Sífilis

Prévia do material em texto

Introdução: 
• Infecção sistêmica caracterizada por polifomorfismo lesional: 
 As lesões mudam de característica conforme o avanço 
da doença 
• Exclusiva do ser humano 
• Grave problema de saúde pública 
• Doença “Liga – Desliga – Liga” 
− Ora o paciente apresenta sintomas, ora não apresenta 
− Áreas de eleição da escabiose 
Agente etiológico 
• Treponema pallidum (1905) 
• Espiroqueta microaerófila móvel (gram-negativo) 
− Genoma pequeno 
− Necessidades metabólicas específicas (não cresce in vitro) 
− Agressiva 
Epidemiologia e transmissão 
• Essencialmente sexual (60%) 
• Não sexual (exceção) 
− Transfusão sanguínea 
− Inoculação acidental 
− Instrumentos contaminados 
• Vertical: 
− Intraútero / transplacentária (80%): 
▪ Morte in útero / parti pré-termo / morte neonatal 
▪ Estágio da sífilis materna: 
▪ Duração da exposição fetal 
− Canal de parto (mais raro): 
 
História natural da doença 
 
Manifestações clínicas 
Sífilis adquirida 
• Recente (até 1 ano de evolução) 
− Primária 
− Secundária 
• Tardia (> 1 ano de evolução) 
− Secundária 
− Terciária 
• Sífilis / HIV 
Sífilis congênita 
• Precoce (até os 2 anos de idade) 
• Tardia (após os 2 anos de idade) 
 
Transmissão vertical é inversamente proporcional ao 
tempo de duração da doença. 
Sífilis primária 
• Incubação: 7 a 90 dias (média de 21 dias) 
• Protossifiloma (cancro duro) + Micropoliadenopatia 
• Lesão única, indolor, bordas infiltradas, fundo limpo e averme-
lhado 
• Altamente contagiosa: 
− Mulher: colo uterino e vulva 
− Homem: sulco balanoprepucional e glande 
− Localização extragenitais 
• Involução espontânea: 1 a 6 semanas 
• Sífilis decapitada → paciente tem contato com o treponema, 
mas não apresenta lesão clínica da sífilis primária 
• Cancro misto de Rollet → presença de cancro mole e sífilis 
em uma mesma lesão 
 
Protossifiloma (cancro) genital 
 
Protossifiloma (cancro) extragenital 
 
Cancro misto de Rollet 
Sífilis secundária 
• Entre 4 a 12 semanas após o cancro (média de 2 meses) 
• Regressão espontânea 
• Erupção generalizada, simétrica, assintomática e aspecto va-
riável: 
− Roséolas sifilíticas 
− Sifilides papulosas ou papuloescamosas (colarete de Biett) 
− Colar de vênus 
− Sifilídes elegantes: apresentação mais rara, costuma se 
apresentar na região perifacial. São lesões anelares, com 
fundo ligeiramente eritematoso a acastanhado, com bor-
das infiltradas. As lesões vão confluindo e ficam com as-
pecto circinando. São mais comuns em indivíduos de fo-
totipo mais alto. 
− Sifílides palmoplantares: as lesões podem acometer só 
mãos, só pés, ou podem ser simultâneas. 
− Fâneros: alopecia em clareiras → mais facilmente obser-
vadas em indivíduos que mantem o cabelo curto (geral-
mente, em homens). São áreas de rarefação capilar difusas 
e confluentes. Em indivíduos que costumam manter o ca-
belo comprido, a sífilis secundária pode ser causa de 
queda de cabelo oculta. 
− Mucosas (placas mucosas, sinal de Cornill, Sifílides papu-
loerosivas): 
− Sinal de Cornill são pequenas áreas arredondadas, seme-
lhantes as sifilídes palmoplantares, mas que surgem na lín-
gua. No local da lesão as papilas gustativas são perdidas, 
mas são recuperadas uma vez que o individuo não possui 
mais manifestações clínicas 
− Condilomas planos: papulares, achatadas, acastanhadas, 
da cor da pele ou eritematosas que ocorrem em região 
periorificial (região genital). Manifestação clássica da sífilis 
congênita tardia, mas em indivíduos adultos, deve-se con-
siderar a infecção simultânea de sífilis e HIV. 
 
Roséolas sifílicas palmar 
 
Roséolas sifílicas 
 
Colarete de Biett 
 
Sinal de Cornill 
 
Alopecia sifilítica 
Sífilis terciária 
• Pacientes não tratados: 
− 37% sífilis terciária (2 a 30 anos) 
− 50% evoluem para cura espontânea 
• Desenvolvem sífilis terciária 
− 16% lesões tegumentares 
▪ Únicas, assimétricas e destrutivas 
▪ Lesões túbero-circinadas 
▪ Placas psoriasiformes 
▪ Placas nódulo ulcerativas (síndrome verrucosa) 
▪ Goma sifilítica (intensa destruição tecidual) 
▪ Cancro Redoux (lesão no local do protossifiloma 
▪ Cicatrizes atróficas (não retráteis) 
▪ Não contagiosas 
▪ Não involuem espontaneamente 
− 10% cardiovasculares (aortite sifilítica) 
− 6% neurossífilis 
− 10% morrem 
 
Placa nódulo ulcerativa 
 
Goma sifilítica 
Sífilis latente 
• Não há sinais e sintomas 
• Duração indefinida 
• Diagnóstico exclusivo por testes sorológicos (“cicatriz soroló-
gica” – 1:2 e 1:4) 
• Sempre avaliar aorta e líquor 
• Pesquisar: HIV, HCV e HBV 
• Classificação: 
− Latente recente (≤ 1 ano) 
− Latente tardia (≥ 1 ano) 
− Latente indeterminada 
 
Fluxograma ambulatorial de dermatologia 
 
 
Sífilis e HIV 
• Evolução semelhante aos pacientes sem HIV 
• Mais frequente: 
− Persistência do protossifiloma (cancro com secundarismo) 
− Sífilis maligna precoce → erosão papulosa infiltrativa e 
destrutiva generalizada, relacionada a graus variáveis de 
imunodeficiência, especialmente a AIDS. Pode causar fe-
bre, mialgia, cefaleia e artralgia. 
− Neurossífilis de instalação + rápida 
• Punção liquórica recomendável (NÃO OBRIGATÓRIA) 
• TTO: mesmos esquemas e dosagens 
• Falhas terapêuticas comuns: 
Primária: 3 meses 
Secundária: 6 meses 
Latente / Indeterminada: 12 meses 
A notificação deve 
ser feita após o 
diagnóstico 
− Controle clínico e sorológico rigoroso 
− Mensalmente nos primeiros 6 meses 
• Pacientes alérgicos devem sem dessensibilizados 
Diagnóstico 
Pesquisa direta 
• Microscopia em campo escuro 
• Impregnação pela prata 
• Imunofluorescência direta 
• PCR 
Sorologia 
• Reações não tremonêmicas (Antilipídicos) 
− Rastreio → baixo custo e fácil execução 
− VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) e RPR (Rapid 
Plasma Reagin) 
− Positivam 4 a 5 semanas após a infecção 
− Tendem a negativar 
− Qualitativa e Quantitativamente 
− Títulos altos: ≥ 1/32 → infecção ativa 
− Títulos baixos: ≤ 1/4 → cicatriz sorológica ou SLT 
Falso negativo Falso positivo 
Infecção recente Permanentes / transitórios 
Imunossuprimidos 
Reações cruzadas 
(SAAF / LES / MHV / TB / Malária) 
Efeito prozona Gravidez / idade avançada 
CONCEITOS E OBSERVAÇÕES 
EFEITO PROZONA: Decorre da relação desproporcional entre as 
quantidades de antígenos e anticorpos, sendo que o excesso de 
anticorpos interfere na reação antígeno-anticorpo, gerando re-
sultados falso-negativos. Esse problema é solucionado por meio 
da diluição do soro. 
Transitórios: quando o resultado do VDRL é positivo em títulos 
baixos, mas ainda há dúvidas quanto ao diagnóstico de sífilis, 
uma vez que se acredita que o indivíduo não tem sífilis. Em um 
período que varia de 2 a 3 semanas após esse primeiro teste 
positivo, realiza-se um novo teste que, normalmente, vem ne-
gativo. 
Permanentes: normalmente relacionadas com reações cruzadas 
a outras doenças. 
Nas situações fisiológicas: são mais comuns os testes transitó-
rios. Uma das situações em que ocorrem o resultado falso po-
sitivo, são nas grávidas, contudo, não se espera para fazer um 
segundo teste, visto que quanto maior o tempo de exposição, 
maior a gravidade da sífilis congênita do feto. Para esse segundo 
teste, opta-se por fazer testes treponêmicos específicos, 
contudo, são mais caros e de execução mais difícil, logo, em 
caso de impossibilidade de realizá-los, pode-se tratar essa grá-
vida. 
• Reações treponêmicas específicas: 
− Confirmação → alto custo e difícil execução 
− FTA-ABS (Absorção de Anticorpos Treponêmicos com ce-
pas de Treponema de Nichols) e TPI (Teste de Imobilização 
do Treponema), TPHA (Teste de Hemaglutinação do T. pal-
lidum) 
− Positivam 3 semanas após a infecção 
− Reatividade permanente 
− Qualitativa 
− Resultados faltos são “incomuns 
Exame do líquor 
• Especialmente em indivíduos HIV + 
Exame histopatológico 
• Pode ser útil para sífilis terciária 
Tratamento 
•Penicilina para todas as formas, especialmente 
− HIV / Neurossífilis 
− Sífilis congênita 
− Sífilis em gestantes 
• Não há estudos controlados com outras medicações 
• Sem resistência à penicilina até o momento 
Recente 
• Primária, secundária, latente recente 
• Penicilina G benzatina 
 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 em cada glúteo) 
• Alternativa (exceto para gestantes) 
 Doxiciclina 100mg 2x/dia, por 15 dias 
Tardia 
• Secundária, terciária, latente tardia e indeterminada 
• Penicilina G benzatina 
 2,4 milhões UI, IM, semanal, 3 doses (total: 7,2 milhões 
de UI) 
• Alternativa (exceto para gestantes) 
 Doxiciclina 100mg 2x/dia, por 30 dias. 
Sífilis e gestação 
• Tratamentos não penicilínicos são INADEQUADOS e usados so-
mente nas CI absolutas à penicilina 
• Gestantes alérgicas à penicilina: DESSENSIBILIZAÇÃO 
• O estearato de eritromicina era uma alternativa terapêutica, 
mas não é mais comercializado no Brasil 
 
 
Dose da 
suspensão de 
Penicilina V 
QTD 
(IU/ml) 
MI UI 
Dose 
cumulativa 
(UI) 
1 1.000 0,1 100 100 
2 1.000 0,2 200 300 
3 1.000 0,4 400 700 
4 1.000 0,8 800 1500 
5 1.000 3,2 3200 6300 
6 1.000 3,2 3200 6300 
7 1.000 6,4 6400 12700 
8 10.000 1,2 12000 48700 
9 10.000 2,4 24000 48700 
10 10.000 4,8 48000 96700 
11 80.000 1,0 80000 176700 
12 80.000 2,0 160000 335700 
13 80.000 4,0 320000 656700 
14 80.000 8,0 640000 1296700 
 
Complicações 
• Reação de Jarish-Herxheimer: 
− Típica da sífilis secundária 
− Cefaleia, febre, calafrios, artralgias e mialgias 
− Exacerbação das lesões: 4 a 12 horas 
− Liberação súbita e maciça de antígenos treponêmicos 
− Reversível em 24h, orientações e sintomáticos 
• Prevenção: 
− Prednisona 20 mg/dia + Tetraciclina 1g/dia 
− Por 2 a 3 dias antes do início da terapia 
• Reação de Hoige 
− Taquicardia, elevação da PA, distúrbios audiovisuais, sinto-
mas psicóticos agudos e convulsões 
− Dura cerca de 30 minutos 
− Penicilina procaína (1:100 casos) 
− Injeção IM 
• Reação paradoxal 
− Liquefação das gomas 
− Agravamento do quadro clínico 
− Manifestações relacionadas com a estrutura acometida 
Controle da cura 
• Adquirida 
− VDRL: 3 em 3 meses no 1° ano e 6 em 6 meses no 2° ano 
− Esperado: diminuição da titulação em 2x em três meses e 
3x em 6 meses 
− Cura: 4x menos ou negativação m 6 a 9 meses 
− Retratar caso não houver queda ou houver aumento 2x da 
titulação 
− Dose do retratamento igual ao TTO da sífilis tardia 
• Gestantes / HIV 
− VDRL: mensalmente 
 Até o fim da gestação 
 Por 6 meses