MANEJO DE PACIENTES USUÁRIOS DE MEDICAMENTOS ANTIRREABSORTIVOS

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
MANEJO DE PACIENTES USUÁRIOS DE MEDICAMENTOS ANTIRREABSORTIVOS EM CIRURGIA ORAL
VITTOR GALDINO MARQUES
RECIFE-PE
2021
MANEJO DE PACIENTES USUÁRIOS DE MEDICAMENTOS ANTIRREABSORTIVOS EM CIRURGIA ORAL
 MEDICAMENTOS ANTIREABSORTIVOS
A Osteonecrose dos Maxilares Associada a Bifosfonatos (BRONJ – Biphosphonate related osteonecrosis of the jaw) foi relatada pela primeira vez em 2003 numa série de 36 doentes oncológicos tratados com Zolendronato e Pamidronato por via endovenosa como terapêutica para a hipercalcemia decorrente de mieloma múltiplo ou de cancro da mama metastático. (Marx, 2003). Os Bifosfonatos (BPs) se ligam seletivamente as áreas ativas de reabsorções ósseas, eles atuam na remodelação óssea por meio da diminuição da reabsorção, inibindo e diminuindo a atuação dos osteoclastos. Há duas classes de BPs, cuja estrutura química difere por apresentarem ou não nitrogênio em sua cadeia lateral R2. A presença ou ausência de nitrogênio resulta em significativas alterações em seus mecanismos de ação. Ácido etidrônico, ácido clodrônico e ácido tiludrônico são BPs que não contêm nitrogênio. Os BPs que contém nitrogênio são mais potentes, por esta razão mais utilizados atualmente. Seguindo a ordem crescente de potência, são eles: ácido pamidrônico, ácido neridrônico, ácido olpadrônico, ácido alendrônico, ácido ibandrônico, ácido risedrônico e ácido zoledrônico. 
PRINCIPAIS APLICAÇÕES CLÍNICAS
Os bifosfonatos têm eficácia na prevenção e tratamento de algumas patologias, como: hipercalcemia maligna, lesões osteolíticas decorrentes de mieloma múltiplo, doença de Paget, fraturas patológicas, compressão da medula espinhal, osteoporose induzida por esteroides ou pós-menopausa, metástases ósseas associadas a tumores de tecidos moles (mama, próstata e pulmão), osteogênese imperfeita e mieloma múltiplo.
IMPACTO DESSES MEDICAMENTOS NA CIRURGIA ORAL
A osteonecrose dos maxilares associada à terapia medicamentosa (ONM-M) por (BPs) é uma condição bastante rara em pacientes que fazem uso de BPs administrados por via oral, como é o caso do ácido alendrônico na dose prescrita para tratamento da osteoporose. No entanto, em paciente que fazem uso de BPs pela via intravenosa, como é o caso do ácido zoledrônico ou sua associação com outros BPs, prescritos para complementação da terapia oncológica, a incidência da ONM-M (BPs) atinge de 1 a 12% dos pacientes, e como os BPs tem efeito cumulativo esta incidência pode atingir 21% dos pacientes após o terceiro ano de uso deste tipo de fármaco.
Ruggiero et al. (2014) classificaram a ONM-M (BPs) da seguinte maneira: estágio I: osso necrótico exposto com ausência de dor ou sinais de infecção (assintomático); estágio II: osso necrótico exposto com presença de dor ou sinais de infecção (sintomático); estágio III: osso necrótico exposto com presença de dor e/ou sinais de infecção juntamente com um ou mais dos seguintes sinais: fratura patológica, fístula oro-cutânea, envolvimento do seio maxilar ou extensão da necrose para a borda inferior ou ramo da mandíbula. Em um minucioso estudo epidemiológico, reportaram que a ONMM (BPs) acomete com maior frequência o gênero feminino (73%), com idade avançada (em média 66 anos e uma variação entre 42-90 anos de idade), que fazem ou fizeram uso crônico de BPs administrado por via intravenosa (96,8%), especificamente o ácido zoledrônico (47,6%) ou este em associação com outros BPs (24,6%). Há uma predileção pela ocorrência na mandíbula, especificamente na região dos pré-molares e molares (70,6%) e a extração dentária (63,6%) é tida como um dos principais fatores desencadeadores da ONM-M (BPs). A ONM-M por BPs é uma entidade clínica caracterizada por uma região de osso exposto necrótico, na área maxilofacial, que persiste mais de oito semanas sem cicatrizar (após identificação por um profissional de saúde), em pacientes que tomaram ou estão a tomar bifosfonatos e que não têm história clínica de radioterapia cervico-facial. Os sinais e sintomas mais comuns são a dor, edema, eritema, exsudado da mucosa, ulceração dos tecidos moles, supuração, presença de fístulas e mobilidade dentária. A apresentação clínica pode ser variada e, em alguns casos pontuais, o paciente pode recorrer à consulta de medicina dentária manifestando uma alteração da sensibilidade na zona afetada pela necrose óssea, devido à compressão do feixe vasculo-nervoso. Por outro lado, em casos de necrose óssea com envolvimento da maxila, episódios de sinusite maxilar crónica secundária à osteonecrose, com ou sem fístula oro-antral, podem constituir o motivo da consulta.
ESTÁGIOS DA OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOSCIADA AOS BIFOSFONATOS, DESCRIÇÃO CLÍNICA E TRATAMENTO.
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER OSTEONECROSE DOS MAXILARES ASSOSCIADA AOS BIFOSFONATOS
MANEJO DOS PACIENTES QUE UTILIZAM MEDICAMENTOS ANTIRREABSORTIVOS SUBMETIDOS A CIRURGIAS ORAIS
Como medida preventiva, os pacientes que vão iniciar o tratamento mensal com BFs IV devem primeiro ser submetidos a uma avaliação odontológica, que deve incluir uma avaliação clínica e radiográfica minuciosa. Devemos considerar os seguintes aspectos: 
- A profilaxia da cárie dentária e da doença periodontal, bem como os tratamentos conservadores, são fundamentais na conservação das estruturas dentárias e da saúde oral e devem ser executados sempre que necessário;
- Qualquer cirurgia dentoalveolar, incluindo a exodontia de dentes com indicação para extracção a curto/médio prazo, deve ser executada antes do início do tratamento com BFs IV; se as condições sistémicas o permitirem, é recomendável que o início da terapêutica com BFs IV seja adiado até que o local cirúrgico esteja re-epitelizado, idealmente que a cicatrização tecidular tenha ocorrido;
- Nos pacientes portadores de próteses parciais removíveis ou próteses totais, devem ser pesquisadas áreas de trauma na mucosa, em especial, ao longo da linha milo-hioideia.
COMO PROCEDER AOS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS MEDIANTE PACIENTES QUE FAZEM UTILIZAÇÃO MEDICAMENTOS ANTIRREABSORTIVOS VIAS ORAL OU INTRA VENOSO:
 
CONTROLE DA INFECÇÃO
Os indivíduos com osso exposto e necrótico, dor associada e evidência de infecção devem ser submetidos a terapêutica anti-infecciosa. O principal objetivo é a prevenção da infecção secundária dos tecidos moles, prevenção da osteomielite e controlo da dor. A escolha do antibiótico baseia-se na identificação dos agentes patogénicos, nas características do paciente e no custo. A seleção do fármaco anti-infeccioso deve ser baseada em ensaios microbiológicos (após colheita de material biológico no local da infecção), por permitir um tratamento mais direcionado e, portanto, mais eficaz. Relativamente aos antibacterianos, as penicilinas são normalmente os fármacos de primeira escolha e, em pacientes alérgicos a estes compostos, os macrólidos e a clindamicina podem ser usados em alternativa; no entanto, como se referiu, a escolha destes ou outros fármacos deve ser ditada por ensaios microbiológicos de sensibilidade bacteriana. No caso de uma infecção fúngica, os fármacos que se podem utilizar incluem os imidazóis (clotrimazol, cetoconazol) e os triazóis (fluconazol, itraconazol) e a nistatina. Na presença de infecções virais, o aciclovir e o valaciclovir são antivíricos com perfil favorável nestas situações.
REFERÊNCIAS
1. CAVAZANA, Thamires Priscila. Efeito do ácido zoledrônico sobre o reparo dos tecidos moles sobrejacentes ao sítio de extração dental: estudo envolvendo os principais fatores de risco para o desenvolvimento de osteonecrose dos maxilares. 2015.
2. COELHO, Ana Isabel; DE SOUSA GOMES, Pedro; FERNANDES, Maria Helena. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bifosfonatos. Parte II: linhas de orientação na consulta de medicina dentária. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial, v. 51, n. 3, p. 185-191, 2010.
3. DE CARVALHO, Paulo Sérgio Perri et al. Principais aspectos da cirurgia bucomaxilofacial no pacientesob terapia com bifosfonatos. Revista da Faculdade de Odontologia-UPF, v. 15, n. 2, 2010.
4. Marx, R. E., Cillo, J. E., & Ulloa, J. J. (2007). Oral Bisphosphonate-Induced Osteonecrosis: Risk Factors, Prediction of Risk Using Serum CTX Testing, Prevention, and Treatment. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 65(12), 2397–2410. 
5. OTTO, S.; SOTLAR, K.; EHRENFELD, M.; PAUTKE, C. Osteonecrosis of the jaw as a possible rare side effect of annual bisphosphonate administration for osteoporosis: A case report. J. Med. Case Rep., v.23, n.5, p.477, set. 2011.
6. RUGGIERO; S. L.; DODSON, T. B. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws- 2014 Update. J. Oral Maxillofac. Surg., v.72, n.12, p.2381-2, dez. 2014.
7. SILVA, Maria Inês Cabeceiro Fernandes da. Osteonecrose dos maxilares associada a medicamentos: além dos bifosfonatos. 2018. Tese de Doutorado.
8. THOMÉ, Ana Carolina Antunes. Osteonecrose maxilar relacionado ao uso de medicamentos. 2015. Tese de Doutorado.