Estafilococos: Causas e Manifestações Clínicas

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Doenças infecciosas e parasitárias Letícia Andrade-103 C 
ETIOLOGIA
Alexander Ogston, em 1886, foi o 
primeiro a associar os estafilococos com 
abscessos 
 São cocos gram-positivos que à 
microscopia ótica apresentam-se isolados, 
aos pares ou formando cachos de uvas. 
A espécie de maior patogenicidade é o 
Staphylococcus aureus, microrganismo 
coagulasepositivo. 
 Os estafilococos coagulase-negativos são 
principalmente comensais da pele 
humana, mas podem estar associados a 
infecções hospitalares. 
S. AUREUS – EPIDEMIOLOGIA- 
É um microrganismo sabidamente 
colonizador do corpo humano: pele, 
narinas, orofaringe, vagina etc. 
 Aproximadamente 20% da população 
carreia esta bactéria de forma crônica e 
60% de modo intermitente. 
Estafilococos são prontamente 
transmitidos através de mãos ou luvas de 
profissionais da área da saúde 
contaminadas a partir de pacientes ou do 
ambiente como primeiro demonstrou 
Wolinsky em 1960. 
O desenvolvimento da enzima B- 
lactamase permitiu a criação dessa 
resistência à penicilina, uma vez que, a 
mesma tenha a capacidade de clivar o anel 
B- lactamase 
A indústria farmacêutica, no entanto, 
conseguiu sintetizar a meticilina, um 
antibiótico resistente à ação da B-
lactamase. 
Sua importância cresceu com o 
aparecimento de cepas meticilina-
resistentes (MRSA) e, desde 1996, 
vancomicina-resistentes (VRSA). 
CULTURA EM AGAR -SANGUE- 
 
LOCALIZAÇÃO- 
S. aureus está presente no trato 
respiratório superior, especialmente nas 
narinas, de aproximadamente 30% da 
população em geral, e assim permanece 
sem causar doença em condições normais. 
 Em portadores crônicos o germe está 
presente também em axilas, região 
inguinocrural, períneo. 
 S. epidermidis está presente na pele 
universalmente, nasofaringe, tratos 
gastrintestinal e urogenital. 
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S. saprophyticus presente na pele da 
região urogenital. 
O homem é, portanto, a principal fonte de 
infecção. 
Estafilococos coagulasenegativos. 
Coagulase positiva. 
 
 
ESTAFILOCOCOS 
COAGULASENEGATIVOS- 
Fazem parte da microbiota humana 
normal. 
 O S.epidermidis é a espécie mais 
prevalente na pele e mucosa humanas. É 
também aquela que apresenta maior 
adaptação para produzir infecções sobre 
corpos estranhos (cateteres, por exemplo). 
 Outras espécies são o S. hominis, S. 
capitis, S. auricularis e S. saprophyticus. 
 
PATOGENIA- 
A virulência é determinada por vários 
fatores bacterianos que controlam adesão, 
penetração e disseminação, 
provavelmente a fatores ambientais e 
próprios do hospedeiro. 
 Os estafilococos produzem e secretam 
diversas enzimas (catalase, coagulase, 
hialuronidase e betalactamase) e toxinas 
(alfa, beta, gama, delta, epidermolítca, 
enterotoxina, TSST-2 e superantígenos) 
que têm sido associadas à sua 
patogenicidade. 
CONSTITUINTES DA PAREDE 
CELULAR- 
CÁPSULA – inibe a fagocitose e a 
quimiotaxia; 
 ÁCIDO TECÓICO – liga-se à 
fibronectina, favorecendo a colonização; 
 PEPTIDOGLICANO – dá estabilidade 
osmótica e inibe a fagocitose; 
 PROTEÍNA A – liga-se à região Fc inibido 
a opsonização e a ativação do 
complemento, reduzindo a fagocitose 
 ADESINAS – favorecem a adesão das 
bactérias. 
 
ENZIMAS- 
CATALASE – transforma peróxido de 
hidrogênio em oxigênio e água; 
 COAGULASE – converte fibrinogênio em 
fibrina e dificulta a fagocitose; 
 HIALURONIDASE – despolimeriza o 
ácido hialurônico alterando a matriz do 
tecido conjuntivo; 
 FIBRINOLISINA – dissolve coágulos de 
fibrina e facilita a disseminação; 
LIPASE – dissolve lipídios facilitando 
disseminação; 
 Β-LACTAMASE – promove resistência. 
TOXINAS- 
ALFA, BETA, GAMA E DELTA TOXINAS 
– formadoras de poros em leucócitos, 
hemácias, plaquetas, macrófagos, 
miócitos e fibroblastos; 
 ENTEROTOXINAS – estimulam a 
liberação de mediadores de mastócitos 
causando náuseas, vômitos e diarreia 
(intoxicação alimentar); 
LEUCOCIDINA DE PANTON VALENTINE 
– causa lesão celular e citólise;  
Esfoliatinas – clivam o estrato granulosa 
da epiderme causando o impetigo bolhoso 
e a síndrome da pele escaldada; 
 TOXINA DA SÍNDROME DO CHOQUE 
TÓXICO (TSST-1) – superantígeno que 
estimula linfócitos T à liberação de 
citocinas com lesão celular e choque. 
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Hordéolo 
Paroníquia Foliculite 
INFECÇÕES COMUNITÁRIAS 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS- 
Infecções de pele e tecido celular 
subcutâneo são a manifestação clínica 
mais frequente das infecções 
comunitárias causadas pelo Staphyloccus 
aureus: foliculite, impetigo, furúnculo, 
celulite, abscessos, paroníquia, hordéolo, 
antraz (carbúnculo) e síndrome da pele 
escaldada (epidermólise). 
IMPETIGO (NÃO BOLHOSO) – 
 
IMPETIGO BOLHOSO - 
Causado por cepas de S.aureus produtoras 
de esfoliatina, uma toxina epidermolítica. 
 
FOLICULITE E PARONÍQUIA - 
 HORDÉOLO E CARBÚNCULO 
MASTITE 
 
SÍNDROME DA PELE ESCALDADA- 
Produzido por toxina esfoliativa. 
 Início súbito de eritema generalizado e 
febre, evolui rapidamente para formação 
de bolhas subcórneas que se rompem e 
geram extensas áreas de exulceração. 
 Maior frequência em recém natos e 
crianças com < 5 anos. 
 
 
carbúnculo 
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INFECÇÕES SISTÊMICAS I - 
Pneumonia e abscesso pulmonar. 
Empiema pleural – líquido pleural 
purulento e rico em celularidade. 
 Endocardite infecciosa 
 Osteomielite hematogênica – 
principalmente vertebral 
 Artrite séptica – habitualmente 
monoarticular, ocorrendo principalmente 
nos quadris, joelhos e cotovelos 
Piomiosite – mais comum no verão, 
acomete principalmente músculos da coxa 
e extremidades. 
PNEUMONIA – ACHADOS DE 
IMAGENS 
Presença de abcesso na imagem 
OSTEOMIELITE 
 
Lesão óssea 
causada por 
abcesso. 
 
ARTRITE SÉPTICA- 
 
PIOMIOSITE- 
Abcesso intramuscular 
INFECÇÕES SISTÊMICAS II- 
Pericardite 
 Tromboflebite do seio cavernoso – 
edema, calor e rubor periorbitário, com 
proptose e quemose. 
 Meningoencefalite – complicação de 
bacteremia 
Endocardite infecciosa – cursa de forma 
aguda; embolização sistêmica, AVE e 
abscessos intracardíacos são complicações 
comuns. A mortalidade é superior a 20% 
nos EUA. 
Sepse severa 
 
ENDOCARDITE INFECCIOSA- 
 
Imagem de Prof. Walter Tavares 1 
Doenças infecciosas e parasitárias Letícia Andrade-103 C 
 
SEPSE SEVERA- 
 Os achados clínicos compreendem febre 
elevada, taquipnéia, taquicardia, acidose 
láctica e leucocitose ou leucopenia. 
Mais comum em crianças e adolescentes e 
a porta de entrada habitual é a pele ou 
cateteres intravenosos. 
 Pode evoluir para CID e purpura fulminans 
SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO - 
Estafilocócica 
 Estreptocócica 
É uma condição aguda e potencialmente 
fatal que se desenvolve a partir de um sítio 
de colonização e associado à produção de 
toxinas. 
 Na sua gênese estão envolvidos 
superantígenos, que são toxinas proteicas 
que possuem a capacidade de engatilhar 
uma ativação excessiva das células T, com 
consequente liberação de citocinas 
vasoativas 
 
TSS – DEFINIÇÃO 
É uma doença aguda multissistêmica 
mediada por toxinas, frequentemente 
resultando em falência de múltiplos 
órgãos. 
Pode ser causada por cepas 
Staphylococcus aureus e 
Streptococcus pyogenes (grupo A) 
produtores de toxinas. 
Resulta da habilidade de toxinas 
bacterianas agirem como 
superantígenos, estimulando a 
resposta da imunidade celular e 
liberando grande quantidade de 
citocinas que causam lesão celular, 
CID e dsifunção orgânica. 
TSS – BREVE HISTÓRICO 
A TSS estafilocócica foi descrita pela 
primeira vez em 1978 em associação com o 
uso de tampões absorventes entre 
mulheres jovens e saudáveis. A cultura do 
material vaginal destas pacientes forneceu 
alta percentagem deS.aureus. 
TSS causada por cepas de S.pyogenes do 
grupo A foram descritas a partir de 1987 
secundária a infecções invasivas de tecidos 
de partes moles. 
TSS – FISIOPATOLOGIA 
 Por meio da via da histocompatibilidade 
2, os superantígenos conseguem atuar 
sobre os linfócitos T e a partir do mesmo 
liberar uma série de citocinas que irão 
geram alterações endoteliais, trombóticas, 
aumentar a coagulação, diminuir o débito 
cardíaco, causar hipotensão arterial, 
vasodilatação e choque. 
TSS ESTAFILOCÓCICO DEFINIÇÃO DE 
CASO- 
1. Febre ≥ 38,9ºC; 
 2. Rash – eritrodermia macular difusa;  3. 
Descamação, especialmente palmar e 
plantar; 
 4. PA sistólica < ou = 90 mmHg para 
adultos ( hipotensão arterial); 
 5. Envolvimento multissistêmico em 3 ou 
mais: 
• Gastrointestinal – vômitos ou diarreia 
• Membranas mucosas – hiperemia 
conjuntival, orofaríngea ou vaginal. 
• Renal – elevação de ureia e creatinina 2x 
normal 
Doenças infecciosas e parasitárias Letícia Andrade-103 C 
Imagens do prof. Walter Tavares 
• Hepática – bilirrubina total 2x limite 
superior normal 
• Hematológica – plaquetas < ou = 
100.000/mm³ (plaquetopenia) 
• SNC – desorientação ou alteração do nível 
de consciência sem sinal focal. 
TSS ESTAFILOCÓCICO DEFINIÇÃO DE 
CASO 
6. Resultados negativos dos seguintes 
testes: 
• Culturas de sangue (hemocultura), líquor e 
orofaringe; 
• Elevação nos títulos sorológicos para 
leptospirose, sarampo ou febre maculosa. 
Classificação do caso: 
• Provável – caso com cinco dos seis 
achados clínicos descritos 
• Confirmado – caso com todos os seis 
achados clínicos descritos. 
• No choque tóxico, a etiologia do quadro do 
paciente será as toxinas liberadas por um 
microrganismo estafilocócico presente em 
um sítio de infecção (urogenital, pele, 
subcutâneo...), essas toxinas, chamadas 
citocinas estarão circulantes no 
organismo. Isso se difere da sepse, já que a 
mesma tem o microrganismo causador da 
doença circulante na via hematogênica. 
TSS ESTREPTOCÓCICO DEFINIÇÃO DE 
CASO 
1) Isolamento de estreptococo β-
hemolítico do grupo A 
 Sinais clínicos de severidade: 
 A. PA sistólica < ou = 90 mmHg para 
adultos; 
2) Dois dos seguintes sinais: 
 Lesão renal – creatinina > 2 mg/dl 
 Coagulopatia – plaquetas < ou = 
100.000/mm³ ou CID 
 Lesão Hepática – AST, ALT ou bilirrubina 
total acima no limite superior do normal 
Síndrome de Angústia Respiratória do 
Adulto 
Rash eritematoso generalizado ou 
macular e que pode ser descamativo 
Necrose de partes moles (fasciite 
necrotizante, miosite ou gangrena). 
SÍNDROME DO CHOQUE TÓXICO 
ESTAFILOCÓCICO- 
Letalidade cerca de 50% 
INFECÇÕES POR STAPHYLOCOCCUS 
COAGULASE-NEGATIVO- 
Identificado primeiramente por Pasteur e 
Ogston em 1880, o Staphylococcus 
epidermidis é o microrganismo 
encontrado com maior frequência. 
 Estes microrganismos residem 
tipicamente na pele e mucosas humanas, 
raramente causam doenças e na maioria 
das vezes é um contaminante de culturas 
microbiológicas. 
Outras espécies deste grupo são 
Staphylococcus lugdunensis, 
Staphylococcus saprophyticus e 
Staphylococcus haemolyticus 
S.EPIDERMIDIS – PATOGENIA- 
Biofilme – agregados celulares embebidos 
em material extracelular; 
 Colonização de superfícies de corpos 
estranhos implantados; 
 Infecção de valvas, próteses e cateteres; 
Descamação na evolução Exantema eritematoso 
Doenças infecciosas e parasitárias Letícia Andrade-103 C 
INFECÇÕES POR STAPHYLOCOCCUS 
COAGULASE-NEGATIVO 
É comum estes agentes estarem 
associados a dispositivos implantados 
(cateteres, próteses, válvulas cardíacas, 
derivações etc.) 
 Apresentam evolução clínica subaguda ou 
crônica. 
 A febre é o achado clínico mais frequente, 
podendo ser o único sinal da infecção.  
Nas infecções associadas a cateteres 
podem ser encontrados sinais 
inflamatórios no local da inserção. 
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO- 
Caracterizam-se por crescimento rápido 
em meio de ágar-sangue. 
Testes bioquímicos que caracterizam as 
três principais espécies do grupo: 
Teste S.aureus S.epidermidis S.saprophyticus 
Coagulase + - - 
Fermentação 
do manitol 
+ - +/- 
DNAse + - - 
Resistência à 
novobiocina 
- - + 
Crescimento 
aneróbico 
+ + - 
Hemólise + +/- - 
TRATAMENTO – MEDIDAS GERAIS 
Coleções purulentas devem ser drenadas. 
 Limpeza e desbridamento das infecções 
cutâneas. 
 Uso de antimicrobiano, conforme padrão 
de sensibilidade, sítio e gravidade da 
infecção. 
 Considerar se está à frente de uma 
infecção comunitária ou hospitalar e 
quanto à resistência aos antimicrobianos. 
 Cada quadro clínico tem seu tempo médio 
de tratamento. 
TRATAMENTO - CONSIDERAÇÕES 
INICIAIS 
Em torno de 70 a 80% das cepas 
comunitárias produzem β-lactamase e 
praticamente todas as cepas hospitalares, 
tornando o uso da penicilina G inviável, 
salvo comprovação por teste de 
sensibilidade. 
 A resistência aos β-lactâmicos e mais 
recentemente à vancomicina tem 
determinado as opções terapêuticas para 
o tratamento destas infecções. 
Para tratar infecções de cepas 
comunitárias, pode- se utilizar a Oxacilina. 
As cepas hospitalares possuem resistência 
e por isso costumam ser combatidas com a 
Vancomicina. 
TRATAMENTO – RESISTÊNCIA À Β-
LACTAMASE 
É uma enzima extracelular produzida pelo 
microrganismo e que abre o anel β-
lactâmico antes que o antibiótico exerça 
atividade antimicrobiana. 
Habitualmente estão codificadas nos 
plamídeos, próximos a genes que 
conferem resistência a outros antibióticos. 
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 Meticilina, nafcilina, oxacilina, 
cloxacilina e dicloxacilina apresentam 
maior estabilidade frente à β-lactamase. 
 Dentre as cefalosporinas, cefalotina e 
cefalexina são aquelas que melhor 
resistem a esta enzima. 
TRATAMENTO – RESISTÊNCIA À Β-
LACTAMASE 
Infecções cutâneas (sem gravidade): 
Cefalexina – 30 a 50mg/kg/dia (crianças) 
ou 2g/dia (adultos), VO divididos a cada 
6/6h. 
 Infecções graves em qualquer sítio: 
Oxacilina 50 a 100mg/kg/dia IV divididos a 
cada 4/4 ou 6/6h ou Cefalotina nas 
mesmas dosagens. 
 Endocardite e sepse: 
Oxacilina 200mg/kg/dia, como acima. 
TRATAMENTO – MRSA 
Este tipo de resistência é resultante da 
presença de um gene mecA (ou SCCMec) 
que codifica o desenvolvimento de uma 
nova PBP (proteína que liga a penicilina), a 
PBP2a. 
Este novo receptor não tem afinidade 
pelos antibióticos beta-lactâmicos. 
TRATAMENTO – MRSA – 
VANCOMICINA 
Dose usual em adultos: 30mg/Kg/dia, 
fracionada a cada 12/12h, com dose 
máxima de 2g/dia. 
 Nas endocardites, podem ser associadas a 
rifampicina e a gentamicina ou amicacina. 
 Na associação com aminoglicosídeos a 
dose deve ser reduzida para 500mg IV a 
cada 8/8/h em adultos. 
 Em meningites infantis pode-se chegar a 
60mg/Kg/dia. 
TRATAMENTO – MRSA – 
TEICOPLANINA 
Adultos: 400mg IV ou IM cada 12/2h por 2 
a 4 dias, seguidos de 400mg 1 vez ao dia. 
 Crianças até 12 anos: 10mg/Kg cada 
12/12h por 2 a 4 dias, seguido de 6 a 10 
mg/Kg/dia em dose única diária. 
Nas endocardites estafilocócicas: dose 
inicial de 18mg/Kg/dia fracionada de 
12/12h, e dose de manutenção de 
12mg/Kg/dia, também divididos a cada 
12/12h (associar com rifampicina) 
Medicamento mais caro. 
TRATAMENTO – MRSA COMUNITÁRIO 
São cepas distintas das HA-MRSA. 
Encontradas na comunidade em pessoas 
saudáveis. 
 Isoladas de infecções de pele, de partes 
moles e osteoarticulares. 
Podem evoluir para pneumonia 
necrotizante 
 Possuem genes que codificam a 
Leucocidina de Panton-Valentine (LPV ou 
PVL). 
Não são todas as cepas comunitárias que 
são sensíveis a oxacilina e a cefalexina, 
existem as cepas comunitárias MRSA, que 
possuem resistência. 
TRATAMENTO – MRSA COMUNITÁRIO 
Opções Terapêuticas: 
Gravidade menor: 
•Sulfametoxazol + trimetoprim 
• Clindamicina 
Gravidade maior: 
• Vancomicina ou teicoplanina 
• Linezolida 
• Daptomicina 
• Tigeciclina 
Doenças infecciosas e parasitárias Letícia Andrade-103 C 
TRATAMENTO – VRSA 
A partir de 2002 foram descritas cepas de 
Staphylococcus aureus com elevada 
resistência à vancomicina e à 
teicoplanina. 
 O mecanismo de resistência provável está 
relacionado ao espessamento da parede 
celular ou ao aprisionamento das drogas 
pela hiperprodução de componentes da 
parede. 
TRATAMENTO – VRSA – LINEZOLIDA 
Medicamento reservado para o 
tratamento de infecções causadas por 
cepas resistentes à Vancomici 
Náuseas, dor abdominal, vômito, 
diarreia e alteração do paladar. 
 Efeitos colaterais graves acontecem 
em <1% dos tratamentos. 
Reações alérgicas dermatológicas são 
igualmente raras. 
Zyvox® - 600mg a cada 12/12h VO ou 
IV; em crianças, 20mg/Kg/dia 
fracionados a cada 12/12h. 
TRATAMENTO – VRSA 
Opções terapêuticas adicionais: 
Daptomicina 
Tigeciclina 
TSS – TRATAMENTO