Slides aula 1 nutrição enteral parenteral

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Nutrição enteral e parenteral
Tipos de nutrição
Oral
Enteral (por sonda)
Parenteral (endovenosa)
Nutrição oral
Definição:
Fornecimento de nutrientes pela via oral, é mais fisiológica sua utilização é o principal objetivo nos programas de suporte nutricional.
Dieta comum: alimentação básica, normal
Dieta especial: sólida, líquida, pastosa, sem sal, branda, etc.
Nutrição enteral
Resolução - RDC nº 63, de 6 de julho de 2000
Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Nutrição enteral
Vantagens:
Preserva a sequência fisiológica da absorção e metabolismo dos nutrientes;
Absorção seletiva dos substratos previne sobrecargas e distúrbios eletrolíticos;
Manutenção da sequência de liberação de hormônios digestivos;
Manutenção da integridade da mucosa intestinal, prevenindo a translocação bacteriana;
Permite a readaptação mais rápida à alimentação oral;
Menor incidência de complicações infecciosas;
Custo mais baixo e preparo mais fácil.
Indicação de uso da terapia ou 
suporte nutricional
Quando o paciente:
Não quer Indivíduos sem condições de atender pelo menos 60%
Não pode das necessidades nutricionais
Não consegue TGI funcionante ou parcialmente funcionante
}
Indicação de uso da terapia ou 
suporte nutricional
Avaliar risco x benefício:
Não iniciar TNE se não houver previsão de manter por 5 a 7 dias;
Previsão de jejum maior que 3 dias em pacientes críticos;
Pacientes severamente desnutridos, instituir TNE 1 a 3 dias da admissão hospitalar;
Nutrição enteral pré-operatória, mínimo de 10 dias;
Quando não se consegue atingir 60% das necessidades nutricionais por via enteral, usar associação com TNP.
Nutrição enteral
Vias de administração
Sonda Nasogástrica
Sonda Nasoentérica
Gastrostomia
Jejunostomia
Ileostomia
Nutrição enteral
Seleção das vias de acesso:
Sonda Nasogástrica Até 6 semanas
Sonda Nasoentérica
Gastrostomia
Jejunostomia Longa duração
Ileostomia
}
}
Nutrição enteral
Técnicas de administração:
Intermitente Em bolos  Seringa
 Gravitacional, por gotejamento  Equipo com pinça
Contínua  Por gotejamento  Bomba de infusão
}
Cálculo e seleção das fórmulas
Variáveis para volume da dieta:
Necessidades Hídricas (1mL para cada Kcal)
Necessidades Nutricionais
Condições Digestivas
Funções Renal e Cardiorespiratórias
Cálculo e seleção das fórmulas
Variáveis para necessidades nutricionais:
Necessidades Nutricionais individuais
Capacidade Funcional do TGI
Posicionamento e calibre da sonda
Duração da TN
Aspectos econômicos
Doença de base e/ou situação clínica
Cálculo e seleção das fórmulas
	Kcal / Kg / dia	Injúria / Condição Patológica
	20 – 22	Obesidade mórbida (utilizar Peso ideal)
	22 – 25	Marasmo
	25 – 27	Cirurgias de pequeno porte, estados crônicos.
	27 – 30	Sepse, trauma invasivo
	30 – 33	Trauma esquelético
	30 – 35	Queimados < 30% ASC, anabolismo
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Níveis calóricos sugeridos para adultos, em situação de estresse
Ogawa AM (Substrate Requirements for the Patients. ASPEN1998)
Cálculo e seleção das fórmulas
	Condição Clínica	Kcal/Kg/dia	N/Kg peso
atual/dia	Kcal*/gN
	Situação basal	30	0.09	333:1
	Necessidades aumentadas	35-40	0.2-0.3	175:1 / 133:1
	Necessidades muito
aumentadas	50-60	0.4-0.5	125-120:1
NECESSIDADES CALÓRICAS DOS ADULTOS (Shenkin,1979)
Cálculo e seleção das fórmulas
Sugestão de cálculo proteico para pacientes adultos:
Cálculo e seleção das fórmulas
Indicadores para seleção de dietas:
Densidade Calórica
Osmolaridade
Fórmula versus Via e Tipo de administração
Fontes e Complexidade dos nutrientes
Carboidratos
Lipídios
Proteínas
Vitaminas e Minerais
Nutrição parenteral
Segundo a portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998
TNP: solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
Nutrição parenteral
Terapia de Nutrição Parenteral: Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio de nutrição endovenosa.
Nutrição parenteral total: fornecimento de todas as necessidades nutricionais pela via endovenosa, sem nenhuma ingestão enteral ou oral.
Nutrição parenteral suplementar: fornecimento de parte das necessidades nutricionais pela ingestão enteral ou oral e, o restante, via endovenosa.
Nutrição parenteral
Nutrição parenteral central: terapia parenteral na qual a solução parenteral é administrada em veia central.
Nutrição parenteral periférica: terapia parenteral na qual a solução parenteral é administrada em veia periférica.
Preparação: conjunto de atividades que abrange avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conversão e transporte da NP.
Nutrição parenteral
ATRIBUIÇÕES DOS PROFISSIONAIS NUTRICIONISTAS
Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN.
Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional do paciente
Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN, independente da via de administração
Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente
Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus colaboradores
Nutrição parenteral
	Variável	Nutrição
Enteral	Nutrição
Parenteral
	Proximidade à fisiologia	Maior	Menor
	Custo financeiro	Menor	Maior
	Frequências das complicações	Menor	Maior
	Integridade do tubo digestivo	Mantida	Não mantida
	Trofismo para o tubo digestivo	Presente	Ausente
	Facilidade de realização	Maior	Menor
Nutrição parenteral
Indicação da NP:
A NP pode ser usada para satisfazer as necessidades nutricionais e metabólicas do paciente que não são cumprida adequadamente por via oral ou enteral
Normalmente... Os pacientes já estão em risco de desnutrição
Está indicada em todos os casos em que há impossibilidade de usar o TGI, ou quando esse não estará disponível para uso por um período maior que 6-7 dias
Nutrição parenteral
Indicação da NP:
Síndrome do intestino curto
Fístulas
De alto débito no ID
Baixo débito no jejuno terminal ou íleo proximal
 Impossibilidade de posicionamento distal da sonda à abertura da fístula
Íleo paralítico
Hemorragias gastrointestinais
DII grave/ ativa
Atresia ou falência intestinal
Nutrição parenteral
Indicação da NP:
Pancreatite aguda grave
Insuficiência hepática grave
Cirurgia intestinal de grande porte
Insuficiência múltipla dos órgãos
Trauma e queimadura graves
Nutrição parenteral
Indicação da NP:
Câncer
Transplante de medula óssea
Tratamento tóxico ao TGI
Perioperatório (em risco nutricional e TGI incapacitado)
Perda de peso > 10% em 6 m
IMC < 18,5
Albumina < 3
Peso < 75 % do peso atual
Ingestão oral inadequada (< 60%)
NP em tempo menor de 5-7 dias
Risco > benefícios
Nutrição parenteral
Contraindicação da NP:
Instabilidade hemodinâmica: hipovolemia, choque séptico
Fase aguda do trauma
Edema agudo do pulmão
Infarto agudo do miocárdio: alteração na perfusão sanguínea para órgãos e tecidos
Anúria sem dialise
Distúrbios metabólicos
Nutrição parenteral
Nutriçãoparenteral periférica:
Veia de menor calibre
Uso de poucos dias e até um mês
Osmolaridade max. 800 a 900 mOsm/kg de solvente
Permite fornecimento de 1.000 a 2.000 kcal/dia
Deve conter todos os nutrientes para atingir as demandas nutricionais do paciente
Nutrição parenteral
Vantagens da NPP:
Eliminar complicações relacionadas a punção do cateter central
• Punção venosa mais fácil
• Menor probabilidade de hiperglicemia
Nutrição parenteral
Desvantagens da NPP:
Depender da disponibilidade de veias periféricas
Volume de liquido a ser infundido é maior (menor osmolaridade)
Maior probabilidade de interrupção da infusão por perda de acesso e menor durabilidade do mesmo
Manutenção
Nutrição parenteral
Indicações para a NPP:
Pacientes que não podem ingerir ou absorver nutrientes oral ou enteral
Pacientes selecionados para aporte endovenoso parcial ou total de até 2 semanas
Incapacidade de acesso venoso central
Nutrição parenteral
Contraindicações para a NPP
Historia de alergia a ovos ou emulsões lipídicas endovenosas
Disfunção hepática ou renal
Desnutrição grave
Necessidade de grande quantidade de nutrientes ou eletrólitos
Ausência de veias adequadas
Indicação definitiva para nutrição parenteral central (necessidade de nutrição parenteral > duas semanas)
Uso de alimentação enteral adequada e efetiva
Restrição de fluidos
Nutrição parenteral
Nutrição parenteral central
Aumento das concentrações para maior fornecimento de nutrientes
Soluções de glicose podem alcançar 35 a 50% o que levaria a uma osmolaridade de 1800 mOsm/kg
Veias de maior calibre
Uso em longo prazo
Uso de cateteres com vários lumens, o que permite monitoramento hemodinâmico, administração de medicamentos, coleta de amostras de sangue
Um lúmen reservado para a NP
Nutrição parenteral
Indicações para NPC
Seus benefícios superam os riscos
Tempo de duração maior que duas semanas
Acesso venoso periférico limitado
Houver necessidade de grande quantidade de nutrientes
Houver necessidade de restrição de fluidos
Nutrição parenteral
Contraindicação para NPC
Aporte nutricional por via oral ou enteral > 60% das necessidades
Objetivo da terapia não estiver claro
Presença de instabilidade hemodinâmica
Para prolongar vida de pacientes terminais
Estados de hipercoagulabilidade
Enfisema pulmonar acentuado
Deformidade torácica
Cirurgia ou irradiação previa da região cervical
Prematuros e crianças menores de 1 ano de idade
Choque hipovolêmico grave
Nutrição parenteral
Sistemas de administração:
Separados: preparados, estocados e infundidos separadamente
All-in-one:
 todos os nutrientes são misturados numa bolsa
Pode ser produzido na farmácia ou podem ser comprados em bolsas compartimentalizadas: AA, carboidrato e emulsão lipídica
As vitaminas e elementos traço são adicionados diretamente a bolsa já misturada e pronta para infusão
Nutrição parenteral
Nutrição parenteral
Complicações na NP:
	Local	Riscos
	Veia Subclávia	Pneumotórax
Hemotórax
Trombose
Punção arterial
	Veia Jugular interna	Trombose
Infecção
Hematoma
Punção arterial
	Veia femoral	Punção arterial
Hematoma
Trombose venosa profunda
Infecção
Nutrição parenteral
Complicações gastrointestinais
Alterações hepáticas
Esteatose hepática
Aumento das aminotransfereases
Hepatomegalia
Atrofia da mucosa intestinal
Gastrite e úlcera
Nutrição parenteral
Cálculo da NP:
Depois de avaliar o paciente, determinar necessidades
Líquidos
Calorias totais
Proteínas
Carboidratos
Lipídios
Relação calorias não proteicas/ g N
Eletrólitos
Vitaminas
Oligoelementos
Nutrição parenteral
Cálculo da NP:
Primeira etapa: calculo das necessidades hídricas e de macro nutrientes
	Paciente crítico	Paciente estável
	Liquido: mínimo necessário	Liquido: 30-40 ml/kg/d
	CAL: 25-30 kcal/d	CAL: 30-35 kcal/d
	PTN: 1,2 a 1,5 g/kg peso/d	PTN: 0,8 a 1,5 g/kg peso/d
	CHO: < 4 mg/kg/ d	CHO: ≤ 5 mg/kg/ d
	LIP: < 1,0 g/kg peso/d	LIP: < 1,0 g/kg peso/d
Nutrição parenteral
Como finalizar a TNP
Restauração da função do TGI
Transição de NP a via oral – progressiva (Uso de enteral)
Progressão dieta liquida – branda
Com uso do sistema glicídico – não se pode fazer interrupção abrupta: elevado nível de insulina – risco de hipoglicemia súbita reacional
Reduzir gradativamente a velocidade da infusão antes de suspende-la... ½ na primeira hora, ¼ na segunda..
NPP somente: glicose 10% deve ser instalada
Se o paciente estiver com nutrição enteral associada, nao sera necessario soro