Avaliação Nutricional do Adulto

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DESCRIÇÃO
A avaliação do estado nutricional do adulto, os aspectos dietéticos, antropométricos e de composição corporal com
abordagem na análise clínica e funcional, além da avaliação bioquímica utilizada no diagnóstico individual e
coletivo.
PROPÓSITO
Reconhecer a avaliação clínica com a utilização de métodos de análise dietética, antropométrica, composição
corporal e bioquímicos de adultos, processo fundamental para um diagnóstico preciso do estado nutricional, sendo
base para a tomada de decisão sobre a abordagem terapêutica do paciente pela equipe multiprofissional de saúde,
visando o melhor resultado.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Reconhecer a aplicabilidade da avaliação dietética, antropométrica e de composição corporal na avaliação clínica
e funcional do adulto
MÓDULO 2
Identificar os parâmetros de avaliação bioquímica e sua aplicabilidade no diagnóstico clínico-nutricional em nível
individual e coletivo
INTRODUÇÃO
Neste tema, vamos reconhecer a avaliação nutricional do adulto no ambiente clínico. A aplicabilidade da avaliação
dietética, antropométrica e de composição corporal, além da avaliação clínico-funcional do adulto serão
apresentadas. Abrangeremos a avaliação do consumo dietético, as medidas antropométricas e os critérios de
avaliação para o diagnóstico das condições físicas e de reservas corporais de energia, incluindo a estimativa da
composição corporal no nível de dois compartimentos teciduais: o tecido gordo e o tecido magro. Apresentaremos
as limitações do uso isolado da antropometria na análise diagnóstica em ambiente clínico. A metodologia de
avaliação funcional também será apresentada no contexto clínico. Como o diagnóstico nutricional pode ser melhor
determinado com uma análise integrada de métodos, os parâmetros bioquímicos utilizados na análise clínico-
metabólica serão descritos no contexto de sua aplicabilidade.
A relação entre a alimentação e a nutrição com o bem estar e a saúde está estabelecida. A má nutrição, ou seja, o
aporte inadequado de energia e de nutrientes resulta em prejuízo na composição e na função dos tecidos e
sistemas corporais. A dieta inadequada para as necessidades nutricionais pode causar desnutrição quando
resultar em diminuição das reservas de energia e proteínas do organismo. A desnutrição está entre os principais
fatores de desenvolvimento de doenças e sua pior evolução. A relação entre o estado nutricional alterado, a
emaciação ou a desnutrição e a presença de doenças crônicas e agudas é reconhecida.
É fundamental que seja realizada uma adequada avaliação nutricional no ambiente clínico. O papel da avaliação
clínica-nutricional é importante na abordagem terapêutica dos indivíduos enfermos, pois permite direcionar o
tratamento com o objetivo de melhor controlar o déficit e suas complicações associadas, reduzindo assim o tempo
de internação e os custos da hospitalização.
Além disso, com a avaliação nutricional bem conduzida e o diagnóstico confiável, pode-se definir quem requer
maior aporte de energia e de nutrientes, o tipo de terapia, o período de duração e a monitorização da efetividade
do programa de alimentação indicado.
Os fatores determinantes da alteração do estado nutricional de um indivíduo enfermo são diversos e inter-
relacionados. Não existe um marcador ou parâmetro único e definitivo. Desse modo, a análise combinada de
diferentes métodos de avaliação nutricional na clínica possibilita um diagnóstico mais confiável, sendo fundamental
utilizar métodos e instrumentos de fácil aplicação, pouco invasivos, de baixo custo e de alta confiabilidade e
precisão. As variáveis utilizadas podem fornecer informações sobre o exame físico, o teste funcional e a análise
fisiológica-metabólica (a partir dos parâmetros bioquímico-laboratoriais).
MÓDULO 1
 Reconhecer a aplicabilidade da avaliação dietética, antropométrica e de composição corporal na
avaliação clínica e funcional do adulto
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
A avaliação nutricional é o primeiro passo na abordagem terapêutica no ambiente clínico. O diagnóstico de déficit
nutricional se relaciona com pior evolução no pós-operatório e capacidade de cicatrização de lesões, mais altas
taxas de infecção e maiores tempos de internação, frequência de reinternação e risco de morte.
Dentre os fatores que se relacionam com o estado nutricional, estão os que determinam o suprimento de energia
e nutrientes relacionados com a ingestão, absorção e utilização de alimentos e nutrientes, além dos que impactam
na demanda de energia e nutrientes.
Os fatores relacionados ao estado nutricional e os parâmetros utilizados para a realização do diagnóstico
nutricional na rotina clínica podem ser visualizados a seguir:
 
Foto: MAHAN; RAYMOND, 2018.
 Avaliação nutricional.
O suprimento de energia e nutrientes depende de adequada ingestão, absorção e utilização, sendo influenciada
por condições socioeconômicas, comportamentais, culturais e psicoemocionais, além de prejuízo na saúde com
presença de enfermidades e limitações físicas, que impactam no consumo alimentar e sua eficiente utilização. A
demanda de energia e nutrientes sofre impacto do estresse fisiológico e metabólico devido a complicações
clínicas, como febre, infecção, estresse e estado psicoemocional, além de processos de renovação e manutenção
tecidual em casos de lesões e cirurgias.
A avaliação nutricional deve analisar a composição corporal, a presença e a duração da desnutrição e o grau e
duração do estresse metabólico, servindo de base para a decisão e programação da terapêutica adequada. A
história e o exame físico determinam o estado nutricional e metabólico pré-existente, permitindo a detecção do
déficit e a predição de riscos e complicações. Desse modo, o diagnóstico realizado, utilizando informações obtidas
na história e no exame físico, direciona para o planejamento da terapêutica a ser instituída.
Os parâmetros a serem avaliados incluem testes físicos e funcionais. A decisão dos parâmetros deve levar em
consideração a aplicabilidade e as limitações do método que analisa cada um deles.
A história clínica-nutricional pode ser feita analisando informações relativas à história clínica e história dietética,
abordando a situação socioeconômica quando possível.
HISTÓRIA CLÍNICA
A história clínica voltada ao diagnóstico nutricional consiste no histórico médico do paciente, incluindo as
condições da doença atual. Devem ser obtidas informações sobre:
Sintomas e sinais (quando começaram, qual a intensidade e frequência).
Fatores relacionados com o desenvolvimento e aparecimento das manifestações clínicas.
Doenças pregressas que foram tratadas ou estão em tratamento atual.
Cirurgias pregressas à avaliação.
Funcionalidade de órgãos (exemplo: coração, pulmão, trato digestivo e sistema circulatório).
Ainda na história clínica, deve-se buscar registro e relato sobre as doenças comuns na família, uso regular de
medicamentos, de terapia hormonal e de suplementos vitamínicos e minerais, dependência de álcool e drogas
ilícitas.
Além dessas informações, é importante averiguar a perda de peso. O relato sobre esta perda pode ser fornecido
pelos familiares ou acompanhantes dos pacientes caso este esteja sem condições de informar.
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
HISTÓRIA DIETÉTICA
A história nutricional e dietética focada no diagnóstico preconiza obter informações relacionadas à capacidade do
paciente de se alimentar, atendendo suas necessidades energéticas e de nutrientes. Assim, é importante analisar
a mudança no consumo alimentar habitual, incluindo levantamento sobre quantidade e tipos de alimentos,
alteração de consistência da dieta e funcionamento intestinal alterado. Da mesma forma, deve-se levantar
informações relativas ao aumento da demanda nutricional resultante de estresse metabólico e fisiológico.
 
Foto: Shutterstock.com
Na história dietética, deve-se buscar informações sobre doenças e fatores que podem alterar a ingestão, digestão,
absorção e utilização de energia e nutrientes nocontexto de:
 
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INGESTÃO ALIMENTAR
anorexia nervosa; câncer; acidente vascular cerebral; alcoolismo crônico e dependência química de drogas;
depressão; alterações motoras; obstrução do trato gastrointestinal; dores abdominais; disfagia, náuseas e vômitos;
mudanças no paladar e no apetite; lesões e inflamações na língua e gengiva; intolerâncias, preferências e alergias
alimentares.
 
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DIGESTÃO E ABSORÇÃO DE NUTRIENTES
doenças do trato hepatobiliar e pancreático (cursando com estreitamento ou obstrução); deficiências de enzimas
intestinais (exemplo: lactase); infecção bacteriana gastrointestinal; doenças inflamatórias intestinais (exemplo:
colite ulcerativa e doença de Crohn); doença celíaca; síndrome do intestino custo; diarreias má-absortivas com
perdas excessivas de gordura e/ou proteínas; alterações na rotina de eliminação intestinal (caracterizando a
consistência, frequência, volume, cor e aspecto geral); hipermotilidade e diarreia.
 
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UTILIZAÇÃO E METABOLIZAÇÃO DE ENERGIA E NUTRIENTES
(AUMENTO DA DEMANDA POR ESTRESSE METABÓLICO)
sepse; febre, calafrios e sudorese profusa; queimadura; trauma grave; cirurgias de grande porte; infeção pulmonar
aguda; hipertireoidismo.
 
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CONDIÇÕES PSICOLÓGICAS, EMOCIONAIS E
COMPORTAMENTAIS
hábito do sono; orientação e lucidez de raciocínio; mudança na capacidade de autocuidado e diminuição das
atividades físicas da rotina diária; fraqueza, apatia, letargia, fadiga, dormências, parestesias, alterações na marcha
e na postura.
 
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SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA
moradia e renda que se relacionam com a capacidade de se alimentar adequadamente (acesso aos alimentos,
condições de preparo e aquisição); uso de suplementos nutricionais.
 
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ROTINA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR
refeições e dieta restritivas; suspensão da dieta para a realização de exames; consumo real total ou parcial da
dieta fornecida; estimativa inadequada das necessidades nutricionais; suporte nutricional tardio.
A ingestão alimentar é também uma importante variável a ser incluída na avaliação nutricional na rotina em clínica.
As principais informações a serem analisadas devem incluir o período de ingestão inadequado e os fatores
relacionados com o aumento da demanda corporal de energia.
No contexto da avaliação dietética, os principais métodos aplicáveis na rotina clínica são os restrospectivos
recordatório de 24 horas, questionário de frequência alimentar e história dietética de Burke:
MÉTODO RECORDATÓRIO DE 24 HORAS
O paciente (ou o acompanhante familiar ou pessoa que conheça a rotina alimentar) descreve o que foi consumido
(alimentos e bebidas) nas 24 horas anteriores à entrevista. Reconhece-se que esse método não é viável para
avaliar pela primeira vez pacientes que estão por longo período de tempo hospitalizados. Pode ser aplicado no
ambiente ambulatorial e imediato à internação. As refeições realizadas e seus horários respectivos (pode ser por
aproximação) com cada alimento consumido (incluindo ingredientes e temperos) e bebida devem ser listados,
incluindo as quantidades referentes. O resultado do consumo é obtido por análise do conteúdo nutricional de
alimentos disponíveis em tabelas ou softwares, contendo dados de composição nutricional. Este método é de fácil
aplicação, rápido, barato, não impõe desgaste ao indivíduo avaliado. No entanto, a quantidade de todos os
alimentos consumidos pode não ser precisa, dependendo da acuidade de memória do individíduo avaliado. Além
disso, a ingestão alimentar diária pode variar e o dia reportado não refletir a ingestão habitual.
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA DE ALIMENTAR
Consiste no registro de ingestão alimentar baseado numa lista, contendo diferentes alimentos e variadas
frequências de consumo diário, semanal ou mensal a serem assinalados pelo indivíduo avaliado de acordo com
seu consumo. Apesar do baixo custo e relativa rapidez, além de permitir a descrição do perfil de consumo habitual
do indivíduo, este método tem limitações a serem consideradas na avaliação dietética no ambiente hospitalar.
Dentre as limitações, pode-se citar o possível desgaste do paciente para responder uma lista longa de alimentos
da qual também demanda o esforço de memória para relatar com confiabilidade.
HISTÓRIA DIETÉTICA DE BURKE
Consiste no relato verbal do indivíduo avaliado sobre todos os alimentos e bebidas que usualmente ingere. O
avaliador inicia a entrevista e à medida que recebe as respostas sobre os alimentos pode interagir pedindo
informações sobre quantidade, tipo de preparo, ingredientes utilizados e horários de consumo. Apesar de se tratar
de um método que demanda esforço de memória do indivíduo avaliado para relatar a ingestão alimentar habitual, o
relato reflete o consumo pregresso e pode ser aplicado buscando informações de semanas anteriores à entrevista,
diferente do recordatório de 24 horas que deve ser aplicado buscando informações relativas ao consumo do dia
anterior à entrevista. Além disso, este método permite incluir o consumo de dias de final de semana, fornece um
relato completo e detalhado quali-quantitativo do consumo de alimentos usuais. A aplicação deste método requer
treinamento do entrevistador, não tem uma padronização universal e a confiabilidade depende da memória do
indivíduo avaliado.
Os sinais físicos e manifestações clínicas de muitas deficiências nutricionais devem ser cuidadosamente
observados no exame físico.
No exame físico, deve-se avaliar a massa corporal total e os compartimentos teciduais (tecido gordo e tecido
magro). Na avaliação clínica-nutricional, a antropometria é o método mais recomendado dada sua praticidade,
baixo custo e viabiliade em diferentes ambientes clínicos. O exame físico completo requer também a análise de
manifestações e sinais de deficiências de nutrientes.
 
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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL FÍSICA E FUNCIONAL NA
ROTINA CLÍNICA
A avaliação nutricional no contexto clínico deve examinar os fatores que se relacionam com a capacidade de
suprimento e a demanda de energia e nutrientes, os quais em última instância impactam na adequação do estado
nutricional e, consequentemente, na evolução clínica do indivíduo. Assim, a abordagem deve ser realizada com
base na história clínica-nutricional (histórico clínico e dietético), no exame físico (sinais e sintomas orgânicos e
teciduais, incluindo a composição corporal) e nos testes de funcionalidade.
Na avaliação nutricional do indivíduo enfermo, a história clínica-nutricional fornece importantes informações sobre
os fatores que impactam no comprometimento do estado nutricional. Tais fatores podem até mesmo preceder a
instalação da doença ou seu agravamento. Além disso, a história clínica-nutricional favorece a tomada de
decisão sobre o direcionamento e o aprofundamento de uma avaliação mais detalhada e sensível, que, por sua
vez, orienta sobre o tratamento escolhido.
A perda de peso é um importante indicador prognóstico a ser registrado na história clínica-nutricional, que deve
também investigar os fatores que apontam para as causas desta perda. As condições clínicas, doenças e fatores
relacionados com a perda de peso impactam na baixa ingestão, absorção e utilização de alimentos e nutrientes. As
informações relativas ao suprimento e demanda nutricional podem ser examinadas na história clínica e dietética.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA E DE COMPOSIÇÃO
CORPORAL
A antropometria é o método mais utilizado e viável na avaliação clínico-nutricional como parte do exame físico
rotineiro, tanto para o diagnóstico inicial, quanto para o acompanhamento da evolução durante a internação e o
tratamento. O diagnóstico nutricional de indivíduos adultos enfermos se baseia na análise de parâmetros que
permitam identificar mudanças na massa total e nos compartimentos do corpo. A avaliação nutricional de rotina no
ambiente clínico, a aplicabilidade e a viabilidadedos métodos utilizados são fundamentais para a precisão do
diagnóstico. Assim, pode-se seguir uma abordagem de avaliação em nível tecidual, a qual compreende os tecidos
gordo, magro e ósseo. A proporção estimada aproximada dos tecidos em relação ao peso corporal é:
 
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TECIDO GORDO
25% massa gorda (constituindo tecido adiposo subcutâneo e interno ou visceral)
 
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TECIDO MAGRO
25% líquido extracelular (contendo 5% de proteínas plasmáticas)
40% tecido magro não ósseo (contendo 10% de proteínas viscerais e 30% proteína somática e muscular)
 
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TECIDO ÓSSEO
10%
A aplicabilidade da antropometria na rotina clínica possibilita a avaliação por estimativa do tecido gordo, utilizando
as medidas das dobras cutâneas, sendo também possível estimar o estado do tecido magro pela circunferência
muscular do braço, que permite inferir sobre as proteínas somáticas e muscular. Os testes laboratoriais-
bioquímicos têm aplicabilidade na análise da função imune e do estado das proteínas viscerais, assim como na
estimativa das proteínas somáticas e muscular.
ANTROPOMETRIA
A antropometria é o método de avaliação do estado nutricional mais amplamente utilizado, tanto para estudos
epidemiológicos, que visam descrever o perfil nutricional de coletividades, quanto para análise individual das
condições clínico-nutricionais.
A metodologia e a técnica empregada pela antropometria são simples, de fácil aplicação, não invasiva ao indivíduo
avaliado e de baixo custo. A medição adequada das variáveis antropométricas deve seguir as normas
padronizadas e ser feita por profissionais com treinamento.
A maneira mais eficaz de melhorar a precisão das medições de variáveis antropométricas é sempre seguir o
mesmo procedimento e técnica de forma uniforme e padronizada. É importante interpretar os resultados usando
valores de corte específicos da população avaliada. A escolha da variável antropométrica mais apropriada
depende do objetivo, inicialmente, deve-se conhecer as variáveis antropométricas e suas técnicas de medição, sua
aplicabilidade e limitações de uso.
As principais medidas antropométricas são utilizadas na avaliação do estado nutricional no ambiente clínico. As
medidas de peso e altura corporal combinadas são úteis no cálculo do índice de massa corporal total. A
antropometria não fornece medida direta de compartimentos corporais, como a massa gorda e massa magra. No
entanto, no ambiente clínico, as medidas de dobras cutâneas e de circunferências de diferentes segmentos e
regiões corporais são alternativas para estimar estes compartimentos, sem demandar elevados recursos e gastos
com equipamentos e instalações.
 
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PESO E ALTURA - ÍNDICE DE MASSA CORPORAL TOTAL
O peso corporal pode ser utilizado para definir o estado de adequação da massa corporal total. A comparação do
peso medido no momento da avaliação do paciente com valores de peso de referência permite calcular a diferença
expressa em percentual para definir déficit ou excesso de peso, ou seja, determinar a severidade da alteração.
 
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EXEMPLO CLÍNICO
Um indivíduo com peso aferido no momento da internação de 43,7kg tem um déficit estimado de 20% em relação
ao seu peso de referência 54,5kg (exemplo de valor de acordo com altura, sexo e faixa etária).
Percentual de déficit do peso atual aferido em relação ao peso de referência por altura, sexo e idade
Percentual de déficit peso = [(peso de referência (kg)-peso atual aferido (kg))x100]/peso de referência (kg)
Percentual de déficit peso=[(54,6kg - 43,7kg) x100]/54,6kg
Percentual de déficit peso=[(10,9kg x 100]/54,6kg
Percentual de déficit peso=19,96% (~20%)
Essa abordagem tem baixa praticidade e depende de tabelas com valores de referência que podem não
corresponder ao indivíduo que está sendo avaliado (população de referência com diferente etnia, compleição física
e características antropomórficas). A maior com fiabilidade do peso de referência é obtida ao se utilizar peso de
referência de uma população semelhante. O uso do peso isolado não confere sensibilidade para identificar
mudanças ocorridas e nem indicar o momento e o período em que tais mudanças ocorreram. Além disso, não é
possível identificar os fatores associados à alteração observada, sendo, portanto, recomendado utilizar,
alternativamente, o valor do peso aferido em combinação com a altura para estimar a massa corporal.
A proporção de perda de peso não intencional entre 3 a 6 meses (ou acima de 6 meses) pode servir para inferir
sobre o risco nutricional, da seguinte forma:
Perda de 10% indica alterações fisiológicas em curso, sugerindo que se deve iniciar uma análise mais detalhada
para um diagnóstico mais preciso (esta interpretação também se aplica à perda de 5% em menos de 1 mês).
Perda de 10-20% em geral resulta de situações de estresse metabólico, implicando em severa depleção proteica
corporal.
Perda acima de 20% indica possível prejuízo funcional de órgão(s), representando risco de complicações durante
a internação e maior tempo de hospitalização.
A aferição da altura pode ser imprecisa ou não mensurável diretamente por uso de estadiomêtro em situações que
inviabilizam a postura ereta em pé do indivíduo avaliado. Nesses casos, pode-se estimar a altura por equações
derivadas que utilizam outras medidas antropométricas mensuráveis nessas circuntâncias, como por exemplo, a
envergadura e a altura do joelho, utilizando uma fita métrica flexível e inelástica.
A aferição da altura do joelho é feita com o paciente sentado, a planta do pé na posição horizontal sobre o chão
ou uma plataforma plana, formando um ângulo reto com o joelho. A fita deve ser posicionada com o valor zero na
extremidade lateral externa do calcanhar, em seguida, a fita é estendida até a altura do joelho, imediatamente
acima da patela, onde se deve fazer a leitura da medida.
 
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A envergadura é uma alternativa à altura do joelho e sua aferição é feita posicionando a fita na extremidade da
ponta do dedo médio de uma das mãos e seguindo com a fita até a outra extremindade do médio da mão
contralateral, ambos os braços estendidos.
 
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ALTURA = Mulheres brancas (22-72 anos): ALTURA = Homens brancos (17-67 anos):
a) (1,84 x altura do joelho) + 70,2 a) (2,31 x altura do joelho) + 51,1
b) (1,91 x altura do joelho)-(0,098 x idade) +71,2 b) (2,30 x altura do joelho)-(0,063 x idade) + 54,9
c) (0,693 x envergadura) + 50,3 c) (0,762 x envergadura) + 40,7
 Tabela 1. Exemplos de Equações derivadas utilizando a altura do joelho e envergadura
ESTIMATIVA DA MASSA CORPORAL TOTAL
A mudança no peso corporal permite inferir sobre alterações nas condições nutricionais e tem maior aplicabilidade
diagnóstica quando utilizada em conjunto com a altura para indicar o índice de massa corporal (IMC).
O IMC foi estabelecido como importante ferramenta para descrever as condições nutricionais de coletividades em
estudos epidemiológicos populacionais, mas também pode ser usado para definir o estado nutricional individual no
ambiente clínico.
Os pontos de corte propostos pela Organização Mundial de Saúde têm abrangência diagnóstica global, sendo
também útil pontos de corte diferentes a depender da região e das características populacionais, quando
disponíveis.
Os critérios de classificação do estado nutricional de acordo com o índice de massa corporal propostos pela
Organização Mundial de Saúde seguem abaixo:
Classificação do estado nutricional Pontos de corte/Índice de Massa Corporal (IMC) (kg/m2)
Abaixo do peso <18,5
Magreza severa <16,00
Magreza moderada 16,00-16,99
Magreza leve 17,00-18,48
Limites normais 18,5-24,99
Sobrepeso ≥25,00
Pré-obeso 25,00-29,99
Obeso ≥30,00
Obeso classe I 30,00-34,99
Obeso classe II 35,00-39,99
Obeso classe III ≥40,00
 Tabela 2. Classificação do estado nutricional de acordo com o Índice de Massa Corporal (IMC).
COMENTÁRIO
O IMC é largamente utilizado para descrever o perfil nutricional de grupos e coletividades. No ambiente
clínico, é útil como índice rápido de estimativa da massa corporal inicial, contribuindo para direcionar o
avaliador a seguir para análises mais específicas da composição corporal, uma vez que não discrimina tecido
gordo e tecido magro.
Considerando que a avaliação nutricional no ambiente hospitalar deve ser um processo dinâmico voltado ao
diagnóstico inicial e à monitorização das mudanças durante a internação, é fundamental conhecer qual
compartimento corporal se encontra comprometido e em que nível de déficit. Por exemplo, um valor de IMC que
classsifique o paciente com magreza, indica a importância de seguir uma análise mais detalhada para identificar se
ocorreu um desgante da massa magra somática, o que, por sua vez, indicaria déficit proteico. Para a análise da
composição corporal e distinção entre a massa tecidual gorda e magra, as medidas de circunferências e dobras
cutâneas são utilizadas em equações preditivas.
CIRCUNFERÊNCIAS E DOBRAS CUTÂNEAS
As medidas da circunferência do braço e as dobras cutâneas são usadas para estimar a adequação do tecido
magro, representando a proteína muscular esquelética, e do tecido gordo, representando a gordura corporal.
Ambas medidas são obtidas com facilidade, rapidez, sem causar risco ao paciente.
 
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ESTIMATIVA DA MASSA TECIDUAL CORPORAL GORDA E
MAGRA
O tecido adiposo subcutâneo representa por aproximação a metade da gordura corporal. As dobras cutâneas
medem a espessura da pele (que é uma parte pequena e relativamente constante da dobra) e a espessura do
tecido adiposo subcutâneo (que é a maior parte da dobra e variável). A maior parte da massa metabólica corporal
(~40% do peso corporal) pode ser representada por proteínas plasmáticas e proteína somática, compondo
músculo e órgãos. O músculo esquelético dos braços e pernas compreendem a maior proporção do
compartimento tecidual magro.
A estimativa de adequação da gordura corporal e músculo esquelético pode ser feita por comparação entre o valor
obtido no momento da avaliação nutricional com um valor de referência. Os valores de referência representam
medidas de uma população específica, que, muitas vezes, não equivalem ao biotipo e compleição corporal do
paciente avaliado. Assim, alternativamente, pode-se optar pelo uso das medidas de dobras e circunferências
combinadas, em equações preditivas, para informação sobre os compartimentos teciduais de gordura e magro.
 RECOMENDAÇÃO
A aferição das dobras cutâneas e circunferências antropométricas devem preferencialmente ser realizada em
locais do corpo que demandam menor movimentação e colaboração do indivíduo. A escolha desses locais
mais acessíveis torna a aferição mais fácil, rápida e reprodutível, favorecendo a obtenção de medidas
seriadas ao longo do período de internação.
Nesse contexto, o braço, a coxa e a panturrilha são os locais mais utilizados na rotina hospitalar. Outras áreas,
como tórax (dobra cutânea peitoral, subaxilar e subescapular) e abdômen (dobra abdominal e supra-ilíaca) são
utilizadas e aplicadas em equações preditivas de densidade corporal. A densidade corporal estimada, por sua vez,
pode ser usada no cálculo estimado da gordura corporal total.
A medida de circunferência tem maior utilidade na avaliação do compartimento magro quando combinada com a
medida das dobras para inferir sobre a massa muscular esquelética. Da mesma forma que as dobras, a medida da
circunferência deve ser preferencialmente aferida em locais do corpo de mais fácil acesso. Os locais do corpo mais
recomendados e utilizados incluem braço, coxa e panturrilha.
Local de Aferição: Braço
Técnica de Medição*
O braço deve estar esticado, pendendo relaxado ao longo do corpo.
A fita métrica é usada para medir o ponto médio do braço (marcar o ponto médio entre a extremidade
acromial da escápula e a extremidade olécrana da ulna):
Circunferência: passar a fita em torno do braço no ponto médio.
Dobra Triciptal: usando o dedo indicador e polegar pinçar a dobra cutânea posterior do braço, paralela ao
eixo longo do braço, 1 cm acima do ponto médio marcado.
Equação Preditiva
Área Tecido Gordo (cm2)=[(CB x DCT)/2] – [Pi x (DCT)2/4]
Área de Tecido Magro (cm2)=[(CB – Pi x DCT)2/(4 x Pi)
Onde CB = circunferência do braço; DCT= dobra cutânea tricipital; Pi=π
Local de Aferição: Coxa
Técnica de Medição*
O paciente deve ficar em pé, com os pés separados na linha do quadril; o peso do corpo deve ser
transferido para a perna não aferida.
A fita métrica é usada para medir o ponto médio da coxa (marcar o ponto médio na face anterior entre
a linha inguinal e a extremidade superior da patela):
Circunferência: passar a fita em torno do coxa no ponto médio.
Dobra de Coxa: usando o dedo indicador e polegar pinçar a dobra cutânea anterior da coxa, paralela ao eixo
longo da perna, 1 cm acima do ponto médio marcado.
Equação Preditiva
Área Tecido Gordo (cm2)=[(CCo x DCCo)/2] – [Pi x (DCCo)2/4]
Área de Tecido Magro (cm2)=[(CCo – Pi x DCCo)2/(4 x Pi)
Onde CCo = circunferência da coxa; DCCo = dobra cutânea da coxa; Pi=π
Local de Aferição: Panturrilha (sigla para panturrilha: Pt)
Técnica de Medição*
O paciente deve ficar em pé, com os pés separados na linha do quadril; o peso do corpo deve ser transferido
para a perna não aferida.
A fita métrica é usada para medir o ponto médio da panturrilha (marcar o ponto médio na face antero
lateral interna no ponto máximo da circunferência, mais largo da panturrilha):
Circunferência: passar a fita em torno da panturrilha no ponto médio.
Dobra da Panturrilha: usando o dedo indicador e polegar pinçar a dobra cutânea no ponto médio, paralela
ao eixo longo da perna, 1 cm acima do ponto médio marcado.
Equação Preditiva
Área Tecido Gordo (cm2)=[(CPt x DCPt)/2] – [Pi x (DCPt)2/4]
Área de Tecido Magro (cm2)=[(CPt – Pi x DCPt)2/(4 x Pi)
Onde CPt = circunferência da panturrilha; DCPt = dobra cutânea da panturrilha; Pi=π
*a circunferência é medida com fita métrica flexivel e inelástica; a dobra cutânea é medida com o
compasso/plicômetro.
 Tabela 3. Exemplos de equações derivadas para estimar a área de tecido gordo e magro corporal.
A escolha da antropometria como método de avaliação nutricional deve considerar os fatores que podem interferir
na confiabilidade das medidas aferidas, garantindo maior precisão quando realizadas por profissional treinado,
seguindo as normas técnicas padronizadas. Importante utilizar medidas alternativas em casos onde as condições
físicas impedem a aferição precisa de uma determinada região do corpo. Além disso, na abordagem de avaliação
diagnóstica clínica-nutricional é importante estar atento para fatores não nutricionais que interferem na
especificidade das informações e medidas utilizadas na antropometria, como por exemplo, a presença de edema e
desidratação.
Além da antropometria, a observação de manifestações clínicas e de sinais visíveis de deficiências nutricionais
deve ser registrada e levada em consideração no exame físico, que é fundamental para avaliar a funcionalidade
dos tecidos e sistemas corporais.
Alguns sinais clínicos podem ser identificados e relacionados com deficiências nutricionais específicas. Ao exame
físico, é possível observar condições relacionadas à deficiência grave de energia e proteínas, como por exemplo,
emaciação muscular, perda de gordura subcutânea e cabelo opaco e quebradiço, além da deficiência de ácidos
graxos essenciais, que pode ser acompanhada de pele seca escamosa. A deficiência das vitaminas do complexo
B podem ser detectadas por sinais específicos, como glossite, sinais de neuropatia periférica e de insuficiência
cardíaca (déficit da tiamina) e dermatite (déficit de niacina). A ocorrência de eczema do escorbuto e má
cicatrização de feridas se relaciona com a deficiência de vitamina C. Enquanto a hemólise e a hemorragia podem
ser sinais de deficiência de vitaminaE e K, respectivamente. No que se refere aos minerais, a deficiência de cálcio
e magnésio se evidenciam por parestesia da face e da mão; de fósforo, por fraqueza, convulsões e perda de
lucidez; de magnésio pode causar espasmos e letargia; de ferro, a anemia; de iodo, o bócio; de cobre, o cabelo
quebradiço; de manganês se relaciona com dermatite e de selênio, com mialgias e cardiomiopatias.
Alguns exemplos de deficiências de nutrientes e os sinais físicos relacionados:
Deficiência
Exame físico-local a
ser observado
Manifestação visível
Caloria Face
Ausência da bola de Bichat (bochechas
escavadas)
Proteína Face
Cabelo
Unha
Têmporas escavadas
Seco, quebradiço, queda elevada
Faixa branca transversal
Mão
Tórax
Diminuição da força de preensão
Diminuição da capacidade respiratória
Vitamina A
Pele
Olhos
Extremidades
Seca, escamosa, presença de erupção,
hiperceratose nos folículos pilosos
Fotofobia e xerose; inflamação da conjuntiva
Dor óssea e articular
Vitamina C
Pele
Boca
Hemorragia perifolicular e equimoses
Sangramento das gengivas
Vitamina B12
Pele
Físico-funcional
Neurológico
Palidez
Desequilíbrio postural
Demência
Riboflavina/Piridoxina/Niacina
Boca
Língua
Estomatite, quilose angular
Glossite e fissura ligual; atrofia
 Tabela 4. Deficiência nutricional e Manifestações clínicas
A avaliação nutricional realizada no ambiente clínico, utilizando informações relativas ao exame físico, através da
história clínica-nutricional e da antropometria, leva a uma análise diagnóstica que possibilta predizer o risco de
complicações na saúde. A análise da funcionalidade dos tecidos permite complementar o diagnóstico nutricional. A
avaliação da capacidade funcional deve incluir os testes de aptidão física.
AVALIAÇÃO CLÍNICA E FUNCIONAL DO ADULTO
TESTES FUNCIONAIS
O estado nutricional alterado é representado pela perda não apenas da integridade estrutural dos tecidos, mas
também de sua funcionalidade. Os testes de capacidade funcional detectam o déficit nutricional e são úteis na
monitorização da terapêutica.
 
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O metabolismo energético corporal é representado em grande parte pelo funcionamento dos tecidos, sendo os
principais sítios de circulação de substratos e de processamento de energia o tecido muscular esquelético
(representando a proteína estrutural) e o hepático (representando a proteína funcional e visceral). Assim, a
avaliação da funcionalidade de tecidos metabolicamente ativos permite detectar sua menor capacidade funcional,
a qual se relaciona com maior risco de infecções, tempo de internação e mortalidade.
Considerando que a maioria dos órgãos e sistemas funcionam interativamente, a alteração funcional dos tecidos
não resulta de uma única causa independente. Assim, os testes de função imunológica e de função do músculo
esquelético são os mais frequentemente utilizados na rotina de avaliação clínica-nutricional, pois são simples,
rápidos e têm uma relação direta com o desfecho clínico.
Os testes de função do músculo esquelético, mais difundidos, buscam informações relativas à atividade global e
incluem a força de preensão da mão e o exercício físico. Enquanto os testes de função imunológica analisam a
capacidade de cicatrização de feridas, a imunidade e a concentração de proteínas plasmáticas são de um modo
geral avaliadas por testes laboratoriais.
TESTES FUNCIONAIS DE FORÇA E DESEMPENHO FÍSICO
As mudanças funcionais do músculo ocorrem antes que alterações estruturais da massa tecidual sejam
detectadas. Assim, ao se avaliar a funcionalidade, obtém-se informação sensível sobre as mudanças que podem
estar ocorrendo antes mesmo que sua massa esteja diminuída. A redução do glicogênio intramuscular, perda da
capacidade de fosoforilação e acúmulo de cálcio alterações se relacionam com menor funcionalidade muscular.
A força de preensão da mão é o método recomendado de mais fácil aplicação, rápido, de baixo custo, boa
sensibilidade e que demanda mínimo envolvimento e esforço do indivíduo avaliado, bastando estar lúcido e
cooperativo. A medição é realizada pela técnica da dinamometria, que é objetiva e quantifica a força da mão em
kg. O aparelho utilizado é o dinamômetro manual que captura a força de preensão da mão agarrada à manivela
(alça ou garra) de execução, que imprime força para retraí-la; os sensores de precisão registram força máxima. Em
geral, a capacidade do sensor pode captar desde valores de tensão baixos até 90kg, apresentando o resultado
com divisão de 0,1kg e exatidão de ±0,5kg. A leitura pode ser feita pelo visor com apresentação digital ou por
ponteiro, que permanece fixo no valor máximo após a retirada da mão do indivíduo avaliado, garantindo a
“memória” do teste. Após a leitura, o ponteiro deve ser zerado manualmente pelo avaliador e no modelo digital por
uso de tecla “zerar”.
 
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 Dinamômetro.
O protocolo de medição não está totalmente estabelecido, sendo reportado com algumas variações sobre o valor
aferido a ser utilizado no diagnóstico. A técnica mais difundida indica incluir o valor máximo da mão dominante
após três tentativas, com intervalo de 1 minuto entre elas. Porém, também é possível encontrar indicações de uso
do valor médio de duas ou três tentativas. A aferição utilizando a mão não dominante é o menos reportado. O
indivíduo avaliado deve estar em pé, posição ereta, com os pés afastados na largura do quadril, os braços
esticados ao longo do corpo e os dedos das mãos apontados para o chão. O avaliador orienta ao indivíduo
avaliado como segurar e apertar a alça do dinamômetro utilizando a maior força possível e pelo máximo de tempo
que conseguir. O diagnóstico de baixa força é definido por ponto de corte de referência. Este valor de corte
também depende da população referencial utilizada para seu estabelecimento. A classificação de baixa força
muscular do indivíduo avaliado pode ser definida quando o valor aferido for inferior a 27kg para homens e 16kg
para mulheres (CRUZ-JENTOFT et al., 2019).
Os testes de função muscular também incluem os que avaliam a tolerância ao exercício físico, ou seja, os testes
de desempenho físico ou de tolerância ao exercício físico. Tais testes avaliam, por exemplo, a capacidade do
indivíduo de realizar atividades do dia a dia e podem ser realizados no ambiente hospitalar. Os mais comumente
utilizados são o teste de elevação da cadeira e o teste de velocidade da marcha. Estes testes permitem uma
avaliação confiável da capacidade e força da parte inferior do corpo.
TESTE DE SE LEVANTAR DE UMA CADEIRA
Também chamado de teste de elevação da cadeira ou teste de sentar e levantar de uma cadeira. Consiste em uma
abordagem de execução simples e barata, onde o indivíduo avaliado deve sentar e levantar de uma cadeira em 5
repetições, mantendo seus braços naturalmente relaxados ao longo do corpo, sem que estes participem ou
contribuam com o movimento de “senta-levanta”. O avaliador cronometra e monitora a execução dos movimentos,
registrando a quantidade de tempo que o indivíduo avaliado levou para se levantar cinco vezes da posição sentada
sem usar os braços, ou seja, quantas elevações (levantar e sentar na cadeira) em um intervalo máximo de 30
segundos. O diagnóstico de baixa capacidade de realização de exercícios físicos pode ser definido quando o
indivíduo avaliado emprega mais de 15 segundos para realizar as 5 elevações (levanta-senta).
O teste de elevação da cadeira pode ser usado para estimar a força dos músculos das pernas (grupo de músculos
do quadríceps) e também pode ser uma medida corporal global de força e resistência nas ocasiões em que seu
uso for mais conveniente.
TESTE DE VELOCIDADE DA MARCHA
É rápido e seguro, consistindo em um teste altamente confiável e amplamente utilizado na prática. O protocolo é
variável, sendo mais comumente usado o teste que avalia a caminhada do indivíduo por 4 metros. O avaliador
monitora e cronometra essa caminhada de 4 metros e afere o tempo transcorridodurante a execução do teste
(pode-se utilizar um cronômetro ou outro dispositivo eletrônico para medir o tempo da marcha). A distância é
marcada no chão para o indivíduo avaliado e avaliador saberem a partida e chegada, ou seja, o trecho percorrido.
O diagnóstico de menor capacidade de realização de exercício físico é definida quando a razão metro por segundo
(m/s) for inferior ou igual (≤) 0,8m/s para percorrer os 4 metros.
Os critérios de definição de diminuição na capacidade de realizar exercício físico e de força muscular, baseados
nos valores aferidos dos testes de preensão da força da mão, de velocidade da marcha e de se levantar de uma
cadeira, dependem de fatores físicos. Portanto, recomenda-se o uso de populações normativas regionais, quando
disponíveis para a conclusão diagnóstica.
Na prática clínica, é importante o rastreamento de pacientes que relatam sintomas ou sinais de capacidade física
diminuída. Dentre as informações relacionadas, pode-se investigar sobre queda, sensação de fraqueza e redução
na eficiência de execução de tarefas mínimas de autocuidado. Embora o relato dos pacientes sobre essa
capacidade física tenha um caráter mais subjetivo se comparado aos testes de aptidão física, essa história de
funcionalidade possibilita o direcionamento para a utilização de técnicas objetivas, como o teste de velocidade da
marcha e o teste de se levantar de uma cadeira. O teste de velocidade de marcha e o teste de se levantar de uma
cadeira foram relacionados com o relato de deficiência para a execução de atividades da vida diária. Tal
deficiência, por sua vez, associa-se ao prejuízo cognitivo, necessidade de institucionalização, quedas, menor
qualidade de vida, maiores riscos de morbidades, custos de saúde e mortalidade.
UMA VISÃO PRÁTICA DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
DO ADULTO
O especialista abordará a parte prática da avaliação nutricional do adulto.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. O ESTADO NUTRICIONAL ADEQUADO É RESULTADO DO EQUILÍBRIO ENTRE O
SUPRIMENTO E A DEMANDA DE ENERGIA E NUTRIENTES. DENTRE AS ALTERNATIVAS
ABAIXO, ASSINALE A QUE APRESENTA CORRETAMENTE OS FATORES QUE AFETAM O
SUPRIMENTO E A DEMANDA DE ENERGIA E NUTRIENTES, RESPECTIVAMENTE:
A) Disfagia e náusea; trauma grave e febre
B) Apatia e letargia; cirurgia e hipomotilidade intestinal
C) Sepse e fadiga; constipação intestinal e gengivite
D) Parestesia e suporte nutricional tardio; intolerância à lactose e anorexia
E) Desorientação e queimadura; dieta hipossódica e déficit congnitivo
2. A INGESTÃO ALIMENTAR É UMA IMPORTANTE VARIÁVEL A SER INCLUÍDA NA
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DE ROTINA EM CLÍNICA. A AVALIAÇÃO DIETÉTICA
REALIZADA EM UM PACIENTE, NO SÉTIMO DIA INTERNAÇÃO HOSPITALAR, DEVE
UTILIZAR COMO MÉTODO MAIS APROPRIADO:
A) Pesagem direta
B) História dietética de Burke
C) Inquérito nutricional
D) Registro alimentar
E) Análise de duplicata da dieta
GABARITO
1. O estado nutricional adequado é resultado do equilíbrio entre o suprimento e a demanda de energia e
nutrientes. Dentre as alternativas abaixo, assinale a que apresenta corretamente os fatores que afetam o
suprimento e a demanda de energia e nutrientes, respectivamente:
A alternativa "A " está correta.
 
A história nutricional e dietética, focada no diagnóstico, preconiza obter informações relacionadas com a
capacidade do paciente de se alimentar, atendendo as suas necessidades energéticas e de nutrientes. É
importante analisar a mudança no consumo alimentar habitual, incluindo levantamento sobre quantidade e tipo de
alimentos, alteração de consistência da dieta e funcionamento intestinal alterado. Deve-se levantar informações
relativas ao aumento da demanda nutricional resultante de estresse metabólico e fisiológico.
2. A ingestão alimentar é uma importante variável a ser incluída na avaliação nutricional de rotina em
clínica. A avaliação dietética realizada em um paciente, no sétimo dia internação hospitalar, deve utilizar
como método mais apropriado:
A alternativa "B " está correta.
 
Apesar de se tratar de um método que demanda esforço de memória do indivíduo avaliado para relatar a ingestão
habitual, a história dietética de Burke reflete o consumo pregresso. Além disso, pode ser aplicado buscando
informações de semanas anteriores à entrevista, diferente do recordatório de 24 horas, que deve ser aplicado
buscando informações relativas ao consumo do dia anterior.
MÓDULO 2
 Identificar os parâmetros de avaliação bioquímica e sua aplicabilidade no diagnóstico clínico-
nutricional em nível individual e coletivo
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A avaliação nutricional no contexto clínico propicia a avaliação quantitativa e qualitativa do déficit nutricional e a
predição de risco de pior evolução. A expectativa de vida, a qualidade de saúde e condições de vida dos indivíduos
enfermos podem ser otimizadas diante de uma abordagem de avaliação e tratamento voltada à prevenção e
diminuição dos resultados adversos. Assim, a avaliação nutricional criteriosa se direciona para melhores resultados
relativos a custos, que representam um fardo para os sistemas de saúde globais.
A funcionalidade alterada dos tecidos pode muitas vezes representar o comprometimento integrado de órgãos e
sistemas corporais relacionado a múltiplas causas. O prejudicado funcionamento dos tecidos reflete em maior risco
de infecções, menor capacidade de cicatrização de feridas, prolongado tempo de internação e mortalidade no
ambiente clínico.
Os fatores que se relacionam com o aumento do metabolismo e estresse fisiológico devem ser observados no
exame físico, como por exemplo: frequência do pulso (>100/min); temperatura corporal >38°C; frequência
respiratória (>30 movimentos/min.); leucocitometria< 3000/L ou >12.000/L; teste de cultura de urina positiva;
diagnóstico de doença inflamatória intestinal em atividade, sepse, trauma, queimadura e cirurgia de grande porte.
Adicionalmente, são recomendados os testes laboratoriais que incluem dosagens de concentrações de proteínas
plasmáticas, a análise de compostos derivados do metabolismo proteico excretados na urina e os testes de função
imune.
TESTES LABORATORIAIS
As principais proteínas plasmáticas recomendadas para a avaliação nutricional com o objetivo de analisar o déficit
do componente proteico visceral incluem albumina, transferrina, pré-albumina e proteína transportadora de
retinol. A redução nas concentrações plasmáticas destas proteínas indica presença de déficit energético-proteico,
sendo mais sensíveis em condições que aumentam o catabolismo corporal. Assim, na resposta metabólica ao
estresse, acompanhada de elevada atividade inflamatória, os níveis destas proteínas podem diminuir, sendo
consideradas proteínas de fase aguda negativa.
 
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PROTEÍNAS VISCERAIS
ALBUMINA
A facilidade de medição da albumina na rotina laboratorial faz desta uma das primeiras medidas bioquímicas
utilizadas na avaliação nutricional em clínica. Além disso, é a proteína de maior concentração sérica,
representando, aproximadamente, 2/3 do total de proteínas do pool intravascular, ou seja, em torno de 60% do
pool total no espaço extracelular.
 
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 ATENÇÃO
A síntese de albumina ocorre no fígado, em torno de 200mg/kg/dia (~0,2g/kg/d) equivalente a ~5% do total
corporal (cujo valor estimado em um homem adulto de 70kg é de 350g).
A albumina circula ativa por 20 dias em média, agindo na manutenção da pressão oncótica intravascular e no
transporte de aminoácidos, ácidos graxos, enzimas, hormônios, elementos traços, como zinco e selênio, além de
medicamentos.
A aplicabilidade da albumina como variável de avaliação nutricional se destaca por refletir mais especificamente a
lesão corporal aguda, tendo seus níveis séricos diminuídos (considerado normal, a depender da metodologia
laborarial de análise, valores entre 3,5 a 5,0g/dL), em situações de inflamação com aumento de citocinas e de
resposta metabólica ao estresse. Por isso, correlaciona-se com o risco de complicaçõese mortalidade cirúrgica.
Por outro lado, devido a sua alta meia vida sérica e grande estoque hepático, a redução dos valores séricos de
albumina demora a aparecer em condições de perda controlada ou adaptada das reservas corporais de energia e
proteína. Assim, o uso da concentração sérica da albumina é menos sensível para indicar isoladamente o déficit de
consumo alimentar e energético-proteico.
A maior mudança nos níveis de albumina se deve à redistribuição entre os compartimentos intravascular e
extracelular. Assim, as limitações da albumina como parâmetro de avaliação clínica-nutricional incluem as
condições que resultam em redução de suas concentrações não relacionadas com baixo suprimento e alta
demanda de energia e nutrientes. Tais condições incluem: doença hepática e renal; redistribuição de líquidos no
organismo, por aumento da permeabilidade vascular, levando a uma “fuga” de albumina para o espaço
extravascular; a diminuição de sua síntese e o aumento da sua degradação intestinal, renal e nos locais de lesão.
A TRANFERRINA É UMA PROTEÍNA SÉRICA PRESENTE NA
CIRCULAÇÃO COM NÍVEIS RELACIONADOS À CONCENTRAÇÃO
E TRANSPORTE DE FERRO. A SÍNTESE HEPÁTICA TAMBÉM
REFLETE A TAXA DE CIRCULAÇÃO DE FERRO E A
DISPONIBILIDADE DE ENERGIA E PROTEÍNAS ADEQUADA.
O estoque hepático e meia vida sérica (~de 8 a 10 dias) são menores do que da albumina. Assim, tem valor
prognóstico mais sensível e responde mais rápido ao início do tratamento. A transferrina é melhor indicador de
risco nutricional na avaliação em nível de coletividade do que individual. A perda sanguínea e a transfusão podem
alterar seus níveis séricos, sendo esta uma das limitações do uso da transferrina na avaliação clínica-nutricional. O
valor da transferrina (considerado normal, a depender da metodologia laboratorial de análise, valores entre 250 a
450mg/dL) é mais adequadamente interpretado quando “corrigido” pela sua capacidade de ligação total com o
ferro: [Transferrina=(0,8 x capacidade total de ligação)-43].
PRÉ-ALBUMINA
A pré-albumina, também chamada de transtirretina, tem função relacionada com o transporte de tiroxina no
plasma. A diminuição da concentração sérica desta proteína reflete o estado de equilíbrio metabólico de proteínas
e nitrogênio corporal, com alta sensibilidade preditiva de déficit energético-proteico, devido a sua meia vida sérica
de ~2 dias e menor estoque hepático. Sendo aceito como valor de adequação, a depender da metodologia
laborarial de análise, valores entre 20 a 40mg/dL).
 ATENÇÃO
Os rins são o principal local de degradação e depuração da pré-albumina, assim, sua aplicabilidade na
avaliação clínica-nutricional é limitada na doença renal e também nas condições que limitam o uso da
albumina.
PROTEÍNA TRANSPORTADORA DE RETINOL
A proteína transportadora de retinol transporta o retinol dos hepatócitos pela circulação sanguínea até os tecidos
periféricos. Circula em forma de complexo protéico integrado com a pré-albumina. Representa a proteína
plasmática de maior sensibilidade por ter uma meia vida de 12 horas, sendo rapidamente alterada nas condições
que levam ao catabolismo de proteínas, como sepse, trauma grande etc.
VALORES DE 0,4 A 0,5MG/L (40-50MG/ML) SÃO CONSIDERADOS
NÍVEIS PLASMÁTICOS USUAIS.
No entanto, perde seu poder preditivo na deficiência de vitamina A. Os níveis plasmáticos da proteína
transportadora do retinol podem estar diminuídos nos casos de doença hepática, pois sua síntese ocorre no
fígado; podem estar altos nos casos de doença renal crônica, pois seu catabolismo ocorre nos rins.
PROTEÍNA C-REATIVA
A proteína de fase aguda mais utilizada na rotina clínica para predizer risco de processos infecciosos e
inflamatórios é a proteína C-reativa. Seus valores séricos aumentam nessas condições, sendo, por isso,
considerada uma proteína de fase aguda positiva, em contraste com a albumina por exemplo.
A proteína C-reativa é membro das pentraxinas de cadeia curta, secretada pelo fígado sob estímulo e controle de
citocinas pró-inflamatórias, como por exemplo, a interleucina-6. Esta interleucina afeta diretamente o metabolismo
hepático, induzindo a secreção de proteínas de fase aguda.
 
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 Molécula de proteína C-reativa
A concentração sérica elevada da proteína C-reativa é indicativa de processos infecciosos e/ou inflamatórios (a
depender do método de análise laboratorial, sendo a turbidimetria o mais utilizado na rotina clínico-laboratorial)
podendo a indicação ser de risco de:
Infecções virais e processos inflamatórios leves (de 1,0 - 5,0mg/Dl).
Infecções bacterianas e processos inflamatórios sistêmicos (de 5,1 e 20,0mg/dL).
Infecções graves, grandes queimaduras e politraumatismo (> 20,0mg/dL).
Nos casos de pacientes com doenças do fígado que comprometem a função de síntese protéica hepática, o uso da
proteína C-reativa na avaliação de condições que levam ao aumento da demanda de energia como os casos de
infecções e inflamações graves não tem valor diagnóstico confiável.
PROTEÍNAS TOTAIS E SOMÁTICAS
BALANÇO NITROGENADO
O compartimento protéico representa a massa corporal metabolicamente ativa e funcional, sendo o único
compartimento corporal que contém nitrogênio. Cada grama de nitrogênio equivale a 30 gramas de tecido magro
corporal total. A medida de nitrogênio excretado na urina é o método bioquímico que permite inferir sobre o
balanço de proteína corporal. A maior parte do nitrogênio excretado está na forma de uréia, sendo eliminado pela
urina. Desse modo, ao se obter o resultado da análise de nitrogênio ureico urinário se estima a perda corporal de
nitrogênio e, por conseguinte, de proteína. O cálculo preconizado do balanço nitrogenado é:
Balanço nitrogenado= (proteína dietética x 0,16)-(nitrogênio ureico urinário* + 2g ** + 2g ***)
* analisado em amostra de urina total coletada por 24 horas
** 2g referente à perda cutânea de nitrogênio; *** 2g referente à perda fecal de nitrogênio
APLICAÇÃO DIAGNÓSTICA DO RESULTADO
A análise do balanço nitrogenado permite estimar o estado metabólico informando sobre as perdas corporais e,
quando o resultado é negativo, indica estado catabólico protéico.
O valor obtido como resultado do cálculo do balanço pode ser usado para definir as necessidades de proteína.
LIMITAÇÕES
Dentre os fatores que podem interferir na precisão do balanço nitrogenado, estão diarreias má absortivas com
elevada perda de proteínas nas fezes, embora, muitas vezes, podem não exceder os 2 gramas já incluídos no
cálculo.
Na situação de retenção nitrogenada relacionada à doença renal, a retenção deve ser inserida no cálculo do
balanço:
Balanço nitrogenado=(proteína dietética x0,16)-(nitrogênio ureico urinário* + 2g** + 2g ***) + nitrogênio
ureico sérico
* analisado em amostra de urina total coletada por 24 horas
** 2g referente à perda cutânea de nitrogênio; *** 2g referente à perda fecal de nitrogênio
ÍNDICE CREATINA-ALTURA
A análise do balanço de nitrogênio fornece informação sobre a proteína corporal total sem distinção de
compartimento. No interesse de se estimar a perda de proteína muscular esquelética, um parâmetro específico
indicado é a análise da creatinina na urina. A creatinina é relativamente constante no músculo, assim, sua medida
permite quantificar a massa muscular esquelética e a redução desta massa reflete em diminuída produção de
creatinina. Cada grama de creatinina equivale a 18-20kg de músculo.
A avaliação da proteína muscular pela análise da creatinina é feita a partir do cálculo do índice creatinina/altura:
Índice Creatina-Altura (%)= (creatinina medida em urina total de 24 horas * x 100)/creatinina adequada**
**estimativa da creatinina adequada para homens: 23mg x peso corporal ideal (kg)
para mulheres: 18mg x peso corpral ideal (kg)
Os valores de creatinina excretados em condições normais de saúde e adequado estado nutricional são
representados de acordo o sexo e a altura.
Homens
Altura (cm) Creatinina urinária (mg/d)
157,5 1288
160,0 1325
162,61359
165,1 1386
167,6 1426
170,2 1467
172,7 1513
175,3 1555
177,8 1596
180,3 1642
182,9 1691
185,4 1739
188,0 1785
190,5 1831
193,0 1891

Mulheres
Altura (cm) Creatinina urinária (mg/d)
147,3 830
149,9 851
152,9 875
154,9 900
157,5 925
160,0 949
162,6 977
165,1 1006
167,6 1044
170,2 1076
172,7 1109
175,3 1141
177,8 1174
180,3 1206
182,9 1240
 Tabela 5. Valores de creatinina de acordo como sexo e a altura.
APLICAÇÃO DIAGNÓSTICA DO RESULTADO
O resultado do índice creatinina-altura 80-100% reflete adequação da massa muscular; valores entre 60-80%
indicam depleção leve, entre 40-60% depleção moderada e valores < 40% indicam depleção grave da massa
muscular.
LIMITAÇÕES
Dentre os fatores que podem interferir na precisão do índice creatinina-altura, temos como exemplo a ingestão
dietética de proteína, que pode contribuir com 20% da creatinina excretada, e a cinética da creatinina, que pode
ser alterada por trauma e sepse, mesmo que não ocorra mudança na proteína muscular. Em casos de doença
renal, a retenção de creatinina no sangue desequilibra a relação entre creatinina urinária e a massa muscular.
A coleta de urina de 24 horas é necessária para desta ser obtida uma amostra que reflita o balanço diário de
proteína corporal. Esta coleta pode não ser precisa. Embora o procedimento de coleta seja simples, é possível que
a amostra fique incompleta. É possível ainda que o indivíduo avaliado se distraia (por exemplo, pelo hábito ele
pode eliminar a urina como rotineiramente e se esquecer de coletar no frasco do exame). A coleta de urina de 24
horas é um exame que demanda coleta de urina de um dia interio. Assim, a todo momento que se for eliminar a
urina, esta deve ser coleta sem nenhuma perda. Tal coleta completa depende da atenção e cooperação do
indivíduo avaliado ou se for o caso de um indivíduo com limitações físicas (pacientes acamados e sem condições
de os mesmos realizarem a coleta da própria urina), requer também a colaboração atenta do profissional que fizer
a coleta.
TESTES BIOQUÍMICOS DE FUNCIONALIDADE
FUNÇÃO IMUNOLÓGICA
Os exames laboratoriais confirmam os achados do exame físico e da história clínica referente à funcionalidade
corporal, fornecendo medidas objetivas de predição de risco e úteis na monitorização da terapêutica.
TESTE DE HIPERSENSIBILIDADE CUTÂNEA
Os testes de função imune possibilitam avaliar a susceptibilidade do indivíduo de contrair uma infecção. O déficit
nutricional impacta negativamente na função imunológica, incluindo a imunidade mediada por células, função do
sistema complemento, síntese de imunoglobulina, função de fagocitose. A desnutrição é a maior causa de
imunocompetência e, por conseguinte, determina elevado risco de complicações das condições de saúde. A
imunidade celular é o componente mais sensível à desnutrição.
A hipersensibilidade cutânea tardia pode ser avaliada com facilidade utilizando testes confiáveis. A técnica consiste
em uma injeção intradérmica de antígenos comuns (exemplo: cândida, caxumba e outros) e após 24-48h desta
inoculação na pele se observa a resposta.
 
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APLICAÇÃO DIAGNÓSTICA DO RESULTADO
A presença de um sinal endurecido de 5mm representa que há uma resposta imune preservada. A não
apresentação de sinal denota anergia, ou seja, ausência de resposta imune. Esta condição de anergia se relaciona
com o risco elevado para sepse e se correlaciona com menor resistência do indivíduo à infecção por bactérias e
fungos, aumentando a susceptilidade à formação de tumores.
Os fatores relacionados à resposta imune prejudicada incluem desnutrição por baixo suprimento de energia e
nutrientes, estresse metabólico (como no período pós-operatório), doenças crônicas como hepatite e doença renal.
LIMITAÇÕES
Nos casos de pacientes graves, sob tratamento em unidade de terapia intensiva, a anergia pode não representar
exclusivamente um déficit nutricional.
CONTAGEM DE LINFÓCITOS
A linfocitometria é designada como um teste de imunocompetência. Consiste no cálculo da proporção de linfócitos
em relaçao aos leucócitos totais obtidos no leucograma:
LINFOCITOMETRIA = LEUCÓCITOS TOTAIS X % DE
LINFÓCITOS
O diagnóstico clínico-nutricional, a partir dos resultados obtidos no cálculo da contagem de linfócitos, define os
pacientes em:
Estado nutricional adequado e sem depleção imunológica (valores >2000 células/m3)
Depleção nutricional e imunológica leve (valores entre 1200-2000 células/m3)
Depleção nutricional e imunológica moderada grave (valores entre 800-1199 células/m3)
Depleção nutricional e imunológica grave (valores<800 células/ m3)
A principal vantagem da contagem de linfócitos é a rapidez na obtenção de resultado, que pode ser obtido nas
primeiras 24 horas de internação, especialmente, se comparado ao teste de hipersensibilidade cutânea que leva
de 48 a 72 horas para se obter o resultado. No entanto, o uso da linfocitometria pode ser afetada por fatores não
nutricionais que impactam na função imune mediadas por células, como em casos de pacientes graves sob
estresse metabólico ou com infecções graves já instaladas.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO CONTEXTO CLÍNICO –
PROTOCOLOS DE USO COMBINADO DE TESTES
O uso de medidas objetivas para avaliação nutricional é bastante conveniente, pois fornecem um diagnóstico bem
definido. Todos os índices são baseados na combinação de um ou mais testes ou medidas que se relacionam com
alterações no estado nutricional, seja desnutrição por restrição de ingestão ou por aumento das necessidades. De
um modo geral, os índices combinam informações da história clínica, como a perda de peso, uma medida de
estimativa física de composição corporal (exemplo: massa de gordura), uma medida de dinâmica proteica (níveis
de proteínas séricas) e um teste funcional, como a hipersensibilidade tardia. Na avaliação clínico-nutricional, no
ambiente hospitalar, os protocolos combinados demonstram ter mais precisão diagnóstica e de predição de risco
de complicações se comparados a uma única medida isolada de um parâmetro nutricional. No entanto, os índices
não são eficazes para medir a resposta ao tratamento nutricional, pois são baseados em testes que não detectam
respostas rápidas.
A avaliação nutricional, no contexto clínico, pode ser realizada através do uso combinado de informações que em
geral são obtidas separadamente nos testes de avaliação da história médica, história dietética, exame físico que
inclui a antropometria e os testes de funcionalidade, e os exames laboratoriais.
Todos estes testes e métodos utilizados são analisados em conjunto e os profissionais de saúde que realizam a
avaliação podem compor a combinação das informações que acreditem ser mais adequada e sensível para a
conclusão do diagnóstico clínico-nutricional. Nesse contexto, alguns protocolos são recomendados na avaliação
clínico-nutricional por empregarem informações integradas para definir o diagnóstico nutricional de indivíduos
enfermos.
Alguns exemplos de protocolos que usam testes combinados:
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL SUBJETIVA GLOBAL
A avaliação nutricional subjetiva global inclui informações da história clínica e do exame físico. Na abordagem da
história, são coletadas informações de mudança de peso, sintomatologia gastrointestinal e nível de atividade
física. Estas informações se relacionam com a análise de demanda metabólica do diagnóstico da doença primária
(ou de base) do paciente. No exame físico, não são aferidas medidas, faz-se uma avaliação subjetiva (por
observação ou por palpação) para verificar se existe perda de gordura subcutânea, massa muscular e até a
presença de edema. Ao final, os pacientes são classificados como bem nutridos, desnutrido moderado ou
desnutrido severo.
 COMENTÁRIO
O diagnóstico não se baseia em um escore rígido, mas em impressão subjetiva dos fatores. Na avaliação
subjetiva global, pode-se incluir um teste objetivo, como a albumina sérica, para aprimorar a classificação
diagnóstica.
A vantagem desteprotocolo é favorecer o direcionamento da avaliação para análises mais aprofundadas, objetivas
e mensuráveis dos parâmetros nutricionais. Além disso, ao enfatizar a perda de peso, gordura e massa muscular,
este protocolo atinge alto poder preditivo, pois a emaciação corporal é um achado físico de importante impacto no
estado nutricional e no risco a complicações clínicas relacionadas ao déficit nutricional.
No entanto, a avaliação subjetiva global pode ter a precisão limitada, a depender do avalidor, uma vez que é
subjetiva. O uso deste protocolo de avaliação em pacientes que já apresentam um quadro clínico grave é limitado
ou dispensável, uma vez que, nessas condições, os sinais mais evidentes de comprometimento clínico e
nutricional, como por exemplo febre ou leucocitose, indicam grave estresse metabólico e comprometimento
nutricional.
EXEMPLO DE CASO CLÍNICO
Caso clínico com diagnóstico nutricional realizado utilizando a avaliação nutricional subjetiva global:
Mulher com 57 anos sem história de doenças anteriores, com relato de perda de 15% do peso corporal usual nos
últimos 6 meses, coincidente com diminuição da ingestão alimentar por presença de dor ao deglutir. Em consulta
médica, 2 semanas anteriores à internação, constatou continuação de perda de 5% do peso corporal. Na
internação, o exame físico revelou perda evidente visualmente de gordura na bochecha e “afundamento” das
têmporas; na palpação, foi constatada hipotrofia dos músculos do braço. A conclusão diagnóstica foi
adenocarcinoma do esôfago. Avaliação nutricional pelo uso da avaliação nutricional subjetiva global: registrado a
história de perda de peso significante (>10% em 6 meses) e continuada até a internação e diminuição do consumo
alimentar, o recomendado ao se aplicar a avaliação nutricional subjetiva global é seguir para a etapa seguinte
deste protocolo, que consiste em exame físico para identificar alteração na reserva de tecidos gordo e magro. A
partir dos resultados do exame, constatada a perda de tecido gordo (ausência das bochechas) e tecido magro
(afundamento das têmporas).
Conclusão diagnóstica: desnutrição grave.
ÍNDICE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL
O índice prognóstico nutricional é um dos prognósticos mais estudados, tendo como objetivo identificar pacientes
em risco para complicações relacionadas a déficits nutricionais em pós-operatório. Os testes utilizados para
compor o índice são medidas objetivas que testam diferentes sistemas e funções corporais e cada um tem seu
próprio poder preditivo, incluindo medidas de albumina, transferrina, hipersensibilidade cutânea tardia e dobra
cutânea tricipital.
A depender da condição clínica e da(s) patologia(s) do paciente, os testes têm diferentes especificidades e
sensibilidades. Por exemplo, ao utilizar a albumina no seu escore, perde-se a especificidade para pacientes com
doenças hepáticas e renais, perdedoras de proteínas na urina.
O cálculo do IPN expressa o resultado em percentual de risco nutricional:
IPN (%de risco) = 158% - (16,6 x albumina (g/dl)) – (0,78 x dobra cutânea triciptal (mm) – (0,2 transferrina
(mg/dl)) – (5,8 x hipersensibilidade cutânea tardia; valor 1 para energia e 2 para reativo)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL INSTANTÂNEA
A avaliação nutricional instantânea é um índice prognóstico que prediz complicações baseadas nas taxas de
parâmetros laboratoriais rotineiros, como albumina e linfocitometria. O ponto de corte para determinar desnutrição
em pacientes cirúrgicos é <3,5 g/dl para albumina e <1500/mm3 de linfócitos. Porém, esses valores de corte
perdem o poder preditivo em pacientes críticos em unidade de terapia intensiva.
ÍNDICE PROGNÓSTICO HOSPITALAR
O índice prognóstico hospitalar baseia-se nos valores de albumina, presença ou ausência de sepse ou câncer e
resposta imune cutânea pelo teste de hipersensibilidade cutânea. O cálculo do IPH expressa como resultado a
probabilidade de sobrevida:
IPH (probabilidade de sobrevida) = (0,91 x albumina (g/dl)) – (1,0 x hipersensibilidade cutânea tardia; valor 2
para anergia e 1 para reativo - (1,44 x fator sepse; valor 1 para não sepse e valor 2 para sepse) + (0,98 x
fator de diagnóstico de câncer; presença de câncer valor 1 e ausência de câncer valor 2) – (0,2 transferrina
(mg/dl)) – (5,8 x)
As principais limitações do uso dos índices prognósticos se relacionam com a sensibilidade e especificidade, pois
empregam testes cujos pontos de corte do parâmetro escolhido se baseiam em valores preditivos de populações
específicas. Tais pontos de corte podem não ser representativos do indivíduo avaliado. Além disso, cada uma
dessas variáveis ou parâmetros incluídos no índice podem sofrer interferência de outros fatores que não
especificamente nutricionais.
 EXEMPLO
A albumina sofre interferência em situações de edema, desequilíbrio hídrico, doenças hepáticas e renais; a
transferrina sofre alterações devido à anemia ferropriva e perdas sanguíneas, além de doença hepática;
hipersensibilidade cutânea tardia, que sofre interferência do uso de imunossupressores, na AIDS e outras
doenças que cursam com imunocomprometimento.
UMA VISÃO PRÁTICA DA AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
DO ADULTO
O especialista abordará a parte prática da avaliação bioquímica do adulto.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
1. NA RESPOSTA METABÓLICA AO ESTRESSE ACOMPANHADA DE ELEVADA
ATIVIDADE INFLAMATÓRIA, PODE OCORRER REDUÇÃO NAS CONCENTRAÇÕES
PLASMÁTICAS DE PROTEÍNAS, QUE SÃO CONSIDERADAS PROTEÍNAS DE FASE
AGUDA NEGATIVA. ASSINALE A ALTERNATIVA QUE NÃO CORRESPONDE À PROTEÍNA
DE FASE AGUDA NEGATIVA:
A) Proteína transportadora de retinol
B) Transferrina
C) Proteína de transporte da tiroxina
D) Proteína C-reativa
E) Albumina
2. O DÉFICIT NUTRICIONAL IMPACTA NEGATIVAMENTE NA FUNÇÃO IMUNOLÓGICA E,
POR CONSEGUINTE, DETERMINA ELEVADO RISCO DE COMPLICAÇÕES DAS
CONDIÇÕES DE SAÚDE. OS TESTES DE FUNÇÃO IMUNE RECOMENDADOS NA ROTINA
CLÍNICA PARA AVALIAR A FUNCIONALIDADE CORPORAL E A SUSCEPTIBILIDADE A
INFECÇÕES NA DESNUTRIÇÃO INCLUEM:
A) Dosagem de alfa globulinas
B) Análise de prostaglandinas
C) Tempo de protrombina
D) Concentração da transtirretina
E) Teste de hipersensibilidade cutânea
GABARITO
1. Na resposta metabólica ao estresse acompanhada de elevada atividade inflamatória, pode ocorrer
redução nas concentrações plasmáticas de proteínas, que são consideradas proteínas de fase aguda
negativa. Assinale a alternativa que NÃO corresponde à proteína de fase aguda negativa:
A alternativa "D " está correta.
 
As principais proteínas plasmáticas recomendadas para a avaliação nutricional, com o objetivo de analisar o déficit
do componente proteico visceral, incluem albumina, transferrina, pré-albumina ou proteína de transporte da
tiroxina, além da proteína transportadora de retinol. A redução nas concentrações plasmáticas destas proteínas
indica presença de déficit energético-proteico, sendo mais sensíveis em condições que aumentam o catabolismo
corporal. Assim, na resposta metabólica ao estresse, acompanhada de elevada atividade inflamatória, os níveis
destas proteínas podem diminuir, sendo consideradas proteínas de fase aguda negativa.
2. O déficit nutricional impacta negativamente na função imunológica e, por conseguinte, determina
elevado risco de complicações das condições de saúde. Os testes de função imune recomendados na
rotina clínica para avaliar a funcionalidade corporal e a susceptibilidade a infecções na desnutrição
incluem:
A alternativa "E " está correta.
 
Os exames laboratoriais confirmam os achados do exame físico e da história clínica referente à funcionalidade
corporal. Os testes de função imune possibiltam avaliar a susceptibilidade do indivíduo de contrair uma infecção. O
déficit nutricional impacta negativamente na função imunológica. A desnutrição é a maior causa de
imunocompetência e, por conseguinte, determina elevado risco de complicações das condições de saúde. A
imunidade celular é o componente mais sensível à desnutrição e incluem a hipersensibilidade cutânea tardia elinfocitometria.
CONCLUSÃO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Vimos que a avaliação nutricional, no contexto da nutrição clínica, é fundamental para direcionar a tomada de
decisão sobre a abordagem terapêutica adequada, buscando o melhor para os indivíduos sob cuidados de
enfermidades. A avaliação clínica-nutricional deve ser realizada com critério, focada no objetivo de diagnóstico
precoce e preciso. O diagnóstico nutricional no ambiente clínico orienta sobre quais pacientes necessitam de mais
atenção, cuidado e monitorização.
O tratamento aplicado, portanto, pode contribuir com a recuperação do estado nutricional, favorecendo a
recuperação mais rápida e eficiente, minimizando o aparecimento de complicações, diminuindo o tempo de
internação hospitalar e custos com a recuperação da saúde. A avaliação física e funcional permite a identificação
de uma ampla variedade de fatores e doenças relacionadas com a inadequação de suprimento de energia e
nutrientes e com o aumento de suas necessidades.
As medidas físicas do corpo e a discriminação de tecidos mais depletados, combinadas com os testes de função e
laboratoriais, permitem uma conclusão diagnóstica mais precisa e confiável. O profissional de saúde avaliador
precisa de treinamento para a escolha e aplicação dos métodos e técnicas apropriados a cada situação, para
realizar uma adequada avaliação clínica-nutricional.
AVALIAÇÃO DO TEMA:
REFERÊNCIAS
BEAUDART, C.; MCCLOSKEY, E.; BRUYÈRE, O.; CESARI, M.; ROLLAND, Y.; RIZZOLI, R.; CARVALHO, I. A.;
THIYAGARAJAN, A.J. et al. Sarcopenia in daily practice: assessment and management. BMC geriatrics, 2016.
BLACKBURN, G. L.; BISTRIAN, B. R.; MAINI, B. S.; SCHLAMM, H. T.; SMITH, M. F. Nutritional and metabolic
assessment of the hospitalized patient. J. Parent. Ent. Nutr, 1977.
CALIXTO-LIMA, L.; DOCK-NASCIMENTO, D. B.; REIS, N. T. Desnutrição energético-proteica. Interpretação de
Exames Laboratoriais Aplicados à Nutrição Clínica. Rio de Janeiro: Rubio, 2012.
CESARI, M.; KRITCHEVSKY, S. B.; BAUMGARTNER, R. N.; ATKINSON, H. H.; PENNINX, B. W. H. J.; LENCHIK,
L.; PALLA, S. L.; AMBROSIUS, W. T.; TRACY, R. P.; PAHOR, M. Sarcopenia, obesity, and inflammation - results
from the Trial of Angiotensin Converting Enzyme Inhibition and Novel Cardiovascular Risk Factors study. Am J of
Clin Nut, 2005.
CRUZ-JENTOFT, A. J.; BAHAT, G.; BAUER, J.; BOIRIE, Y.; BRUYÈRE, O.; CEDERHOLM, T. et al. Sarcopenia:
revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing, 2019.
HAN, T. S.; LEAN, M. E. Lower leg length an index of stature in adults. Int J Obes. Relat. Metab. Disord., 1996.
IBRAHIM, K.; MAY, C.; PATEL, H. P.; BAXTER, M.; SAYER, A. A.; ROBERTS, H. A feasibility study of
implementing grip strength measurement into routine hospital practice (GRImP): study protocol. Pilot
Feasibility Stud., 2016.
MAHAN L. K.; RAYMOND J. L. Krause: Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. 14. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
ROBERTS H. C.; DENISON H. J.; MARTIN H. J.; PATEL H. P.; SYDDALL H.; COOPER C.; SAYER A. A. A review
of the measurement of grip strength in clinical and epidemiological studies: towards a standardised
approach. Age and ageing, 2011.
ROSS A. C.; CABALLERO B.; COUSINS R. J.; TUCKER K. J.; ZIEGLER T. R. Nutrição moderna de Shils na
saúde e na doença. Título original em inglês: Modern Nutrition in Health and Disease. 11. ed. São Paulo: Manole,
2016.
WAITZBERG, D. L.; CAIAFFA, W. T.; CORREIA M. I. Brazilian survey on hospital nutritional assessment
(IBRANUTRI). Rev. Bras. Nutr. Clin., 1999.
WHO. WORLD HEALTH ORGANIZATION. BMI classification (2000). Consultado em meio eletrônico em: 30 jan.
2021.
ZALOGA, G. P. Nutrition in Critical Care. St. Louis Missouri: Mosby, 1994.
EXPLORE+
Para ampliar seu conhecimento sobre o conteúdo apresentado neste tema, leia:
Nutrition Screening and Assessment in Hospitalized Patients: A Survey of Current Practice in the United
States (PATEL, V. et al., 2014), sobre triagem e avaliação nutricional em pacientes hospitalizados.
O artigo do estudo ENHOLA sobre avaliação nutricional no contexto clínico.
CONTEUDISTA
Maria Inês Barreto Silva
 CURRÍCULO LATTES
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