos; 
• História de choque anafilático após 
administração da vacina; 
• Síndrome de Guillain-Barré nas seis semanas 
após a vacinação anterior contra difteria e/ou 
tétano. 
Eventos adversos: 
• Manifestações locais: dor, vermelhidão e 
edema são frequentes; 
• Manifestação sistêmica: Febre, cefaleia, 
irritabilidade, sonolência, perda do apetite e 
vômito; 
• Com menos frequência podem ocorrer 
anafilaxia e a síndrome de Guillan Barré, que 
são extremamente raras. 
Programa Nacional de Imunização da gestante: 
 
• Prescrição do sulfato ferroso (40mg de ferro 
elementar/dia): a partir de 20 semanas 
gestacionais e não deve ser prescrito antes, 
pois o excesso de ferro é um fator de risco 
para infecção; 
• Prescrição do ácido fólico (5 mg/dia): prescrito 
desde o período pré-concepcional para evitar 
defeitos no tubo neural até as 12 semanas 
gestacionais; 
• Orientação sobre a alimentação: evitar 
gorduras, dieta mais calórica com mais glicose; 
• Aleitamento materno: tomar sol diretamente 
nas mamas, deixar sempre as mamas 
elevadas principalmente no período da 
amamentação para facilitar a saída do leite; 
• Referenciamento ao serviço odontológico: 
maior risco de gengivite na gestação; 
• Agendar consultas subsequentes: 
 6 consultas (1 no primeiro trimestre, 2 no 
segundo, 3 no terceiro); 
 Inicialmente mensais até 28 semanas. 
Quinzenais de 28/36 semanas e semanais 
a partir de 36 semanas; 
 Não existe alta do pré-natal: paciente 
deve retornar toda semana até o dia do 
parto.