Tomografia na Avaliação do AVC

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TICS- Dayanna da Silva Carvalho Faria 
Qual Tipo de Tomografia utilizamos na avaliação do paciente com quadro agudo de AVC?
Uma TC sem contraste costuma ser preferida para o diagnóstico inicial, suas principais vantagens são a rapidez na aquisição das imagens e a facilidade de acesso a um tomógrafo. É o primeiro exame a ser solicitado, assim que o paciente estiver estável clinicamente, para excluir ou confirmar se o evento é isquêmico ou hemorrágico. A TC detecta 90-95% das hemorragias subaracnoideas, e quase 100% das hemorragias intraparenquimatosas, além de ajudar na exclusão ou confirmação de causas não vasculares para os achados clínicos do paciente. É a estratégia que apresenta o melhor custo-benefício para diagnósticos da doença cerebrovascular.
Os achados de Imagem na fase Hiperaguda (<12h): Neste momento, a TC de crânio é importante para excluir hemorragia e para detecção de achados precoces de isquemia cerebral. São eles: perda do contorno insular, indefinição dos núcleos cinzentos, perda da diferenciação substância branca e cinzenta, artéria cerebral hiperdensa. Na maioria das vezes, a lesão correspondente ao AVE isquêmico só aparece tardiamente (30% dos casos podem ser vistos nas primeiras 3 horas, 60% nas primeiras 24 horas, e quase 100% nos primeiros 7 dias).
Na fase subaguda pode apresentar lesão hipodensa em forma de cunha, envolvendo substância branca e cinzenta e respeitando o limite vascular, bem como edema perilesional e sinais de efeito de massa (desvio de estruturas da linha média para o hemisfério contralateral, apagamento de sulcos e cisternas, compressão ventricular). Na fase crônica é uma lesão focal hipodensa, bem delimitada, respeitando limites vasculares, com proeminência de sulcos e alargamento dos ventrículos ipsilaterais.
Quais as três perguntas que devemos tem em mente antes de utilizar trombólise IV?  
As três perguntas baseado na TC que deve ser feita para utilizar trombólise IV são: Há sangue? Há hipodensidade definidade? (AVCi instalado, abcessos ou tumor). Há sinais precoces de AVCi?
A administração intravenosa de um ativador tecidual recombinante do plasminogênio (rtPA, de recombinant tissue plasminogen activator, ou alteplase) dentro de 4,5 horas após o início dos sintomas reduz a incapacidade e a mortalidade decorrente de um AVC isquêmico, respeitando-se uma série de critérios rígidos (critérios de inclusão e exclusão). 
Os critérios de inclusão são: AVCi em qualquer território vascular cerebral; possibilidade de se estabelecer precisamente o horário de início dos sintomas; possibilidade de se iniciar a infusão do rt-PA dentro de três horas do início dos sintomas (caso os sintomas tenham surgido ao paciente acordar, deve-se considerar o último horário acordado como o do início dos sintomas); TC de crânio sem evidência de hemorragia ou outra doença de risco; e) idade > 18 anos; paciente ou familiar responsável capacitado a assinar termo de consentimento informado.
Os critérios de exclusão são: Uso de anticoagulantes orais ou TP > 15 segundos (INR > 1,7); uso de heparina nas últimas 48 horas e PTTa elevado; AVC ou Traumatismo Cranioencefálico (TCE) grave nos últimos três meses; história pregressa de alguma forma de hemorragia cerebral (HSA, AVCH); e) TC de crânio mostrando evidências de hemorragia ou edema cerebral em desenvolvimento; PA sistólica > 185 mmHg ou PA diastólica > 110 mmHg (em três ocasiões, com dez minutos de intervalo); sintomas melhorando rapidamente; deficits neurológicos leves, isolados, como ataxia isolada, perda sensitiva isolada, disartria isolada, ou fraqueza mínima; coma ou estupor; cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo dentro das últimas duas semanas; hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nas últimas três semanas; l) punção arterial não compressível ou biópsia na última semana; coagulopatia com TAP, PTTa elevados, ou plaquetas < 100.000/ mm3 ; glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg/dl; crise convulsiva precedendo ou durante a instalação do AVC; evidência de pericardite ativa, endocardite, êmbolo séptico, gravidez recente, doença inflamatória intestinal, ou lactação; abuso de álcool ou drogas. A trombólise não deve ser realizada a menos que o diagnóstico seja estabelecido por médico capacitado a interpretar TC de crânio. 
O tratamento trombolítico exige controle rigoroso da PA (PA < 180 x 105 mmHg nas 24 horas após a infusão). A infusão do rt-PA deve ser realizada segundo alguns preceitos estabelecidos. Após checar os critérios de inclusão e exclusão, obter dois acessos venosos periféricos. Evitar punção venosa central ou punção arterial antes da trombólise até 24 horas após. Evitar a sondagem vesical previamente à trombólise, até após 30 minutos. A passagem de sonda nasogástrica deve ser evitada antes e nas 24 horas após a trombólise. Estando todos os pontos em conformidade, administrar o rt-PA na dose total de rt-PA = 0,9 mg/kg, até um total de 90 mg. Injetar 10% da dose em bolus EV, e o restante em 60 minutos, se possível com bomba de infusão. Durante a infusão, o paciente deverá estar monitorado para quaisquer mudanças no quadro neurológico, sinais vitais, ou evidência de sangramento. Alguns cuidados são essenciais após a infusão do rt-PA. O paciente deve ser monitorizado em unidade de terapia intensiva por 24 horas. Não se deve aplicar heparina ou antiagregantes plaquetários (AAS) nas primeiras 24 horas (maior risco de sangramento). Não se deve puncionar artérias ou realizar procedimentos invasivos nas primeiras 24 horas. A investigação deve prosseguir para identificar a etiologia e evitar um novo evento cerebrovascular no futuro.
Envie um desenho anexado no word do território da cerebral média em um corte do estilo de uma tomografia (plano transversal do encéfalo).
Referências 
GREENBERG, MICHAEL J. AMINOFF, ROGER P. SIMON; Neurologia clínica. 8. ed. – Porto Alegre: AMGH, 2014. 
LIMA, Marjana Reis. Diagnóstico por imagem do Acidente Vascular Encefálico, 2014
Oliveira Filho J,Lansberg MG. Neuroimagem de AVC isquêmico agudo. UpToDate. Online 28.8, 2020 ago. [acesso 2020 out 8]