Diabetes mellitus - parte 1

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Diabetes mellitus 
Referência: Endocrinologia clínica, 7° Ed 
Introdução: 
O diabetes melito (DM) representa um grupo de doenças metabólicas com 
etiologias diversas, caracterizado por hiperglicemia, que resulta de uma secreção 
deficiente de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da insulina ou 
ambas. 
Essa doença apresenta alta mobimortalidade, principalmente por causas 
cardiovasculares, em virtude do dano vascular que ocorre ao longo do tempo. 
Classificação: 
- DM1 (pode ser autoimune ou, mais raramente, idiopático; destruição das 
células beta pancreáticas, resultando em deficiência absoluta de insulina; DM 1 é 
dividida em 1 A, que é autoimune, e 1B, que é idiopática) 
- DM2 (resultante de perda progressiva da secreção adequada de insulina pelas 
células beta, frequentemente antecedida pela resistência à insulina) 
- Diabetes melito gestacional (hiperglicemia diagnosticada durante a gravidez, 
geralmente surgindo a partir da 24a semana) 
- Tipos específicos de DM devido a outras causas, como síndromes monogênicas 
de diabetes (p. ex., diabetes melito neonatal [DMN] e diabetes da maturidade dos jovens 
[MODY]); doenças do pâncreas exócrino (p. ex., pancreatite, fibrose cística, carcinoma 
etc.); DM induzido por fármacos (p. ex., glicocorticoides, antipsicóticos atípicos, 
estatinas etc.) ou produtos químicos 
Obs: DM1 corresponde a 5-10% dos casos de diabetes, enquanto a DM2 
corresponde por 90-95% dos casos. 
Fisiopatologia: 
Consiste em várias alterações metabólicas que levam a um estado de 
hiperglicemia. A glicose aumenta por que as células precisam da insulina para captar a 
glicose, a insulina é produzida no pâncreas pelas ilhotas de Langerhans, especificamente 
pela célula beta. O glucagon é o contrarregulador da insulina, faz o oposto. 
Na DM tipo 1 temos destruição das células beta gerando deficiência de insulina 
consequente à destruição autoimune ou, bem raramente, idiopática das células beta 
pancreáticas. Acredita-se que o processo de destruição das células beta pancreáticas seja 
desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (sobretudo, infecções 
virais) em indivíduos geneticamente suscetíveis. Polimorfismos no complexo antígeno 
leucocitário humano (HLA; human leucocyte antigen), localizado no cromossomo 6, 
são os principais responsáveis pela maior suscetibilidade genética para o DM1, seguidos 
de polimorfismos do gene da insulina e, em terceiro lugar, por polimorfismos no gene 
de uma fosfatase específica dos linfócitos. Existem ainda genes que conferem proteção 
ao DM1, e apenas 5% dos indivíduos com alelos de alto risco desenvolvem DM1, 
indicando a importância de outros fatores genéticos e não genéticos. 
Desse modo, a agressão inicial as células beta é um processo “acidental”, uma 
vez que anticorpos contra algum antígeno viral acabando atacando também as células 
beta pancreáticas, isso acontece por algum mimetismo molecular entre antígenos virais 
e as células beta. 
Alguns autoanticorpos foram identificados como marcadores da destruição 
autoimune da célula beta. Os principais são os autoanticorpos anti-ilhotas (ICA) e anti-
insulina (IAA), antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), 
antitirosinofosfatases IA-2 e IA-2b e antitransportador de zinco 8 (anti-Znt8). Eles 
geralmente precedem a hiperglicemia por meses a anos (estágio pré-diabético), e um ou 
mais deles estão presentes em 85 a 90% dos pacientes na ocasião do diagnóstico. Em 
crianças com menos de 10 anos de idade, os IAA podem preceder os demais anticorpos. 
Em adultos que desenvolvem DM1, o anti-GAD tem maior sensibilidade. A quantidade 
de autoanticorpos que deu positiva é mais importante para predizer a DM1 do que a 
titulação desses anticorpos. 
Entre os fatores ambientais que poderiam participar no desenvolvimento do 
DM1, incluem-se infecções virais (rubéola congênita, enterovírus, parotidite e 
sarampo), deficiência de vitamina D e exposição precoce ao leite bovino e ao trigo. 
Atualmente, apenas o papel da rubéola congênita e dos e.terovírus está confirmado. 
DM1 tem menor correlação hereditária do que a DM2, mas ainda assim existe 
correlação hereditária e o risco é maior quando o pai é afetado, em comparação à mãe. 
O DM1 idiopático ou DM tipo 1B (DM1B) representa 4 a 7% dos pacientes com 
DM1 recém-diagnosticado e inclui casos de deficiência absoluta de insulina que não são 
imunomediados. Essa forma de diabetes é fortemente herdada e não está associada ao 
HLA.2 Indivíduos com esse tipo de diabetes cursam com cetoacidose episódica e 
apresentam diferentes graus de deficiência de insulina entre os episódios. A maioria dos 
pacientes descritos até o momento é de ascendência africana ou asiática. A patogênese 
de deficiência insulínica no DM1B não é conhecida, porém já foi relatado que 
mutações no gene da insulina podem, ocasionalmente, ser encontradas em crianças e 
jovens com DM1B. 
Diabetes autoimune latente em adutos (LADA) é uma forma de diabetes 
autoimune em que a velocidade de destruição das células beta pancreáticas é mais lenta 
do que o habitualmente observado no DM1. Em geral, o diagnostico de LADA ocorre 
entre 30-50 anos de idade e apresenta características clinicas semelhantes ao DM2. 
Trata-se de uma forma híbrida de DM, que compartilha características da DM1 (como 
marcadores da autoimunidade) e da DM2 (como excesso de peso e resistência 
insulínica). 
A Sociedade de Imunologia do Diabetes (IDS) define LADA pelo início de 
diabetes na idade adulta (> 30 anos), independência de insulina por pelo menos 6 meses 
após o diagnóstico e presença de pelo menos um autoanticorpo contra células beta 
positivo, independentemente da especificidade do título, número ou epítopo. O anti-
GAD é o marcados mais sensível no LADA. 
 
Na DM 2 ocorre resistência periférica à ação insulínica nos adipócitos e, 
principalmente, no músculo esquelético; secreção deficiente de insulina pelo pâncreas; 
aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência insulínica no fígado. 
Existem ainda outras alterações que compões a patogênese na DM2, essas 
alterações são agrupadas no octeto ominoso de DeFonzo: o adipócito faz lipólise 
acelerada, o trato gastrintestinal tem deficiência/resistência incretínica, as células alfa 
pancreáticas liberam mais flucagon (hiperglucagonemia), o rim aumenta reabsorção de 
glicose pelos túbulos renais, o cérebro faz resistência à insulina, diminuição da captação 
de glicose pelos músculos, aumenta produção de glicose hepática. 
 
Fatores de risco para DM2: obesidade é o mais importante (principalmente com 
gordura abdominal), síndrome metabólica, sedentarismo, genético (filhos de pais com 
DM2 tem 50% de chance de desenvolver), envelhecimento (idade>40 anos) síndrome 
dos ovários policísticos, ingestão calórica aumentada, ganho de peso, baixo peso ao 
nascer, tabagismo, prévio DM gestacional. 
 
Quadro clínico: 
DM 1 – em geral são pessoas magras, mas se for um paciente com sobrepeso ou 
obesidade não podemos desconsiderar a DM1; paciente tem tendência a cetoacidose, em 
2/3 das crianças a cetoacidose diabética é a menifestação inicial da doença; 
invariavelmente DM1 precisa de insulinoterapia; ocorre hiperglicemia de início abrupto, 
quadro exuberante, rápida evolução; poliúria, polidpsia, irritabilidade, desidratação; 
DM2 – início insidioso, assintomático/oligossintomático no início (demora 8 
anos entre o inicio do quadro e o diagnóstico- doença silenciosa), no início da doença 
ocorre hiperinsulinemia, uma vez que as células beta tentam aumentar produção de 
insulina no início, com a evolução da doença é que pode ocorrer, em graus variados, a 
redução na produção de insulina; a hiperglicemia prolongada causa redução na 
produção de insulina, aumento de lipólise, aumento de reabsorção da glicose pelo 
sistema renal, diminuição da reabsorção de glicose no músculo, ocorre disfunção de 
neurotransmissores,neoglicogênese (aumento da produção hepática de glicose), 
aumento da secreção de glucagon. 
Diferenciação entre DM1 e DM2: 
O dm1 surge na infância e adolescência, enquanto o DM2 predomina em adultos 
com excesso de peso e idade maior de 30/40 anos; os sintomas clássicos de 
DM1(poliúria, polidpsia, polifagia) estão presentes em praticamente 100% dos casos. 
No DM2 muitos pacientes são assintmáticos ou oligossintomáticos, sendo 
diagnosticados por exames de rotina. 
Nos casos duvidosos, o diagnóstico se confirma pela dosagem de autoanticorpos 
contra antígenos da célula beta e do peptídeo C 
 
OUTROS TIPOS DE DM: 
Defeitos genéticos da função da célula beta: 
MODY: é o diabetes do adulto no jovem, caracteriza-se por inicio antes dos 25 
anos de idade em pelo menos um membro da família, presença de DM em duas 
gerações consecutivas, ausência de autoanticorpos contra as células beta, ausência de 
sinais de resistência a insulina e secreção endógena de insulina sustentada, evidenciada 
por peptídeo C detectável após 5 anos do diagnóstico de DM. Esse tipo de DM resulta 
de mutações em genes envolvidos no desenvolvimento e na função das células beta. 
A maioria dos pacientes com MODY tem peso normal, ao contrário das crianças 
e adolescentes com DM2, nos quais predomina a obesidade. Nos MODY 3 e MODY 1, 
diferentemente do MODY 2, o defeito secretório de insulina e a hiperglicemia tende a 
se agravar com o tempo, e muitos pacientes vão requerer hipoglicemiantes orais ou 
insulina. Glicosúria renal (anterior à hiperglicemia), baixos níveis de proteína C reativa 
ultrassensível e risco cardiovascular aumentado (a despeito dos níveis elevados da 
lipoproteína de alta densidade [HDL]) são outras características do MODY 3. Além 
disso, são comuns a doença renal do diabetes e a retinopatia diabética. Pacientes com 
MODY 2 têm hiperglicemia leve, assintomática e estável; raramente desenvolvem 
complicações microvasculares e, em geral, não requerem terapia farmacológica para 
tratar a hiperglicemia.43 Pacientes com MODY 5 podem apresentar anormalidades 
renais (cistos; aplasia, displasia ou agenesia; rins em ferradura; doença renal crônica) e 
urogenitais (útero bicornado; atresia dos vasos deferentes; hemiútero etc.), testes 
anormais da função hepática, hiperuricemia e hipomagnesemia. 
Segue o quadro diferenciando MODY de DM 1 e 2: 
 
DIABETES MELITO NEONATAL: hiperglicemia mantida com início antes 
dos 6 meses de idade, pode ser permanente ou transitória (quando entra em remissão 
nos primeiros anos da infância, pode ter recorrência). 
DM GESTACIONAL: antes da gestação a paciente não tinha diabetes, e na 
maioria das vezes termina após o parto; a gesta é uma condição diabetogênica; 
diagnóstico é em primeiro trimestre glicemia de jejeum maior que 92 ou TOTG 
alterado; no primeiro trimestre é realizada a glicemia de jejum, se for menor que 92 está 
normal e a paciente deve fazer TOTG no segundo trimestre, se der entre 92-126 a 
paciente possui diabetes gestacional, e maior que 126 a paciente já possuía DM antes da 
gestação; no TOTG após 1h deve ser até 180mg/dl e após 2h até 153mg/dl, sendo que 
um valor alterado já confirma o diagnóstico de diabetes gestacional. 
Diagnóstico: 
DM1 – início abrupto, hiperglicemia severa (maior ou igual a 200mg/dl), 
insulinopenia severa, peptídeo C pode ser menor que 0,7 quando medido em jejum (esse 
peptídeo C estima a massa residual de células beta pancreáticas), poliúria, polidpsia, 
polifagia, perda de peso (embora pacientes obesos possam ter DM1) 
Como diferenciar a DM1A da DM1B? A DM1A é automune, corresponde a 
90% dos casos de DM, é mais comum em caucasianos, ocorre por destruição 
imunomediada das células beta, tem presença de autoanticorpos, forte correlação com 
genética, principalmente com grupo HLA. A DM1B é responsável por 10% dos casos 
de DM, é mais comum em asiáticos e afrodescendentes, ocorre destruição idiopática das 
células beta, ausência de autoanticorpos, forte correlação com genética. 
DM2 – muitos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos, apresentando 
mais comumente sintomas inespecíficos, como tontura, dificuldade visual, astenia, 
cãibras; na DM 2 80% dos pacientes possui excesso de peso. 
Como memorizar os sintomas da DM1? 4Ps (POLIÚRIA, POLIDPSIA, 
POLIFAGIA, PERDA DE PESO) 
Aspectos laboratoriais: 
A menos que haja um diagnóstico clínico claro (p. ex., paciente em crise 
hiperglicêmica ou com sintomas clássicos de hiperglicemia e glicose plasmática 
aleatória de > 200 mg/dℓ), o diagnóstico requer dois resultados anormais de glicemia 
em jejum , HbA1c ou glicemia de 2 horas no TOTG da mesma amostra ou em duas 
amostras de teste separadas. Se um paciente tiver resultados discordantes de dois testes 
diferentes, deve ser repetido o teste que estiver acima do valor do ponto de corte para o 
diagnóstico. 
***Se for uma mesma amostra, pode considerar DM com dois tipos de exames 
diferentes. Se for de duas amostras, os dois testes tem que ser iguais para considerar 
DM. 
-Glicemia: dois valores superiores ou iguais a 126 mg/dℓ, obtidos em dias 
diferentes, são suficientes para estabelecer o diagnóstico de diabetes melito; níveis entre 
100-125 caracterizam glicose alterada e o paciente tem que fazer TOTG; a 
hiperglicemia inequívoca (glicemia jejum maior que 250/300) com descompensação 
metabólica aguda u sintomas óbvios de DM torna desnecessária a repetição do exame 
em outro dia para confirmação. (JEJUM MAIOR QUE 8H E MENOR QUE 16H) 
-Teste oral de tolerância a glicose (TOTG): níveis de glicemia de 2 horas menor 
que 140 considera-se tolerância normal a glicose; entre 140-190 considera-se tolerância 
diminuída a glicose, e maior que 200 considera-se diabetes melito. A tolerância 
diminuída a glicose e a glicemia de jejum alterada caracteriza o pré-diabetes, que é uma 
situação com risco elevado de progressão para DM. 
-Hemoglobina glicada: representa 4-6% da hemoglobina total, é produto da 
reação não enzimática entre a glicose sanguínea e a hemoglobina, é uma reação 
irreversível e de intensidade diretamente proporcional à glicemia (ou seja, quanto mais 
glicose no sangue, maior a hemoglobina glicada). Os valores da HbA1c refletem a 
média das glicemias durante os últimos 2 a 3 meses, que é o tempo de sobrevida das 
hemácias; quanto maior a concentração de glicose plasmática e maior o período de 
contato, maior a porcentagem da HbA1c. A hemoglobina glicada é pradrão-ouro para 
avaliação do controle glicêmico, devendo ser realizada a cada 3-4 meses nos pacientes 
que ainda não atingiram controle glicêmico; a meta é valores menores que 7%; quando 
já atingiu controle glicêmico pode-se fazer duas vezes por ano monitoração da 
hemoglobina glicada; indivíduos com glicada maior que 6,5% já são considerados 
diabéticos, enquanto aqueles com valores entre 5,7-6,4% podem ser considerados pré-
diabéticos. 
(A hemoglobina glicada não é muito boa para diagnosticar DM1, uma vez que se 
o diagnostico de DM1 é recente não terá aumento de glicada) 
-Frutosamida: é uma proteína glicada, constituída principalmente de albumina, 
que reflete o controle glicêmico dos últimos 7-14 dias, visto que a meia vida da 
albumina é de 14-20 dias; utiliza-se a frutosamida quando o paciente possui condições 
que alteram a hemoglobina glicada ou caso se queira avaliar mudanças a curto prazo na 
glicemia (por exemplo durante a gravidez). 
-Glicosúria: método com baixa sensibilidade, pois só surge glicosúria com 
glicemia maior que 180 
-Pesquisa de corpos cetônicos: níveis altos de corpos cetônicos aumentam 
suspeita para cetoacidose diabética, que é uma situação grave e que necessita de 
intervenção imediata. 
-Dosagem do peptídeo C: a capacidade secretória do pâncreas pode ser analisada 
por meio da dosagem no plasma do peptídeo C, que é secretado na circulação porta em 
concentrações equimolares com a insulina, sendo ambos originados da clivagem daproinsulina; como ponto de corte para classificar os pacientes, deve ser considerado que 
níveis do peptídeo C > 0,9 ng/mℓ no basal e > 1,8 ng/mℓ após glucagon indicam uma 
reserva de insulina compatível com DM2, valores inferiores confirmam o diagnóstico 
de DM1 
-Dosagem de autoanticorpos contra a célula beta: encontrados no DM1 e LADA; 
dosagem desses anticorpos permite distinção com DM2; o de maior utilidade é o anti-
GAD. 
Rastreio: 
-Pacientes com sintomas 
-Pacientes acima de 45 anos ou até mais jovens quando há fatores de risco (IMC 
≥ 25 kg/m2, hipertensão, história familiar de diabetes, dislipidemia, diagnóstico prévio 
de DMG etc) 
-Pacientes com esteatose hepática 
-Indivíduos que fazem uso de glicocorticoides, diuréticos tiazídicos, alguns 
medicamentos para HIV e antipsicóticos atípicos 
-Em pacientes com fibrose cística deve-se fazer triagem anual com TOTG a 
partir dos 10 anos de idade 
-Transplantado tem que rastrear para diabetes por meio do TOTG 
-Ratreio em crianças bianualmente a partir dos 10 anos (ou no inicio da 
puberdade) quando houver sobrepeso, quando houver historia familiar de DM2, em 
sinais de resistência insulínica (acantose nigricans, hipertensão, dislipidemia, SOP ou 
RN baixo peso) 
-Historia materna de DM ou DMG na gestação da criança