Diabetes Mellitus - Parte 1

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Diabetes mellitus - parte 01
Aula: 07 - Professora: Sâmia
Definição
Grupo heterogêneo de distúrbios metabólicos
que apresentam em comum a hiperglicemia.A
hiperglicemia é o resultado de defeitos na ação
da insulina, na secreção de insulina ou em ambos.
Quadro Clínico
Sintomas decorrentes da Hiperglicemia:
- Poliúria, polidipsia, polifagia ;
- Emagrecimento (10 kg em 1 mês -
paciente com metabolismo
descompensado);
- Fadiga = cansaço. Não existe o termo
fadiga adrenal;
- Turvação visual: glicose entra no humor
aquoso – acima de 180 mg/dL. Exame
para avaliar o olho: o paciente deve
estar compensado. Existem pacientes que
não fazem “pontinha de dedo” e a
descompensação do DM é confundida com
problemas visuais.;
- Tendência a infecções ;
- Candidíase vaginal / Balanopostite
masculina;
- Infecções cutâneas / dificuldade de
cicatrização (pode ou não ter);
- Cetoacidose diabética;
- Síndrome hiperglicêmica-hiperosmolar:
no tipo não cetótico, ainda há produção
de insulina;
- DM-2 : oligossintomático, geralmente
sintomas mais arrastados; geralmente o
DM-1 o paciente sofre mais.
- Acantose nigricans;
A maioria dos diagnósticos é dada sem que os
pacientes apresentem qualquer sintoma da
doença, pois em estágios iniciais ela tende a ser
silenciosa. Quando mais avançada, no entanto,
existem quatro sintomas clássicos que podem
aparecer, que você se lembrará como os 4 Ps:
Rastreamento de dm2:
Ana Carolina Picanço
Exame ideal de triagem é a glicemia de jejum (8h
de jejum): glicose plasmática, no sangue, visto
que “pontinha de dedo” não faz diagnóstico de
DM. Cuidado com pacientes que fazem mais que
8h de jejum (ideal são 8, nem mais, nem menos),
que beberam no intervalo de 48-24h, que fazem
exercícios físicos intensos, pode falsear exame.
Como a DM2 é mais comum em idades
avançadas, devemos rastreá-la em todos os
pacientes com mais de 45 anos.
IMC
Populações especiais
Asiático: Para países da Ásia, os pontos de
corte adotados são: menos do que 18,5 kg/m²
para baixo peso, 18,5-22,9 para peso normal com
risco aceitável, embora crescente; 23-27,5 para
maior risco (o correspondente a sobrepeso); e >=
27,5 para alto risco. 27,5-30: obesidade grau I;
30-34,9: obesidade grau II. Asiático = Mãe e Pai
asiáticos!
Idoso: O Ministério da Saúde aceita que no idoso
(definido no Brasil como com 60 anos ou mais), o
IMC normal varia de >22 a <27 kg/m² pela
diminuição de massa magra e maior risco de
sarcopenia (diminuição da massa, força e
desempenho muscular e de incapacidade física).
Critérios diagnósticos
*Se atentar nos sinal maior ou igual, e maior somente. São
coisas diferentes.
Positividade de qualquer dos parâmetros
confirma diagnóstico de pré-diabetes.
Positividade de qualquer dos parâmetros
confirma diagnóstico de DM (exceto de dedo).
Método de HbA1C deve ser o padronizado.
IMPORTANTE
Se o seu paciente é daqueles que apresentam os
quatro sintomas clássicos (4PS), ele está no único
grupo que pode ser diagnosticado através da
Glicemia Casual (aquela colhida em qualquer
momento através do glicosímetro), desde que
apresente valores acima de 200mg/dl.
Para os demais, podemos lançar mão de
qualquer um dos três principais exames da
Diabetes Mellitus: A Glicemia em Jejum, o Teste
Oral de Tolerância à Glicose (TOTG) e a
Hemoglobina Glicada (HbA1c).
Para diagnosticarmos a Diabetes Mellitus sem
os sintomas clássicos, são necessários 2
resultados diferentes de exames, podendo ser
dois do mesmo ou um de cada tipo.
Ana Carolina Picanço
Caso o rastreio indique que o seu paciente não
está diabético nem pré-diabético, basta
repetí-los a cada três anos, ou menos em casos
de risco elevado!
Interferentes na dosagem de hemoglobina
glicada
HPLC: cromatografia líquida de alta frequência:
PADRÃO OURO.
Glicemia média estimada (gme)
É a relação entre A1C e GME. Não serve para
fechar diagnóstico, apenas para que o paciente
veja sua média de hemoglobina. Não precisamos
saber a fórmula. Serve para nada!
Classificação do diabetes mellitus
Classificamos o Diabetes Mellitus (DM) em
quatro tipos principais.
Ana Carolina Picanço
Obs: Diabetes neonatal (fecha diagnóstico até
os seis meses de vida, acima dos seis meses é DM
tipo 1 autoimune).
Diabetes mellitus do tipo 1 (DM1)
*Hipotireoidismo é o mais frequente.
PATOGÊNESE DO DM 1
Fases da evolução:
1. Pré-clínica, com suscetibilidade genética e
autoimunidade contra a célula beta;
2. Início clínico do diabetes;
3. Remissão transitória (período de “lua de mel”);
4. Diabetes estabelecido associado a
complicações agudas e crônicas.
DM 1 : FISIOPATOLOGIA E ETIOLOGIA
- Susceptibilidade genética
Diversos genes contribuem com essa
predisposição, a maioria relacionada ao
complexo principal de histocompatibilidade (ex.:
genes HLA-DR3 e HLA-DR4).
- Fatores desencadeantes
Dietéticos: leite de vaca, introdução precoce e
de cereais/glúten, alimentos contendo nitrito,
nitrato ou nitrosaminas: vegetais e produtos de
carne (embutidos: salsicha e linguiça);
Infecções virais: CMV (citomegalovírus), rubéola,
proteína retroviral p73;
Ana Carolina Picanço
Drogas: composto nitroso e raticida (vacor).
Autoimunidade ativa: estímulo leva ao aumento
de auto-antígenos das ilhotas pancreáticas alvos
das células-T e de auto-anticorpo.
- Formação de autoanticorpos:
As ilhotas de Langerhans são invadidas por
linfócitos T citotóxicos (CD8+), que destroem
seletivamente as células beta, deixando as
demais células intactas. Neste processo, é
comum surgirem autoanticorpos característicos,
porém estes NÃO parecem diretamente
patogênicos, sendo apenas marcadores de
autoimunidade direcionados contra antígenos
das células beta. Tais marcadores aparecem
anos ANTES da expressão clínica da doença!!
Anticorpo Anti-insulina (IAA): muito frequente em
crianças pequenas acima dos 6 meses até os 5
anos;
Anticorpo Anti-ilhotas de Langherans
citoplasmático (ICA);
Anti-enzima Descarboxilase do Ácido Glutâmico
65 (anti-GAD): costuma estar presente em
idades maiores, em adolescentes e pode
permanecer por mais tempo no organismo;
Anti-tirosino-fosfatases (anti-IA2): menos
frequente;
Contra o Transportador de Zinco da Célula B
(ZnT8): é o mais novo, mas no Brasil é muito
prevalente.
- Marcadores imunológicos
ICAs (anticorpo anti-ilhotas) é o padrão de
excelência (“Gold Standart”).
-TTG venoso alterado, 50 % de chances
de ICA positivo;
-TTG venoso normal, 25 % de chances de
ICA positivo;
-Anti-GAD65 (descarboxilase do ácido
glutâmico) alterado, 50 % de chances de
ICA512 positivo.
IAA (anticorpo anti-insulina)
IAA (+) associado a ICA (+) (> 70 %);
IAA (+) associado a ICA (-) (> 50 %).
Anticorpos anti-GAD65 e anti-ZnT8 positivos são
observados em 50 % e 48 % dos pacientes com
DM1, respectivamente, na ocasião do diagnóstico
no Brasil.
Quanto mais anticorpos possuir, maiores chances
de desenvolver o diabetes em idade precoce,
mais grave e descontrole. Gera riscos de
complicação para cetoacidose diabética.
DM-1: POR QUE FAZEMOS ERRADO NO ADULTO?
Critérios clínicos:
- Guidelines imprecisos;
- DM1 é doença do adulto jovem magro com
apresentação e CAD;
- Sem ponto de corte definido para
deficiência absoluta de insulina;
- Fracas evidências – apenas 10 estudos
comparando desfechos características
clínicas versus peptídeo C;
- Idade menor que 35 anos é critério maior
que IMC.
Auto anticorpos:
- Ensaios não padronizados, a maioria dos
estudos prospectivos são realizados com
crianças e não são rotineiramente
medidos. O anti-GAD é o mais realizado
quando em suspeita.
Ana Carolina Picanço
DM1 – ADULTO:
DM1 adulto (EASD 2016):
- antes dos 35 anos, pode ou não adentrar
em Cetoacidose Diabética. Adulto que faz
cetoacidose, idade é um marcador muito
importante.
Dosagem do anti-GAD:
- Menor que 20 anos: 95% DM1;
- VPP de 99,6%;
- Alta especificidade, falso positivos são
raros (0,4%). Vem positivo em sua maioria
em criança. E abaixo de 35 anos é o mais
frequente de se diagnosticar o DM1 no
adulto.
- Maior que 40 anos: 5% DM1;
- VPP de 60%;
- Não específicos, falsos positivos são
comuns(40%).
LADA (latent autoimmune diabetes of adults)
- Forma mais comum de diabetes autoimune
do adulto jovem que pode ser raro ou sub
diagnosticado;
- Com uma destruição das células beta
pancreáticas mais lenta do que a
observada no DM1;
- Manifesta-se no geral entre 30 e 50 anos.
- Possui uma prevalência entre pacientes
classificados como DM2 de 4 a 14%, e
essa diminui com o progredir da idade :
- (34 a 44 anos - 14%;
- 45 a 54 anos - 9%;
- 55 a 65 anos - 7%).
- Pacientes portadores de LADA
compartilham aspectos genéticos do DM1
e DM2.
- Seu principal diagnóstico diferencial é a
DM2.
- É distinta por possuir anti-GAD65 e ICA,
além de valores baixos do peptídeo C.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO LADA:
- Idade no diagnóstico entre 25 e 65 anos.
- Ausência de cetoacidose diabética (CAD)
ou hiperglicemia acentuada sintomática
no diagnóstico ou imediatamente após,
sem necessidade de insulina por pelo
menos 6-12 meses (diferenciando-se do
DM-1 do adulto).
- Existência de autoanticorpos,
especialmente anti-GAD65,
diferenciando-se de DM-2.
Diabetes mellitus tipo 2 (dm2)
Enquanto no DM tipo 1 o problema é a destruição
das células beta (autoimune ou idiopática),
levando ao hipoinsulinismo absoluto, no DM tipo 2
os fatores que justificam a hiperglicemia são: (1)
resistência à insulina; e (2) déficit secretório
das células beta.
DM2: Um Problema Crescente
Ana Carolina Picanço
FATORES AMBIENTAIS ASSOCIADOS AO
APARECIMENTO DO DM 2
Obesidade;
Dieta;
Sedentarismo;
Aumento de gordura visceral;
Tabagismo;
Macrossomia (bebê que nasce acima de 4 quilos);
PIG (pequeno para idade gestacional);
Idade (envelhecimento);
Drogas (ex: corticóides, beta-bloqueador,
tiazídicos, inibidores de protease,
anti-psicóticos atípicos...)
OBS.: todo médico deve fazer em sua consulta a
medida de circunferência abdominal do
paciente. Circunferência abdominal aumentada
(padrão da IDF federação internacional do
diabetes): homem > 90 cm e mulher > 80 cm;
pacientes com esses parâmetros têm maior risco
de obesidade visceral , quanto maior pior.
O Brasil é o quarto maior país do mundo em nível
de diabetes (isso que ainda temos que pensar
que é subdiagnosticado, acredita-se que é muito
pior).
VIAS DE SINALIZAÇÃO DA INSULINA
São duas: Via Pi-3k e Via MAPk.
A insulina se liga a esse receptor de insulina de
membrana, quando ela se liga o receptor começa
a ser fosforilado e ativado, e simultaneamente
acontecem duas vias: a via PI-3k e a via MAPk .
Uma é a via boa (a PI-3k), logo queremos que ela
seja ativa, e a outra é a via ruim, a MAP quinase.
Nos pacientes com DM2, a insulina não consegue
se ligar aos receptores. Mas se produzir muita
insulina, alguma acaba se ligando, porém
acontece que nesse paciente a cascata é toda
desviada para a via ruim, que é uma via
inflamatória, mitogênica, que aumenta a
replicação de células.
E o que acontece com na via boa? Ela tem três
produtos finais: ativação dos GLUTs , os
transportadores de glicose (tem GLUT na
membrana, tem GLUT que sai do interior da
célula e vai para membrana achar glicose que é
o GLUT4); aumento da produção de óxido nítrico
sintetase, que faz uma vasodilatação benéfica
para o organismo e ativa a lipase hepática (ela é
benéfica, ajuda a tirar gordura do corpo).
As duas principais vias de sinalização
insulínica:
- No fígado: aumento da produção hepática
noturna de glicose, que é a gliconeogênese
aumentada.
- No músculo esquelético: múltiplos defeitos na
ação muscular de insulina, disfunção no
transporte de glicose e fosforilação, diminuição
da síntese de glicogênio, diminuição da oxidação
de glicose. Defeito na captação de glicose e
translocação de GLUT 4.
FUNÇÃO DA CÉLULA BETA NO DM2
- Déficit quantitativo e qualitativo na
secreção de insulina;
- Perda da primeira fase de secreção >
Hiperglicemia pós prandial.
- Aumento da secreção de pró-insulina
(>40%).
Ana Carolina Picanço
Vamos pensar… todos nós temos glicose no
corpo, quando a gente come, há liberação de
insulina para que haja absorção da glicose, de
maneira fisiológica. No paciente DM2, a primeira
alteração que começa a ter no organismo não é
da glicemia de jejum, é da glicemia depois que a
gente come.
No paciente DM2 quando come, a insulina não
consegue fazer com que a glicose seja absorvida
no tempo certo, ficando aumentada no sangue
por mais tempo => PERDA DA PRIMEIRA FASE
DA SECREÇÃO DA INSULINA PÓS PRANDIAL . O
ideal de se iniciar o tratamento é nesse ponto,
só que ainda não foi estabelecido para mudança
de protocolo de diagnóstico.
DISFUNÇÃO DAS CÉLULAS BETA
PANCREÁTICAS
A hiperinsulinemia aumenta em resposta a
resistência insulínica, mas de forma insuficiente.
Em um paciente DM2 quando chega ao ponto de
se conseguir fazer o diagnóstico geralmente já
teve perda de 50% de células beta. Como então
podemos mudar esse cenário e não deixar que
chegue a esse ponto?
Diabetes é uma doença progressiva, antigamente
com cerca de 7 anos de curso da doença o
paciente já tinha necessidade de tomar insulina,
atualmente com o desenvolvimento das
medicações têm se conseguido aumentar esse
tempo de evoluir para insulinização, mas a
maioria vai chegar a esse ponto de grande
destruição de células beta.
MECANISMOS QUE CONTRIBUEM PARA A
HIPERGLICEMIA
IMPORTANTE: DM2 é uma doença multifatorial,
não adianta focar só no controle da glicose,
tem que tratar o paciente como um todo.
Intestino: as incretinas (GLP-1, GIP) são
hormônios que o intestino produz quando a gente
come, é um sinal de saciedade emitido para o
cérebro, por isso é importante comer devagar
para dar tempo de chegar esse sinal, a meia
vida dessas incretinas é curta.
Inclusive existem medicações atualmente que
atuam nesse mecanismo das incretinas, tem o
análogo do GLP-1 que se liga ao receptor delas e
estende o efeito dessa sinalização; também tem
medicação que inibe a enzima que quebra as
incretinas.
Temos receptores de GLP-1 também nas células
beta e nas células alfa, inclusive foi visto em
camundongos (novidades da endocrino!) que o
uso de análogos de GLP-1 fez renascer células
beta.
A microbiota intestinal no paciente interfere
muito no controle de diabetes e obesidade.
Um pouquinho de recordação da fisiopatologia
adiante...
Ana Carolina Picanço
Resumidamente, o que temos no paciente
diabético é:
Aumento da secreção de Glucagon, pois o
organismo interpreta um falso estado de Jejum.
Diminuição posterior da secreção de insulina,
pois à medida em que se estimula as células alfa,
inibe-se as células beta.
Aumento da geração de glicose hepática
(Gliconeogênese), para compensar essa
“hipoglicemia” percebida.
Diminuição cada vez maior da captação de
glicose circulante, levando a elevados níveis de
glicemia.
Diminuição do efeito Incretina, que consiste na
secreção de insulina dependente da ingestão de
glicose.
Aumento da lipólise como fonte de energia, uma
vez que a glicólise está prejudicada.
Aumento da recaptação da glicose nos néfrons,
também devido à falsa percepção de
hipoglicemia.
GENÉTICA E DM2:
- 40% dos casos apresentam história
familiar;
- Em gêmeos monozigóticos, a
concordância para DM 2 é de 90% ao
longo da vida.
- O risco de desenvolver DM2 40% se um
dos pais for afetado e 70% se ambos têm
a doença.
- Prevalência varia em diferentes grupos
étnicos que vivem em um mesmo
ambiente, ou seja, negros, hispânicos
(estes geralmente têm maior chance de
desenvolver diabetes).
Na maioria dos casos, DM2 é uma doença
poligênica. Principais: TCF7L2 e FTO. Poligênica é
quando temos várias mutações para ter a
doença. a poligênica são mais comuns.
DM2 – TRATO GASTROINTESTINAL:
Efeito incretina: A glicose oral desempenha um
maior efeito estimulador sobre a secreção de
insulina do que a glicose venosa > polipeptídeos
intestinais.
GLP-1 (peptídeo semelhante ao glucagon):
Células L do int delgado. NÍVEIS REDUZIDOS NO
DM2.
- Estimula a liberação de insulina
dependente de glicose e só vai agir no
organismo se tiver glicose aumentada.
- Retarda o esvaziamento gástrico;
- Inibe a liberação inadequada de glucagon
pós prandial, protegendoas células beta.
- Inibe o apetite e induz a saciedade.
Ana Carolina Picanço
GIP (peptídeo inibidor gástrico ou peptídeo
insulinotrópico dependente de glicose):
Duodeno e Jejuno pelas células K (lipídeos). :
tem ação insulinotrópica, aumenta a produção
de insulina pelas células beta, inibe a reabsorção
de água e eletrólitos no intestino delgado.
*glp1 e gip tb são dependentes de glicose.
As incretinas regulam a homeostase da glicose
por meio de efeitos na função das células das
ilhotas. Nós comemos, o alimento passa pelo TGI,
que vai liberar o GIP e GLP-1, que vai inibir o
apetite, aumentar a saciedade e retardar o
esvaziamento gástrico (isso é o fisiológico!!!). A
enzima DPP4 é a que quebra as incretinas para
serem metabolizadas. É importante lembrar que
as incretinas agem também em células beta e
células alfa, protegendo-as.
Algumas observações:
- Insulina também tem ação anorexígena,
saciedade da fome no cérebro.
- GLP1 aumenta a proliferação de células
beta. nos camundongos tivemos bons
resultados, mas ainda é estudo. aumenta
secreção de insulina e inibe glucagon
pelas células alfa. ela tb aumenta a
sensibilidade de insulina no músculo, etc…
foi visto também que ela possui
prevenção primária de doenças
vasculares. além de ser ótima para
controlar glicemia.
DM2: RIM
O rim filtra cerca de 162 g/dia de Glicose : 90%
reabsorvido pelo SGLT2 no túbulo proximal e 10%
pelo SGLT 1.
São os receptores do rim que reabsorvem a
glicose. Os inibidores do SGLT2 agem diminuindo
essa reabsorção. Toda vez que a glicose é
reabsorvida, o sódio também é, com isso, há um
aumento da pressão.
DM – Aumento na reabsorção tubular de glicose
(up regulation SGLT2) e aumento na produção
renal de Glicose por aumento na gliconeogênese.
Se temos mais glicose no organismo, nosso rim
irá aumentar SUA filtração de glicose, então
esse glomérulo começa a cansar, morrer. No
exame de urina começa a sair glicose também,
"glicosúria".
Ana Carolina Picanço
DM 2 - SNC
Obesidade e DM2 aumentam HIPERINSULINEMIA;
Aumento da ingesta calórica pela disfunção dos
neurotransmissores que regulam a fome e
saciedade nesses pacientes;
Resistência do SNC ao efeito anorético da
insulina (corta a fome) e alteração na regulação
do apetite. Quando ingerimos alimentos, a nossa
glicose aumenta. Com isso, o corpo produz
insulina que contribui para que o indivíduo não
sinta fome. A insulina não é orexígeno, pois ela
não induz a fome E SIM CORTA A FOME. Sem esse
efeito o paciente irá engordar muito, pois irá
comer muito na DM2!
DM 2 – Microbiota intestinal e resistência
insulínica
Mecanismos:
- Aumento da absorção de energia a partir
da dieta;
- Alteração do metabolismo e composição
de ácidos graxos no tecido adiposo e no
fígado;
- Modulação da secreção do peptídeo YY
intestinal e do GLP-1;
- Lipopolissacarídeos (LPS) derivados da
microbiota intestinal podem estimular Toll
Like Receptors (TLR) e há evidências de
que este processo possa ser um gatilho
desencadeador da inflamação e
consequente RI;
- Modulação da integridade da barreira
intestinal;
- A dieta hiperlipídica é capaz de induzir
mudanças na microbiota intestinal, o que
pode aumentar a concentração de LPS e
induzir maior ativação do sistema imune
inato.
Desenvolvimento e progressão do DM 2 e suas
complicações
O pct diagnosticado, em 7 anos de diabetes tipo
2 ele evolui para complicações.
Tipos de Diabetes monogênico
Alteração de um gene. Não é polimorfismo
poligênico. Aqui não é mais diabetes tipo 1 e nem
tipo 2. Diabetes tipo 1 autoimune (maioria das
vezes). Diabetes tipo 2 (obeso, resistência
insulina, poligênica - pequenas mutações).
Na diabetes monogênicas somente um gem faz o
paciente ter diabetes e tem baixa prevalência.
O diabetes monogênico pode ocorrer por
defeitos genéticos na célula beta, defeitos
genéticos na ação da insulina e associados a
síndromes genéticas.
O MODY é um diabetes do adulto jovem
geralmente. As principais mutações ocorrem no
interior da célula que absorve a glicose.
Ana Carolina Picanço
O diabetes neonatal é raro e se desenvolve até
os 6 meses de vida, se aparecer após esse
período provavelmente é o Diabetes tipo 1. A
maior frequência desse diabetes é transitório e
o tratamento é com sulfoniluréia.
Diabetes mitocondrial está na mitocôndria, é
raro, histórico familiar importante, não
necessariamente tem que insulinizar.
Diabetes associados a síndromes genéticas:
Síndrome de Wolfram, Síndrome de
Wolcott-Rallison, Síndrome de Roger, Síndrome
de Bardet-Biedl, Síndrome de Alstrom. Essas
síndromes são muito raras.
1. Lipodistrofias
As lipodistrofias que são alterações em
depósitos de gordura no corpo, dependendo de
onde vai estar a mutação. Ocorre uma perda ou
ausência de gordura subcutânea parcial ou
generalizada. Resistência insulínica alta nesses
pacientes (gravíssima).
Associados a uma ou mais das características
abaixo:
Esses 3 primeiros são os principais.
● Diabetes;
● Evidência grave de resistência insulínica;
● Hipertrigliceridemia : não consegue estocar a
gordura (triglicerídeos e ácidos graxos)
proveniente da alimentação que não é utilizado
pelo músculo e nem pelo tecido adiposo, ele fica
andando no sangue. Esses pacientes têm
triglicérides 1000, 1500, 2000.
● Esteatose hepática ou esteatohepatite: a
gordura não vai ser metabolizada, ela pode até
entrar no fígado mas não vai ser consumida;
● Musculatura proeminente e flebomegalia;
● Hiperfagia;
● Hipogonadismo secundário em homens e
amenorréia primária ou secundária em mulheres;
● Hirsutismo/SOP;
● Idade óssea avançada;
● História familiar de aparência física similar
e/ou de perda de gordura.
2. MODY - Caracterização Atual
●O mais frequente do diabetes monogênico
(1-2% dos casos de DM);
● Defeito genético na secreção de insulina;
● Herança autossômica dominante (passa de
geração em geração);
● Hiperglicemia de início precoce (< 25 anos);
● Distúrbio com grande heterogeneidade clínica
e genética: mutações em 13 diferentes genes.
MODY: doença subdiagnosticada
Diagnóstico incorreto do tipo de DM:
● DM 2:
2-5% dos pacientes classificados como
portadores de DM2 na verdade tem
MODY. Um estudo chamado UKPDS
lançado sobre diabetes foi visto que 3%
dos pacientes diabéticos tipo 2 possuem
MODY 3.
● DM 1: 10% dos pacientes considerados DM1
são portadores de MODY.
O MODY (Matury-Onset Diabetes of the Young) é
um tipo específico de diabetes não dependente
de insulina e tipicamente diagnosticado antes
dos 25 anos de idade. É um distúrbio genético
com alta penetrância e com padrão de
transmissão autossômico dominante, causado por
mutação heterozigota em diversos genes
envolvidos no metabolismo da glicose. O MODY é
dominante. Na história familiar, é muito
importante perguntar se os pais possuem
diabetes e quando iniciou. Isso nos auxilia
bastante em diagnosticar o MODY. Os mais
frequentes são: MODY 2 e MODY 3.
Ana Carolina Picanço
3. MODY 2
O MODY2 é um dos 13 subtipos de MODY que
está relacionado com mutações no gene que
codifica a glicoquinase (GCK), primeira enzima
da via glicolítica, promovendo alteração no
equilíbrio glicêmico. Apesar de o paciente
MODY2 apresentar-se clinicamente com
hiperglicemia leve, ausência de obesidade, bom
prognóstico e sem complicações secundárias,
frequentemente ele é confundido com casos
clássicos de DM, onerando o serviço público de
saúde com exames e tratamentos inadequados e
expondo o paciente a complicações futuras
decorrentes de distúrbios metabólicos mal
diagnosticados.
Hiperglicemia leve, geralmente assintomática,
presente ao nascimento, mas frequentemente
detectada na infância ou no adulto jovem
presente e estável. É um diabetes de mais leve
controle, vc começa a suspeitar e através da
história familiar indica diabetes tipo 1, jovem,
não tem quadro grave, não faz cetoacidose,
anticorpo negativo, paciente de fácil controle
sem precisar altas doses de insulina. É preciso
ficar atento.
Diagnóstico:
● Incidental - na infância/juventude ou durante
a gravidez (2 - 5% dos casos de DM Gestacional).
Tratamento:
● Não requer ADOs / insulina- só dieta
(exceção: gravidez);
● Na gestação, pode ser necessário o uso de
elevadas doses de insulina.
Complicações relacionadas ao diabetes: raras;
Seguimento: HbA1c anual.
4. MODY 3
● Mais de 400 mutações descritas;
● Subtipo mais frequente de MODY;
● Mutações no gene HNF-1A;
● Doença monogênica de alta penetrância: 96%
dos carreadores da mutação terão DM até 55
anos de idade.
Hiperglicemia: início adolescência / adulto
jovem. Variável e progressiva.
Laboratório: TTOG - incremento > 80 - 90 mg/dL.
Baixo limiar renal de glicose.
Tratamento: maior sensibilidade a sulfoniluréias.
As sulfoniluréias se conectam ao receptor de
insulina. Esse tipo de paciente não é aquele
paciente obeso (até pode ser obeso), resistente
a insulina. Trata-se de outro tipo de
desenvolvimento de diabetes.
Complicações: frequentes - como no DM 1 e DM 2.
Diferenciação - Evolução clínica
● DM 2: início insidioso, boa resposta a
antidiabéticos orais (ADO) no início do quadro.
● DM 1: início abrupto, em 25% dos casos com
cetoacidose (CAD). Dependência de insulina para
evitar descompensação metabólica.
● DM monogênico:
MODY 2 (hiperglicemia leve com evolução
não progressiva);
MODY 3 (controle glicêmico com baixas
doses de sulfoniluréias).
Quando suspeitar de diabetes monogênico?
Casos atípicos de DM 1:
● DM diagnosticado < 6m de idade;
● História familiar de DM em 2 ou 3 gerações,
com 1 dos pais afetados;
● Não dependência de insulina
● Baixas doses de insulina;
● Anticorpos anti-célula β negativos;
● Peptídeo C mensurável na presença de
hiperglicemia após “lua-de-mel”.
Insulina e peptídeo c são lançadas juntas no
sangue, mas a insulina é degradada mais rápido
do que o pep c, sendo esse mais digno.
Ana Carolina Picanço
Casos atípicos de DM 2:
● Paciente não-obeso / familiares diabéticos
com peso normal;
● Ausência de características de resistência
insulínica;
Fim.
Ana Carolina Picanço