Pós operatório

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Pós operatório 
REFERÊNCIAS 
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CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO 
 
BALANÇO HÍDRICO 
Os humanos são predominantemente feitos de água (de 50% a 70% do peso do 
corpo). A porcentagem precisa é afetada pelo sexo, gordura corporal e idade. O corpo 
pode ficar sem muitas coisas por longos períodos, mas a água é essencial. No corpo, a 
água reside em três compartimentos ou espaços – intracelular, intravascular e 
intersticial. O compartimento intracelular tem o maior volume de água, constituindo 
cerca de 30% a 40% do peso corporal (dois terços da água total do corpo). O volume 
intravascular normalmente é calculado em 5% a 7% do peso corporal. A água se desloca 
rapidamente entre esses três compartimentos. Grandes recursos de água podem ser 
tirados do compartimento intracelular para o compartimento intravascular, e os grandes 
volumes de água podem ser armazenados no compartimento intersticial. A água no 
compartimento intersticial é recirculada pelo sistema linfático e acaba voltando para o 
compartimento intravascular. 
- Todo esse equilíbrio pode ser rompido em circunstâncias deletérias, como choque, 
infecção generalizada, queimadura, perda patológica de líquidos corpóreos ou pós-
operatório 
- O procedimento cirúrgico determinará as normas a serem seguidas no pós-operatório. 
Em pacientes cirúrgicos, a avaliação do estado intravascular é uma tarefa essencial, 
porém uma das mais difíceis. Os pacientes cirúrgicos têm perda de sangue decorrente do 
trauma, das operações e das doenças. Além disso, os déficits do volume ocorrem de 
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perdas dos fluidos gastrointestinais em função de vômito, diarreia, sucção nasogástrica, 
fístulas e drenos. – além das perdas insensíveis e perdas em urina O fluido também se 
desloca do espaço intersticial por causa de queimaduras, inflamação (como na 
pancreatite), obstrução intestinal, infecção e sepse. 
Os pacientes que perderam uma quantidade mínima de sangue durante a cirurgia 
eletiva que receberam litros de cristaloides e têm déficit urinário adequado 
necessariamente não precisam de fluidos de manutenção IV. – em geral considera-se 
que o déficit urinário adequado é 0,5 mL/kg/h. 
No entanto, para os pacientes da UTI em ventilação que têm graves lesões 
traumáticas, sepse ou perda sanguínea, há menos espaço para erros. Para os pacientes da 
UTI, em geral, muito volume intravascular é melhor do que pouco. 
A manutenção para um paciente de 70 kg é de 100 mL/h de soro glicosado a 5% 
com associação de soluções contendo eletrólitos como sódio e potássio. De maneira 
simplificada, isso pode ser obtido com a administração de 1.000 mL de soro a 5% 
acrescido de 10 mL de NaCl a 20% e 10 mL de KCl a 19,1% a cada 8 horas. 
 
*Para medir a volemia podemos usar dados clínicos, como sinais vitais, volume 
urinário e estado mental. O uso do cateter central para medida da pressão venosa central 
e de cateter na artéria pulmonar (Swan-Ganz) determina a pressão de enchimento 
ventricular esquerdo e o débito cardíaco, que, em geral, informam com maior precisão o 
estado volêmico do compartimento intravascular. 
 
*Nos pacientes cirúrgicos com débito urinário baixo, o erro mais comum é fornecer 
furosemida como um bolus IV. Na maioria dos pacientes, se não em todos, o débito 
urinário pós-operatório baixo significa que eles reduziram o fluxo sanguíneo renal por 
causa do volume intravascular insuficiente. Quando o fluxo sanguíneo é reduzido, os 
rins pressentem o volume intravascular inadequado; portanto, o sistema renina-
angiotensina, o ADH, o peptídeo natriurético atrial, os barorreceptores carotídeos e 
outros mecanismos serão ativados em um esforço para preservar a água. Se a 
furosemida for injetada como um bólus, ela envenena a alça distal de Henle, tornando-a 
incapaz de ser mantida na água, aumentando assim o déficit urinário. O débito urinário 
aumentado nos pacientes com um déficit volume intravascular piora o déficit. Um 
conjunto inteiro de mecanismos compensadores será ativado novamente em um esforço 
para preservar mais água. O baixo débito urinário é um sinal de que a taxa de 
manutenção deve ser mais alta; o débito urinário alto normalmente é um sinal de que a 
taxa de manutenção deve ser menor. Se os cirurgiões são forçados a retirar água do 
corpo do paciente por causa da hipóxia potencialmente fatal, os diuréticos como 
dopamina ou furosemida podem ser usados em uma forma de gotejamento, o que não 
resulta nos efeitos colaterais tóxicos com um bolus de furosemida. Ainda assim, 
diminuir o estado do volume intravascular terá inúmeros efeitos em muitos órgãos. 
 
DIETA NO PÓS-OPERATÓRIO E SUPORTE NUTRICIONAL INTENSIVO 
O objetivo é reintroduzir a dieta por VO o mais rápido possível. 
Caso TGI esteja em bom estado, usa dieta oral. Se não puder fazer via oral, é ideal 
dieta enteral, por que ai mantém as células da mucosa intestinal absorvendo nutrientes. 
Caso haja um caso de muita diarreia, vomito, edema, íleo paralitico prolongado, ai faz 
nutrição parenteral. 
O reinício da alimentação oral, portanto, deve considerar o tipo de procedimento 
cirúrgico realizado e a presença de RHA. Em operações de grande porte, com suturas 
digestivas, é conveniente aguardar o retomo completo dos movimentos intestinais, com 
eliminação de flatos, para só então iniciar a alimentação, que, por sua vez, não precisa 
seguir a clássica evolução de líquida de prova, líquida total, pastosa etc, até dieta livre. 
Nos pacientes com RHA, presente e eliminação de gases, a dieta inicial pode ser livre. 
A dieta no pós-operatório depende do tipo de cirurgia, bem como do tipo e da 
duração da anestesia. Em cirurgias abdominais e pélvicas, o paciente é mantido 
inicialmente em dieta zero. Inicia-se a ingestão oral quando há ruídos intestinais e 
eliminação de gases. Deve-se iniciar com líquidos e, caso estes sejam tolerados nas 
primeiras refeições, deve-se progredir para uma dieta mais consistente (pastosa) até 
sólida (leve ou geral). Para pacientes com anastomoses gastrintestinais, o início e a 
progressão da dieta devem ser avaliados com maior critério. Nos casos em que a dieta 
oral não é possível, deve-se considerar, precocemente, o suporte nutricional por via 
enteral ou parenteral. 
*Nutrição parenteral ou, preferencialmente, através de cateteres nasoentéricos, deve ser 
considerada, se as perspectivas são de jejum prolongado. Outros fatores também são-
importantes nesta decisão, como as condições pré operatórias, o estado nutricional, a 
intensidade do trauma operatório, a ocorrência de complicações, como fístulas e 
infecções e a idade do paciente, já que indivíduos com menos de 60 anos podem 
tolerarjejumde até 12-14dias, enquanto, nos mais idosos, este período pode se limitar a 
5-6 dias. 
 
Quando se pode utilizar o tubo digestivo, a nutrição enteral é mais indicada, pois 
tem baixo custo em relação à parenteral. A enteral aumenta a síntese de proteínas por 
causa da liberação de substratos no sistema portal e ajuda a manter a integridade dos 
enterócitos e, assim, a barreira intestinal para os agentes microbianos Gram negativos e 
as endotoxinas locais. 
A alimentação gástrica pela sonda enteral permite o uso de fórmulas poliméricas 
mais econômicas, mas há o risco de aspiração pulmonar do conteúdo gástrico e extinção 
do apetite. A alimentação enteral por meio de sonda de alimentação instalada no jejuno 
(sonda nasoenteral ou Dobbhoff) durante o ato operatório diminui o risco de aspiração e 
não causa anorexia, porém, como contorna o duodeno, necessita do emprego de dieta 
monomérica fórmula-definida (elementar), que é mais cara, e com mais frequência 
surgem diarreias e cólicas abdominais. Se o apoio nutricional for muito prolongado, a 
presença da sonda nasoenteral não será favorável por causar as complicações descritas. 
A diarreia é a complicação funcional mais comum da terapia nutricional enteral. 
Diminuir a velocidade de infusão da dieta ou aumentar de forma gradativa são condutas 
que auxiliam no seu controle. Se ela persistir, deve ser avaliada a existência de 
medicações que possam estar interferindo na motilidade intestinal, como antibióticos, 
potássio e fosfato. Em quadro diarreico mais prolongado, deve-se considerar a suspeita 
de colite associada a antibióticos. 
As complicações metabólicas possíveis são desidratação, superhidratação, 
deficiência de ácido graxo essencial, distúrbios da glicose ou eletrólitos, elevação dos 
testes de função hepática, deficiência de vitaminas, ferro e oligoelementos. Medidas de 
reposição preventivas, se realizadas, evitam essas anormalidades metabólicas. 
Pacientes que necessitarão de suporte enteral por tempo prolongado apresentam risco 
aumentado para complicações infecciosas com o uso de sonda nasoenteral, como 
sinusites de repetição, e são candidatos a vias cirúrgicas como gastro ou jejunostomia. O 
tempo a aguardar até a realização do procedimento varia entre os serviços. A tendência, 
na maioria das instituições, é de cerca de seis semanas (40 a 45 dias), porém, indicações 
mais precoces (quatro semanas) também são utilizadas em algumas situações. 
 O apoio nutricional, por meio da terapia parenteral, está indicado nas condições 
desfavoráveis do tubo digestivo, como grandes ressecções intestinais, fístulas entéricas 
e pancreatites graves, entre outras. 
Devido aos custos inferiores e resultados aprimorados dos pacientes que 
receberam nutrição enteral, o uso da nutrição parenteral teve um declínio em sua 
popularidade e agora está reservado aos pacientes com contraindicações para a nutrição 
enteral. 
 
 
 
 
Para promover a integridade e a motilidade do intestino nos pacientes que usam 
apenas a nutrição parenteral, pequenos volumes de NE são incentivados, quando 
possível. Antes de iniciar a NP, os pacientes devem estar hemodinamicamente estáveis e 
capazes de tolerar o volume de fluidos e o conteúdo de nutrientes das formulações 
parenterais; 
 A solução básica para a Nutrição Parenteral Total (NPT) é uma mistura de 
glicose hipertônica e proteínas hidrolisadas, tipicamente 500 mL de glicose 50% e 500 
mL de aminoácidos a 8%, à qual são adicionados eletrólitos, vitaminas e 
oligoelementos. Devido à hipertonicidade da solução (2.000 mOsm/L), deve ser 
administrada por via central (cateter venoso central). Soluções de menor osmolaridade 
podem ser administradas na veia periférica, mas devem ser substituídas precocemente. 
 (O acesso venoso tem de estar na veia cava) 
Para evitar uma hipoglicemia rebote, a nutrição parenteral não deve ser suspensa 
abruptamente. Pode ser reduzida no primeiro dia, quando o paciente inicia a sua dieta 
oral ou enteral. Mesmo com o desmame progressivo, é necessário manter uma solução 
glicosada de 10% para a adaptação gradual do organismo e diminuir a hiperinsulinemia 
resultante das soluções hipertônicas por períodos prolongados. Existem, ainda, 
complicações da NPT além das metabólicas, apresentadas no Quadro a seguir. A 
complicação mais comum de nutrição parenteral é a hiperglicemia. 
 
 
CONTROLE GLICÊMICO 
No pós-operatório, o hipoglicemiante oral deve ser reintroduzido assim que o paciente 
estiver recebendo dieta oral. Antes disso, deve-se fazer o controle com insulina 
subcutânea, conforme a glicemia capilar. 
 
CONTROLE DA DOR NO PÓS-OPERTATÓRIO 
As medicações sistêmicas utilizadas para a dor no pós-operatório incluem os 
opioides, os anti-inflamatórios não esteroides e outras drogas narcóticas. O uso 
indiscriminado de opioides pode determinar situações bem estabelecidas de depressão 
respiratória, íleo prolongado e aumento de náuseas e vômitos. 
Uma maneira de escalonar o uso de analgésicos é a chamada “escada” 
analgésica, proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS). 
A anestesia regional e os anti-inflamatórios não esteroides são bastante efetivos no 
controle pós-operatório. O controle adequado da dor também deve visar a um sono 
adequado, uma vez que já são bem estabelecidos os efeitos deletérios da privação deste. 
 
 
 
PROFILAXIA DE TROMBOSE VENOSA PROFUNDA 
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é uma condição em que o 
desenvolvimento de trombos no sistema venoso profundo pode ocasionar obstrução ao 
fluxo sanguíneo. Outra complicação muito mais mórbida é o tromboembolismo 
pulmonar (TEP), que ocorre quando um desses trombos se desprende e cai na circulação 
sistêmica até alojar-se nos pulmões. Estima-se que o TEP possa causar ou contribuir 
com a morte de até 12% dos hospitalizados em casuísticas norte-americanas. 
A formação de trombos remete à tríade de Virchow: alterações da 
coagulabilidade sanguínea, do endotélio ou do fluxo no interior do vaso podem 
predispor à formação de trombos. - Hipercoagulabilidade, estase venosa e lesão 
endotelial. - Esses fatores podem ser frequentemente encontrados nos pacientes após 
procedimentos cirúrgicos, de modo que a profilaxia de TVP deve fazer parte das rotinas 
pós-operatórias. 
A maioria dos êmbolos pulmonares provém de uma TVP existente nos membros 
inferiores, e o sistema venoso iliofemoral representa o local dos quais se originam 
êmbolos pulmonares clinicamente mais importantes. Aproximadamente 50% dos 
pacientes com TVP proximal desenvolvem uma EP. Causas raras de EP incluem a 
embolia gordurosa associada a fraturas dos ossos longos e embolia aérea, muitas vezes 
relacionada com procedimentos cirúrgicos e a presença de acessos centrais. 
Inicialmente, é preciso definir o risco de o paciente desenvolver TVP no pós-
operatório antes de definir as medidas de prevenção, as quais se dividem entre não 
farmacológicas e farmacológicas. Escores como o de Pádua (para pacientes clínicos) e 
de Caprini (para pacientes cirúrgicos) podem ser utilizados. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A heparina impede a conversão de fibrinogênio em fibrina mediada pela 
trombina e interrompe a propagação do trombo. HNF é altamente eficaz e barato, 
aumenta a atividade antitrombótica de antitrombina III e fator Xa e tem uma meia-vida 
plasmática curta. HBPM principalmente inativa o fator Xa e tem uma meia-vida mais 
longa e propriedade anticoagulante mais previsível. 
OBS: A profilaxia é obtida com a administração de HNF em baixa dose administrada 
SC a cada 8 horas ou HBPM dada como uma dose diária. Estudos recentes têm sugerido 
que a HBPM é a profilaxia mais eficaz do que dose baixa de HNF em pacientes 
criticamente doentes e associa-se à redução do risco de hemorragia. 
A profilaxia não farmacológica pode ser obtida com meias elásticas, meias de 
compressão graduada, dispositivos de compressão pneumática intermitente ou bombas 
venosas paraos pés. Aparelhos de compressão não estão associados com Sangramento. 
Eles produzem uma redução satisfatória no risco de TVP em pacientes cirúrgicos de alto 
risco. 
Pacientes com necessidade de profilaxia para TVP, mas com contraindicações ao 
uso de heparina, são candidatos à passagem de filtro de veia cava durante o ato 
cirúrgico. - Sangramento ativo e trombocitopenia são contraindicações à profilaxia 
química 
 
Anticoagulação é o padrão de tratamento para TVP. Ela impede a propagação do 
coágulo e permite à atividade fibrinolítica endógena dissolver trombos existentes, um 
processo que ocorre ao longo de semanas e meses. Resolução incompleta não é 
incomum e predispõe à TVP recorrente. O tratamento inicial é com HBPM, HNF ou 
fondaparinux, seguido por varfarina, que é administrada no mesmo dia que HBPM ou 
HNF, com sobreposição por 5 dias ou mais até que a INR alvo seja alcançada. Em 
pacientes com TVP e câncer ativo, a anticoagulação é continuada indefinidamente. 
Pacientes cirúrgicos dentro de 24 horas após a cirurgia podem ser considerados para um 
filtro na veia cava inferior recuperável até que a anticoagulação seja iniciada. Nos 
pacientes com contraindicação à anticoagulação, a colocação de um filtro de veia cava 
inferior protege contra EP. 
A HNF é administrada por via intravenosa (um bólus de 70 U/kg ajustado ao 
peso é seguido por 1000 U/h) para obter um PTTa 1,5 a 2 vezes o valor controle. PTTa 
é determinado 6 horas após a dose de ataque e, então, diariamente, e a dose de heparina 
é ajustada. A HNF é facilmente reversível e, portanto, o agente de escolha. HBPM é 
administrado por via SC uma ou duas vezes ao dia (enoxaparin, 1,5 mg/kg/dia, ou 
dalteparin, 10.000-18.000 U/dia, dependendo do peso). A monitoração da HBPM não é 
necessária. HNF e HBPM podem estar associadas à trombocitopenia induzida por 
heparina (TTIH) e, portanto, a contagem de plaquetas é monitorada entre os terceiro e 
quinto dias. A varfarina é administrada por via oral, e esta terapia pode-se sobrepor à 
terapia com heparina, até que a INR seja terapêutica durante 2 dias consecutivos antes 
que a heparina seja descontinuada. A terapia estende-se por mais de 3 meses com o 
objetivo de atingir INR de 2,5. 
*HNF é reversível e precisa ficar monitorando 
 
 *Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPB) – Enoxaparina, dalteparina e 
tinzaparina 
 
Antiemético 
As náuseas e vômitos é um sintoma frequente de pctes submetidos à anestesia 
geral ou cirurgias no TGI. Ultimamente prefere-se usar a ondansetrona. 
PROFILAXIA DA GASTRITE DE ESTRESSE 
A gastrite de estresse é uma complicação que ocorre basicamente em grandes 
queimados, pacientes com traumas graves e choque hipovolêmico, sepse, insuficiência 
respiratória e insuficiência de múltiplos órgãos. Ou seja, pacientes críticos, geralmente 
internados em centro de terapia intensiva (CTI), que desenvolvem erosões superficiais 
tipicamente de fundo gástrico. 
 
 
ANTIBIÓTICOS 
A definição de infecção cirúrgica, qualquer infecção que acometa pacientes 
cirúrgicos. Exemplos de infecções que podem complicar os cuidados perioperatórios 
incluem: infecções de sítio cirúrgico (ISC), infecção primária de corrente sanguínea 
(bacteremia) associada ao uso de cateter venoso central (IPCS-CVC), infecções do trato 
urinário (ITUs), e a ocorrência de pneumonias relacionadas à assistência à saúde, 
podendo ou não estar associado ao uso de ventilação mecânica (PAVM). Este capítulo 
analisa de forma mais abrangente as infecções do paciente cirúrgico, reconhecendo o 
risco de ocorrerem infecções nosocomiais por diversas razões. 
O caráter invasivo, inerente à cirurgia, cria portas de entrada para que os patógenos 
invadam o hospedeiro por intermédio de barreiras epiteliais naturais. Alguns pacientes 
com doenças cirúrgicas são naturalmente imunossuprimidos, como nos casos de trauma, 
queimaduras e tumores malignos, bem como a imunossupressão terapêutica, utilizada 
no controle de pacientes submetidos a transplante de órgãos sólidos. 
A apresentação de sinais e sintomas depende da profundidade da infecção, 
geralmente em torno do quarto ou quinto dia pós-operatório, embora ISCs necrosantes, 
raras, provocadas por Streptococcus pyogenes ou Clostridium perfringens, possam se 
desenvolver dentro das primeiras 24 horas após a cirurgia. Os sinais clínicos variam 
desde apenas um endurecimento local, até infecções com todos os sinais característicos 
(p. ex., eritema, edema, dor, calor, imobilidade relacionada à dor), que se manifestam 
antes da drenagem da ferida. Em casos de ISCs incisionais profundas, a macicez pode-
se estender além da margem do eritema, e crepitações, vesículas cutâneas ou bolhas 
podem estar presentes. Com a infecção em curso, os sinais de síndrome de resposta 
inflamatória sistêmica (SRIS; dois ou mais sinais presentes, entre febre, leucocitose, 
taquicardia ou taquipneia) indicam o desenvolvimento do quadro de sepse. Em ISCs 
intracavitárias (órgãos, espaços), sintomas relacionados ao órgão ou sistema envolvido 
geralmente predominarão, como íleos, desconforto ou falência respiratória, ou alteração 
de nível de consciência. 
As culturas não são obrigatórias para o controle de ISCs incisionais superficiais, 
particularmente quando a drenagem e o cuidado de feridas isolados são suficientes sem 
o uso de antibióticos, e quando é coletado o uso de swab para cultura de material, 
lembrando que estes materiais são suscetíveis à contaminação por germes colonizadores 
da pele. Em casos de infecção mais profunda, ou em infecções nosocomiais, os 
espécimes de exsudatos devem ser enviados para análise, obtidos mediante feridas 
manipuladas cirurgicamente – em localização diferente da parte da ferida já aberta, pois 
esta se encontra colonizada por outros germes. 
ISCs mais graves, especialmente as formas graves de infecção de partes moles 
necrosante (NSTI, do inglês necrotizing soft tissue infection), são situações de 
emergência que necessitam de intervenção cirúrgica imediata. Mesmo atrasos pequenos 
para a intervenção cirúrgica podem aumentar a mortalidade substancialmente. 
Freischlag et al.103 mostraram que a mortalidade aumenta de 32% para 70% quando o 
início da terapia é atrasado por mais de 24 horas. O desbridamento imediato e extenso é 
indicado para controle das NSTIs estabelecidas, mesmo antes da identificação do 
patógeno causador ou do desenvolvimento de um sintoma específico. Os 
desbridamentos cirúrgicos sequenciais podem ser necessários para controlar a infecção. 
As primeiras etapas no tratamento de ISCs são abertura e o exame da porção 
suspeita da incisão, e a decisão em relação à necessidade de tratamento cirúrgico. Se a 
infecção for confinada à pele e ao tecido subcutâneo subjacente, abrir a incisão e 
fornecer cuidados locais com a ferida pode ser todo o tratamento necessário. 
Antibioticoterapia em ISCs incisionais superficiais é indicada apenas para eritema que 
se estende além da margem da ferida, ou quando estão presentes sinais sistêmicos de 
infecção. As ISCs podem requerer exploração cirúrgica formal e desbridamentos para 
obter o controle local da infecção. 
As ISCs que acometem órgãos ou espaços ocorrem dentro de uma cavidade corporal 
(p. ex., intra-abdominal, intrapleural, intracranial) e estão diretamente relacionadas a um 
procedimento cirúrgico. Estas infecções profundas podem permanecer ocultas ou se 
apresentarem com poucos sintomas, mimetizando uma ISC incisional e levando ao 
tratamento inicial inadequado; elas ficam aparentes apenas quando ocorre uma 
complicação maior. O diagnóstico de ISC de órgãos ou espaços requer algum exame 
complementar, com imagem, para confirmar o local e a extensão da infecção. O 
controle adequado da fonte da infecção requer um procedimento de drenagem, seja 
aberto ou mesmo percutâneo. 
**profilaxia: Foi recomendado que a administração de antibióticos deveria ocorrer 
dentro dos 60 minutos queantecedem a incisão, e que a profilaxia não deveria 
permanecer por um período superior a 24 horas. 
 
 
 
 
 
Procedimentos cirúrgicos limpos afetam apenas estruturas da pele e outros tecidos 
de partes moles. Nos procedimentos potencialmente contaminados ocorre 
manipulação/abertura de vísceras ocas, sob circunstâncias controladas (p. ex., cirurgias 
eletivas do trato aerodigestório ou geniturinário). Os procedimentos contaminados 
introduzem um grande inóculo de bactérias em uma cavidade corporal normalmente 
estéril, em uma velocidade rápida, podendo estabelecer um quadro infeccioso durante o 
procedimento cirúrgico (p. ex., traumas abdominais penetrantes, enterectomia para 
correção de obstrução intestinal mecânica por bridas). Os procedimentos infectados são 
aqueles realizados para controlar uma infecção estabelecida (p. ex., hemicolectomia 
para correção de diverticulite perfurada). 
Os antibióticos profiláticos são usados mais frequentemente para prevenir infecções 
de uma incisão cirúrgica. É comprovado que a profilaxia do antibiótico no pré-
operatório reduz o risco de ISCs pós-operatórias em muitas circunstâncias. No entanto, 
apenas a própria incisão é protegida, e somente enquanto está aberta e, portanto, 
vulnerável à inoculação. Se não administrada de forma adequada, a profilaxia dos 
antibióticos é ineficaz e pode ser prejudicial. A antibioticoprofilaxia cirúrgica não 
previne infecções nosocomiais pós-operatórias, que, na verdade, ocorrem em taxa 
elevada após a profilaxia prolongada, selecionando patógenos mais resistentes para 
quando a infecção se desenvolve. 
A antibioticoprofilaxia é indicada para a maioria das cirurgias limpas-contaminadas 
e contaminadas (ou potencialmente contaminadas. A antibioticoprofilaxia de cirurgia 
limpa é controversa. Quando um osso é seccionado (p. ex., craniotomia, esternotomia) 
ou uma prótese é inserida, geralmente a antibioticoprofilaxia é indicada. 
* A administração dentro de uma hora antes da cirurgia e por um período curto após 
a cirurgia (não excedente a 24 horas, 48 horas para cirurgias cardíacas, e idealmente em 
dose única) 
*** A maioria das ISCs é provocada por cocos Gram-positivos, portanto a profilaxia 
deve ser direcionada primeiramente contra os estafilococos para cirurgias limpas, e para 
de alto risco, limpas-contaminadas, cirurgias biliares eletivas e gástricas. Uma 
cefalosporina de primeira geração é preferida em quase todas as circunstâncias, com a 
clindamicina usada para pacientes alérgicos à penicilina. Caso seja necessária cobertura 
contra Gram-negativos ou anaeróbios, a primeira escolha da maioria dos especialistas é 
uma cefalosporina de segunda geração ou a combinação de um agente de primeira 
geração e metronidazol. A profilaxia com vancomicina é geralmente adequada somente 
em instituições em que a incidência de infecções por MRSA seja alta (> 20% de todas 
as ISCs serem causadas por MRSA). 
 
 Cirurgias limpas: sem lesão do trato gastro-intestinal, urinário ou 
respiratório. Feridas não traumáticas, sem processo inflamatório. 
Cumprimento dos princípios de antisepsia. 
 Cirurgias potencialmente contaminadas: com perfuração do trato gastro-
intestinal, urinário e respiratório, mas sem contaminação significativa. 
 Cirurgias contaminadas: com contaminação por secreções do trato 
gastrointestinal, urinário ou respiratório. Feridas traumáticas com menos de 
6 horas. Presença de processo inflamatório sem pus. Anti-sepsia mantida. 
 Cirurgias infectadas: presença de pus, vísceras perfuradas e feridas 
traumáticas com mais de 6 horas de evolução. Os antibióticos representam 
uma excelente op ção profilática e terapêutica contra microorganismos 
infectantes. No entanto, há riscos de resistência bacteriana e superinfecções; 
no sentido de prevenir essa possibilidade, existem diretrizes para o uso 
correto de antibióticos na profilaxia e tratamento das infecções. O antibiótico 
escolhido deve-se relacionar com a flora bacteriana a ser encontrada no sítio 
cirúrgico e que não se contraponha ao perfil de sensibilidade bacteriológica 
identificado no hospital. 
A antibioticoprofilaxia deve ser iniciada 1 hora antes da cirurgia ou na indução 
anestésica. O espectro do antibiótico deve estar de acordo com a flora ou sensibilidade 
bacteriológica. A droga deve ter baixa toxicidade e a duração não deve exceder 48 
horas. Quanto à antibioticoterapia, deve ser baseada na cultura e na determinação da 
sensibilidade bacteriana. 
 
OBS: Infecção de sítio cirúrgico- é a infecção, que ocorre na incisão cirúrgica, ou 
em tecidos manipulados durante o procedimento cirúrgico, e, diagnosticada até 30 
dias após a data do procedimento, podendo ser classificadas como incisional superficial, 
profunda ou de órgão/cavidade. 
PRINCÍPIOS DA TERAPIA ANTIBIÓTICA 
Na ausência de febre, qualquer quadro de hipotensão, taquicardia, taquipneia, 
confusão, rigidez, lesões cutâneas, manifestações respiratórias, oligúria, acidose láctica, 
leucocitose, leucopenia, presença de neutrófilos imaturos circulantes (p. ex., bastões 
>10%), ou trombocitopenia pode indicar uma propedêutica voltada para investigação de 
um provável quadro infeccioso e iniciar terapia empírica imediatamente. Embora a 
manifestação inicial possa ser o desenvolvimento de disfunção orgânica, em alguns 
casos um novo episódio de elevação da temperatura é o disparo para se iniciar uma 
avaliação de um provável quadro infeccioso (propedêutica da febre). No entanto, alguns 
pacientes infectados não se tornam febris e podem até mesmo ficar hipotérmicos. Os 
pacientes hipotérmicos, ou eutérmicos, podem ter infecções severas. Estes incluem os 
pacientes idosos, aqueles com feridas abdominais abertas, ou com hepatopatia terminal, 
ou com insuficiência renal crônica, e pacientes que fazem uso de drogas anti-
inflamatórias ou antipiréticas. Além disso, a febre, principalmente no período pós- -
operatório, pode ter uma razão não infecciosa; portanto, a febre não está relacionada à 
infecção. 
As amostras de hemoculturas devem ser obtidas de pacientes com um novo episódio 
de febre quando a avaliação clínica não sugere fortemente uma causa não infecciosa. 
Uma hemocultura é definida como uma amostra sanguínea de 20 a 30 mL, retirada 
de uma única vez, de um único local, independente de quantos recipientes foram 
enchidos para o processamento; o inóculo mínimo para uma cultura de sangue em 
adultos deve ser de 10 mL/recipiente. 
 
 
 
Quando sai o resultado da hemocultura, se for resultado negativo para o tratamento. Se 
for positivo segue o tratamento confome a indicação clínica. 
 
DRENOS 
As drenagens cavitárias podem ser profiláticas, para evitar o acúmulo de líquidos 
biológicos, após determinados tipos de operações, ou terapêuticas, para drenar coleções 
ou abscessos e prevenir o reacúmulo. No primeiro caso, deve-se optar por sistemas 
fechados de coleta, principalmente quando se prevê um período de drenagem mais 
prolongado. Em ambos os casos, os drenos devem ser inseridos por contra-incisão, e 
retirados o mais precocemente possível. Uso de antibióticos para evitar infecções, a 
partir do dreno, não é eficaz, assim como a retirada de material para cultura através do 
dreno também tem pouco valor, já que precocemente ocorre sua colonização, com 
isolamento freqüente de várias espécies de bactérias que, em geral, são simples 
contaminantes. 
 
POSIÇÃO NO LEITO E CUIDADOS RESPIRATÓRIOS 
PO de cirurgias abdominais recomenda-se ficar na posição de Fowler e de 
preferência com os membros inferiores ainda um pouco elevados. Essa posição é para 
diminuir a tensão na parede abdominal e elevando as pernas favorece a drenagem dos 
membros inferiores. Em casos do paciente ter que se limitar a longos períodos no leito, 
é essencial a mudança constante de decúbito do pcte no leito para evitar ulceras de 
pressão, além da mobilização ativa para fazer profilaxia para TVP. Osexercícios 
respiratórios e fisioterapia respiratórias devem ser iniciadas precocemente se indicados. 
CURATIVOS 
A síntese primária das incisões operatórias sofrem processo de reepitelização dentro 
das primeiras 24 horas, tornando-se impermeáveis. Dessa forma, o curativo cirúrgico, 
realizado na sala de operações, deve ser mantido por 24-48 horas, desde que limpo e 
seco, quando então é retirado. Se a ferida estiver fechada não precisa ficar passando 
anti-séptico. 
Incisões deixadas abertas, para fechamento por segunda intenção ou para 
fechamento primário retardado, devem ser tratadas diariamente com limpeza com 
solução salina, desbridamento físico ou químico, se indicado, e oclusão com curativos 
estéreis. Antissépticos e desinfetantes de qualquer natureza devem ser evitados, já que 
seus efeitos irritantes sobre essa sobrepujam o efeito antisséptico. 
Em vigência de infecção, a abertura parcial da ferida para introdução de drenos pode 
ser eficaz, mas preferimos sua abertura em toda a extensão envolvida pela infecção e 
tratamento como descrito acima para feridas abertas. O uso de antibióticos tópicos não é 
recomendável, e o sistêmico raramente é necessário para infecções de parede, a menos 
que acompanhada de reação sistêmica ou em pacientes imunodeprimidos.Já as infecções 
mais graves, com celulite ou fascite associada, requerem antibióticos venosos, 
desbridamentos freqüentes e eventualmente oxigenoterapia hiperbárica. 
 
COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA 
 
DESORDENS DA TERMORREGULAÇÃO 
 
FEBRE 
Fator fundamental na avaliação da febre é o tempo de seu aparecimento, uma vez 
que a provável etiologia é fortemente vinculada ao número de dias decorridos desde a 
operação. Podemos assim identificar quatro momentos no aparecimento da febre: febre 
intraoperatória, febre nas primeiras 24 horas, febre entre 24 e 48 horas de pós-operatório 
e febre após 72 horas de pós-operatório. 
 A febre intraoperatória se deve geralmente à infecção preexistente ou a 
reações transfusionais. Devemos lembrar que a hipertermia maligna, quando 
presente, eleva a temperatura durante a anestesia, mas, por definição, não é 
considerada febre. Em muitos casos, um processo infeccioso anterior é uma 
complicação da doença que motivou a indicação cirúrgica, como, por 
exemplo, apendicite perfurada ou diverticulite colônica complicada. Pode 
ainda ocorrer febre durante a manipulação de conteúdo purulento dentro da 
cavidade abdominal, como no caso de peritonite difusa. As reações 
transfusionais podem ser decorrentes de incompatibilidade ABO (forma 
mais grave), de incompatibilidade a outros antígenos mais específicos e de 
contaminação do circuito ou do hemoderivado. As reações graves 
manifestam-se através de febre alta, hipotensão e hemoglobinúria. Nessa 
situação, o tratamento consiste em interrupção imediata da infusão, 
reposição volêmica com solução salina, para corrigir a hipotensão, e 
alcalinização da urina para prevenção de necrose tubular aguda nefrotóxica 
pela hemoglobina. 
*Uma causa rara e grave de febre precoce é infecção necrosante do sítio 
cirúrgico (fasciíte necrosante) por estreptococos ou espécies de Clostridium, 
sendo por isso mandatória a avaliação da ferida operatória na presença de um 
episódio febril, mesmo que precoce. Uma ferida operatória com bordas 
necróticas e crepitação à palpação no entorno sugerem muito esta 
complicação. 
 Um evento que pode ser causador de febre nas primeiras 36 horas é a 
lesão inadvertida de uma alça intestinal durante cirurgias abertas ou 
ideolaparoscópicas. A consequência é o extravasamento de conteúdo 
intraluminal para a cavidade peritoneal, ocasionando peritonite difusa. Os 
pacientes apresentam além da elevação da temperatura, distensão abdominal, 
recusa alimentar e vômitos pós-alimentares. 
 Flebites superficiais também podem ser causa de febre nas primeiras 48 
horas. 
 Febre ocorrendo após 72 horas e, principalmente, do quinto ao oitavo dia 
de pós-operatório, deve nos chamar a atenção para probabilidade de eventos 
mais graves, geralmente de origem infecciosa. Um foco urinário é 
relativamente comum (cateterização vesical ou procedimento sobre as vias 
urinárias), sendo na urinocultura a presença de 10 elevado a 5 UFC, em 
pacientes não cateterizados, ou 10 elevado a 3 UFC, em pacientes 
cateterizados, indicadores de infecção. 
 Outras condições a serem consideradas incluem complicações 
abdominais decorrentes de deiscência anastomótica e contaminação 
peritoneal (febre a partir do quarto dia) ou infecção da própria ferida 
operatória (febre entre o sétimo e o décimo dia do pós-operatório). 
 
HIPERTERMIA MALIGNA 
Exposição a determinados agentes anestésicos, como alguns bloqueadores 
neuromusculares despolarizantes (succinilcolina), e a agentes inalatórios halogenados 
(halotano, enflurano, sevoflurano e isoflurano), deflagra a crise. 
Na HM, a exposição aos agentes relatados provoca uma brutal saída de Ca ++ do 
retículo para o citoplasma do miócito. O resultado é uma contração muscular incessante, 
fenômeno que leva a um aumento significativo do metabolismo muscular (gerando calor 
e hipertermia), à rigidez muscular mantida e a uma série de distúrbios metabólicos. 
O desequilíbrio entre as necessidades de oxigênio do miócito (que estão 
elevadíssimas) e sua perfusão acaba deflagrando metabolismo anaeróbico muscular 
(provocando aumento do ácido láctico e da acidose metabólica) seguido de morte da 
célula muscular esquelética. A morte celular, por sua vez, traz como consequências 
hipercalemia, rabdomiólise, mioglobinúria e hipercalcemia (decorrente da própria 
rabdomiólise). Anormalidades eletrocardiográficas e elevação da creatinoquinase (que 
atinge seu pico em 12 a 18 horas após o início da hipertermia) são também encontradas. 
Os sinais de HM têm início dentro dos 30 minutos de anestesia, mas podem ocorrer 
em até 24 horas de pós-operatório. O sinal mais confiável e precoce da HM é o 
desenvolvimento de hipercapnia resistente ao aumento da ventilação minuto. O aumento 
da concentração de CO2 exalado (ETCO2 ) é evidenciado de imediato, assim como a 
presença de taquicardia. 
Outros achados são: rigidez do masseter, impedindo a abertura adequada da boca do 
paciente, rigidez muscular generalizada, o que na presença de bloqueio neuromuscular é 
patognomônico de HM, e presença de ondas T apiculadas e arritmias. Embora a 
hipertermia possa ocorrer em qualquer momento, ela geralmente surge tardiamente no 
curso da HM, muitas vezes quando o diagnóstico já foi inicialmente considerado. Como 
vimos antes, a mioglobinúria pode complicar um episódio de HM. 
 
 
HIPOTERMIA 
Hipotermia é definida como uma redução da Temperatura Corpórea Central (TCC) 
para menos de 35°C. - Esta modalidade é aferida apenas por dispositivos especiais, 
como os localizados em cateter de artéria pulmonar, membrana timpânica, esôfago, reto, 
etc. 
Os principais distúrbios causados pela hipotermia variam conforme sua intensidade, 
mas no geral incluem: disfunção plaquetária e de fatores de coagulação com risco de 
sangramento, prejuízo na função dos macrófagos e propensão à infecção, prejuízo na 
cicatrização de feridas (deposição de colágeno insatisfatória, redução da tensão de O2 
tecidual) e aumento do tônus simpático. 
Indivíduos com hipotermia grave (TCC < 28°C) apresentam coma, arreflexia, 
broncorreia, eventual edema agudo de pulmão, hipotensão, bradicardia, com surgimento 
de onda J de Osborne no ECG (um entalhe ao término do QRS – ), e arritmias 
ventriculares, que podem degringolar em assistolia. 
Em cirurgias prolongadas (sobretudo em cavidades) com área operada 
constantemente exposta; nesses casos, a perda de calor por evaporação pode ser 
significativa e levar à hipotermia; é sempre bom lembrarmos que a temperatura 
ambiente do centro cirúrgico costuma ser baixa... Nos pacientes críticos, a ressuscitação 
volêmica com líquidos e/ou hemoderivados nãoaquecidos previamente pode ocasionar 
redução da temperatura corporal. O indivíduo que tem um segmento paralisado (trauma, 
por exemplo), por não apresentar atividade muscular e geração de calor, também está 
predisposto a essa complicação. 
Praticamente todo o agente anestésico traz prejuízo à termorregulação e com isso 
torna o paciente suscetível à hipotermia, principalmente quando exposto a baixas 
temperaturas do centro cirúrgico. 
A medida ideal para prevenirmos a hipotermia em doentes suscetíveis é a 
monitorização da TCC durante a operação; as indicações desse procedimento incluem 
cirurgia em extremos das idades, cirurgia em cavidades, cirurgia com tempo de duração 
superior a uma hora e emprego de modalidade anestésica combinada (anestesia geral + 
epidural). Como vimos antes, os dispositivos de aferição podem se localizar em 
diversos sítios como artéria pulmonar fazendo parte do cateter de Swan-Ganz), bexiga, 
esôfago, membrana timpânica e reto. É muito importante ainda controle ambiental 
adequado e uso de souções aquecidas. 
O tratamento a ser instituído vai depender da intensidade da hipotermia. Os 
pacientes cirúrgicos geralmente já apresentam a sua via aérea assegurada. Caso isso não 
aconteça, está indicada a intubação endotraqueal com ventilação mecânica; nos casos de 
hipotensão, cristaloides com ou sem aminas vasopressoras (dopamina) devem ser 
usados. 
Na hipotermia moderada a grave (TCC entre 28 e 32°C), está indicado o 
reaquecimento externo ativo, onde utilizamos cobertores térmicos e fontes aquecidas 
Em pacientes com hipotermia grave (TCC < 28°C), está indicado o reaquecimento 
interno ativo, com irrigação pleural ou peritoneal com soluções aquecidas, uso de 
dispositivos arteriovenosos, hemodiálise e até mesmo, em casos extremos, circulação 
extracorpórea. 
 
COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA 
SEROMA 
É definido como um acúmulo de soro e linfa no tecido celular subcutâneo; embora 
ainda não tenha etiologia esclarecida, acredita-se que seja decorrente de lesão de 
pequenos canais linfáticos. Os seromas representam a complicação mais "benigna" da 
ferida operatória e ocorrem com maior frequência nas operações que envolvem 
dissecção de linfonodos e/ou grandes descolamentos teciduais. 
O tratamento envolve aspiração com agulha calibrosa seguida de curativo 
Compressivo, na tentativa de obliterar os linfáticos. Nos seromas que reacumulam após 
duas aspirações, a drenagem aberta da coleção somada à compressão da ferida com gaze 
umidificada são medidas recomendadas. Nesses casos, a ferida deve ser deixada 
cicatrizar por segunda intenção. 
Na presença de próteses, o cirurgião deve realizar drenagem aberta do seroma, 
em centro cirúrgico, com fechamento posterior da ferida e posicionamento de drenos de 
sucção. 
A prevenção do seroma consiste no uso de drenos de sucção, principalmente em 
áreas de potencial espaço morto deixadas pela linfadenectomia e em sítios onde ocorreu 
extenso descolamento tecidual durante a cirurgia. Os principais drenos de sucção em 
nosso meio são o Hemovac© e o Portovac©. 
 
HEMATOMA 
O acúmulo de sangue e coágulos sob a ferida operatória, mais precisamente no 
tecido subcutâneo, é decorrente de hemostasia inadequada, que pode ser resultado de 
falha na técnica cirúrgica ou de coagulopatia. 
O hematoma é mais perigoso do que o seroma, pelo risco de infecção secundária e 
pela dificuldade de fechar a lesão. 
O tratamento depende do volume do hematoma e do momento do seu aparecimento. 
Coleções volumosas que surgem nas primeiras 24 a 48 horas devem ser evacuadas com 
abertura das suturas cutâneas em ambiente estéril, com limpeza da ferida e ressutura da 
pele, caso o sangramento seja controlado. 
Hematomas pequenos podem ser manejados conservadoramente, com calor úmido e 
imobilização ou suporte (hematomas escrotais) somados a reavaliações periódicas. 
Todavia, o mais importante em relação aos hematomas é a sua prevenção. Não nos 
cansamos de repetir que nada supera um bom preparo pré-operatório. Uma anamnese 
bem conduzida identifica condições comuns, como a doença de von Willebrand, além 
do uso de drogas que interferem no processo hemostático;sabemos que em cirurgias 
eletivas, o AAS deve ser suspenso de sete a dez dias antes (exceto em determinadas 
circunstâncias – ver Capítulo 1 ), o clopidogrel entre cinco a seis dias, o warfarin cerca 
de cinco dias antes (até o INR ser menor ou igual a 1,5) e o rivaroxaban, por dois a três 
dias antes. Durante o ato operatório, o cirurgião deve sempre proceder à drenagem, 
preferencialmente fechada, de áreas de descolamento extensas, como nas herniorrafias 
incisionais, por exemplo. 
 
DEISCÊNCIA DE FERIDA OPERATÓRIA (DEISCÊNCIA APONEURÓTICA) 
A separação dos folhetos músculo-aponeuróticos (lembrem-se da terceira camada da 
ferida) no abdome é conhecida como deiscência aponeurótica ou deiscência de ferida 
operatória (acute wound dehiscence). 
A deiscência de ferida operatória acontece em aproximadamente 1 a 3% das 
cirurgias abdominais, ocorrendo com maior frequência entre o sétimo e o décimo dia de 
pós-operatório; contudo, pode acontecer em qualquer momento, desde o segundo dia até 
um período superior a 20 dias da cirurgia. 
Fatores de risco: Técnica cirúrgica incorreta no fechamento de aponeuroses e 
fáscias. Cirurgia de emergência. Infecção intra-abdominal. Idade avançada. Infecção de 
ferida, hematoma, seroma. Pressão intra-abdominal elevada. Obesidade. Uso crônico de 
glicocorticoide. Episódio anterior de deiscência. Desnutrição. Radioterapia ou 
quimioterapia. Doença sistêmica (uremia, diabetes mellitus). 
Como vimos antes, a deiscência da ferida pode ser parcial e pequena, passando 
despercebida na avaliação pós-operatória e mais tarde manifestando-se através de hérnia 
incisional, ou então ampla ou completa, em que podemos observar a protrusão de 
vísceras (alças de delgado) através da sutura cutânea, condição denominada de 
evisceração. 
 
O diagnóstico é clínico, com abaulamento da ferida operatória, dor local e saída 
súbita de grande quantidade de secreção clara de cor salmão (líquido sero-hemático, 
muitas vezes dito em "água de carne") ou de secreção mais sanguinolenta. Quando 
presente, a evisceração pode ser notada tanto de forma imediata, com protrusão de alças 
intestinais através da sutura cutânea, quanto tardia, após a retirada das suturas cutâneas 
para a drenagem da ferida operatória (evisceração contida). 
O tratamento é cirúrgico, com o retorno do paciente para a sala de cirurgia para o 
tratamento da ferida. A presença de evisceração se constitui em emergência cirúrgica. 
 
INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO 
A ISC é definida como uma infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos 
manipulados durante a operação, dentro de 30 dias a um ano após a cirurgia, neste 
último caso em operações que envolvem implante de material sintético. 
1. ISC incisional superficial: acomete somente a pele e/ou o tecido celular 
subcutâneo, ou seja, encontra-se limitada pela fáscia muscular. Era anteriormente 
denominada de infecção de ferida cirúrgica; 
2. ISC incisional profunda: envolve as camadas mais profundas, como a fáscia e os 
músculos, independentemente do acometimento do tecido celular subcutâneo. São 
poupados 
órgãos e cavidades; 
3. ISC de órgão ou cavidades: acomete qualquer região ou órgão manipulado 
durante a operação. Podemos citar como exemplos: empiema pleural complicando uma 
toracotomia,abscesso subfrênico complicando uma esplenectomia ou mesmo 
meningoencefalite complicando uma craniotomia. 
 
Fatores de Risco: 
- Relacionados ao paciente: ASA ≥ 3. Ascite. Inamação crônica. Desnutrição. 
Obesidade. 
Diabetes mellitus. Extremos de idade. Hipercolesterolemia. Hipoxemia. Doença 
vascular periférica. Anemia pós-operatória. Cirurgia em sítios tratados com radioterapia. 
Infecção à distância. Colonização da pele por Staphylococcus. Imunossupressão. 
-Fatoresambientais: Medicações contaminadas. Desinfecção/esterilização 
inadequadas. 
Antissepsia inadequada da pele. Presença de corpo estranho. 
-Relacionados ao tratamento: Presença de drenos. Cirurgias emergenciais. 
Antibioticopro 
laxia inadequada. Hospitalização pré-operatória. Cirurgia prolongada. 
 
Nas cirurgias limpas, os micro-organismos envolvidos em ISC são geralmente 
aqueles que colonizam a pele, sendo mais prevalentes Staphylococcus aureus e 
Staphylococcus coagulase negativo; no entanto, em cirurgias em determinados 
segmentos do trato gastrointestinal, predominam germes Gram-negativos como 
causadores de ISC, como Escherichia coli e espécies de Enterobacter. Em muitos 
trabalhos, Enterococcus do grupo D continua sendo uma bactéria frequentemente 
isolada em ISC. A ISC por Streptococcus é incomum, mas geralmente responsável por 
quadros clínicos dramáticos como a fasciíte necrosante. 
Nos últimos anos muitos autores utilizam um escore desenvolvido pelo National 
Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), órgão americano, como preditor do 
desenvolvimento de ISC (Tabela 5). Variáveis como o grau de contaminação da 
cirurgia, risco cirúrgico e tempo do procedimento são levados em consideração. 
 
O quadro clínico apresentado estará na dependência da profundidade da. Pacientes 
com ISC incisional superficial apresentam febre, em geral no quinto ao sexto dia de 
pós-operatório, mas podendo ocorrer a qualquer momento dentro de 30 dias da 
operação. Em cirurgias que 
utilizam próteses, este período pode se estender por meses. Na ferida operatória, 
observamos eritema, edema e drenagem purulenta ocasional. Flutuação no sítio 
infeccioso e 
hipersensibilidade local também podem ser percebidas. 
Na ISC incisional profunda, o envolvimento da fáscia é caracterizado por drenagem 
de líquido semelhante a uma "água suja", tecido subcutâneo friável e fáscia de aspecto 
desvitalizado e pálido. Uma forma grave, conhecida como fasciíte necrosante, ocasiona 
febre pós-operatória precoce e apresenta comportamento agressivo. 
As ISC de órgãos/cavidades são representadas mais comumente pelos famosos 
abscessos intra-abdominais, uma complicação da peritonite. 
Nas ISC incisionais superficiais, devemos abrir os pontos da ferida e permitir a 
drenagem de material purulento; irrigação diária com soro fisiológico e desbridamento 
também são medidas fundamentais. É importante que o cirurgião explore manualmente 
a ferida para confirmar o não acometimento de tecidos profundos, como fáscia e 
músculo. De forma geral, a solicitação de cultura de material proveniente da ferida não 
é necessária nesses casos. Após manipulação, a ferida deve ser recoberta com gaze 
umedecida em soro fisiológico e uma nova camada, agora com gaze seca, completa o 
curativo. Na ISC incisional superficial, na ausência de celulite e manifestações 
sistêmicas, não existe a necessidade de prescrição antibiótica. 
Na ISC incisional profunda com franca necrose de fáscia e saída de secreção, 
devemos abrir os pontos da área incisada e realizar desbridamento extenso e drenagem 
do material purulento. A presença de crepitação da ferida está associada à infecção 
conhecida como fasciíte necrosante, geralmente de origem polimicrobiana, com 
participação de micro-organismos aeróbios e anaeróbios, estes últimos principalmente 
(espécies de Clostridium, grupo do Bacteroides fragilis, espécies de 
Peptostreptococcus). A terapia antimicrobiana é recomendada. 
 
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS 
DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE 
Deiscência de anastomose (anastomotic leak) representa uma descontinuidade 
parcial em algum ponto de uma anastomose em cirurgia do aparelho digestivo. 
A descontinuidade da anastomose permite o extravasamento de conteúdo 
intraluminal do trato digestivo, que pode seguir trajetos distintos e ocasionar peritonite 
difusa, levar ao surgimento de abscessos intra-abdominais ou promover o aparecimento 
de fístulas (enterocutâneas, enterovaginais, enterovesicais, etc.). 
 
 
 
 
 
Febre, dor abdominal, íleo paralítico e evidências de peritonite difusa e sepse podem 
ser encontrados em alguns casos. Quando o omento ou alças intestinais adjacentes 
bloqueiam o local onde ocorre a descontinuidade, podemos encontrar fístulas ou 
formação tardia de abscessos intracavitários. Em todo o caso, dor e distensão 
abdominal, febre e sepse estão invariavelmente presentes. Em caso de fístulas 
enterocutâneas, notamos inicialmente a drenagem de material purulento e, a seguir, de 
conteúdo entérico. 
Na presença de deiscência de anastomose, o paciente deve ser colocado 
imediatamente em dieta zero (repouso intestinal) para que ocorra diminuição na 
produção de secreções pelo trato gastrointestinal. Líquidos devem ser administrados e 
distúrbios hidroeletrolíticos corrigidos. Uma nova exploração cirúrgica da cavidade se 
encontra indicada em casos de peritonite difusa, hemorragia intra-abdominal ou 
deiscência aponeurótica com evisceração. 
O cirurgião não deve tentar corrigir o sítio onde houve deiscência da anastomose 
tentando suturar novamente o local, porque uma nova deiscência ocorrerá 
invariavelmente. Nesses casos, o melhor é criar um estoma temporário. 
 
FÍSTULAS GASTROINTESTINAIS 
As fístulas são definidas como uma espécie de comunicação entre duas superfícies 
epiteliais, sendo que uma delas obrigatoriamente deve ser um órgão ou víscera oca. No 
trato digestivo, esta complicação pode acontecer entre dois órgãos ou entre um órgão 
digestivo e outra estrutura não relacionada, como pele, bexiga, vagina, etc. 
As fístulas gastrointestinais são frequentemente iatrogênicas e se desenvolvem após 
cirurgias; os principais exemplos incluem deiscência anastomótica, lesão inadvertida do 
intestino não percebida pelo cirurgião ou instrumentação ou drenagem de abscessos ou 
coleções fluidas em áreas como pâncreas, divertículo inflamado ou apêndice inflamado. 
Aproximadamente 25 a 75% dos pacientes se encontram sépticos. 
Do ponto de vista anatômico, as fístulas podem se originar no estômago, duodeno, 
restante do delgado (proximal ou distal) ou cólon. O trato da fístula pode erodir em 
outro segmento do trato gastrointestinal (fístulas enteroentéricas) ou em outra víscera 
oca, como bexiga (enterovesical), formando o que chamamos de fístulas internas. As 
fístulas externas ocorrem quando o trato fistuloso erode para a superfície do corpo, 
como observamos nas fístulas enterocutâneas. 
Do ponto de vista fisiológico, as fístulas são classificadas como de alto (> 500 
ml/24h), de médio (200 a 500 ml/24h) ou de baixo débito (< 200 ml/24h). 
*As fístulas de alto débito (principalmente as que ocorrem no delgado proximal) 
podem estar associadas à grande perda de líquidos (três litros ou mais por dia), má 
absorção e distúrbio eletrolítico. 
O fechamento espontâneo da fístula ocorre em aproximadamente 40 a 80% dos 
casos, porém muitos doentes necessitam de intervenção cirúrgica. O tratamento consiste 
em reposição hídrica (os pacientes com fístulas de alto débito se encontram extremante 
depletados), correção eletrolítica, controle da sepse com antibióticos, dieta zero 
(para diminuir as secreções pelo trato digestivo) e suporte nutricional. A ferida 
operatória, se infectada, deve ser aberta e drenada; em casos de abscessos intra-
abdominais, estes devem ser drenados (via percutânea ou cirúrgica). 
O uso de inibidores de bomba de prótons ou antagonistas de receptores H2 reduz o 
volume de ácido produzido no estômago, diminuindo o débito da fístula. 
A nutrição parenteral total deve ser rapidamente iniciada após estabilização do 
quadro clínico; suas principais vantagens são uma melhora do balanço nitrogenado, um 
aumento da taxa de fechamento espontâneo e uma melhor recuperação clínica do 
paciente. A dieta enteral é usada somente em fístulas de delgado de baixo débito e 
fístulas externas colônicas. 
As fístulas que não fecham necessitam de intervençãocirúrgica. O momento do 
procedimento pode variar. Nas fístulas complexas –aquelas associadas a fístulas 
internas ou a abscessos cavitários, ou aquelas que se abrem na base de uma ferida que 
sofreu deiscência –, a cirurgia de fechamento usualmente é realizada em seis a 12 meses 
após a operação que deu origem à fístula. Nas fístulas simples, a fístula pode ser 
fechada cirurgicamente por volta de 12 semanas da operação inicial que originou a 
complicação. 
A cirurgia envolve ressecção do trajeto da fístula, reconstrução do trato 
gastrointestinal e fechamento da parede abdominal. 
Atualmente, novas terapias estão sendo testadas como emprego de dispositivos a 
vácuo e intervenção endoscópica com selantes. 
 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL (FUNCIONAL E MECÂNICA) 
Após grandes cirurgias, a resposta endócrina e metabólica ao trauma e a própria 
manipulação de alças podem contribuir para uma condição chamada de atonia intestinal 
do pós-operatório. Quando o cirurgião realiza uma secção e posterior anastomose de 
uma alça do intestino, a parte distal perde temporariamente o estímulo do marca-passo 
intestinal presente no duodeno, sendo este fenômeno uma resposta também normal ao 
procedimento. 
A obstrução intestinal precoce (primeiros 30 dias da cirurgia) que ocorre no pós-
operatório pode ser de caráter funcional ou mecânico (uma barreira física impede a 
progressão do conteúdo intestinal). 
Os casos funcionais são classificados em íleo pós-operatório e íleo adinâmico. Na 
primeira situação, não há fator precipitante de importância e a adinamia do intestino se 
resolve em dois a quatro dias; esta condição provavelmente faz parte de uma resposta 
normal à agressão cirúrgico-anestésica. 
No íleo adinâmico, conhecido também como íleo paralítico, a obstrução intestinal se 
resolve mais tardiamente e são encontrados um ou mais distúrbios precipitantes, como 
os descritos na Tabela 8. 
 
A obstrução mecânica no pós-operatório precoce é um evento muito raro e ocorre 
em menos de 1% dos casos, sendo as aderências (brida) a condição mais frequente. 
Na presença de obstrução intestinal, encontramos vômitos, distensão abdominal e 
cólica. Na obstrução alta de delgado osvômitos são mais biliosos, enquanto na 
obstrução baixa (ileal) são fecaloides. Em alguns casos, a distinção entre uma obstrução 
mecânica intestinal ou um íleo adinâmico é difícil de ser feita. 
Geralmente, no íleo, a peristalse é ausente ou bem diminuída, enquanto na obstrução 
mecânica pode haver nas fases inicias peristalse de luta. 
O diagnóstico é feito pelo quadro clínico e exames de imagens. A radiografia de 
abdome pode ajudar, porém a TC de abdome é melhor na diferenciação entre obstrução 
mecânica e íleo adinâmico; a TC é capaz de determinar a região exata da obstrução, 
bem como a presença de outros fatores precipitantes, como um abscesso, por exemplo. 
Avaliação laboratorial também é fundamental, uma vez que pacientes que vomitam 
muito estão depletados e a hipocalemia pode inibir a peristalse e perpetuar a obstrução. 
No tratamento da obstrução funcional, o uso de eritromicina como agente pró-
cinético mostrou ser benéfico em pacientes com íleo adinâmico, uma vez que age 
aumentando a motilidade intestinal e gástrica. Outras medidas incluem hidratação 
venosa, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e retirada e/ou tratamento de agentes 
precipitantes, como suspensão de opiáceos, drenagem de abscessos intracavitários, 
tratamento da pancreatite aguda, etc. Caso a adinamia intestinal persista por um longo 
período, está indicado o início de suporte nutricional. 
Em casos de obstrução mecânica, é recomendada nova intervenção cirúrgica tão 
logo as condições clínicas do paciente permitam. 
* A manutenção dos níveis normais dos eletrólitos, o cuidado com a prescrição de 
opiáceos e o uso mais frequente de analgesia peridural são fatores que parecem 
reduzir a probabilidade de íleo. 
 
COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES 
HIPERTENSÃO ARTERIAL 
Sabemos que a imensa maioria dos hipertensos tem o que chamamos de 
hipertensão arterial essencial, ou seja, sem uma etiologia determinada. Em poucos casos 
temos a hipertensão secundária (estenose de artéria renal, doença parenquimatosa renal, 
feocromocitoma, etc.). Durante ou imediatamente após uma cirurgia, fatores como 
laringoscopia, sobrecarga de volume, tração visceral, hipotermia, hipóxia e dor 
importante (analgesia inadequada), podem contribuir, devido à ativação simpática, para 
que uma PA essencial se eleve a níveis críticos. É importante termos em mente que, em 
alguns casos, estas condições também provocam aumento da PA em pacientes não 
hipertensos previamente . 
A melhor maneira de evitarmos os paroxismos hipertensivos é o controle adequado 
da pressão arterial de indivíduos hipertensos no pré-operatório. 
COMO DEVEMOS PROCEDER EM CASOS ONDE A PA SE MANTÉM 
ELEVADA NO PERÍODO PERIOPERATÓRIO? 
Os pacientes que apresentam elevações da PA a níveis ditos preocupantes (PA 
diastólica > 110 e/ou PA sistólica > 180 mmHg), devem receber medicações de meia-
vida curta, por via parenteral, como alguns betabloqueadores (esmolol, labetalol), 
nitroglicerina ou mesmo nitroprussiato de sódio. 
O QUE É A EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA? 
 Uma forma de crise hipertensiva que tem como características níveis elevados de 
PA (180/120) ocasionando uma ou mais disfunções orgânicas agudas: encefalopatia 
(por edema cerebral), AVC (hemorrágico ou isquêmico), angina instável ou infarto 
agudo do miocárdio e insuficiência renal. Em pacientes cirúrgicos, podemos também 
observar intenso sangramento pela ferida operatória. O tratamento também envolve a 
administração de anti-hipertensivos de meia-vida curta, como os descritos acima. 
COMO PROCEDER EM CASOS DE HIPERTENSÃO SECUNDÁRIA? 
Geralmente os pacientes com hipertensão secundária devem ter sua doença 
diagnosticada e tratada antes de qualquer procedimento eletivo. 
 
IAM 
O IAM ocorre mais frequentemente nas primeiras 48 horas do pós-operatório, 
portanto, dentro do período perioperatório. Os pacientes que desenvolvem IAM no 
período perioperatório podem apresentar uma ou mais das seguintes manifestações: 
dispneia, elevação da frequência cardíaca, hipotensão, sinais de insuficiência 
respiratória, alteração do estado mental e glicemia de difícil controle em diabéticos. A 
maioria dos infartos não apresenta elevação do segmento ST (IAM sem supra de ST); 
nesses casos, podemos encontrar qualquer um dos traçados eletrocardiográficos: 
eletrocardiograma normal, presença de infradesnível do segmento ST ou onda T 
invertida, com amplitude aumentada e simétrica. As troponinas cardioespecíficas 
obrigatoriamente se elevam (troponina I > 1 ng/ml). 
O IAM perioperatório tem duas características importantes: é mais grave e 
silencioso... 
 
COMPLICAÇÕES PULMONARES 
No período perioperatório, diversos fatores provocam redução na Capacidade 
Residual Funcional (CRF – ar que fica nos pulmões após o término de uma expiração 
normal): distensão abdominal, incisão dolorosa no andar superior do abdome, 
obesidade, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), posição supina (decúbito 
dorsal) e anestesia geral (diminuição da contratilidade diafragmática). Além disso, por 
motivos desconhecidos, a Capacidade Vital (CV – volume de gás expirado após uma 
inspiração máxima) pode estar diminuída em até 50% nos dois primeiros dias de pós-
operatório. 
A disfunção do diafragma e as reduções na CRF e na CV podem permanecer por um 
período de até duas semanas de pós-operatório. O tempo anestésico superior a três horas 
tem maior associação com essas alterações. 
25% é o percentual de complicações respiratórias em pacientes 
cirúrgicos. 
25% dos óbitos em cirurgia ocorrem por complicações respiratórias. 
 
ATELECTASIA E PNEUMONIA 
A atelectasia é a complicação pulmonar mais frequente, sendo ocasionada por 
colapso alveolar segmentar. O quadro clínico geralmente é discretocom febre baixa e 
eventual desconforto respiratório. Devemos lembrar que a atelectasia é a causa mais 
comum de febre nas primeiras 72 horas de pós-operatório, principalmente nas primeiras 
48 horas. 
O colapso alveolar gera diminuição do clareamento das secreções do parênquima 
pulmonar acometido, com crescimento bacteriano e risco de pneumonia nosocomial. 
O melhor "tratamento" para a atelectasia é sua prevenção. É muito importante que o 
paciente seja incentivado a respirar fundo e a tossir, nem que para isso abrace um 
travesseiro para se sentir mais confortável (de acordo com os livros-texto, essas são as 
medidas profiláticas mais eficazes). Em cirurgias de andar superior do abdome, uma 
analgesia pós-operatória bem conduzida evita a hipoventilação (provocada pela dor) e a 
atelectasia. 
Essas medidas profiláticas também fazem parte do tratamento. Em pacientes pouco 
responsivos, precisamos lançar mão de ventilação não invasiva com pressão positiva e 
também recomendarmos fisioterapia respiratória. 
 
A pneumonia complicando uma atelectasia no pós-operatório geralmente ocorre 
após o quinto dia da cirurgia. O quadro clínico é bem conhecido, com febre, tosse 
produtiva com secreção purulenta e radiografias de tórax com infiltrados alveolares. A 
conduta terapêutica deve ser agressiva com antibióticos parenterais e tentativa de 
isolamento do agente etiológico. 
 
entre 
todas as causas de febre nas primeiras 72 horas, a atelectasia 
pulmonar é a condição mais encontrada 
BRONCOASPIRAÇÃO 
A aspiração de conteúdo gástrico para a árvore traqueobrônquica é uma das 
complicações mais graves que ocorre em pacientes cirúrgicos. As secreções do 
estômago, com seu pH ácido, levam a uma verdadeira "queimadura química" da via 
aérea e consequente processo inflamatório agudo. Esta condição é conhecida como 
síndrome de Mendelson. 
Diversos fatores predispõem a broncoaspiração: rebaixamento do nível de 
consciência com reflexos laríngeos prejudicados, relaxamento inadequado do esfíncter 
esofagiano inferior, ausência de jejum no pré-operatório, obstrução intestinal, trauma, 
gastroparesia diabética e cirurgia de urgência. A persistência de sonda nasogástrica 
também aumenta o risco de aspiração, tanto de conteúdo gástrico, quanto da via aérea 
superior (orofaringe); os pacientes com sonda costumam ter dificuldade em deglutir e 
clarear secreções da via aérea. 
A clínica costuma ser óbvia, sendo caracterizada por vômitos seguidos de dispneia 
(que varia de leve a intensa), sibilância torácica e tosse. A ausculta pulmonar muitas 
vezes revela estertores crepitantes em ambos os campos pulmonares. Infiltrado bilateral 
pode ser observado na radiografia de tórax dentro de duas horas do episódio. É comum 
a presença 
de hipoxemia. Aproximadamente 12% dos pacientes desenvolvem a síndrome de 
desconforto respiratório agud. Nesses casos, aevolução costuma ser fatal e a morte 
ocorre algumas horas após a aspiração. 
O tratamento tem como base o suporte respiratório. Geralmente está indicada a 
intubação orotraqueal seguida de ventilação com pressão positiva. Logo após a 
intubação, devemos aspirar conteúdo da via aérea não só para a confirmação 
diagnóstica, mas 
também para retiramos material particulado. A antibioticoterapia, imediatamente 
após a aspiração de conteúdo presente no estômago, é controversa, pois nem toda 
pneumonite 
química "se transforma" em pneumonia bacteriana. Porém, em doentes com 
obstrução intestinal ou que possuam fatores de risco que aumentem a colonização 
gástrica por bactérias Gram-negativas (uso de antagonistas H2 , gastrite atrófica, etc.), a 
terapia antimicrobiana deve ser iniciada. 
Não usa glicocorticoide. 
 
*O acompanhamento deve ser rigoroso e a preocupação deve estar sempre voltada 
para o surgimento de alguma complicação infecciosa secundária nos pulmões. Após 72 
horas, a presença de febre e elevação dos parâmetros inflamatórios somados ou não a 
alterações hemodinâmicas, requer uma intensa busca por pneumonia e o uso de 
antibióticos se faz necessário. 
EDEMA PULMONAR E SÍNDROME DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO 
AGUDO 
O edema pulmonar representa o acúmulo de líquido no interior dos alvéolos, 
fenômeno que aumenta o trabalho respiratório e acarreta hipoxemia. No perioperatório, 
suas principais causas são a administração excessiva de líquidos (iatrogênica) e 
disfunção ventricular esquerda secundária ao IAM anterior. O tratamento básico para 
esta condição inclui administração de oxigênio suplementar, uso de diuréticos e 
vasodilatadores. 
 
Os pacientes que não respondem a terapia inicial e/ou que evoluem para 
insuficiência respiratória, devem ser intubados e ventilados mecanicamente. 
 
SDRA: 
A SDRA é definida por insuficiência respiratória hipoxêmica, acompanhada de 
infiltrados radiológicos bilaterais e com uma relação pressão parcial de O2 (PaO 2 )/ 
Fração de oxigênio 
inspirada (FiO2 ) ≤ 300 mmHg. Este distúrbio, obrigatoriamente, não deve ser 
onsequência de insuficiência cardíaca ou de sobrecarga de volume. 
É a forma mais grave de lesão pulmonar aguda, geralmente se desenvolvendo dentro 
de uma semana de um evento conhecido. As principais condições relacionadas à SDRA 
incluem aspiração de conteúdo gástrico, pneumonia, contusão pulmonar, politrauma 
(trauma cranioencefálico, múltiplas fraturas ósseas, tórax instável), pancreatite, 
exposição à circulação extracorpórea, transfusões múltiplas, sepse, lesão por inalação e 
quase-afogamento. 
Aproximadamente um terço dos casos ocorre devido à sepse grave. 
O quadro clínico é caracterizado por dispneia intensa e de rápida instalação, 
geralmente dentro de 12-48 horas após o insulto inicial (politrauma, pancreatite, etc.). 
Taquipneia, respiração ruidosa, retrações intercostais e estertores são observados no 
exame físico. A radiografia de tórax demonstra infiltrados bilaterais difusos, muitas 
vezes confluentes, que poupam os ângulos costofrênicos. Em alguns casos de pós-
operatório, a SDRA se desenvolve com o paciente ainda em prótese ventilatória. Sendo 
assim, devemos ficar atentos, pois um desmame difícil após cirurgias de grande porte 
pode representar o início deste distúrbio... Muitos doentes apresentam falência de 
múltiplos órgãos, particularmente rins, fígado, intestino, sistema nervoso central e 
sistema cardiovascular. 
O tratamento inicial de pacientes com SDRA consiste em suporte respiratório, 
enquanto aguardamos a resolução do processo inflamatório agudo dos pulmões e 
intervimos na condição de base (pneumonia, sepse, trauma, etc.). Caso o paciente não 
esteja em ventilação mecânica invasiva, esta deve ser prontamente iniciada, com o 
modo controlado a volume (volume-control ventilation). Os menores níveis de PEEP 
devem ser utilizados somente para 
recrutar alvéolos atelectasiados e manter uma PaO2 > 55 mmHg ou uma SatO2 > 
88%. O ideal é tentarmos reduzir o mais breve possível a FiO2 para valores inferiores a 
60 mmHg.