livro pre natal

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Apresentação
É com grande satisfação que apresentamos aos cole-
gas tocoginecologistas o nosso manual de Assistência pré-natal.
Este manual é fruto de um imenso trabalho de toda a nossa equipe
e tem por objetivo uma uniformização das nossas condutas, se-
guindo consensos, visando a melhoria do nosso atendimento pré-
natal.
refácio
Muitas novidades têm sido incorporadas aos nossos conhecimentos
médicos nos últimos anos, o que vem dificultando ao clínico o
acompanhamento desta evolução. A elaboração de um manual de
orientação obstétrica do ponto de vista prático é uma idéia louvável.
Nos países desenvolvidos os índices de mortalidade materna e
perinatal são muito baixos. No Brasil, apesar das desigualdades sociais,
da miséria e da fome, também houve redução significativa desses índices,
graças aos conhecimentos atuais sobre a etiopatogenia das doenças que
podem acometer o binômio mãe-feto, assim como do surgimento de técnicas
de avaliação do bem-estar fetal e da melhoria dos serviços de neonatologia.
A participação multidisciplinar dos autores que enriquecem esta
obra faz com que a mesma contemple de forma precisa e atualizada os
mais importantes temas que compõem a obstetrícia moderna.
O presente trabalho, que não tem a pretensão de ser um tratado,
permite ao clínico ter à sua disposição um resumo atualizado, de fácil leitura,
e organizado de modo lógico, a preservar o tempo precioso do profissional.
Valdir Pessoa de Brito
Professor adjunto do Departamento de Obstetrícia da Universidade
Federal do Piauí - UFPI
P
Agradecimentos:
Agradecemos ao Dr. José Cerqueira Dantas
pelo esforço e incentivo contínuos à melhoria
do nosso trabalho.
 Índice
01 - Assistência básica pré-natal..............................................
02 - Ultrasonografia em obstetrícia...........................................
03 - Avaliação da vitalidade fetal..............................................
04 - Abortamento habitual........................................................
05 - Hiperemese gravídica........................................................
06 - Gemelaridade...................................................................
07 - Trabalho de parto prematuro.............................................
08 - Gestação prolongada........................................................
09 - Doença hemolítica perinatal...............................................
10 - Doença hipertensiva específica da gestação.......................
11 - Crescimento intra-uterino retardado....................................
12 - Oligoidrâmnio...................................................................
13 - Polidrâmnio......................................................................
14 - Rotura prematura das membranas.....................................
15 - Hemorragias da primeira metade da gravidez.....................
16 - Hemorragias da segunda metade da gravidez...................
17 - Diabetes.........................................................................
18 - Anemias.........................................................................
19 - Patologias da tireóide......................................................
20 - Tromboembolismo..........................................................
21 - Infecção urinária na gestação...........................................
22 - Toxoplasmose.................................................................
2 3 - Doenças sexualmente transmissíveis................................
24 - HIV + Gestação............................................................
25 - Gravidez ectópica...........................................................
26 - Óbito fetal......................................................................
27 - Síndrome antifosfolípede + Gravidez...............................
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199
203
99999Assistência básica pré-natal
Assistência
básica pré-natal
 assistência pré-natal visa proporcionar higidez ao organismo
materno, orientando os hábitos de vida, dieta, atividade fisica, etc., que
constituem a higiene pré-natal; preparando para a maternidade e incentivando
o aleitamento materno; diagnosticando e tratando doenças preexistentes e
que complicam ou agravam a gestação e o parto, e profilaticamente,
diagnosticando e tratando alterações próprias da gravidez.
Consulta Pré-Natal
• Primeira consulta pré-natal no 1º trimestre;
• Consultas mensais até a 34ª semana;
• Consultas num intervalo de 2 semanas até a 38ª semana;
• Consultas semanais até a 42ª semana;
• Número mínimo de 6 consultas.
Anamnese e Exame Clínico
1. História Clínica
• Identificação
• História Familiar
• História Patológica Pregressa
• História Ginecológica
• História Obstétrica
• História Obstétrica atual
A
 • Dra. Maria do Carmo Paraíba Barros
1010101010 Assistência básica pré-natal
2. Exame Clínico
• Geral
• Gineco-obstétrico
Exames Laboratoriais
• Tipagem sanguínea
¾Se gestante Rh (-), Du (-)
¾Parceiro Rh (+) Ö COOMBS INDIRETO
 ou Ø Ø
 desconhecido (-) (+)
Ø Ø
Repetir ver protocolo
Mensal de isoimunização
• Glicemia de jejum
- TOTG, solicitar entre 24 e 28 semanas (se antecedentes de fetos
macrossômicos, polidrâmnio, abortamentos repetidos, anomalias congênitas,
diabetes gestacional, morte perinatal inexplicada, história familiar de diabetes,
macrossomia e ou polidrâmnia na gestação atual)
• Hemograma
- Hgb > 8 mg/dl e < 11 mg/dl: Solicitar parasitológico de fezes
- Hgb < 8: Anemia grave Ö ver protocolo de anemias
1111111111Assistência básica pré-natal
• VDRL
- Positivo: Controle de DST
- Negativo: Repetir no 3º trimestre
• HIV1e2
Se reagente ÖVer protocolo de AIDS na gestação
• Sorologia para Toxoplasmose IgG e IgM
- IgG(+) IgM(-) Ö Infecção passada: pré-natal normal
- IgG(+) IgM(+) Ö Ver protocolo de toxoplasmose e gestação
- IgG(-) IgM(+) Ö Ver protocolo de toxoplasmose e gestação
- IgG(-) IgM(-) Ö Repetir no 3º trimestre
• Sumário de urina
- Proteinúria (traços): repetir c/ 15 dias
- Piúria: Urocultura
- Bacteriúria: tratar
• Colpocitologia oncótica
- Realizar nas pacientes cujo último exame tenha ocorrido há mais
de um ano.
• Ultra-sonografia obstétrica
1º trimestre: 10-14 - sem
- Determinar idade gestacional
1212121212
- Avaliar translucência nucal
- Determinar número de fetos
2º trimestre: 24-28 sem
- Avaliar morfologia fetal
- Localização placentária
- Avaliar crescimento fetal
- US Morfológico (se houver fator de risco, ex. suspeita de anomalia
congênita em US de rotina, gestações complicadas por
polidrâmnio, oligoidrâmnio, CIUR, gestante c/ idade avançada,
c/ lúpus eritematoso sistêmico, c/ casamento cosanguíneo, exposta
à infecção, expostas à teratógenos no 1º trimestre, com história
familiar de anomalias congênitas ou com filho anterior com
anomalia congênita, diabéticas pré gestacional.
3º trimestre: 34-36 sem
- Avaliar crescimento fetal e volume de líquido amniótico
- Doppler (se houver fator de risco, p ex.: CIUR, DHEG, Diabete,
etc)
Exames Especiais (se houver fator de risco)
• Sorologia para Rubéola
- IgG(+) IgM(-) Ö infecção passada: pré-natal normal
- IgG(-) IgM(+) Ö pré-natal de alto risco
- IgG(+) IgM(+) Ö pré-natal de alto risco
- IgG(-) IgM(-) Ö realizar imunização no puerpério
Assistência básica pré-natal
1313131313
• Sorologia para Citomegalovírus
- IgG(-) IgM(-) Ö paciente susceptível
- IgG(+) IgM(-) Ö paciente imune
- IgG(+) IgM(+) Ö primo-infecção(?), infecção recorrente(?)
• Sorologia para Hepatite B
- HbsAg(+) Ö pré-natal de alto risco
• Avaliação da vitalidade fetal - na gravidez de alto risco
Ações Complementares:
• Imunização (antitetânica)• Encaminhamento para outras clínicas (Nutricionista, Odontólogo,
Endocrinologista, etc.)
Assistência básica pré-natal
1515151515Ultrassonografia em obstetrícia
Ultrassonografia
em obstetrícia
 undialmente tida como rotina obrigatória no acompanhamento
pré-natal e, sempre que possível, realizada no 1º, 2o e 3º trimestres (arnauld-
fonsêca, a.l.).
É o método de investigação complementar mais utilizado em obstetrícia,
não invasivo e sem efeitos colaterais ou teratogênicos descritos até o momento.
U.s. na gestação de 1o trimestre:
Principais objetivos:
1- Localização do saco gestacional e datar a gestação
z O saco gestacional pode ser visualizado a partir de 4 semanas pela
u.s. transvaginal e a partir de 5 semanas pela via transabdominal.
z O CCN é o “padrão ouro” na avaliação da i.g., podendo ser utilizado
entre 6 – 14 semanas.
* CCN: desvio padrão +/- 3 dias até a 9a semana e +/- 5 dias até a 12a
semana.
* após a implantação o sg cresce 1 a 2 mm/dia em média.
2 - Identificação da gestação anembrionada, múltipla, ectópica e a ntg
z A vesícula vitelina deve ser visualizada quando sg > 8 mm e o embrião
quando sg > 16 mm (outros autores consideram 11 e 18 mm,
respectivamente).
zO sg deve ser visibilizado no interior do útero quando os níveis séricos
de Beta HCG são = 1.000 mUI/ml; a vv quando = 7.200 mUI/ml e o embrião,
com batimentos cardíacos, quando = 10.800 mUI/ml.
M
 • Dr. Henrique Andrade Júnior
 • Dr. José Ozanan Vilarinho Santos
1616161616 Ultrassonografia em obstetrícia
3 - Avaliação da vitalidade ovular (perfil biofísico do embrião)
z Fornece dados preditivos acerca do prognóstico da gestação. Deverá
ser realizado entre 5 – 12 semanas.
4 - Avaliação do colo uterino (pesquisar IIC)
z Achados compatíveis com ICC:
- colo < 3.0 cm (longitudinal)
- colo > 2.0 cm (transversal)
- canal cervical > 8 mm de diâmetro
- prolapso da bolsa (sinal do “dedo de luva”)
5 - Diagnóstico de malformações fetais maiores
z Acrania, anencefalia, higroma cístico, etc.
6 - Rastreamento de marcadores sonográficos de cariopatia fetal
z O marcador ultrassonográfico mais precoce e melhor estudado para
detecção da síndrome de Down é a translucência nucal (TN). A TN é um
acúmulo de líquido ao nível da nuca, observado em todos os fetos entre 10 e
14 semanas de gestação. Seu aumento está associado a risco mais elevado
para síndrome de Down e outras anomalias cromossômicas do que o risco
basal estimado para idade materna.
z Na prática clínica diária, tem sido comum considerar a TN normal quando
sua medida é menos que 2.5 a 3.0 mm entre 10 – 14 semanas de gestação.
Vias de acesso
• A usg no 1º trimestre deve ser preferencialmente realizada por via
transvaginal pelas seguintes vantagens:
- utilização de transdutores de alta frequência com melhor resolução
da imagem.
- estruturas embrionárias são observadas aproximadamente uma se-
mana antes quando comparada à via transabdominal.
- tem como única contra-indicação a recusa da paciente.
- é especialmente útil em pacientes obesas, com útero retrovertido e
com cirurgias pélvicas anteriores (aderências).
1717171717Ultrassonografia em obstetrícia
U.s. na gestação de 2o trimestre:
Principais objetivos:
1 - Avaliação morfológica fetal:
z Todo o exame realizado nesta fase deve avaliar, obrigatoriamente,
as seguintes estruturas:
Calota craniana, cérebro, órbitas, lábios, perfil facial, tórax, coração
fetal (incluindo a visão de 4 câmaras e vias de saída, arco aórtico e arco
ductal), diafragma, estômago, rins, intestinos delgado e grosso, bexiga, inserção
do cordão umbilical no abdome e integridade da parede abdominal, coluna
vertebral em cortes coronal, transversal e sagital, além de todos os membros
(incluindo dígitos, se possível) e genitália externa.
Para as pacientes com risco elevado para anomalias congênitas, além
da avaliação anatômica descrita acima, seria realizada biometria detalhada
de todas estruturas anatômicas do organismo fetal, incluindo todos os ossos
longos, e mapeamento por doppler colorido do aparelho cardiovascular fetal
(ultra-som morfológico fetal com doppler colorido).
2 - Estimativa da idade gestacional
• Desvio-padrão +/- 1-2 semanas.
• De preferência utilizar 4 parâmetros (DBP; F; CC; CA).
3 - Estudo da placenta e sua inserção
Vias de acesso
• Transabdominal.
• Transvaginal (casos selecionados).
Oportunidade do exame
• 20 – 26 semanas.
1818181818 Ultrassonografia em obstetrícia
* caso a paciente só tenha oportunidade de realizar uma ultrassonografia
na gestação, esta deverá ser realizada entre 20 – 22 semanas.
U.s. na gestação de 3o trimestre:
Principais objetivos:
1 - Avaliação do crescimento fetal
z Para o diagnóstico correto dos distúrbios do crescimento é imperativo
o conhecimento da idade gestacional do feto.
z Quando a gestação é bem datada, torna-se relativamente simples o
diagnóstico da restrição de crescimento intra-uterino (RCIU) ou macrossomia
fetal através da comparação das medidas biométricas fetais a normogramas
populacionais.
z A circunferência abdominal (CA) espelha o peso fetal, sendo o
principal parâmetro a ser analisado para este propósito.
z A relação F/CA x 100 (valor normal = 22 +/- 2) apresenta boa
especificidade para detectar fetos com alterações do seu crescimento.
2 - Avaliação sonográfica da maturidade fetal
z Grannum e cols. mostraram existir excelente correlação entre a
maturidade fetal e a placenta grau III. Os graus I e II apresentam fetos
maduros numa proporção que varia de 66 a 88%.
z O núcleo de ossificação da epífise distal do fêmur aparece por volta
da 32ª a 33ª semana de gestação, enquanto o da tíbia, na 36ª semana e o do
úmero, na 38ª semana. A medida do núcleo de ossificação da epífise distal
do fêmur acima de 6 mm tem sido usada para indicar a maturidade fetal.
z A visualização de grumos no líquido amniótico é considerada um
marcador muito subjetivo e impreciso.
1919191919Ultrassonografia em obstetrícia
3 - Avaliação do volume de líquido amniótico
z Utilizamos o índice de Phellan para avaliação do volume de líquido
amniótico.
V.n. = 80 – 180 mm.
Oligohidrâmnios = < 80 mm.
Polidrâmnios = > 180 mm.
4 - Avaliação da placenta (maturidade e inserção)
z Grau 0: a placa basal não é identificada e o parênquima é homogêneo.
z Grau I: a placa basal começa a ser identificada por linhas ecogênicas
e o parênquima apresenta pontos de maior ecogenicidade.
z Grau II: a placa basal é bem evidente e septações ecogênicas
aparecem cruzando o parênquima placentário a partir da placa basal em
direção à placa corial.
z Grau III: ocorre a formação de verdadeiros cotilédones, que podem
variar em tamanho e número.
5 - Estática fetal
6 - Avaliação da vitalidade fetal
z Perfil hemodinâmico fetal. Avalia-se a relação entre os índices de
resistência nas artérias cerebral média fetal (ACM) e umbilical (AU), devendo-
se obter valor > 1.0.
(IR ACM / IR AU > 1.0)
Perfil biofísico fetal
Indicações:
z Na gestação de alto risco.
z Rastrear sofrimento fetal descompensado.
2020202020 Ultrassonografia em obstetrícia
Oportunidade do exame:
zA partir de 28 semanas
Doppler colorido na gestação
1º trimestre
z Avaliação da vitalidade ovular.
z Avaliação do fluxo retro-placentário.
z Avaliação do fluxo das artérias uterinas.
z Avaliação do corpo lúteo gravídico.
Auxiliar no diagnóstico de gestação patológica (NTG, prenhez ectópica,
restos ovulares, etc.).
Oportunidade do exame:
z 10 – 14 semanas.
2o trimestre:
z Avaliação da 2a onda de migração trofoblástica (fator prognóstico
para DHEG).
z É considerado fator prognóstico positivo para DHEG a presença
de incisuras bilaterais.
Oportunidade do exame:
z 20 – 26 semanas.
3o trimestre;
z Avaliação da vitalidade fetal (perfil hemodinâmico fetal).
z Avaliar posição do cordãoumbilical.
Oportunidade do exame:
z A partir de 28 semanas.
2121212121Ultrassonografia em obstetrícia
U.s. tridimensional:
O U.S.-3 D. por nós utilizado ainda emprega imagens estáticas para
processar sua configuração tridimensional, fator limitante de sua utilização. A
perspectiva de U.S.-3 D. em tempo real dota-o de um potencial futuro
significativo. Acredita-se que seu objetivo principal será o de complementar
ou até mesmo substituir o U.S. bidimensional na análise morfológica fetal.
Oportunidade do exame:
z A partir de 26 – 28 semanas.
2323232323Avaliação da vitalidade fetal
Avaliação da
Vitalidade Fetal
pesar das gestações de risco elevado determinarem maior chance
de problemas ao feto, também na população de grávidas normais ocorre
mortalidade e morbidade perinatal. Portanto, nessa população obstétrica,
que constitui 80-90% das mulheres no pré-natal, também deve ser feita uma
avaliação do bem-estar fetal.
Há vários métodos para se avaliar a vitalidade fetal durante a gestação:
clínicos, biofísicos e bioquímicos. Neste capítulo serão analisados os dois
primeiros.
I - Métodos Clínicos
1. PERCEPÇÃO MATERNA DOS MOVIMENTOS
CORPORAIS FETAIS
• Os movimentos corporais do feto se iniciam a partir da 8ª semana,
observados pelo ultra-som, porém só são percebidos pela mãe a partir da
18ª a 20ª semana, e daí em diante ela é capaz de detectar 80-90% dos
movimentos fetais.
• Têm-se demonstrado haver boa correlação entre a diminuição dos
movimentos fetais percebidos pela mãe e a presença de comprometimento
do bem-estar fetal.
• Deve ser lembrado que os movimentos corporais do feto são muito
variáveis, de acordo com a atividade materna, ritmo circadiano (observa-se
maior movimentação no início da noite), uso de álcool e fumo, uso de drogas
sedativas (benzodiazepínicos, barbitúricos, narcóticos) e sono fetal.
• Durante o sono fisiológico fetal não se percebem movimentos por 20
minutos, em média, podendo o feto permanecer sem cinética por até 75
minutos.
 A
 • Dra. Micheline Monte de Carvalho
2424242424 Avaliação da vitalidade fetal
• A simples informação por parte da grávida normal da boa cinética
fetal, em todas as consultas do pré-natal basta como método avaliador do
bem-estar do concepto. Nos casos em que a mulher perceba redução dos
movimentos, aí sim ela deve ser orientada no sentido de contá-los.
• Contagem diária dos movimentos corporais fetais:
Este método procura tornar mais objetiva a avaliação da vitalidade
fetal. Existem várias maneiras para a execução da contagem diária, porém as
mais utilizadas são:
a) Anotar o intervalo de tempo necessário para a percepção de dez
movimentos. Deve ser realizado em condições relativamente constantes (à
noite, após o jantar e sempre em decúbito lateral esquerdo-DLE ou em
posição semisentada). A maioria das gestantes os percebe dentro de 20
minutos, porém o que deve ser considerado como sinal de alerta é o aumento
de 50% ou mais no intervalo de tempo necessário para a percepção dos
mesmos, de um dia para o outro; e valores menores que 10 movimentos em
12h representam hipóxia fetal.
b) Registro dos movimentos fetais durante 1h, três vezes ao dia, após
as refeições, em posição de DLE ou semi-sentada (semi-Fowler). Valores
maiores que seis movimentos em 1h corresponde a fetos em boas condições,
e menos de 3 movimentos/h é considerado sinal de alarme.
• É bastante conhecido o sinal de alarme de Sadovsky que representa
a ausência de percepção dos movimentos fetais pela mãe por 12h, e traduz
comprometimento fetal grave, estando associado a padrão patológico de
cardiotocografla em 60%, óbito neonatal em 60% e natimortalidade em 30%
dos casos.
• Na presença de qualquer um dos sinais de alerta o comprometimento
fetal deve ser confirmado através de outras provas de vitalidade.
2525252525Avaliação da vitalidade fetal
2. MONITORIZAÇÃO CLÍNICA DA FREQÜÊNCIA
CARDÍACA FETAL (FCF)
• É feita através de sonar Doppler, preferivelmente com mostrador
digital, em locais onde não se dispõem da cardiotocografla (CTG).
• Consiste em: Determinação da FCF de repouso durante 1 minuto; e
verificar a presença de aceleração transitória (>15 bpm) após movimentação
fetal e/ou contração uterina materna.
• Na ausência de aceleração transitória (ou de movimentação fetal),
realiza-se a mudança de decúbito materno com a finalidade de “acordar” o
feto. Se continuar sem reatividade faz-se estimulação mecânica (através de
10 movimentos de lateralidade sobre o pólo cefálico fetal).
• Na ausência de resposta com a estimulação mecânica, faz-se
estimulação vibro-acústica com buzina Kobo de bicicleta, acionando-a por
2-3 segundos sobre o pólo cefálico fetal. Valoriza-se como sinal de reatividade
fetal após estímulo sonoro o aumento da FCF em 20bpm, com duração de
três minutos ou mais. Pode-se repetir o estímulo com intervalos de 1 minuto
por no máximo três vezes.
• Durante o trabalho de parto a monitorização da FCF deve ser feita
de forma intermitente, antes, durante e por pelo menos 30 segundos após a
contração. O Colégio Americano de Ginecologia e Obstetrícia recomenda:
- Pacientes de baixo risco Ö registro da FCF a cada 30 minutos na
fase ativa e a cada 15 minutos durante o segundo estágio do trabalho
de parto.
- Pacientes de alto risco Ö registro da FCF a cada 15 minutos na fase
ativa e a cada 5 minutos durante o segundo estágio do trabalho de
parto.
- É considerado sinal de alarme: FCF entre as contrações inferior a
l00bpm;
2626262626 Avaliação da vitalidade fetal
- FCF inferior a l00bpm 30 segundos após uma contração;
- Taquicardia (FCF>l60bpm) durante três ou mais contrações.
OBS: A propedêutica clínica de avaliação de vitalidade fetal deve ser
empregada rotineiramente na gestação normal, em virtude de ser
simples, de custo baixíssimo, acessível a grande maioria das grávidas,
não-invasiva e eficaz. Somente quando esgotados os recursos
clínicos, e na suspeita de sofrimento fetal, é que o obstetra deve
utilizar outros métodos (biofísicos ou bioquímicos) para a confirmação
do sofrimento fetal.
II - Metodos Biofísicos
1. CARDIOTOCOGRAFIA (CTG)
1.1. Conceito: Registro contínuo e simultâneo da FCF, contratilidade uteri-
na e movimentação fetal, no período anteparto ou intra-parto, poden-
do ser de repouso ou de esforço. Possibilita a avaliação da integridade
dos mecanismos do SNC envolvidos no controle da FC e da cinética
fetal.
1.2. Vantagens: É um método simples, inócuo, sem contra-indicações,
com boa acurácia, que permite uma análise imediata dos resultados
com facilidade de repetição se necessário.
1.3. Indicações: É indicada em todas as gestações de alto risco, como:
gravidez prolongada, idade materna avançada (> 35anos),
isoimunização, gêmeos discordantes, diminuição da movimentação
fetal confirmada pelos métodos clínicos, suspeita de CIUR, placenta
prévia com sangramento, antecedentes de óbito fetal intra-útero, e
gestantes portadoras de quaisquer intercorrências clínicas, tais como
diabetes, hipertensão arterial crônica, DHEG, anemia falciforme ou
qualquer outra anemia grave, doenças do colágeno, cardiopatia
cianótica materna, tireoideopatias, enfermidades renais crônicas etc.
2727272727Avaliação da vitalidade fetal
1.4. Realização do exame:
• Época de realização: após 26-28 semanas de gestação.
• Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames, depen-
derá do resultado do teste e da patologia de base materna e/ou fetal).
• Método: Deve ser realizado com a paciente em posição semi-sentada
(semi-Fowler), após período de repouso, alimentada e sem ter fumado
ou tomado medicação até 1h antes do exame, e também deve ser
feito medição da pressão arterial antes de iniciar o exame. O exame
tem duração mínima de 20 minutos, podendo ser prorrogado por
mais 20 minutos após estimulação mecânica e, se necessário,
estimulação vibroacústica, semelhantesàs descritas no tópico anterior.
1.5. Elementos analisados na CTG:
1.5.1. Freqüência cardíaca (FC)
- Freqüência cardíaca basal (Linha de base)
• Normal = 120-l60bpm
• Taquicardia: FC >l60bpm ou > 30 bpm acima da linha de base por
mais de 10 minutos.
Etiologia: hipóxia fetal precoce, febre materna, medicamentos
(simpaticomiméticos, anti-colinérgicos), infecção amniótica, anemia
fetal, hipotireoidismo materno, insuficiência ou disritmia cardíaca
fetal.
Significado clínico: Habitualmente benigna quando associada à febre
materna, e intranqüilizadora quando associada a desacelerações
tardias, perda da variabilidade ou desacelerações variáveis graves.
• Bradicardia: FC < l20bpm ou > 30bpm abaixo da linha de base
por mais de 10 minutos.
- Etiologia: hipóxia fetal tardia, medicamentos (beta-bloqueadores),
hipotensão materna, anestésicos, prolapso de cordão, hipotermia,
disritmia cardíaca fetal, hipoglicemia materna prolongada e bloqueio
2828282828 Avaliação da vitalidade fetal
 cardíaco congênito fetal.
- Significado clínico: indica sofrimento fetal profundo (terminal) quan-
do está associado à perda da variabilidade ou desacelerações
tardias. Quando houver boa variabilidade associada deve-se pensar
em outras causas benignas.
• Variabilidade: resulta de uma interação contínua entre os sistemas
simpático e parassimpático, e uma boa variabilidade se
demonstra por flutuações da FCF basal entre 10-25bpm.
- Aumento da variabilidade (>25bpm): Tem significado in-
determinado, e pode estar presente após estimulação fetal ou
como um mecanismo compensatório na fase inicial de uma
hipóxia leve.
- Redução da variabilidade: Comprimida se entre 5-l0bpm e lisa
se menor que 5bpm.
- Etiologia: Hipóxia grave, medicamentos (narcóticos, barbitúricos,
tranqüilizantes e anestésicos), sono fetal, malformações do SNC,
prematuridade extrema e disritmia cardíaca fetal.
- Significado clínico: Quando devido a sono fetal desaparece ha-
bitualmente em 20-30 minutos. Descartada as outras causas é sinal
de sofrimento fetal grave, principalmente se associado a
desacelerações tardias.
• Aceleração transitória: aumento da FCF acima de 15bpm com
duração mínima de 15 segundos; deve-se com maior freqüência às
contrações uterinas e movimentação fetal.
Desacelerações:
- Desaceleração precoce (DIP I): uniforme, é imagem em espelho
da contração uterina (o ponto mais baixo da desaceleração coincide
com o pico da contração), com retorno à linha de base coincidente
com o final da contração. Não tem significado patológico, pois não
está associado a hipóxia fetal.
2929292929Avaliação da vitalidade fetal
Fisiopatologia:
Contração uterina
Ø
Compressão do pólo cefálico
Ø
Hipertensão intra-craniana
Ø
Redução do fluxo sanguíneo cerebral
Ø
Hipóxia local
Ø
Resposta vagal
Ø
Desaceleração
- Desaceleração tardia (DIP II): Tem início tardio, geralmente seu início
coincide com o pico da contração uterina, e com recuperação lenta a
linha de base (>20 segundos após o final da contração). É decorrente
da presença de insuficiência úteroplacentária, porém pode ser vista
quando há hiperestimulação uterina ou hipotensão supina materna. DIP
II de qualquer magnitude quando são persistentes e incorrigíveis deve
ser considerada como sinal preocupante. Quando se associa a
taquicardia e/ou variabilidade reduzida ou ausente pode ser um sinal de
comprometimento fetal grave.
 Fisiopatologia:
Contração uterina
Ø
Cessa a circulação útero-placentária
Ø
Utilização de 02 do espaço interviloso
Ø Ø
P02 normal PO2 reduzida
 Ø Ø
Não há hipóxia Hipóxia
Ø Ø
 Ausência de desaceleração Desaceleração
3030303030 Avaliação da vitalidade fetal
• Desaceleração variável (umbilical): se produz em qualquer momento
da contração uterina, variando de intensidade e duração. São as
desacelerações mais freqüentemente vistas durante o parto, e se
caracteriza por uma queda rápida da freqüência cardíaca associada
a um retorno também rápido à linha de base.
Fisiopatologia:
Contração uterina
Ø
Compressão do cordão umbilical
 Ø
Hipóxia temporária
Ø
Hipertensão arterial fetal
Ø
Estímulo dos baro e quimiorreceptores
Ø
Desaceleração
- Classificação: •Leve Ö desaceleração com queda de menos de
20bpm com duração menor que 30 segundos.
• Moderada Ö desaceleração com queda de 20-40bpm com duração
entre 30 e 60 segundos.
• Grave Ö desaceleração com queda maior que 60bpm e duração
maior que 60 segundos.
- A compressão transitória do cordão se associa a acidose respira-
tória, que se corrige rapidamente quando se libera a compressão
do cordão.
- As desacelerações transitórias que não duram mais que 30-45
segundos, que tem retorno rápido à linha de base e com variabilidade
normal, são tranqüilizadoras e não necessitam intervenção.
- O “overshoot”, ou aceleração transitória suave na FCF antes do
retorna a linha de base, indica que houve um stress hipóxico
significativo, e geralmente é associado à redução ou ausência da
variabilidade.
3131313131Avaliação da vitalidade fetal
- Na presença de DIP variável grave persistente e incorrigível deve-
se realizar interrupção da gestação.
- As desacelerações prolongadas (duração maior que 60-90
segundos) associam-se com maior freqüência a prolapso de cordão
e geralmente estão associadas à perda da variabilidade e taquicardia
de rebote. Ocasionalmente, aparecem após um período de DIP II.
Se persistente pode produzir bradicardia terminal de 30-60bpm
precedendo o OF.
1.5.2. Movimentos corporais fetais:
• Deve-se avaliar o número e tipo, se isolados ou múltiplos.
1.5.3. Contrações uterinas:
• Deve-se avaliar a freqüência (normal >2 minutos entre as contra-
ções), duração (normal <90 segundos) e intensidade (normal
<l00mmHg).
1.6. Padrões cardiotocográficos:
1.6.1. Padrão Normal (Reativo)
• Linha de base entre 120-l60bpm;
• Variabilidade ondulatória (10-25bpm);
• Duas acelerações transitórias em 20 minutos;
• Desacelerações ausentes ou do tipo precoce ou variável leve;
• Este padrão indica presença de bem-estar fetal com especificidade
de quase 100%.
OBS: 1. Fetos que reagem após estimulação vibro-acústica tem o mesmo
significado de bem-estar fetal que os que reagem espontaneamente.
2.Fetos que não reagem à estimulação podem ser de maior risco
para conseqüências perinatais ruins.
1.6.2. Padrão Subnormal (suspeito)
• Taquicardia;
• Variabilidade reduzida;
3232323232 Avaliação da vitalidade fetal
• Acelerações transitórias insuficientes, isto é, menos de duas
acelerações em 20 minutos ou hipoacelerações (< 15 bpm e < 15
segundos de duração), mesmo após estimulação mecânica e vibro-
acústica;
• DIP III persistente de intensidade leve ou moderada.
• Este padrão pode ser autolimitado ou precursor de padrões
patológicos, sendo 80% destes fetos hígidos, portanto este padrão
é o responsável por um elevado número de falso positivo. É, no
entanto prudente, frente a este resultado, repetir o exame com 12h
ou realizar um perfil biofísico fetal.
1.6.3. Padrão Patológico
• DIP III grave;
• DIP II de qualquer magnitude;
• Qualquer DIP prolongada (depois de afastada hipotensão supina);
• Ausência de variabilidade;
• Bradicardia grave.
OBS.: Este padrão é indicativo de resolução imediata da gestação, com
mortalidade perinatal de 55%.
3333333333Avaliação da vitalidade fetal
 CTG
Normal Subnormal Patológica
Repetir semanal ou Repetir com 12h Avaliar caso a caso
conforme o caso ou PBF
Subnormal Resolução da gestação
2. PERFIL BIOFÍSICO FETAL
2.1. Conceito: Avaliação do bem-estar fetal e integridade do SNC fetal
através de análise de variáveis biofísicas ultra-sonográficas e
cardiotocográficas.
2.2. Parâmetros avaliados: São analisados quatro parâmetros que quando
alterados indicam sofrimento fetal agudo (movimentos corporais e
respiratórios,tônus fetal e reatividade a cardiotocografia), e um que
indica sofrimento fetal crônico (volume de líquido amniótico).
2.3. Realização do exame:
• Época de realização: a partir de 26-28 semanas de gestação.
• Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre os exames,
dependerá do resultado do teste e da patologia de base materna e/
ou fetal).
• Método: É realizado através da análise cardiotocográfica por 20
minutos e avaliação dos outros parâmetros através de ultra-sonografia
por 30 minutos. A cada um destes parâmetros atribui-se
a pontuação zero (anormal) ou dois (normal). A interpretação e con-
duta dependem do escore obtido pela somatória das pontuações.
→
3434343434 Avaliação da vitalidade fetal
OBS:1.Durante o comprometimento hipóxico fetal observa-se inicialmente
alteração na reatividade fetal (CTG) seguida de diminuição dos mo-
vimentos respiratórios, movimentos corporais e por fim redução do
tônus fetal.
2.A hipoglicemia materna e o uso de cigarro ou narcóticos podem
provocar diminuição dos movimentos respiratórios.
Variáveis Nota 2 Nota 0
Movimento corpéreo fetal 3 ou + movimentos corporais ou
de membros em 30 minutos < 3 + movimentos em 30 minutos
Movimentos respiratório fetal 1 ou + movimentos com duraçãode 30 segundos em 30 minutos
1 ou + movimentos de flexão/
extensão de membros ou abertura/
fechamento mão em 30 minutos
1 bolsão > 2 cm
2 aceleração transitórias de 15bpm/
15 segundos em 20 minutos
Tônus fetal
Volume de líquido amniótico
Cardiotocografia anteparto
Ausência de movimentos ou
movimentos < 30 segundos
em 30 minutos
Ausência de movimentos ou
movimentos insatisfatórios.
Bolsão < 2 cm
Aceleração insatisfatória e/ou
< 2 aceleração em 20 minutos
3535353535Avaliação da vitalidade fetal
3. DOPPLER
3.1. Comentários:
• Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguíneo;
• Na gravidez essa medida pode ser realizada através de três leitos
vasculares principais: materno (vasos uterinos), placentário (vasos
umbilicais) e fetal (aorta, veia cava inferior, ducto venoso e artérias
cerebrais).
• Na tentativa de se medir a dinâmica da circulação feto-placentária,
bem como a resistência ao fluxo, utilizam-se mais freqüentemente
três índices básicos: IR (índice de resistência), IP (índice de
pulsatilidade) e relação A/B (sístole/diástole). Alguns estudos têm
evidenciado que o IR tem melhor eficácia diagnóstica em predizer o
comprometimento fetal.
3.2. Indicações:
• Está indicado em todas as gestantes que apresentem fatores de risco
para desenvolverem insuficiência útero-placentária e CIUR, tais como,
3636363636 Avaliação da vitalidade fetal
hipertensão arterial crônica, DHEG, doenças do colágeno, diabetes
com vasculopatia, dentre outras que estejam associadas a
vasculopatia, assim como, na gestação gemelar, principalmente se
houver presença de crescimento discordante entre os gêmeos.
• Nas demais complicaçôes clínicas e obstétricas, onde não haja
presença de doença vascular, o doppler não oferece vantagens em
relação às outras técnicas de avaliação de vitalidade descritas
anteriormente, pois a hipóxia não altera o fluxo na artéria umbilical,
porque este reflete apenas patologia placentária e não asfixia fetal.
• Em adição, o uso do doppler da artéria umbilical para screening em
pacientes de baixo risco não tem mostrado ser preditivo para
conseqüências perinatais ruins.
3.3. Artérias Uterinas:
• Durante o lº trimestre a artéria uterina normalmente demonstra um
fluxo de alta resistência, o que é representado por um baixo fluxo
diastólico e presença de uma incisura proto-diastólica.
• No final do 2º trimestre, quando é completada a 2ª onda de migração
trofoblástica, ocorre uma redução da resistência vascular, representada
por aumento do componente diastólico e perda da incisura.
• A persistência da incisura proto-diastólica após a 26ª semana de
gestação e relação A/B >2,6 são anormais e considerados de maior
risco para o desenvolvimento de DHEG e CIUR.
3.4. Artéria Umbilical:
• Avalia a função placentária; quando normal demonstra um fluxo de
baixa resistência, representado por um elevado fluxo diastólico, o
qual tende a aumentar no transcorrer da gestação.
• Na insuficiência útero-placentária observa-se um aumento da
resistência na artéria umbilical, demonstrada por redução do fluxo
3737373737Avaliação da vitalidade fetal
diastólico, podendo este, em situações extremas, está ausente (diástole
zero) ou reverso (diástole reversa).
3.5. Circulação Arterial Fetal:
• O vaso mais estudado atualmente é a artéria cerebral média, a qual
normalmente é um vaso de alta resistência, porém durante um
fenômeno hipóxico ocorre uma redistribuição do fluxo para órgãos
alvo (coração, cérebro e supra-renal), com vasodilatação para esses
órgãos e vasoconstrição para os demais, conseqüentemente observa-
se uma redução da resistência na artéria cerebral média.
• Portanto índices abaixo do percentil 5 da curva de normalidade para
a idade gestacional e uma relação IR umbilical/IR cerebral> 1 são
indicativos de centralização fetal.
3.6. Circulação Venosa Fetal:
• Os vasos mais estudados são a veia cava inferior (VCI), ducto venoso
e veia umbilical.
• Mudanças na circulação venosa fetal indica falência do mecanismo
circulatório compensatório, implicando em falência cardíaca direita
secundária a aumento da pós-carga.
• Sinais de falência cardíaca: aumento do fluxo reverso na VCI, presença
de fluxo reverso no ducto venoso e pulsação na veia umbilical.
• O ducto venoso nos últimos tempos tem sido alvo de muitos estudos,
sendo indicado como um parâmetro intermediário entre as alterações
doppler velocimétricas, que surgem precocemente durante o
comprometimento fetal, e as alterações cardiotocográficas que são
relativamente tardias, e atualmente muitos centros consideram o
momento em que ocorre alteração no ducto venoso como a época
ideal para a resolução da gestação.
3838383838 Avaliação da vitalidade fetal
3.7. História Natural do Comprometimento Fetal:
Insuficiência útero-placentária
Redução do número de arteríolas funcionantes
nas vilosidades terciárias
Aumento da resistência na artéria umbilical
Redistribuição do fluxo sanguíneo fetal
Diminuição da resistência na artéria cerebral média
Centralização Fetal
Diástole zero na artéria umbilical
Diástole reversa na artéria umbilical
Ducto venoso com fluxo reverso
3939393939Abortamento habitual
Abortamento
habitual
É a perda espontânea e sucessiva de três ou mais conceptos antes
da vigésima segunda semana de gestação ou pesando menos de 500g. É
também chamado de abortamento recorrente, recidivante, de repetição,
múltiplo ou seqüencial.
Incidência- 0,5 - 3%
Classificação:
 • Precoce- quando ocorre até a 12ª semana da gestação
 • Tardio- quando ocorre entre a 13ª e a 22ª semana.
•Fatores etiopatogênicos:
z Genéticos
z Endócrinos
z Imunológicos
z Anatômicos
z Infecciosos
z Desconhecidos
•Fatores genéticos / cromossômicos
Dos fatores cromossômicos, a alteração mais freqüentemente
relacionadas com abortamento habitual é a translocação balanceada nos
pais, mais na mulher do que no homem, e não balanceada no aborto.O
mosaicismo e a inversão pericêntrica são eventos raros.
O diagnóstico se faz através do estudo do cariótipo e bandeamento
 • Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
4040404040 Abortamento habitual
cromossômico dos pais e do material do aborto, também deve ser realizada
o estudo histopatológico do material do aborto.
O tratamento, na dependência do diagnóstico, se faz com doação de
oócitos ou de espermatozóides, fertilização in vitro e por último o aconse-
lhamento genético.
• Fatores endócrinos
O principal fator endócrino que leva a abortamento habitual é a
insuficiência lútea (20 a 25%) que leva a abortamentoprecoce, entre a
quarta e a oitava semana.
O diagnóstico se faz com a dosagem de progesterona plasmática no
vigésimo terceiro dia do ciclo menstrual e com biópsia do endométrio na
mesma época. A dosagem da progesterona plasmática menor que 10 ng/ml,
associada á biópsia do endométrio com diferença de dois ou mais dias entre
a datação cronológica e a histológica sugere insuficiência lútea.
O tratamento se faz através do uso da progesterona manipulada, na
forma de supositório vaginal, 25mg, 2 x ao dia, do início da gravidez até a
12ª semana. Outras formas de tratamento seria a progesterona injetável
intramuscular (progesterona injetável) ou progesterona oral micronizada
(utrogestan) 100 mg, 4 x ao dia, até a 12ª semana.
• Fatores imunológicos
Dentre os possíveis mecanismos imunológicos sobressaem a auto
imunidade e a aloimunidade, que se classificam assim.
Auto Imune: - anticoagulante lúpico
- Anticorpo anticardiolipina
Aloimune - no sistema aloimune ,a compatibilidade do casal para
dois ou mais alelos do sistema hla (antígenos leucocitários humanos) pode
ser causa de abortamento habitual primário . A resposta imunológica é regulada
4141414141Abortamento habitual
por genes do complexo maior de histocompatibilidade (cmg), localizado no
cromossomo 6. O sistema mais envolvido é da classe 2, ou seja, o hla-d
(DP, DQ e DR), cujos antígenos se localizam nos linfócitos CD4.O sistema
da classe 1, hla-a (a,b e c), hla-g tem um menor envolvimento. As classes 1
e 2 de antígenos cmh determinam a compatibilidade imunológica tecidual.
O diagnóstico do fator aloimune se baseia na tipagem do hla do casal
e na detecção in vitro do fator bloqueador da mulher (cultura mista de
linfócitos). Nos fatores imunológicos auto imunes fazemos o rastreamento
pré natal com coagulograma, TTPA e anticoagulante lúpico.
O tratamento da síndrome antifosfolipídica materna se faz com heparina
subcutânea (liquemine), 10000 UI 12/12h e ácido acetilsalicílico(aspirina)
oral, 100 mg/dia até a 36 sem.
No sistema aloimune, o tratamento consiste na imunização materna
com linfócitos do próprio marido ou, com melhor resultado, utilizando linfócitos
de doadores pela via subcutânea, intradérmica, intramuscular ou endovenosa.
• Fatores anatômicos
Malformações uterinas
As malformações uterinas tem incidência de 1 a 6%. Todas elas (útero
unicorno, bicorno, didelfo, septado) aumentam a taxa de abortamentos,
sendo a do útero septado a que mais aumenta .
O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia,que algumas vezes
se completa com a histeroscopia, laparoscopia, ultra sonografia e ressonância
magnética. Recomenda-se também a avaliação urológica, pois em 1/3 dos
casos há associação de anomalias renais.
O tratamento durante a gravidez consiste no repouso relativo,
abstinência sexual, uterolíticos e progesterona.
O tratamento cirúrgico, fora da gravidez, consiste na ressecção
histeroscópica de septos uterinos e de metroplastias para alguns casos de
úteros bicorno e didelfo.
4242424242 Abortamento habitual
Sinéquias intra – uterinas
O diagnóstico se faz através da histerosalpingografia ou pela
histeroscopia.
O tratamento se faz através do debridamento das sinéquias com tesoura,
guiado pela histeroscopia. Introduz-se o DIU por três ciclos menstruais ou
balão com 3 ml na sonda de foley número 8 por 10 dias. Emprega-se estrogênio
conjugado (premarin), 1.25 mg/dia,durante os dias 1 a 21 do ciclo
menstrual,associado a acetato de medroxiprogesterona entre os dias 12 e 21.
Mioma uterino
O mioma submucoso é diagnosticado pela ultrasonografia ou
histeroscopia fora da gestação.
O tratamento se faz através da miomectomia submucosa por via
histerocópica e só é indicada após exclusão de todos os outros fatores de
abortamento habitual.
Incompetência ínstmo cervical
É a principal causa de aborto habitual tardio.
O diagnóstico se faz pela história clínica, exame obstétrico e ultra
sonografia transvaginal.
O tratamento consiste na cerclagem cervical entre a 13ª e 16ª sem da
gestação pela técnica de Mc Donald modificada por Pontes, com fio de seda
numero 2. Recomenda-se a abstinência sexual por toda a gestação, repouso
relativo, uterolíticos e ou progesterona em casos de contrações uterinas
precoces. A retirada dos pontos da cerclagem deve ser feita entre 37 e 38
sem de gestação . A via de parto é a vaginal,e a cesária é indicação obstétrica.
• Fatores infecciosos
Pesquisar infecções ( rubéola, toxoplasmose, clamídia, micoplasma e
citomegalovírus)
4343434343Abortamento habitual
Pesquisar micoplasma hominis e ureaplasma urealyticum através de
culturas.
Confirmado a toxoplasmose fazer tratamento(ver capítulo sobre o
assunto)
Os micoplasmas são tratados com doxiciclina 100mg 2x ao dia por
14 dias na ausência de gravidez, ou com estearato de eritromicina 500 mg
de 6/6h vo por 14 dias, na presença de gravidez.
4545454545Hiperemese gravídica
Hiperemese
gravídica
Definição
Hiperemese gravídica é caracterizada por vômitos incontroláveis,
durante o período gestacional, provocando desidratação com repercussões
sistêmicas, notadamente no fígado.
Etiologia
Nenhuma das hipóteses propostas para explicar a etiologia da
hiperemese gravídica consegue, isoladamente, cumprir este objetivo. Parece
haver uma somatória de fatores atuando, observando-se a manifestação em
pessoas com maior sensibilidade para apresentar vômitos.
Entre as teorias etiopatogênicas orgânicas da hiperemese gravídica, as
que conseguem maiores taxas de concordância são: o relaxamento fisiológico
da musculatura lisa do estômago, a presença de elevados níveis de estrógeno
e progesterona na circulação e da gonadotrofina coriônica. Outras existem
como a desnutrição seletiva (vitamina A) e o hipopituitarismo, mas não são
satisfatórias. Paralelamente, a teoria psicogênica tem seus adeptos. O fato
desta síndrome ocorrer com maior frequência entre adolescentes e em
mulheres com gestação não programada dá realce especial a esta teoria, mas
não responde a todos os preceitos exigidos. Portanto, parece que a hiperemese
gravídica tem gênese multifatorial.
Gestantes com maior predisposição
• Gravidez gemelar
• Neoplasia trofoblástica gestacional
• Adolescentes
• Gestações não programadas
• Primigestas
 • Dra. Ana Cláudia Louçana Costa Araújo
4646464646 Hiperemese gravídica
Diagnóstico clínico
Na anamnese destaca-se a presença de vômitos com produção
excessiva de saliva e com sintomas ligados à expoliação de água e solutos.
Casos mais extremos são referidos icterícia, hematêmese, confusão mental e
extrema fraqueza. Em alguns casos, queixas de hipertireoidismo.
O exame físico detecta sinais objetivos de desitratação, olhos
encovados, hálito cetônico, icterícia e até febre. O exame físico especial deve
ser acurado principalmente de houver manifestações do sistema nervoso e/
ou de hipertireoidismo.
Diagnóstico laboratorial
• Hemograma
• Sódio, potássio, glicemia
• Enzimas hepáticas
• Bilirrubinas
• Proteínas totais e frações
• Uréia e creatinina
• Função tireoidiana
Casos mais graves ou com hematêmese é necessário exame endoscópio
do esôfago, estômago e duodeno.
Diagnóstico diferencial
• Obstrução intestinal
• Pancreatite
• Litíase biliar
• Úlcera péptica
• Meningite
• Hipertireoidismo
4747474747Hiperemese gravídica
Conduta
O manuseio da hiperemese gravídica é primariamente de suporte,
repondo as perdas e viabilizando formas de evitá-las. Como ocorre geralmente
no 1º trimestre gestacional a avaliação fetal se restringe apenas às medidas
que aferem seu desenvolvimento. Na fase aguda a conduta é:
Internação da paciente
• Hidratação e reposição energética com glicose hipertônica;
• Reposição de sódio e potássio de acordo com os exames laboratoriais;
• Dieta zero até cessar completamente a sensação de náuseas.A partir
daí, introduzir dieta fracionada (6-8 vezes/dia), evitando alimentos
mornos, ácidos ou gordurosos. Dê preferência para chás e alimentos
secos. Progressivamente tentar adequar a dieta para repor as perdas
proteicas;
• Evitar estímulos da parte posterior da cavidade oral durante escovação
dentária;
• Não levantar antes de alimentar-se, evitando esforço físico com
hipoglicemia;
• Não havendo melhora pode haver necessidade de nutrição enteral ou
até parenteral. Para esta decisão, discutir o caso com especialistas da
área. Neste momento talvez seja prudente o exame endoscópico.
Medicamentos na êmese gravídica
Antieméticos
• Reguladores da motilidade gástrica:
 metoclopramida (plasil, eucil) 10 mg (cp) Vo, 4/4 h.
• Anti-histamínicos (bloquadores h1):
dimenidrato (dramin) 50mg (cp) vo, 6/6 h.
Caso persistam os sintomas, suspender estas drogas e introduzir:
4848484848 Hiperemese gravídica
Sedativos
• fenotiazídicos - levomepromazina (neozine) 3 mg (solução 4% - 3
gotas) vo 8/8 h
Medicamentos hiperemese gravídica
Metoclopramida 1 amp 2 ml 10 mg IM ou EV 8/8 hs
Neozine (mesma dose anterior)
Tratamento complementar
• psicoterapia;
4949494949Gemelaridade
Gemelidade
1 - Diagnóstico
O diagnóstico da gemelidade pode ser aventado a partir da anamnese,
tanto através dos fatores predisponentes para sua instalação, quanto pela
presença de sinais e sintomas gravídicos e locais exacerbados principalmente
quando se tem a frente a altura uterina discordante da idade gestacional,
sinais específicos como os de Pinard, Hergott, Mauriceau, e Arnoux. Porém,
o diagnostico de certeza vem através da ultrassonografia .
2 - Evolução e assistência pré-natal - devido as complicações próprias
que esta entidade traz, a gemelidade deve ser seguida por uma equipe
multiprofissional em consultas quinzenais ou semanais quando necessário,
visando o diagnóstico precoce e o tratamento das complicações, com o intuito
de minimizar a prematuridade.
Assim, o controle de ganho de peso deve ser rigoroso, visando não só
o prejuízo estético, mas também a associação com a doença hipertensiva
específica da gestação ( três a cinco vezes mais frequente) e o diabetes
gestacional. Além dos rotineiros exames laboratoriais, o controle hematológico
através de taxas de hemoglobina e hematócrito deve ser mensal.
Da mesma forma, mensalmente deverão ser realizados exames de urina
tipo I, urocultura para tratamento de bacteriúria assintomática.
Com intuito diagnóstico e evolutivo, a ultrassonografia deve ser seriada
mensal e com exame morfológico realizado entre 18 e 22 semanas de gestação.
A partir de 28 semanas a vigilância da prematuridade deve ser
intensificada, tanto através da avaliação da reatividade uterina, quanto das
modificações do colo uterino, observando-se quinzenalmente sua posição,
 • Dra. Maria Liduína Meneses B. Chaves
5050505050 Gemelaridade
esvaecimento e dilatação. Neste mesmo período a vitalidade fetal é assegurada
através da cardiotocografia, perfil biofísico, avaliação do líquido amniótico e
dopplerfluxometria. Outros fatores, como vaginites, vaginoses, cervicites,
devem ser rastreados e tratados adequadamente. Caso ocorra alguma das
intercorrências discutidas que possam comprometer o termo da gestação, a
paciente deverá ser mantida em repouso associado a antiespasmódicos.
Quando necessário, o uso de uterolíticos está indicado para manter a
quiescência do miométrio .
* periodilidade das consultas:
- mensal até 24 semanas
- quinzenal até 34 semanas
- semanal até o parto
- a corticoterapia fica restrita aos casos de ameaça de parto prematuro
entre 28 a 34 semanas de gestação. Com estes cuidados temos
conseguido ultrapassar a 37ª semana de gestação em 70% dos
casos.
3 - Assistência ao Parto e Puerpério
A gemelidade caracteriza-se por hiperdistensão da fibra uterina e
portanto, todo tipo de distocia pode estar presente, bem como a hipoinvoluçao
uterina puerperal ou atonia. Assim, a gestante deverá ter seu trabalho de
parto conduzido com o auxílio de ocitócito endovenoso, coordenando a
contratilidade uterina e a monitoração fetal contínua. Nascido o primeiro
gemelar procede-se ao clampeamento do cordão, a amniotomia da segunda
bolsa (quando presente) e observa-se ativamente a evolução por um prazo
máximo de 10 minutos. Caso ocorra insinuação e boa evolução neste prazo
procede-se a assistência ao parto normal como no primeiro gemelar. Não
ocorrendo a insinuação esperada ou se apresentação do segundo gemelar
for córmica ou pélvica procede-se a versão interna e extração pélvica antes
5151515151Gemelaridade
que ocorra enluvamento fetal por útero contraído. Nas situações em que este
evento for inevitável a fim de evitar uma cesariana no segundo gemelar, deve-
se lançar mão de anestésicos inalatórios que promovem relaxamento uterino,
permitindo a realização de manobras obstétricas. É importante lembrar que
a analgesia do trabalho de parto é imperativa.
Deve ser realizado antibioticoprofilaxia: cefalotina ou cefazolina 1g ev
após clampeamento do cordão
I - gestação de termo (37 semanas ou mais) ambos cefálicos ou primeiro,
gemelar cefálico- parto vaginal. Primeiro gemelar não cefálico, parto
cesariana. A cesária está indicada nas seguintes situações: cesariana
anterior intercorrências obstétricas ( sofrimento fetal, DPP placenta
prévia etc) quando o primeiro gemelar for menor que o segundo,
com uma diferença de peso igual ou superior a 200g.
II - gestação pré-termo ou fetos viáveis menores que 1500g-parto
 cesariana.
III - presença de mais de 2 fetos viáveis - cesariana.
No puerpério deve-se manter ocitócito por 24h pós parto para evitar
hipotonia uterina.
5353535353Trabalho de parto prematuro
Trabalho de
parto prematuro
1 - Definição
Definimos como parto pré termo todo aquele que ocorre entre 22 e
36 semanas e 06 dias de gravidez.
2 – Incidência
A incidência encontra-se em torno de 10 a 15%. Nos países
industrializados situa-se entre 5 a 7%.
3 - Etiologia
Na etiologia do trabalho de parto pré termo incluem-se fatores
maternos, como complicações médicas ou obstétricas (gemelidade, partos
prematuros anteriores, placenta prévia, amniorrexe prematura, polidrâmnio,
infecção do trato urinário, corioamnionite, infecções vaginais, incompetência
instmo cervical, malformações uterinas, cirurgias na gestação atual, amputações
do colo, etc.); comportamentais (tabagismo, alcoolismo, hábitos alimentares
inadequados, traumatismos, uso de drogas ilícitas, esforço físico intenso),
alterações fetais e placentárias e condições sócio econômicas adversas.
Atualmente, dá-se muita importância à corioamnionite e a infecção
vaginal pela gardnerella vaginalis.
Em cerca de 30% dos casos não é possível a identificação de fator
causal e, seguramente, neste grupo incluem-se fatores emocionais, pouco
lembrados e sequer abordados.
 • Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
5454545454 Trabalho de parto prematuro
4- Diagnóstico
Na prática obstétrica em sala de parto precisamos diagnosticar 03
grupos de pacientes que serão submetidos à conduta obstétrica:
4.1. Ameaça de parto prematuro
Atividade uterina:
28 a 32 sem - até 02 contrações/hora.
33 a 36 sem - até 03 contrações/hora.
Ausência de modificações cervicais (apagamento, dilatação, amole-
cimento).
 4.2. Trabalho de parto prematuro
Presença de uma ou mais contrações em 10 minutos com duração
maior que 20 segundos (este padrão contrátil deve se manter por tempo
mínimo de trinta minutos de observação)
Colo apagado e/ou dilatado para 2cm ou mais.
Outros elementos que favorecem o diagnóstico:
- Formação de bolsa das águas .
- Polo cefálico solicitando o colo.
- Rotura das membranas.
4.3. Franco trabalho de parto
Cérvico dilatação maior que 4cm e progredindo.
Atividade uterina (02 contrações em10 minutos)
Colo apagado.
5 - Exames complementares
5.1 ultrasonografia.
5.2. vitalidade fetal: cardiotocografia, perfil biofísico fetal.
5555555555Trabalho de parto prematuro
 5.3. maturidade fetal.
 5.4. sumário de urina e urocultura.
6 - Tratamento
6.1 – Ameaça de parto prematuro
Orientação:
Repouso domiciliar (físico e sexual)
Sedação (se necessário).
6.2 - Trabalho de parto prematuro
Internação
Repouso físico e psíquico.
Hidratação rápida (1000 ml de ringer em 1h)
Fazer corticoterapia entre 28 a 34 sem.- Betametasona
Primeira dose = 12mg IM - repetir com 24 h.
Doses subsequentes a cada sete dias somente 12 mg (discutível).
Apresentação: celestone –amp 1ml-4mg.
Celestone soluspan- amp 1ml- 6mg.
Dexametasona
Decadron-1amp –2.5ml –4 mg/ml.
Fazer 12 mg/dia/ 2 dias consecutivos.
Tocólise
1 - Estimuladores dos receptores beta adrenérgicos:
Salbutamol, terbutalina, ritodrina e isoxsuprina.
-Ritodrina
Apresentação - amp 10 mg - 5ml.
Ataque: dose inicial: 50 microgotas/min (10 gotas/min).
5656565656 Trabalho de parto prematuro
Preparo: 50mg (5 amp) / 500 ml SG 5% (0,1 mg/ml até 100
microgotas / min).
Aumentar 50 microgotas/20 min até inibição das contrações – manter
por 60 min.
Diminuir 50 microgotas/30 min até menor dosagem
Manter por 12 h.
-Cloridrato de isoxsuprina
Apresentacao- 2ml- 10mg.
Dose=10 amp –500 ml SG a 5%.
Iniciar com 20 a 30 gotas /min.
Aumentar gradativamente ate 50 gotas /min até cessarem as contrações
uterinas.
Diminuir gradativamente o gotejamento até menor dosagem e manter
por 12h.
Obs.: a monitorização das condições maternas deve ser rigorosa. A
elevação do pulso radial acima de 120 bpm obriga a diminuição da infusão.
Deve-se estar atento aos sintomas de hiperestimulação beta adrenérgica:
taquicardia (materna e fetal), palpitações, arritmias cardíacas, hipotensão
arterial, dispnéia, tremores, náuseas e vômitos.
As drogas beta adrenérgicas podem interagir com o uso simultâneo
dos corticóides levando ao edema agudo de pulmão. Os efeitos cardiovas-
culares podem ser potencializados com a administração simultânea do sulfato
de magnésio, diazóxido, meperidina e alguns anestésicos gerais.
5757575757Trabalho de parto prematuro
Contra indicações para tocólise:
1 - Absolutas: óbito fetal, anomalias incompatíveis com a vida,
corioamnionite, eclâmpsia ou pré-eclâmpsia, DPP, PP.
2 - Relativas: hipertensão arterial crônica, nefropatia crônica, diabetes
de difícil controle, CIUR, polidrâmnia, trabalho de parto com dilatação maior
ou igual 4 cm.
Sulfato de magnésio
Melhor alternativa se existe contra indicação ao uso de beta agonistas
adrenérgicos ou se os mesmos causarem toxicidade .
Dose de ataque: 4 a 6 g diluídos em infusão lenta/100 ml SG 5%.
Monitorar frequência cardíaca, frequência respiratória, diurese e reflexo
patelar.
Dose de manutenção: iniciar 30 min após dose de ataque-2 g/hora(12
g de sulfato de magnésio em 500 ml de SG 5%-28 gotas/min) .
Obs.: suspender sulfato de magnésio na presença de desconforto
respiratório, oligúria (< 25ml/hora) hiporreflexia, aumento do intervalo PR no
ECG.
Em caso de complicações mais graves com parada cardiorrespiratória,
usar gluconato de cálcio 10% (01 amp em infusão lenta).
6.3. Franco trabalho de parto
Nos partos induzidos ou na falha da inibição contrátil cabe ao
obstetra proteger o feto minimizando ao máximo as possíveis
complicações como a asfixia e o trauma nos fetos. Em
5858585858 Trabalho de parto prematuro
apresentação pélvica com peso estimado entre 1000 e 2000
gramas a melhor conduta é o parto cesário.
Apresentação de vértice não havendo sofrimento fetal, a melhor
solução é o parto por via transpelvina.
Algumas recomendações tornam-se necessárias na condução
do parto vaginal:
• Monitorar o batimento cárdio-fetal.
• Evitar o uso de drogas depressoras do SNC.
• Retardar a rotura da bolsa amniótica. O feto pré termo é sensível
ao contato com a cérvice uterina propiciando hemorragias
intracranianas. O polo cefálico pelo seu pequeno volume cria
espaços onde pode prolapsar o cordão umbilical.
• No período expulsivo devemos realizar ampla episiotomia,
permitindo fácil passagem fetal pelo assoalho pélvico, reduzindo
o risco de injúria cerebral.
• Se for necessário, a anestesia loco regional bilateral com bloqueio
dos pudendos deve ser realizada .
• O desprendimento do polo cefálico deverá ser cuidadoso e
poderá ser ajudado aplicando o fórcipe baixo.
5959595959Gestação prolongada
Gestação
prolongada
Definição
É considerada prolongada, quando sua duração, calculada a partir do
1° dia da última menstruação, ultrapassa 294 dias ou 42 semanas.
Etiologia
A maioria dos casos é de causa desconhecida.
As teorias que procuram explicar este fato mostram evidências que
alterações bioquímicas ou anatômicas, presentes no feto ou no âmnio podem
predispor a falha nos mecanismos que determinam o término da gestação. A
hipótese mais aceita é a deficiência adrenocortical, decorrente da produção
inadequada de cortisol pelo feto.
Diagnóstico
O diagnóstico de certeza é importante para minimizar os riscos
perinatais decorrentes do atraso da resolução da gestação.
Anamnese
confirmação da idade gestacional: calculado através da última
menstruação, em paciente com ciclos eumenorrêicos e sem uso de
contraceptivos orais pelo menos nos últimos 3 ciclos antes da ocorrência
da gravidez.
Exame físico
o exame pélvico através do toque combinado nas gestações iniciais e a
mensuração seriada e cuidadosa do abdômen com fita métrica a partir
do 2° trimestre permite estimar a idade gestacional.
 • Dra. Carolina dos Santos Oliveira
6060606060 Gestação prolongada
Os batimentos cardiofetais audíveis à partir da 13a semana pelo sonar,
é também um recurso que pode auxiliar nesta estimativa.
Exames complementares
- dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica (HCG) realizada logo
na ocasião do atraso menstrual.
- ultrasonografia: é um excelente recurso de datamento gestacional. Este
é fornecido através da medida de alguns segmentos corporais do
feto.
1° trimestre: comprimento cabeça -nádegas (CCN), estima a IG com
erro de menos de l semana, sendo por isso o melhor parâmetro para
estimar a idade gestacional.
2° trimestre: diâmetro biparietal, circunferência abdominal e comprimento
dos ossos longos são capazes de predizer de forma eficaz a IG.
Complicações
A grande maioria das complicações fetais e neonatais da pós -
maturidade são decorrentes de uma disfunção placentária. Estudos histológicos
mostram que a placenta se apresenta de espessura reduzida, com áreas de
infarto, deposição de fibrina e calcificações. Ao nível das vilosidades, observa-
se edema de estroma, tromboses arteriais, resultando em redução de superfície
de trocas gasosas maternos - fetais e, consequentemente, hipoxemia fetal
crônica.
Obs.: Devido as complicações perinatais citadas, a vigilância da
vitalidade fetal deve ser iniciada a partir de 40 semanas.
6161616161Gestação prolongada
Conduta
Será norteada por 3 parâmetros básicos; a monitorização das condições
fetais (através da cardiotocografia) volume do líquido amniótico e as
condições do colo uterino.
Há consenso com relação às gestações sabidamente prolongadas e
colo uterino favorável, isto é, com índice de bishop maior que 5. Opta-se
pela indução e monitorização intraparto.
O tratamento exige, praticamente, a interrupção pela cesárea, se
presentes os sinais de sofrimento fetal.
6363636363Doença hemolítica perinatal
Doença
hemolítica perinatal
doença hemolítica perinatal(DHP) ou isoimunização caracteri-
za-se pela hemólise fetal com suas múltiplas e graves repercussões sobre a
vitalidade fetal. É decorrente da incompatibilidade sanguínea materno –
fetal, em que anticorposmaternos contra antígenos eritrocitários fetais
atravessam a placenta e, ao ocorrer a reação antígeno –anticorpo, promovem
hemólise eritrocitária, que em maior ou menor grau representa o principal
determinante das diversas manifestações clínicas da doença. Tem como
principal pré requisito a trasfusão de sangue com fator Rh(antígeno D) positivo
para a mulher com fator Rh(D) e fator DU negativo.
A DHP pode ocorrer pelos seguintes mecanismos:
1 - Transfusão sanguínea incompatível: quando a mãe recebe
previamente transfusão de sangue Rh positivo (raro).
2 - Hemorragia materno fetal: ocorre entre mãe Rh negativa e feto Rh
positivo. Apesar de ser mais frequente no parto, pode ocorrer nas seguintes
situações: abortamento, NTG, hemorragias da segunda metade da gestação,
morte fetal, gestação ectópica, trauma abdominal; procedimentos invasivos
(biopsia do vilo corial, amniocentese e cordocentese) .
3 - Teoria da avó: sensibilização de crianças Rh negativas, filhas de
mães Rh positivas ocorrendo logo após o parto.
Incidência - 1 a 10% das gestações
Obs.: é fundamental que o diagnóstico se antecipe a DHP
A
 • Dra. Maria do Perpétuo Socorro S. Martins Costa
6464646464 Doença hemolítica perinatal
Conduta pré-natal na gestante Rh negativa não sensibilizada:
Na primeira consulta solicitar tipagem sanguínea materna, inclusive DU. Nas
pacientes que se mostrarem Rh negativa e DU positivo recomenda-se
acompanhar como Rh positivo. Naquelas Rh negativas DU negativo indica-
se a tipagem sanguínea do parceiro. Esta se mostrando Rh negativa o
acompanhamento pré-natal será normal. Sendo Rh positivo estará indicado
a realização do coombs indireto quantitativo. Quando o coombs indireto for
negativo recomenda-se a repetição mensal. Deve ser utilizado, se possível
a imunoglobulina ANTE D com 28 semanas de gestação.
Se o coombs indireto for positivo com titulação maior ou igual a 1: 8
ou história obstétrica desfavorável com icterícia ou hidropsia fetal em gestação
passada ou presença de sinais ultrassonográficos de comprometimento fetal
com hidropsia e polidrâmnia na gravidez atual indica-se a investigação do grau
de comprometimento fetal através de procedimentos invasivos (quadro 1)
6565656565Doença hemolítica perinatal
Procedimentos indicados na grávida sensibilizada:
1- Amniocentese
Deve ser realizada para análise da bilirrubina fetal no líquido amniótico
através da espectofotometria, pela diferença de densidade ótica no
comprimento de onda de 450nm. A interpretação do resultado depende da
identificação da zona do gráfico de liley em que se encontra o feto (figura 1).
zZona 1 ou inferior: comprometimento mínimo ou ausente, correlaciona-
se com hemoglobina(hb) fetal >11%. Está indicado repetir o procedimento
em 2 a 3 semanas. Interrupção da gestação à termo.
zZona 2 ou intermediária: comprometimento moderado, hemoglobina
fetal entre 8 e 11%, indica-se cordocentese.
z Zona 3 ou superior: comprometimento grave. Hb < 8%. Também
está indicado a cordocentese.
6666666666 Doença hemolítica perinatal
Devido ao fato dos níveis de bilirrubina no líquido amniótico nem
sempre refletirem os níveis de hemoglobina fetal e o gráfico de liley ter mais
fidedignidade quando utilizado a partir de 27- 28 sem., a espectofotometria,
apesar de constituir recurso valioso, está cedendo seu lugar para a
cordocentese, principalmente no seguimento de gestações complicadas por
perdas sucessivas e comprometimento fetal precoce.
2 - Cordocentese
Constitui atualmente o método mais fidedigno no diagnóstico da
gravidade da DHP, permitindo avaliação precisa e direta do feto, através da
tipagem sanguínea HT / HB, coombs direto, gasimetria, servindo ainda para
fins terapêuticos. Está indicada nos casos com história obstétrica de perdas
sucessivas, espectofotometria na zona 2 ou 3 do gráfico de liley, comprome-
timento precoce e hidropsia fetal.
A conduta frente ao resultado da cordocentese dependerá da tipagem
sanguínea fetal, níveis de HT/HB, da idade gestacional e coombs direto:
• Feto Rh negativo e DU negativo pré-natal normal.
• Feto Rh negativo e DU positivo ou Rh positivo com coombs direto
negativo - repetição da cordocentese em 4 semanas e acompanhamento
ultrassonográfico. Se não houver mudanças resolução da gestação no termo.
• Feto Rh negativo DU positivo ou Rh positivo e coombs direto
positivo - nestes casos a conduta dependerá dos níveis hematimétricos e da
idade gestacional:
HB maior que 10% / HT maior que 30 % = Repetir procedimento em
3 a 4 semanas, se não houver mudanças, resolução da gestação com
maturidade pulmonar fetal presente.
HB menor ou igual 10% / HT menor ou igual a 30% ou hidropsia
fetal a US - Indica-se transfusão intra uterina, que pode ser realizada pelas
técnicas intraperitoneal ou intravascular, esta com melhores resultados, na
tentativa de corrigir a anemia do concepto. Como o processo hemolítico é
6767676767Doença hemolítica perinatal
contínuo, pode haver necessidade de repetir o procedimento algumas vezes.
Resolução da gestação com 32 a 34 sem. Nas pacientes submetidas à
investigação invasiva indica-se corticóide para aceleração da maturidade
pulmonar fetal a partir de 26 semanas.
Prevenção da doença hemolítica perinatal (gestantes com fatores
Rh e DU negativos e coombs indireto negativo)
z Evitar, quando possível, amniocentese, cordocentese e biópsia do
vilo corial.
z Receber, se disponível, 300 mcg de imunoglobulina ANTI D
intramuscular na 28ª semana.
z Evitar o emprego de ocitócitos e manobras no parto.
zRealizar de imediato o clampeamento do cordão.
Receber imunoglobulina ANTI D dentro de 72 h após:
- Parto de neonato RH positivo e coombs direto negativo - 300
mcg IM
- Abortamento no primeiro trimestre, ameaça de abortamento, gestação
ectópica e NTG - 50mcg
- Abortamentos tardios - 300 mcg
- Procedimentos invasivos - amniocentese, biópsia do vilo corial,
cordocentese - 300mcg
- hemorragias do segundo e terceiro trimestre - 300 mcg repetindo
após 12 semanas.
6969696969Doença hipertensiva específica da gestação
Doença hipertensiva
Específica da gestação (DHEG)
 Critérios diagnóstico
1. Hipertensão
• PAS > 140 mmHg
• PAD > 90 mmHg
• PA média 2º T > 90mmHg fórmula: PS +_2PD
 30 T > l05mmHg 3
• o aumento de 30 mmHg ou mais na PAS e de 15 mmHg ou
mais na PAD não é mais considerado como diagnóstico de
hipertensão na gestação, passando a indicar apenas risco
elevado para o desenvolvimento de DHEG.
2. Edema
2.1. Tem valor apenas se edema generalizado. O ganho ponderal súbito
( > 500g/semana) deve ser interpretado como sinal de edema oculto.
3. Proteinúria
• 300 mg/l /24h ou labstix (+) em pelo menos duas aferições ou 2 (+)
ou mais em qualquer amostra isolada.
Forma clínica
1. DHEG leve
definida pela presença da tríade hipertensão, edema, proteinúria e/ou
hiperuricemia, ausentes sinais e/ou sintomas característicos de DHEG grave.
 • Dra. Rosângela Maria Santos P. Oliveira
7070707070 Doença hipertensiva específica da gestação
2. DHEG grave
Definida pela ocorrência, em pacientes com DHEG, de qualquer um
dos seguintes sinais ou sintomas:
• PA > 160 x 1l0mm Hg(persistindo após repouso de 30 min em DLE).
• proteinúria 2g |l| 24h ou 3 a 4 (+) no labstix.
• oligúria (diurese 400ml/ 24h).
• creatinina sérica > 1,3mg%
• manifestações cerebrais e visuais: cefaléia, torpor, obnubilação,
turvação visual, escotomas, diplopia, amaurose.
• edema agudo de pulmão ou cianose.
• dor epigástrica ou hipocôndrio direito.
• achados característicos de síndrome HELLP.
3. Síndrome HELLP
• hemólise.
• esfregaço periférico anormal (esquisocitose, anisocitose, equinocitose).
• BT > 1,2 mg%
• LDH > 600 U/L
• elevação das enzimas hepáticas
• TGO >70 U/L
• plaquetopenia• plaquetas < 150.000mm
3
4. Eclâmpsia
• crise convulsiva do tipo tônico-clônica, generalizada em pacientes
com diagnóstico de DHEG.
5. Hipertensão arterial crônica
• hipertensão antes de 20ª semanas de gravidez.
• hipertensão crônica comprovada em qualquer idade gestacional.
• hipertensão que persiste após seis semanas de puerpério.
7171717171Doença hipertensiva específica da gestação
6.Roteiro de conduta
7272727272 Doença hipertensiva específica da gestação
Dheg leve
1. Avaliação materna
• monitorização semanal da PA.
• propedêutica laboratorial quinzenal: hemograma completo, uréia,
 creatinina, ácido úrico, bilirrubinas, transaminases, EAS, proteinúria
 24h.
2. Avaliação fetal
• ultra-sonografia seriada: avaliar crescimento fetal e volume de líquido
amniótico.
• mobilograma.
• CTG semanal.
• dopplerfluxometria das artérias umbilicais e cerebral média quinzenal.
3. Indicações para interrupção da gestação
• evolução para DHEG grave
• maturidade pulmonar presente
• CIUR/oligoidramnia
• síndrome HELLP/trombocitopenia materna
• sofrimento fetal
4. Via parto
• Parto vaginal
- feto hígido
- colo favorável
- TP desencadeado
• Cesárea:
- bishop desfavorável
- sofrimento fetal
- oligoidramnia
7373737373Doença hipertensiva específica da gestação
Propedêutica complementar (emergência)
• hemograma com contagem de plaquetas
• função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH)
• função renal (UR, creatinina, ácido úrico).
• observar critérios da sd. HELLP ou de gravidade
7474747474 Doença hipertensiva específica da gestação
Vitalidade fetal
• CTG basal
• PBF (caso de ctg alterada)
• Dopplerfluxometria
Hidratação
• não exceder 150 ml/h
Profilaxia anticonvulsivante
• Sulfato de mg: 50% - amp l0ml
• Ataque 4 a 6g: 8 a 12 ml ev, diluído em l00ml de sg 5% em 30 min.
• Manutenção 1 a 2g/h: 12 a 24 ml em cada sg 5%, a 28gts/min ou
84ml/h.
- Manter sulfatoterapia por 24h após o parto ou após a última convulsão.
- Pesquisar reflexos patelares/diurese/freqüência respiratória
- Suspender se: diminuição dos reflexos patelares ou diurese < 30 ml/h
 ou FR < 16ipm (administrar gluconato de cálcio a 10%).
Terapia antihipertensiva (aguda)
• Hidralazina
- amp 20mg -1 ml. Diluir com 1 9ml ABD, fazer 5 ml ev a cada 20
a 30min.
- manter PAS em torno de l40mm Hg e PAD em torno de 90mm Hg.
- fazer no máximo 4 doses.
• Nifedipina
- cápsula l0mg.
- fazer 3 a 5 gts sl, até de 15 em l5min, máximo de 4 doses
7575757575Doença hipertensiva específica da gestação
Conduta conservadora DHEG grave
• conduta de exceção quando a IG não permitir a resolução.
• avaliação laboratorial:
- hemograma com contagem de plaquetas.
- função hepática (TGO, TGP, bilirrubinas, LDH).
- função renal (uréia, creatinina, ácido úrico, proteinúria 24h).
Obs.: Repetir a cada 2 dias, observando critérios de gravidade e Sd.
HELLP.
• Vitalidade fetal
• CTG basal diária.
• PBF (se CTG alterada).
• Dopplerfluxometria.
 Obs.: Ver protocolo de vitalidade.
• terapia antihipertensiva de manutenção:
- nifedipina 30 a l20mg/dia
- alfametildopa 1 a 3g/dia
- pindolol 10 a 30mg/dia
- hidralazina 200mg/dia vo não fazer isoladamente, somente associada
 a β bloqueador ou alfametildopa.
• resolução da gestação conforme protocolo inicial.
• orientações gerais
- dieta normosódica com até 2g/dia e hiperprotéica
- repouso em DLE
- PA 4/4h
- balanço hídrico rigoroso
- peso diário em jejum
• conduta pós-parto
7676767676 Doença hipertensiva específica da gestação
- sulfato de mg 24h pós-parto ou após a última convulsão.
- manter sulfato se paciente se mantiver sintomática.
- iniciar hipotensor de manutenção se PAS > 160 ou PAD > 110 após
48 a 72h de pós-parto para evitar complicações maternas.
• rastreamento de complicações hematológicas e hepáticas.
• evitar antiinflamatórios.
• evitar uso de bromoergocriptina.
• não contra-indicar amamentação.
• planejamento familiar.
ECLÂMPSIA
Estabilização da paciente e medidas de suporte
• utilizar cânula de guedel, para evitar queda da língua com obstrução.
• oxigenação - O25l/min através de catéter nasal. Dificuldade na
oxigenação pode ocorrer em pacientes com convulsões repetidas ou
que receberam drogas para abolir as convulsões.
• evitar trauma materno.
• minimizar risco de aspiração.
• corrigir acidose, hidratar adequadamente a gestante.
• não levar ao centro cirúrgico antes de 2h do último episódio convulsivo.
• sonda vesical de demora.
Terapia anticonvulsionante
• sulfato de mg 50%
• 4 a 6g - ataque
• 1 a 3g hora - manutenção
- ataque: diluir em l00ml de sg 5%, fazer ev em 20 a 30 min. Ter
sempre a mão 01 amp. de gluconato de cálcio, para o caso de
reação grave ao sulfato de Mg.
7777777777Doença hipertensiva específica da gestação
- manutenção - fazer a dose em cada 500m1 de sg 5%, com velocidade
de infusão de 28 gts/min ou 84m l/h.
• não há necessidade de tentar reduzir ou abolir rapidamente a convulsão
eclâmptica com benzodiazepínicos, pois além da convulsão ser
autolimitada, nós perdemos o controle clínico após o uso desta
medicação, no que concerne ao grau de consciência da paciente,
como também aumentamos o risco de depressão respiratória materna
e fetal e de parada respiratória materna.
• episódio convulsivo após sulfato de Mg - repetir dose de ataque e
aumentar dose de manutenção.
• se houver manutenção do quadro, apesar das medidas anteriores
inicia-se fenitoína conforme esquema;
50-70kg — lg (4 amp.) — 750mg (3 amp.) em l00ml SF 0,9%, em
30 min + 250mg em SF, nas próximas 2h.
<50kg - 750mg (03 amp.) - 500mg (02 amp.) em l00ml de SF 0,9%,
ev, em 30 min. 250mg (01 amp.) em SF, nas próximas 2h.
> 70kg -1,5g — lg (04 amp.) em l00ml SF 0,9%, ev, em 30 min, e
500mg (02 amp.) em SF, nas próximas 2h.
A fenitoína não pode ser diluída em SG pois precipita.
Se quadro convulsivo se mantiver apesar da fenitoína, deve ser
encaminhada para anestesia geral com suporte de UTI no pós-parto.
Controle da PA
• Tratar pico hipertensivo - PA = 160 x 110mmHg
• Hidralazina - diluir 01 FA em 19ml/ABD, fazendo 5ml da solução a
cada l5min, no máximo 4 doses.
• Nifedipina -3 a 5 gotas SL, a cada 15min, no máximo 4 doses.
7878787878 Doença hipertensiva específica da gestação
Conduta obstétrica
Via de parto
• parto vaginal
- TP ativo
- sem contra-indicação para parto vaginal
• parto abdominal
- ausência de TP
- Bishop> 7
- contra-indicação para parto vaginal
Anestesia
• bloqueio de condução se não apresentar distúrbio de coagulação.
• anestesia geral — coagulação presente ou suspeita.
Pós-parto
• manter sulfato de Mg por 24h após a resolução da gestação,
independente do n0 de doses anteparto.
• tratar picos hipertensivos;
• rastrear complicações como Sd HELLP, IRA;
• iniciar antihipertensivo de manutenção se picos hipertensivos após
48 a 72h da resolução.
- alfametildopa 750mg a 3g/dia
- nifedipina 20 a 60mg/dia
- pindolol 30 a 60mg/dia
- captopril 25 a 100mg/dia.
• evitar uso de bromoergocriptina para inibir lactação.
• não há contra-indicação a qualquer método contraceptivo nem mesmo
os anticoncepcionais orais combinados de baixa dosagem.
7979797979Doença hipertensiva específica da gestação
Síndrome HELLP
• associa-se frequentemente com outras complicações, como
insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão, coagulação
intravascular disseminada, rotura hepática e morte materna.
Conduta
• cuidados gerais;
- punção da veia calibrosa
- instalação da pressão venosa central
- sonda vesical demora
- monitorização sinais vitais
• correção da CIVD
- utilização de plasma congelado
- crioprecipitado
- concentrado de plaquetas
- concentrado de hemácias
• a conduta obstétrica é a antecipação do parto cuja via é de indicação
obstétrica, independentemente da idade gestacional e uma vez
avaliada