Aula 04 - Suporte Nutricional

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Disciplina: Patologia da Nutrição e Dietoterapia
 
Aula 04: Suporte Nutricional
Prof.ª Esp. Fabrina O.A.M. Coelho
É toda e qualquer alimentação
suplementar oferecida ao paciente com a
finalidade de suprir suas necessidades
nutricionais e manter ou melhorar o seu
estado nutricional para alcançar uma
melhor qualidade de vida.
Conceito de Suporte Nutricional
Requisitos para o paciente
receber SN
Est. nutricional precário
Suprimento inadequado
das necessidades nutricionais
a partir da alimentação convencional
Gravidade da patologia
Objetivos do Suporte Nutricional
* Oferecer energia, macronutrientes e
micronutrientes em quantidades adequadas ao
paciente;
 
* Corrigir e manter o seu EN;
 
* Proporcionar condições para sua melhor
reabilitação;
 
* Promover sua qualidade de vida;
 
* Reduzir sua morbimortalidade.
Tipos de Suporte Nutricional
* Oral (utilização de dietas acrescidas de
suplementos orais por via oral associada à
alimentação diária = orientação dietética +
suplementos orais);
 
* Enteral (fornecimento de calorias, proteínas,
eletrólitos, vitaminas, minerais, elementos-
traço e líquidos, via sonda, diretamente no tubo
digestivo);
 
* Parenteral (fornecimento de calorias,
aminoácidos, eletrólitos, vitaminas, minerais,
elementos-traço e líquidos por via intravenosa).
Escolha para o Suporte Oral:
Enquanto o paciente conseguir ingerir
adequadamente os alimentos e seu TGI estiver
funcionando normal, com digestão e absorção
máximas, opta-se pelo SO. Neste caso, o
paciente só não está é conseguindo suprir suas
necessidades mesmo com a alimentação oral
normal, por isso o suporte oral.
SUPORTE ORAL
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INDICAÇÕES
 
Tubo digestivo íntegro ou passível
de alimentação via oral: capacidade
de mastigação, deglutição, digestão e
absorção
Tolerância gastrointestinal
Capacidade de adesão ao plano
dietético
 
CARACTERÍSTICAS
* É a suplementação de nutrientes por meio da
alimentação oral;
* É a via normal, a melhor e a mais recomendada;
* É a mais fisiológica e a mais barata;
* Não precisa de profissionais especializados;
* Não submete o paciente a qualquer outro tipo de
desgaste físico e psicológico;
* Usam-se módulos de nutrientes associados a
orientações dietéticas.
SUPORTE ORAL
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SUPLEMENTOS NUTRICIONAIS ORAIS
São destinados a pacientes que não atingem os requerimentos
dietéticos pela alimentação convencional ou no controle de
necessidades específicas associadas a doenças, como na
desnutrição.
São fórmulas destinadas a aumentar a ingestão de alimentos
sólidos e geralmente fornecem 200-250kcal/porção de 240ml, 08
a 14g de proteínas, quantidades variadas de carboidratos e têm
como fontes de gorduras mais comuns os TCL, apesar de alguns
conterem TCM (MAHAN e SCOTT-STUMP, 2005)
Estão disponíveis no mercado fórmulas mais concentradas em
nutrientes, assim como vários sabores, consistências e
modificações nos nutrientes para muitas doenças.
SUPORTE ORAL
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PALATABILIDADE DOS SUPLEMENTOS ORAIS
 
A quantidade de carboidrato é o fator-chave para
aceitação e tolerância do paciente: Suplementos com
quantidades apreciáveis de carboidratos simples: sabor mais
doce, porém maior osmolaridade, o que pode contribuir
para a intolerância gastrointestinal.
Fórmulas mais concentradas ou volumes maiores podem
contribuir para a saciedade, porém podem fazer enjoar o
paladar.
Suplementos orais com proteína hidrolisada e aminoácidos
livres tendem a ser marcadamente impalatáveis e a
aceitação pelo paciente depende de sua motivação (MAHAN e
SCOTT-STUMP, 2005).
SUPORTE ORAL
Escolha para o Suporte Enteral:
Quando o paciente tem seu TGI funcionante, mas ele não
consegue suprir suas necessidades por meio da alimentação
oral e ainda tem ingestão inadequada por 07 a 10 dias
(não consegue se alimentar por via oral há 07 a 10 dias) e,
portanto, risco de desnutrição, não existindo expectativa
de ingestão oral em 3 dias.
“QUANDO O INTESTINO É FUNCIONANTE E
PODE SER UTILIZADO, USE-O!”
 Trato Gastrointestinal funcionante
 
 
Movimentos peristálticos
Ruídos hidroaéreos
 
Características do Suporte
Enteral
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Fornecimento de alimentos por meio de sondas ou ostomias;
 
Benefícios: Fornecer maior variedade de nutrientes; vantagem
imunológica (estimula o tubo digestivo); reduzir o estresse
metabólico; melhorar o controle glicêmico; melhorar a função
da barreira da mucosa intestinal; estimular a regeneração da
mucosa intestinal e crescimento celular; a fórmula pode ser rica
em fibras solúveis e glutamina; manutenção da homeostase;
menor incidência de complicações; evitar a translocação
bacteriana.
 
O SE precoce satisfaz as necessidades nutricionais, promove a
integridade da mucosa intestinal, melhora a cicatrização de
feridas, suprime a resposta hipermetabólica, reduz a
incidência de infecções, sepse, translocação bacteriana e
tempo de hospitalização.
Características do Suporte
Enteral
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Indicações:
Pacientes que não podem se alimentar (AN, AVC, neoplasias);
Pacientes onde a alimentação produz dor/desconforto (DC,
RCU);
Pacientes com ingestão oral insuficiente (trauma, septicemia,
alcoolismo crônico, queimaduras, depressão grave);
Pacientes com hiporexia ou anorexia, incluindo gestantes que
recusam a se alimentar pela boca;
Pacientes com disfunção do TGI (SMA, SIC);
Pacientes com DPOC ou com caquexia cardíaca;
Pacientes com nível de consciência rebaixado;
Pacientes submetidos a cirurgia maxilo-facial (lesão de face e
mandíbula);
Pacientes com insuficiência hepática e grave disfunção renal.
Características do Suporte
Enteral
• Contraindicações: RGE intenso, obstrução mecânica intestinal
complexa, diarréia severa, hiperêmese gravídica, hemorragia
gastrointestinal severa, pancreatite aguda grave, doença
terminal (quando as complicações potenciais superarem os
benefícios), íleo paralítico intestinal; instabilidade
hemodinâmica.
 
As contraindicações são geralmente relativas ou temporárias mais
do que definitivamente, absolutas. A escolha e execução da
intervenção mais adequada requer conhecimento e
acompanhamento do paciente, julgamento clínico experiente e
reavaliação frequente das metas da NE, com alterações corretas,
se necessário.
 
Obs.: choque severo (contraindicação absoluta).
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* Seleção da Via de Acesso:
 
Critério de escolha: Curto prazo X Longo prazo???
Riscos da sonda a LP: migração da sonda, aspiração pulmonar,
lesão da mucosa do TGI, infecções das vias aéreas, paralisia das
cordas vocais.
Risco geral ostomia: técnica de inserção.
Como deve ser a sonda? Em poliuretano ou silicone, com peso de
tungstênio na ponta, fio guia metálico de preferência liso, pois
não acumula sujidades e extremo proximal com conector em y.
Definindo o Suporte Enteral
* Local da Extremidade Distal:
 
Pré-pilórica (sonda nasogástrica ou gastrostomia)
Pós-pilórica (sonda nasoduodenal, nasojejunal ou
jejunostomia)
 
Risco > AP: tumor de cabeça/pescoço, inconsciência,
traumatismo abdominal, ascite, obesidade, constipação, déficits
neurológicos.
 
Ver: vômitos/soluços incoercíveis; aumento da P intra-
abdominal!
• Sonda Pré-Pilórica: Estômago: Maior tolerância a várias
fórmulas; Maior liberdade no volume por horário (menor
fracionamento); Tolera solução hiperosmolar ou monomérica
(nutrientes dissolvidos).
 
• Sonda Pós-Pilórica: Intestino: Movimentos intestinais podem
gerar vômitos e intolerâncias; Não tolera soluções
hiperosmolaridades; O fracionamento deve ser aumentado e o
volume diminuído.
 
> 6 semanas
* Método de Administração:
 
 
- Método gravitacional: a infusão de dieta é feita com volume, horário, tempo e
gotejamento pré-determinados por meio de equipo gravitacional.
- Método com bomba de infusão: a infusão de dieta é feita com volume, horário, tempo e
gotejamento pré- determinados por meio de bomba de infusão. IR, ICC, prematuridade.
 
* Densidade Calórica:
DC = CALORIAS
 VOLUME (25 a 40 ml/kg P/dia)
HIPOCALÓRICA: 0,6 a 0,8 Kcal/ml
NORMOCALÓRICA: 0,9 a 1,2 kcal/ml
HIPERCALÓRICA:1,3 a 1,5 kcal/ml
ACENTUADAMENTE HIPERCALÓRICA: >1,5 kcal/ml
* Osmolalidade/ Osmolaridade:
Fórmulas com grande quantidade de nutrientes hidrolisados têm
maior osmolalidade (kg)/osmolaridade (litro)= monoméricas.
Fórmulas Poliméricas (nutrientes intactos – para pacientes sem
problemas digestivos/absortivos), Oligoméricas (proteína
hidrolisada – diarreia persistente) ou Monoméricas (nutrientes
dissolvidos).
 
 
* Desenho da Fórmula:
- Quanto à forma de preparo:
Artesanal (com alimentos in natura ou industrializados ou
modulada)
 Industrializada (em pó para reconstituição, líquida ou
semipronta, pronta para uso – sistema fechado).
 
- Quanto ao suprimento de calorias:
 Nutricionalmente completas (todos os nutrientes e em qtde
adequada para suprir as necessidades do paciente)
 Nutricionalmente incompletas (um ou mais nutrientes
alterados, suprindo parte das necessidades nutricionais)
 
- Quanto à presença de elemento específico:
 Láctea ou Isenta de lactose
 Com fibras ou isenta de fibras.
ARTESANAL com alimentos in natura e Industrializados
ARTESANAL modulada
INDUSTRIALIZADA manipulada
INDUSTRIALIZADA sistema aberto e fechado
* Nutrientes:
- Carboidratos (frutose, glicose, sacarose, maltodextrina, amido de
milho, lactose – esta quando não houver IL e seu uso é quando o
nutricionista acha necessário); 55 a 60%
Obs.: Fibras: 4 a 20g/litro (iniciar com quantidade mínima e evoluir
segundo tolerância) – pectina, goma guar, polissacarídeo da soja.
- Proteínas: 10 a 15% (caseinato de sódio, proteína de soja, soro de
leite, caseinato de cálcio)
Pré-pilórica: dipeptídeos, tripeptídeos ou aminoácidos (monomérica)
.
Pós-pilórica: proteína intacta (polimérica)
- Lipídios: PUFA (óleos de peixe, milho e girassol), TCM. 30 a 35%.
- Vitaminas e Minerais? Quantidade variável de acordo com o
paciente.
 
 
 
Tipos de Suporte Enteral
 
* Aberto (quando os nutrientes industrializados são
reconstituídos em área restrita e específica)
* Fechado (não demanda área de preparo e as dietas
industrializadas líquidas já vem acondicionadas em
recipientes).
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- Gastrintestinais: Diarreia, Distensão abdominal, náuseas,
refluxo gastroesofágico e vômitos, cólicas, empachamento e
flatulências, obstipação, complicações mecânicas
relacionadas à sonda (sangramento da traqueia, migração
da sonda, lesão isquêmica na asa do nariz, sinusite, varizes
esofágicas).
Aspiração pulmonar
Obstrução da sonda
Metabólicas: hiponatremia, hipernatremia, desidratação,
hiperglicemia, hipocalemia, hipercalemia, hipofosfatemia,
hiperfosfatemia, hipomagnesemia, etc.
Complicações na NE
O Nutricionista no Suporte Enteral
 
* Avaliar o EN do paciente, com base em protocolo preestabelecido,
para identificar o risco ou a deficiência nutricional e as suas
necessidades nutricionais;
* Elaborar a prescrição dietoterápica adequada às necessidades
específicas do paciente, de acordo com a prescrição médica;
* Formular o SE estabelecendo a sua composição qualitativa e
quantitativa, seu fracionamento e formas de apresentação;
* Acompanhar a evolução nutricional do paciente em SE até a alta
nutricional;
* Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico,
conforme meta, evolução nutricional e tolerância digestiva do
paciente;
* Acompanhar o controle clínico e laboratorial do paciente
contemplando ingresso de nutrientes, interações fármaco-
nutriente, sinais de intolerância, alterações antropométricas,
bioquímicas e hematológicas, assim como alterações em órgãos,
sistemas e funções;
* Garantir o registro das informações relacionadas à evolução
nutricional do paciente;
* Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à
preparação e à utilização da NE do período após a alta hospitalar;
* Utilizar técnicas preestabelecidas de preparação da NE que
assegurem a manutenção das características organolépticas e a
garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões
recomendados;
* Selecionar, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos
necessários ao preparo da NE durante a internação;
* Assegurar que os rótulos da NE tenham todas as informações
necessárias;
* Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE;
* Participar de estudos para o desenvolvimento de novas
formulações de NE;
* Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação;
* Discutir casos clínicos com a equipe multidisciplinar;
* Participar, promover e registrar as atividades de treinamento
operacional e de educação continuada, garantindo a atualização
de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais
envolvidos na preparação da NE.
* Fazer o registro, onde conste, no mínimo: data e hora da
manipulação da NE; nome completo e registro do paciente; número
sequencial da manipulação; número de doses manipuladas por
prescrição; identificação (nome e registro) do médico e do
manipulador; prazo de validade da NE;
* Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e
procedimentos relativos aos aspectos operacionais da preparação
da NE;
* Supervisionar e promover inspeção nas rotinas operacionais da
preparação da NE.
 
Escolha para o Suporte Parenteral:
Quando o TGI do paciente não está funcionante e espera-
se que esta condição persista por pelo menos 07 dias.
É recomendado que o paciente fique o mínimo possível de
tempo usando o suporte parenteral, até melhorar seu EN.
Características do Suporte Parenteral
É a infusão por via intravenosa de uma solução estéril de
nutrientes, de forma que o TGI seja completamente excluído
do processo;
Benefícios: mais efetiva melhoria do EN do paciente.
Objetivo: manter ou melhorar o EN dos doentes que
apresentam impossibilidade parcial ou completa de utilização
do TGI.
Indicações: TGI não funcionante, vômitos incoercíveis,
diarréia grave, pré-operatório de desnutrido grave.
Contra-indicações: TGI adequado, tempo menor de 07 dias,
pré-operatório de pacientes discretamente desnutridos, em
pacientes que não desejem a terapia.
Toda dieta parenteral é hiperosmolar
(monomérica – nutrientes dissolvidos)!
•
Desvantagens: atrofia do TGI; aumento do risco de translocação
bacteriana; custo mais elevado; equipe especializada; monitorização
mais frequente.
 
Tipos:
* Central ou NPT (veia de grosso calibre e alto fluxo sanguíneo):
Subclávia, jugular interna, veia cava superior
Recuperação nutricional
 Período maior (longo prazo: >1mês); em pacientes com
veias periféricas pobres; necessidade de multiplos acessos venosos;
maior glicose infundida
Periférica:
Cefálica, braquial
Preservação do estado nutricional
 Período menor (3 a 5 dias), menor glicose infundida
Menor risco de complicações
 
Fornecimento de Nutrientes:
 
Proteínas = aminoácidos, dipeptídeos (1 a 1,5g/kg/dia)
Lipídios = óleo de soja, azeite de oliva, TCM, óleo de peixe (0,7-1,
3 (máx. 1,5) g/kg/dia)
Carboidratos = glicose (3 a 4gramas/kg/dia)
Misturas 3x1 (emulsões lipídicas): soluções contendo
aminoácidos, glicose e lipídios em um mesmo recipiente – menor
crescimento bacteriano, evitar hiperglicemia, facilitar a infusão.
Os aminoácidos devem sempre ser coadministrados
com glicose para evitar desperdício de aminoácidos
para a produção de glicose endógena.
A relação de energia não-proteica fornecida
a partir da glicose e lipídios deve ser de
aproximadamente 50- 70% de glicose e de
30-50% de lípidios
Obrigada!