TUTORIA 2 UC7 -Aleitamento materno

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Lucianne Albuquerque|P3 UC7|MED XII 
 
 
 TUTORIA 2: ALEITAMENTO MATERNO 
 
1. Entender a fisiologia da amamentação 
 
 
Sabendo que a amamentação é de extrema importância, desde o início da gestação, as mamas passam por modificações que visam oferecer os 
nutrientes necessários para o pleno desenvolvimento do recém-nascido. 
A lactação apresenta três fases: 
• Mamogênese; 
• Lactogênese e lactopoese; 
• Ejeção de leite. 
Mamogênese: 
Ocorre durante todo o período gestacional e se refere ao crescimento e desenvolvimento da glândula mamária, que torna a mulher capaz de produzir 
leite. É importante ressaltar que o crescimento das glândulas mamárias também acontecem durante a puberdade pela ação de diversos hormônios, 
como o estrogênio, progesterona, GH e insulina, deixando de ser uma mama imatura para se tornar uma mama adulta não gestante. 
Durante a gestação, há o aumento do tecido adiposo, da vascularização das mamas, da rede de células mioepiteliais que envolvem os alvéolos e 
também dos lóbulos (formado pelo aumento da rede de ductos e alvéolos). Estruturas apresentadas na figura 1. 
 
Além da atuação do estrogênio e progesterona, a prolactina também entra em ação, sendo ela a responsável pela produção do leite nas células 
alveolares. É importante saber a principal atuação de cada hormônio nesse momento: 
• Estrogênio: desenvolvimento dos ductos galactóforos. 
• Progesterona: desenvolvimento dos alvéolos. 
• Prolactina: produção de leite (síntese e secreção). 
• Ocitocina: ejeção de leite. 
 Lucianne Albuquerque|P3 UC7|MED XII 
 
 
Deve-se lembrar que, devido a ação da prolactina, a mulher pode produzir o colostro (secreção láctica) a partir da 16ª semana gestacional. Em 
alguns casos a sua produção é tão grande que pode ocorrer o extravasamento antes mesmo de ser ejetado pela ocitocina. 
Embora a atuação dos hormônios esteroides, estrogênio e progesterona, sejam essenciais para o desenvolvimento físico das mamas, ambos 
exercem papel inibitório da ejeção do leite, ou seja, inibirão a produção de ocitocina. Fisiologicamente, durante o trabalho de parto, ocorrerá aumento 
da concentração de ocitocina, que é responsável pela contração uterina, e concomitantemente há uma queda brusca de estrogênio e progesterona 
(param de ser secretados pela placenta e o corpo lúteo). 
É relevante ressaltar que, após o parto, a produção de prolactina não se dá de forma continua, mas sim com picos a cada vez que a criança mama. 
Ao soltar o peito, a prolactina apresenta decaimento. Além disso, a criança não suga o leite produzido naquele momento, mas sim o qual está 
armazenado. 
Lactogênese e lactopoese: 
Primeiro ocorre a lactogênese (síntese) e depois a lactopoese (manutenção da produção). 
Lactogênese: 
Se refere à síntese de leite pelas células alveolares e sua secreção no lúmen do alvéolo. Sabe-se que a mama lactante é constituída por uma camada 
única de células cuboidais alveolares produtoras de leite, formando o alvéolo. 
Esse alvéolo é envolto por células mioepiteliais (musculo liso) com função contrátil. Um alvéolo está dentro de um lóbulo, com outros alvéolos, e 
esses lóbulos estão conectados por ductos lactíferos. Os ductos se iniciam nos lóbulos com um calibre mais fino e vão aumentando, formando 
ampolas – locais onde o leite fica armazenado. 
Como já visto anteriormente, com a queda abrupta de estrogênio e progesterona, a ação da prolactina permite o início da produção de leite nas 
próximas 48 horas pós-parto. Inicialmente, nos primeiros dias, trata-se do colostro, uma secreção amarelada e mais espessa, rica em proteínas, 
vitaminas lipossolúveis e imunoglobulinas (IgG, considerada como a primeira vacina devido à alta carga dos fatores de defesa. 
À medida que os dias vão passando, o leite vai se tornando mais gorduroso, com uma alta quantidade de lactose, tornando-o mais calórico e com 
menor valor imunológico do que o colostro. 
Após essa transição, finalmente o leite se torna uma solução aquosa que contém água, lactose, gordura (como principal fonte energética), 
aminoácidos, proteínas, vitaminas e minerais, essenciais para o pleno desenvolvimento do bebê. Dado que esses componentes do leite vêm do 
sangue materno, existem vias para sua secreção, observados na figura 2: 
 
Via da exocitose/secretória: proteínas, açúcares e imunoglobulinas. As proteínas do leite são sintetizadas no retículo endoplasmático rugoso e 
empacotadas pelo complexo de Golgi, para, então, serem exocitadas, bem como a lactase, induzida pela lactase sintetase no complexo de Golgi. 
Já as imunoglobulinas são captadas pela membrana basal das células alveolares por endocitose para, então, o complexo de IgA-receptor se 
internalizar em vesículas e ser transportado até a membrana apical para ser exocitado. 
Transporte transcelular de água e sais: a água se move através das células por gradiente osmótico gerado pela concentração de lactose. 
Via dos lipídeos: os ácidos graxos formam gotículas que vão aumentando de tamanho à medida que são “empurrados” para a membrana apical. A 
gotícula de gordura formada é envolvida por essa membrana, sendo eliminada para o lúmen do alvéolo. 
Via paracelular: água, sais, leucócitos e imunoblastos por gap junctions. Devido às tight junctions, as substâncias que normalmente não passariam 
entre as células alveolares passam por causa da sucção, que faz com que as células fiquem mais frouxas e permitam a passagem desses 
componentes. 
Lactopoese: 
Diz respeito à manutenção da lactação já estabelecida e depende da duração e frequência da amamentação. Nessa fase, a sucção e a pega 
adequada são essenciais, tendo em vista que, com o aleitamento, as concentrações de prolactina se manterão elevadas durante as primeiras 8 a 
12 semanas. 
Com o passar do tempo, a concentração da prolactina já não se mantém mais tão elevada, no entanto, ainda continua sendo essencial para a 
manutenção da síntese de leite. 
Ejeção do leite: 
Passagem do leite do lúmen alveolar para o sistema de ductos, até ductos maiores e ampola, culminando na liberação do leite pelos mamilos. Nesse 
momento, além da sucção induzir a produção de prolactina, ela também induz a ocitocina para a ejeção do leite. 
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A ocitocina será produzida nos neurônios magnocelulares do núcleo paraventricular (PNV) e supraóptico (SON) do hipotálamo. São secretados em 
vesículas, descendo por meio do axônio até serem armazenados na neuro-hipófise, para depois serem liberados na corrente sanguínea, processo 
desencadeado principalmente pelo estímulo da sucção. 
A ocitocina também pode ser liberada mediante a estímulos condicionados, tais como a visão, olfato e escutar o choro de uma criança; além disso, 
fatores de ordem emocional podem ser fatores que estimulam (motivação, autoconfiança e tranquilidade) ou desestimulam (estresse físico e 
psicológico, ansiedade, medo, insegurança) a liberação de ocitocina – nesses casos, acontece a produção de prolactina, portanto há a produção do 
leite, no entanto ele não consegue ser ejetado devido à inibição do hormônio responsável por esse processo. 
Reflexo neuroendócrino na lactação: 
Durante a sucção, os mecanorreceptores no mamilo sofrem uma deformação, de maneira que, assim que o estimulo chega à medula (por meio dos 
nervos torácicos IV, V e VI), esses sinais chegam ao hipotálamo e apresentam três projeções neurais, apresentados na figura 3. 
 
Projeção 1: nos núcleos PVN e SON, acarretando a secreção de ocitocina na corrente sanguínea para, então, ligar-se à receptores de membrana 
das células mioepiteliais, que levam à contração muscular involuntária e, assim sendo, ocorre a ejeção do leite. 
Projeção 2: nos neurônios dopaminérgicos do núcleo arqueado, que inibem a liberação dedopamina na eminência mediana, para que ocorra a 
síntese de leite. É importante ressaltar o controle neuroendócrino da prolactina, sintetizada e liberada na adeno-hipófise, e produzido exclusivamente 
durante a amamentação. 
Sabendo disso, existem hormônios que são capazes de inibir sua síntese e secreção pelos lactotrofos, PRH (hormônio inibidor da prolactina), como 
a dopamina. Durante a amamentação, quando ocorrem os picos de prolactina, ocorre a ação do hormônio liberador de prolactina, sendo assim, os 
hormônios inibitórios param de agir para dar lugar aos hormônios liberadores. 
Projeção 3: nos neurônios que produzem fatores liberadores de prolactina. Sem a dopamina, os lactotrofos são capazes de produzir prolactina, que 
tem sua ação nas células alveolares sintetizando e secretando o leite. 
Vendo todo o processo da fisiologia da lactação, entende-se que é um processo envolvendo uma profunda interação entre mãe e filho, com 
repercussões no estado nutricional da criança. 
 
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2. Explicar os tipos de aleitamento materno e alimentação complementar 
O Ministério da Saúde/Organização Pan-Americana da Saúde (MS/OPAS) e a Sociedade Brasileira de Pediatria estabeleceram, para crianças 
menores de 2 anos, dez passos para a alimentação saudável: 
Passo 1 – Dar somente leite materno até os 6 meses, sem oferecer água, chás ou quaisquer outros alimentos. 
Passo 2 – A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo-se o leite materno até os 2 anos de idade ou mais. 
Passo 3 – Após os 6 meses, dar alimentos complementares (cereais, tubérculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes) três vezes ao dia se a 
criança receber leite materno e cinco vezes ao dia se estiver desmamada. 
Passo 4 – A alimentação complementar deverá ser oferecida sem rigidez de horários, respeitando-se sempre a vontade da criança. 
Passo 5 – A alimentação complementar deve ser espessa desde o início e oferecida com colher; começar com consistência pastosa (papas/purês) 
e, gradativamente, aumentar a consistência até chegar à alimentação da família. 
Passo 6 – Oferecer à criança diferentes alimentos todos os dias. Uma alimentação variada é, também, uma alimentação colorida. 
Passo 7 – Estimular o consumo diário de frutas, verduras e legumes nas refeições. 
Passo 8 – Evitar açúcar, café, enlatados, frituras, refrigerantes, balas, salgadinhos e outras guloseimas nos primeiros anos de vida. Usar sal com 
moderação. 
Passo 9 – Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos alimentos; garantir armazenamento e conservação adequados. 
Passo 10 – Estimular a criança doente e convalescente a se alimentar, oferecendo a alimentação habitual e seus alimentos preferidos e respeitando 
sua aceitação. 
 
A alimentação infantil adequada compreende a prática do aleitamento materno e a introdução, em tempo oportuno, da alimentação complementar. 
Passo 1 
A alimentação oferecida depois dos seis meses, deve ser composta de cereais ou tubérculos, leguminosas, carnes e hortaliças, desde a primeira 
papa. Deve ser a mais ampla possível de proteínas heterólogas e glúten a partir do sexto mês de vida, visando à aquisição de tolerância e à redução 
no risco de alergenicidade. O ovo (clara e gema) deve ser introduzido aos 6 meses, lembrando que frequentemente as mães oferecem para as 
crianças alimentos que já possuem ovo na sua composição, por isso não seria necessário retardar a sua introdução. 
 
Passo 2 
Horários rígidos para a oferta de alimentos prejudicam a capacidade da criança de distinguir a sensação de fome e de estar satisfeito após a refeição. 
No entanto, é importante que o intervalo entre as refeições seja regular (2 a 3 horas), evitando-se comer nos intervalos para não atrapalhar as 
refeições principais. Muitas vezes a criança não quer comer no horário porque recebeu alimentos não nutritivos antes 
desta refeição. É necessário saber distinguir o desconforto da criança por fome de outras situações como, sede, sono, frio, calor, fraldas molhadas 
ou sujas, e não oferecer comida ou insistir para que a criança coma, quando ela não está com fome. 
 
Passo 3 
Quanto mais espessas e consistentes, as refeições apresentam maior densidade energética (caloria/grama de alimento), comparadas com as dietas 
diluídas, do tipo sucos e sopas ralas. Como a criança tem capacidade gástrica pequena e consome poucas colheradas no início da introdução dos 
alimentos complementares, é necessário garantir o aporte calórico com papas de alta densidade energética.O volume reduzido do estômago da 
criança pequena (30 - 40mL/kg de peso corporal) é um fator limitante na sua capacidade de aumentar a ingestão de alimentos de baixa densidade 
energética para suprir suas necessidades calóricas. 
 
Passo 4 
Só uma alimentação variada oferece à criança quantidade de vitaminas, cálcio, ferro e outros nutrientes que ela necessita, além de contribui para 
evitar anorexia crônica e baixa ingestão de energia. Se a criança recusar determinado alimento, deve-se oferecer novamente em outras refeições. 
Lembrar que são necessárias em média, oito a dez exposições a um novo alimento para que ele seja aceito pela criança. 
 
Passo 5 
Não se deve indicar a adição de sal no preparo da alimentação complementar para lactentes. Assim, o termo utilizado, como papa salgada, deve 
ser modificado para apenas papa ou papa principal ou comida de panela. Alguns alimentos não devem ser dados para a criança pequena porque 
não são saudáveis, além de tirar o apetite da criança e competir com os alimentos nutritivos e estão associados à anemia, ao excesso de peso e às 
alergias alimentares. A criança pequena não pode “experimentar” todos os alimentos consumidos pela família, por exemplo, iogurtes industrializados, 
queijinhos petit suisse, macarrão instantâneo, bebidas alcoólicas, salgadinhos, refrigerantes, doces, sorvetes, biscoitos recheados, entre outros. 
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Passo 6 
Cuidados com a higiene: a partir da introdução da alimentação complementar, há aumento no risco de morbimortalidade, principalmente por doenças 
infecciosas, tendo em vista a contaminação de utensílios, água e alimentos, levando à enteropatia ambiental, que pode cursar com má absorção de 
macro e micronutrientes. É importante orientar as mães sobre a higiene adequada das mãos, dos alimentos e dos utensílios, em especial das 
mamadeiras, quando utilizadas. Mamadeiras, utensílios do lactente, frutas e verduras, devem ser lavadas em água corrente, e 
colocados em imersão em água com hipoclorito de sódio a 2,5% por 15 minutos (20 gotas de hipoclorito para um litro de água). Para reduzir o risco 
de contaminação dos alimentos por agrotóxicos, preconiza-se a utilização de bicarbonato de sódio a 1% (imergir as frutas e verduras por 20 minutos 
em solução de uma colher de sopa para 1 litro de água). Os alimentos devem ser preparados em local limpo, em pequena quantidade, 
de preferência para uma refeição, e oferecidos à criança logo após o preparo. Os restos não devem ser novamente oferecidos na refeição seguinte. 
Os alimentos precisam ser mantidos cobertos e na geladeira quando necessitarem de refrigeração. A água para beber deve ser filtrada e fervida ou 
clorada (2 gotas de hipoclorito de sódio a 2,5% por litro de água, aguardando-se por 15 minutos para ser oferecida). 
 
Passo 7 
Alimentação da criança doente: considerar a redução do apetite e o risco de deficiências nutricionais. Episódios frequentes de infecções podem 
desencadear um ciclo vicioso e comprometer o estado nutricional. As crianças que estão em aleitamento materno devem ser estimuladas a mamar 
sob regime de livre demanda. Se estiveremrecebendo alimentação complementar, é importante oferecer os alimentos saudáveis preferidos em 
pequenas quantidades e mais vezes ao dia. Caso a criança esteja consumindo a alimentação da família, pode ser necessário modificar a consistência 
(alimentos mais pastosos) para facilitar a aceitação. Em situações de febre e diarreia, deve-se oferecer maior quantidade de água (filtrada e fervida) 
ou soro de reidratação oral. Após o processo infeccioso, estando convalescente a criança estará pronta para recuperar o crescimento (fase 
anabólica), portanto necessita da oferta frequente e adequada de nutrientes. 
 
Definição de termos 
A OMS propõe a seguinte nomenclatura: 
• Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite materno, diretamente da mama, ou leite humano ordenhado, e nenhum 
outro líquido ou sólido, com possível exceção de medicamentos, ou seja, toda a energia e todos os nutrientes são fornecidos pelo leite humano. 
• Aleitamento materno predominante: quando o lactente recebe, além do leite materno, água ou bebidas à base de água, como sucos de frutas ou 
chás, mas não recebe outro leite. 
• Aleitamento materno: quando a criança recebe leite materno, diretamente do seio ou dele extraído, independentemente de estar recebendo 
qualquer alimento, inclusive leite não humano. 
 
 
3. Diferenciar leite materno, leite de vaca e artificial (benefícios e contraindicações) 
 
 
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Apesar de a alimentação variar enormemente, o leite materno, surpreendentemente, apresenta composição semelhante para todas as mulheres que 
amamentam do mundo. Apenas as com desnutrição grave podem ter o seu leite afetado na sua qualidade e quantidade. Nos primeiros dias, o leite 
materno é chamado colostro, que contém mais proteínas e menos gorduras do que o leite maduro, ou seja, o leite secretado a partir do sétimo ao 
décimo dia pós-parto. O leite de mães de recém-nascidos prematuros é diferente do de mães de bebês a termo. O leite de vaca tem muito mais 
proteínas que o leite humano e essas proteínas são diferentes das do leite materno. A principal proteína do leite materno é a lactoalbumina 
e a do leite de vaca é a caseína, de difícil digestão para a espécie humana. Além disso há muito K, Na e Cl aumentando e dificultando a 
excreção renal 
A concentração de gordura no leite aumenta no decorrer de uma mamada. Assim, o leite do final da mamada (chamado leite posterior) é mais 
rico em energia (calorias) e sacia melhor a criança, daí a importância de a criança esvaziar bem a mama. O leite humano possui numerosos fatores 
imunológicos que protegem a criança contra infecções. A IgA secretória é o principal anticorpo, atuando contra micro-organismos presentes nas 
superfícies mucosas. Os anticorpos IgA no leite humano são um reflexo dos antígenos entéricos e respiratórios da mãe, ou seja, ela produz 
anticorpos contra agentes infecciosos com os quais já teve contato, proporcionando, dessa maneira, proteção à criança contra os germens 
prevalentes no meio em que a mãe vive. A concentração de IgA no leite materno diminui ao longo do primeiro mês, permanecendo relativamente 
constante a partir de então. Além da IgA, o leite materno contém outros fatores de proteção, tais como anticorpos IgM e IgG, macrófagos, 
neutrófilos, linfócitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator bífido. Este favorece o crescimento do Lactobacilus bifidus, uma bactéria não patogênica 
que acidifica as fezes, dificultando a instalação de bactérias que causam diarreia, tais como Shigella, Salmonella e Escherichia coli. 
Alguns dos fatores de proteção do leite materno são totais ou parcialmente destruídos pelo calor, razão pela qual o leite humano pasteurizado 
(submetido a uma temperatura de 62,5 ºC por 30 minutos) não tem o mesmo valor biológico que o leite cru. 
 
OBS: sobre alimentação complementar: Dieta%20Complementar%20na%20inf%C3%A2ncia.pdf 
 
4. Compreender os tipos de pega e suas complicações 
Ao nascer, a criança é movida por reflexos que asseguram sua sobrevivência. Uma criança nascida a termo e sadia tem refl exos que facilitam a 
mamada. O reflexo de busca (procura) auxilia o bebê a encontrar o mamilo mediante um estímulo realizado na face, lábios ou região perioral, o que 
faz com que ele gire a cabeça para o mesmo lado, com a boca aberta, e abocanhe o mamilo e a aréola, dando início ao reflexo de sucção. Para 
extrair o leite, o bebê suga o mamilo e a aréola, que penetram em sua boca até tocar o palato; a pressão da aréola tracionada contra o palato com 
a língua propulsiona o leite dos seios lactíferos para a boca da criança, de modo que ela possa 
engolir (reflexo de deglutição). 
 
Apesar de a sucção do recém-nascido ser um ato reflexo, a prática bem-sucedida do aleitamento materno depende, em grande parte, do apoio e 
das orientações recebidas pelas mães na gestação e nos primeiros momentos após o nascimento e a alta hospitalar. Muitas vezes, a técnica de 
amamentar precisa ser ensinada e, para tanto, é necessário que o pediatra realize a observação da mamada (posição e pega). 
O bebê deve começar a mamar logo após o nascimento, ainda na sala de parto, desde que a mãe esteja em boas condições e o recém-nascido com 
manifestação ativa de sucção e choro. O contato precoce, da criança com a mãe, e a estimulação sensorial da mama, ajudam a consolidar o reflexo 
da sucção, com a abreviação do tempo de apojadura (descida do leite) e o fortalecimento do vínculo mãe-filho. Para que o bebê sugue o peito 
eficientemente, é necessário estar em posição que lhe permita abocanhar, adequadamente, o mamilo e a aréola. A mãe pode estar sentada, 
recostada ou deitada e apoiar a mama com a mão, colocando o polegar logo acima da aréola e os outros dedos e toda a palma da mão debaixo da 
mama; o polegar e o indicador devem formar a letra C, de modo que o lactente possa abocanhar o mamilo e boa parte da aréola (os depósitos de 
leite estão sob a aréola). Não é recomendado pinçar o mamilo entre o dedo médio e o indicador (posição de segurar o cigarro). O bebê deve estar 
bem apoiado, com a cabeça e o corpo alinhados; o corpo, bem próximo e voltado para o da mãe (barriga com barriga), o queixo tocando o peito e a 
boca bem aberta, de frente para o mamilo. 
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OBS: tanto previne câncer de mama quanto gravidez devido aos baixos índices hormonais que promovem esses eventos. 
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5. Explicar a fisiopatologia da icterícia neonatal (e sua correlação com os exames laboratoriais do problema) - fisiológica/ 
icterícia do aleitamento materno 
Trata-se de uma das manifestações mais frequentes do período neonatal, ocorrendo em recém-nascidos (RN) de todas as idades gestacionais. 
Designa a coloração amarelada da pele e/ou conjuntivas, sendo definida como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) > 1,5 mg/ 
dL ou de bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT). No RN, a maioria 
dos casos de icterícia decorre de um aumento da fração indireta, ou livre, da bilirrubina (BI) e apresenta uma evolução benigna. Na prática, 85% dos 
RN a termo, e também a maior parte dos prematuros, desenvolvem icterícia clínica. Em torno de 6% de RN saudáveis a termo mostram níveis de 
BT > 12,9 mg/ dL, e 3% > 15 mg/ dL. 
Na hiperbilirrubinemia indireta são solicitados os exames de: bilirrubina total e frações, hemoglobina, hematócrito, contagem de reticulócitos, tipagem 
da mãe e RN, Sistemas ABO e Rh (antígeno D), prova de coombs direta (sangue do cordão ou amostra do RN). Os exames podem ser importantes 
para casos de atividadehemolítica não explicada por incompatibilidade ABO ou Rh, como pesquisa de anticorpos maternos para antígenos 
irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, anti-Kell), se mãe multigesta, ou previamente transfundida, ou ainda em RN com prova de Coombs direta positiva 
sem fator identificado. A dosagem de glicose-6-fosfatodesidrogenase (G6PD) pode contribuir para explicar icterícia sem outra causa definida, e o 
teste do pezinho avalia a função da tireoide. 
Quanto à hiperbilirrubinemia indireta prolongada, desde que afastadas doenças hemolíticas,deficiência de G-6PD e hipotireoidismo congênito, pode 
decorrer da Síndrome da Icterícia doLeite Materno, que é aparente desde a primeira semana de vida com persistência por duas a três semanas, 
chegando até três meses. 
 
 
 
http://www.utineonatal.med.br/novo_site/pdf/pdf_arquivos/ictericia_neonatal/Art4_ictericia_neonatal.pdf 
 
http://www.utineonatal.med.br/novo_site/pdf/pdf_arquivos/ictericia_neonatal/Art4_ictericia_neonatal.pdf