PROBLEMA 06 - DIABETES MELLITUS PARTE 1

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[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
PROBLEMA 06 – DIABETES MELLITUS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 DIABETES MELLITUS (DM) 
- Grupo de doenças metabólicas com etiologias diversas; 
- Caracterizada pela hiperglicemia resultante da secreção deficiente de insulina pelas células beta, resistência periférica à ação da insulina ou 
ambas; 
- Suas etiologias principais são a diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que causa 90 a 95% dos casos, e a diabetes mellitus tipo 1 (DM1), que causa 5 a 
10% dos casos; 
 Síntese da Insulina e Glucagon 
- Insulina – a clivagem da pró-insulina origina a insulina e o peptídeo C, nas células beta das ilhotas pancreáticas – estimulada pelo aumento dos níveis séricos 
de glicose, já que essa é percebida ao adentrar o citoplasma nos canais GLTU1 (eritrócitos e encéfalo) e GLUT 2 (fígado, rim, células beta pancreáticas e mucosa 
intestinal), estimulando a glicólise e formação de ATP, que promove o fechamento dos canais de potássio ARP-sensíveis, resultando na despolarização celular e 
consequente influxo de cálcio, de modo a estimular a degranulação; 
- Glucagon – hormônio peptídico sintetizado e liberado pelas células alfa das ilhotas pancreáticas, em resposta à redução dos níveis séricos de glicose; 
 Metabolismo Intermediário Normal 
- Conjunto de reações bioquímicas orgânicas de síntese e degradação de macromoléculas, que podem ser classificadas em três grupos básicos conforme o 
material de degradação: proteínas, carboidratos e lipídios; 
- Proteínas – são componentes estruturais dos tecidos, agentes que exercem diversas funções homeostáticas na forma de enzimas, hormônios, imunoglobulinas 
e, em situações especiais, utilizadas como “combustível energético”; 
- Carboidratos e lipídios - moléculas de reserva energética, e participam também da estrutura física dos tecidos e da intermediação de processos metabólicos 
(ex.: como cofatores enzimáticos); 
- O metabolismo intermediário é controlado por hormônios, como: (insulina) sintetizada e secretada pelas células beta das ilhotas pancreáticas, é a grande 
responsável pelo anabolismo (síntese); (glucagon, adrenalina, cortisol e GH) hormônios “contrarreguladores da insulina”, que exercem efeito oposto, mediando 
o catabolismo – para manter a homeostase, deve haver um equilíbrio dinâmico entre anabolismo e catabolismo, com pequenas variações em função da 
disponibilidade de nutrientes – ex.: no período pós-prandial predominam as reações de anabolismo, por estímulo de elevados níveis séricos de insulina, ao passo 
que no jejum predominam as reações de catabolismo, movidas pela queda da insulina e aumento dos contrarreguladores, em particular o glucagon; 
- A glicose é a grande fonte de energia dos neurônios, que não são sensíveis à insulina, pois já expressam canais de glicose (GLUT 1) de forma constitutiva em 
sua membrana, sendo estritamente dependentes da glicemia (por isso precisa ser mantida constante) – a ausência de resposta à insulina explica ainda a 
incapacidade para a síntese e armazenamento de glicogênio e também não são capazes de realizar betaoxidação (geração de ATP a partir de ácidos graxos), de 
modo que sem reserva de glicose, o SNC rapidamente entra em colapso na vigência de neuroglicopenia; 
- Diante de um déficit extremo de glicose, o fígado produz corpos cetônicos a partir dos ácidos graxos, que podem ser usados como “combustível alternativo” 
pelos neurônios, podendo causar cetoacidose; 
 Estado Pós-Prandial 
- Predomina o anabolismo; 
- A absorção intestinal de nutrientes eleva os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas; 
- A glicose estimula a liberação de insulina, que acontece nas etapas: (pico precoce) a insulina é liberada a partir de grânulos pré-formados, aumentando seus 
níveis séricos em cerca de 2 a 10 minutos; (fase tardia), insulina é secretada de forma sustentada, em decorrência de um aumento em sua síntese; 
- Efeitos básicos da resposta insulínica: (1) anabolismo; (2) utilização da glicose como principal substrato energético; 
- Anabolismo dos carboidratos - a glicose captada por hepatócitos e miócitos é utilizada na glicólise, e o que sobra serve de substrato para síntese de glicogênio 
hepático/muscular (gliconeogênese); 
- Anabolismo dos lipídios - diante do excesso de glicose no hepatócito, uma parte da acetilCoA produzida pela glicólise é convertida em malonilCoA para a 
síntese de ácidos graxos (lipogênese) - os ácidos graxos são transportados aos adipócitos, onde se tornam triglicerídeos através da reação de “esterificação”; 
- Anabolismo das proteínas - os aminoácidos adentram as células e são utilizados na síntese proteica; 
- Incretinas - peptídeos secretados pelo tubo digestivo durante a absorção de nutrientes - aumenta a secreção pancreática de insulina em resposta à glicose 
absorvida a partir de uma refeição - muitos diabéticos (especialmente do tipo 2) apresentam uma baixa do “efeito incretínico”, por motivos ainda pouco 
compreendidos; 
 Estado de Jejum / Interprandial 
- Quando terminada a absorção intestinal de nutrientes, os níveis séricos de glicose, aminoácidos e lipoproteínas tendem a se reduzir – para manutenção da 
glicemia, ocorre inibição da liberação de insulina, com estímulo à secreção de contrarreguladores, como o glucagon; 
- O novo equilíbrio hormonal propicia como fenômenos básicos: (1) catabolismo; (2) utilização de ácidos graxos como principal substrato energético; 
- Catabolismo dos carboidratos - o glicogênio hepático é clivado, liberando glicose para o sangue (glicogenólise), de modo a manter a glicemia estável na primeira 
fase do estado de jejum, porém após 24-48h, o estoque de glicogênio hepático acaba, assim, a glicemia passa a ser mantida pela gliconeogênese, processo de 
síntese hepática de glicose a partir de moléculas não glicídicas, que provêm do catabolismo de vários tecido, como: lactato dos músculos, glicerol do tecido 
adiposo e aminoácidos da proteólise celular – nessa situação os níveis glicêmicos passam a servir exclusivamente aos neurônios, e são garantidos pela produção 
hepática de glicose através da gliconeogênese; 
- Catabolismo dos lipídios - os triglicerídeos são clivados, liberando ácidos graxos livres (lipólise) - o estímulo provém dos hormônios contrarreguladores, com 
efeito “permissivo” da hipoinsulinemia - os ácidos graxos se tornam os principais substratos energéticos para a maioria das células do corpo, em especial os 
miócitos, onde sofrem beta-oxidação- se a liberação de ácidos graxos for excessiva, uma parte será aproveitada pelo hepatócito para a síntese de corpos 
cetônicos (cetogênese), que fisiologicamente ocorre em pequena escala nos indivíduos não diabéticos após jejum prolongado (“cetose de jejum”); 
- Catabolismo das proteínas - as proteínas são quebradas em aminoácidos (proteólise), embora este processo ocorra em pequena quantidade em curto prazo; 
 Metabolismo Intermediário no Diabetes 
- A carência absoluta ou relativa de insulina faz com que o organismo do diabético se comporte como se o indivíduo estivesse constantemente em jejum, com 
estimulação contínua do catabolismo e da gliconeogênese; 
- A utilização periférica de ácidos graxos (betaoxidação) predomina em relação á glicólise, gerando hiperglicemia crônica (pré e pós prandial); 
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- A hiperglicemia crônica do diabetes frequentemente se associa a dano, disfunção e insuficiência de vários órgãos (rins, coração e vasos 
sanguíneos); 
1. EPIDEMIOLOGIA 
 
- O número de adultos acometidos pela diabetes praticamente triplicou nos últimos 20 anos, devido à rápida urbanização, transição 
epidemiológica, transição nutricional, maior frequência de estilo de vida sedentário, maior frequência de excesso de peso, crescimento e 
envelhecimento populacional e maior sobrevida das pessoascom diabetes – o aumento do número de DM2 é o principal fator que gera esse 
crescimento exponencial de casos; 
- A Federação internacional de Diabetes (IDF) estimou que, em 2017, 8,8% da população mundial entre 20 e 79 anos de idade vivia com diabetes, 
estimando-se que em 2030 existam 578 milhões de adultos com diabetes mellitus 
- Prevalência conforme a faixa etária: (crianças) 1 milhão e 100 mil crianças e jovens menores de 20 anos apresentam DM1, com cerca de 130 
mil casos novos por ano; (adultos) 9,3% dos adultos entre 20 e 79 anos de idade (463 milhões de pessoas) vivam com diabetes, ou seja, 1 a cada 
11 adultos; (idosos) 136 milhões de idosos > 54 anos apresentam diabetes mellitus; 
- 1 a cada 2 adultos com diabetes não é diagnosticado – 83% dos casos de diabetes não diagnosticados estão nos países em desenvolvimento; 
- Fatores de risco da DM2: maior ingestão calórica, aumento do consumo de alimentos processados, estilo de vida sedentário e níveis crescentes 
de obesidade; 
- O aumento do número de diabetes se correlaciona diretamente com a urbanização, sendo evidenciado pela diferença de prevalência dessas – 
a prevalência global de diabetes nas áreas urbanas é de 10,8%, enquanto nas áreas rurais é de 7,2%; 
- A prevalência da DM encontra-se elevada em todos os países, sendo maior em países em desenvolvimento (79% do total) – países com maior 
número de diabéticos (do maior para o menor): China, Índia, EUA, Brasil e México; 
- O Brasil ocupa o 4º lugar na lista de países com maior número de DM do mundo, apresentando número estimado de 16,8 milhões de pessoas 
com DM (46% ainda sem diagnóstico), que corresponde a 1 em cada 8 adultos – entre os > 18 anos existe 7% mulheres, 5,4% homens, 9,6% em 
indivíduos sem instrução ou com ensino fundamental incompleto; 
- A prevalência do DM2 aumenta com a idade – a maioria dos países apresentam estimativas de que cerca de 20% dos indivíduos com idade > 
que 65 anos apresentarão DM – nos últimos anos, existe incidência crescente de diabetes tipo 2 em adolescentes, relacionada ao excesso de 
peso e à história familiar; 
- A OMS estima que a glicemia elevada é o 3º fator em importância da causa de mortalidade prematura; 
- A DM geralmente é diagnosticada de forma tardia, com atraso de 4 a 7 anos, quando as complicações micro e macrovasculares já estão 
presentes – ocorre pois 30 a 50% dos pacientes são assintomáticos ou oligossintomáticos o curso inicial da doença; 
- Devido às complicações crônicas, os diabéticos apresentam elevada morbidade, redução na expectativa de vida e mortalidade 2 a 3 vezes 
maior- causou 4 milhões de mortes em 2019, ou seja, 1 morte a cada 8 segundos; 
**a evolução indesejada do diabetes poderia ser amenizada ou parcialmente evitada com o diagnóstico e tratamento precoce da doença e das 
suas complicações** 
2. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS PELA AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) 
 
 
 
- Baseia-se na etiologia; 
- Importante para definir a terapia; 
- A DM1 e a DM2 são doenças 
heterogêneas, com apresentação clínica 
e progressão variável; 
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a. DIABETES MELLITUS TIPO 1 (DM1) / DIABETES INSULINODEPENDENTE / DIABETES JUVENIL 
- Doença causada pela deficiência absoluta de insulina devido à destruição autoimune ou idiopática das células beta pancreáticas; 
- Características marcantes: tendência à cetose (comumente ocorre como manifestação inicial da doença, sendo que quanto menor a idade, 
maior o risco) e necessidade invariável de insulinoterapia como tratamento; 
- Sintomas clássicos: poliúria, polidipsia e polifagia – encontram-se em 100% dos casos; 
- Quando iniciada na vida adulta, os seus sintomas não se apresentam como na forma clássica em crianças; 
 Epidemiologia 
 
- É responsável por 5 a 10% do diabetes; 
- Predomina em crianças e adolescentes, com pico entre 10 e 14 anos, mas pode surgir em 
qualquer idade – acomete 0,3% da população geral com idade igual ou inferior a 20 anos e 
0,5 a 1% de todas as faixas etárias; 
- Estima-se a existência de 10 a 20 milhões de casos no mundo; 
- Nas últimas décadas houve aumento significativo do número de casos de DM1, 
principalmente em crianças com idade < 5 anos; 
- 86.000 crianças são diagnosticadas anualmente com DM1 no mundo, com aumento anual 
de 3% em sua incidência; 
- 10 a 15% das crianças diagnosticadas com DM1 apresentam história familiar em parentes de 1º grau, sendo maior o risco quando o pai é 
afetado; 
- Gêmeos homozigóticos apresentam concordância média de 59%, reforçando a importância dos fatores não genéticos; 
- Tipicamente seus pacientes apresentam IMC normal, porém a presença de sobrepeso ou obesidade não exclui o diagnóstico; 
 Etiopatogênese 
- Apresenta etiologia autoimune (90 a 95%) ou idiopática (5 a 10%); 
- Etiopatogenia: ocorre destruição das células beta pancreáticas, resultando em deficiência absoluta da insulina; 
- Comumente surge na infância e adolescência; 
 DM Tipo 1A (DM1A) 
- Deficiência absoluta na produção de insulina decorrente da destruição autoimune indolente das células beta; 
- Alelos de Alto Risco para DM1 (do mais prevalente para o menos) – (1) polimorfismos no complexo antígeno leucocitário humano (HLA), 
localizado no cromossomo 6, sendo que 90% dos pacientes com DM1 têm HLA-DR3, DQB1*0201 (HLA DR3-DQ2) ou HLA-DR4, DQB1*0302 (HLA 
DR4-DQ8); (2) polimorfismos do gene da insulina; (3) polimorfismos no gene de uma fosfatase específica dos linfócitos (PTPN22) – somente 5% 
das pessoas com alelos de alto risco desenvolvem DM1; 
- Alelos que fornecem proteção contra o desenvolvimento de DM1, mesmo frente aos que garantem suscetibilidade genética: alelos DR4, como 
DRB1*0403 e DPB1*0402 e HLA DQB1*0602; 
- O DM1A pode ter herança monogênica ou poligênica (associa-se aos genes ligados ao HLA); 
- Forma Monogênica – apresenta-se de forma isolada ou associada a: (síndrome poliglandular autoimune do tipo 1 / SPA-1 / APECED) rara, com 
transmissão autossômica recessiva, associada a mutações do gene AIRE, que é um regulador autoimune responsável por produzir a proteína 
AIRE que mantém os mecanismos de imunotolerância, para seu diagnóstico deve existir a combinação de pelo menos 2 dos 3 critérios principais, 
que são candidíase mucocutânea crônica, hipoparatireoidismo e insuficiência adrenal primária; (síndrome de desregulação imune, 
poliendocrinopatia, enteropatia, ligados ao X – IPEX) rara, resultante de mutações do gene FoxP3, que controla o desenvolvimento das células T 
regulatórias, assim na ausência dessas células 80% das crianças com essa mutação desenvolvem DM1, manifestando-se principalmente no 
período neonatal, com prognóstico ruim que pode ser revertido com transplante de medula óssea; 
**50% das crianças com DM apresentam mutação na molécula Kir6.2 do receptor de sulfonilureias, que é uma condição não autoimune, que 
não cursa com autoanticorpos contra células beta e que responde ao tratamento oral com sulfonilureias** 
- Forma Poligênica – fortes associações com genes ligados ao HLA; 
- O processo de destruição é desencadeado pela agressão das células beta por fator ambiental (infecções virais) em indivíduos geneticamente 
suscetíveis; 
- Anticorpos produzidos contra antígenos virais acabam lesionando as células beta devido ao mimetismo molecular entre os antígenos virais e 
os antígenos dessas células, ou seja, ocorre uma agressão inicial indireta; 
- A velocidade de destruição das células beta é variável, sendo rápida principalmente em crianças e lenta em adultos, de modo que a 
hiperglicemia se manifeste apenas quando 90% das ilhotas são destruídas; 
- Autoanticorpos que marcam a destruição autoimune da célula beta: autoanticorpos anti-ilhotas (ICA – sua medição numérica em familiares de 
pessoas com DM1 identifica indivíduos com risco de desenvolver diabetes), anti-insulina (IAA – precede os demais anticorpos em crianças < 10 
anos), antidescarboxilase do ácidoglutâmico (anti-GAD – maior sensibilidade), antitirosinofosfatase IA-2, IA-2b e antitransportador de zinco 8 
(anti-Znt8 – pode ser o único anticorpo positivo) – encontram-se presentes em 85 a 90% dos pacientes no diagnóstico, fazendo-se presentes 
desde o estágio pré-diabético, ou seja, precedem a hiperglicemia por meses a anos, e persistem por 10 anos ou mais após o diagnóstico; 
- Fatores ambientais que podem influenciar seu desenvolvimento: infecções virais (rubéola congênita, enterovírus, parotidite e sarampo), 
deficiência de vitamina D, exposição precoce ao leite bovino e ao trigo; 
 
 
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 DM1 Tipo 1B (DM1B) / DM1 Idiopático 
- Representa 4 a 7% dos pacientes com DM1 recém-diagnosticado; 
- Inclui casos de deficiência absoluta de insulina que não são imunomediados; 
- Diabetes fortemente herdada, que não se encontra associada ao HLA; 
- Indivíduos cursam com cetoacidose episódica, com diferentes graus de deficiência de insulina entre os episódios; 
- Em sua maioria apresentam descendência africana ou asiática; 
- Patogênese desconhecida, sendo relacionada a mutações no gene da insulina; 
- A hiperglicemia se manifesta quando pelo menos 90% das células beta estão destruídas; 
 Diabetes Autoimune Latente em Adultos (LADA) 
- Forma de diabetes em que a velocidade de destruição das células beta é mais lenta do que habitualmente observada no DM1; 
- Diagnóstico realizado entre os 30 e 50 anos de idade – corresponde a 12% dos casos de diabetes em adultos; 
- Apresenta marcadores de autoimunidade – deve apresentar pelo menos 1 autoanticorpo contra células beta positivo, independentemente da 
especificidade do título, número ou epítopo; 
- Anti-GAD – marcador mais sensível no LADA, estando positivo em 90% dos casos ao diagnóstico; 
**anticorpos anti-IAA, anti-IA-2 e anti-Znt8A, que são mais frequentes em indivíduos com diagnóstico recente de DM1, apresentam menor 
prevalência em pacientes com LADA** 
- Possui independência de insulina por pelo menos 6 meses após o diagnóstico; 
- Apresenta características clínicas mais semelhantes aos pacientes com DM2, como excesso de peso e resistência à insulina – LADA apresenta 
características genômicas tanto do DM1, quanto do DM2; 
- O grupo definido como LADA é heterogêneo em suas características genéticas, fenotípicas e imunológicas, com ampla variabilidade na taxa de 
destruição das células beta pancreáticas, resistência à insulina e autoimunidade; 
- 5 a 10% dos casos de LADA são diagnosticados erroneamente como DM2; 
 Estágios 
 
 
b. DIABETES MELLITUS TIPO 2 (DM2) 
- Antecedida pela resistência à insulina; 
- Etiopatogenia: perda progressiva da secreção adequada de insulina pelas células beta; 
- Pode variar de predominância da resistência insulínica com relativa deficiência de insulina à predominância de um defeito secretório das células 
beta, associado à resistência insulínica; 
- Predomina em adultos com excesso de peso e idade > 30 a 40 anos – o aumento da obesidade em crianças e adolescentes aumentou sua 
prevalência nessa faixa etária, com crescimento de quase 10 vezes na última década, representando 1/3 dos novos casos de DM em indivíduos 
com menos de 20 anos de idade; 
- 70 a 90% dos pacientes com DM2 apresentam síndrome metabólica (dislipidemia + obesidade abdominal + resistência insulínica + tolerância 
alterada à glicose + diabetes + hipertensão); 
- Muitos desses pacientes são assintomáticos ou oligoassintomáticos, sendo diagnosticados por exames de rotina; 
- Síndrome Hiperosmolar Hiperglicêmica (SHH) - complicação aguda clássica do DM2 – implica elevada mortalidade; 
- Podem apresentar cetoacidose diabética (CAD) como manifestação inicial; 
 
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b.1 Etiopatogênese 
 
- A etiopatogenia do DM2 envolve componente genético, 
obesidade, inatividade física e envelhecimento; 
- O DM2 é poligênico, apresentando alterações genéticas que 
favorecem a resistência à insulina e a disfunção das células beta; 
- Mecanismos Fisiopatológicos da Hiperglicemia: (1) resistência 
periférica à ação insulínica nos adipócitos e no músculo 
esquelético; (2) secreção deficiente de insulina pelo pâncreas; (3) 
aumento da produção hepática de glicose, resultante da resistência 
insulínica no fígado – caracteriza a glicotoxicidade; 
- Octeto Omunose de De Fronzo – são outros componentes 
importantes na patogênese da DM2: (1) lipólise acelerada 
(adipócito); (2) deficiência/resistência incretínica (trato 
gastrointestinal); (3) hiperglucagonemia (células alfa pancreáticas); 
(4) reabsorção aumentada de glicose pelos túbulos renais (rim); (5) 
resistência à insulina (cérebro); 
- A lipotoxicidade eleva os níveis de ácidos graxos livres circulantes 
e o aumento intracelular de lipídios induz alterações na secreção e 
ação insulínicas; 
- Alterações na microbiota intestinal podem contribuir para o 
surgimento da resistência insulina e DM2; 
 Mecanismos de Resistência à Insulina Relacionados com a Obesidade 
 
- A obesidade é a causa mais comum de resistência à insulina; 
- Os transportadores de glicose (GLUT) realizam o transporte de 
glicose para o interior da célula, sendo que a insulina promove a 
fusão, o recrutamento e a inserção do GLUT-4 na membrana 
plasmática no músculo e do tecido adiposo, a partir da via PI3q/Akt, 
de modo a exercer papel fundamental na glicogênese, na 
lipogênese e no bloqueio da neoglicogênese; 
- Alterações na via de transmissão do sinal da insulina com 
regulação negativa: redução da concentração e da atividade 
quinase do receptor de insulina, da concentração e da fosforilação 
do IRS-1 e do IRS-2, da atividade da PI3q, da atividade da Akt, do 
fator de transcrição FoxO1, da translocação dos GLUT e da 
atividade das enzimas intracelulares; 
- Devido ao caráter poligênico do DM2, as alterações envolvem 
vários genes com papel no controle das vias de sinalização da 
insulina, na secreção de insulina e no metabolismo intermediário; 
 Inflamação Crônica Subclínica no Tecido Adiposo 
- A resistência insulínica e a DM2 se associam à inflamação subclínica manifesta pela elevação dos níveis circulantes de marcadores inflamatórios; 
- As citocinas pró-inflamatórias e/ou reagentes de fase aguda induzem a resistência à insulina e as alterações da sua secreção; 
- A associação da DM2 com a inflamação envolve o trato gastrintestinal, por meio da microbiota, o estresse oxidativo de retículo endoplasmático 
e o tecido adiposo com a infiltração de células imunes que caracterizam a obesidade; 
- O adipócito hipertrofiado do obeso produz e libera adipocitocinas (resistina, TNF-alfa e IL-6) que contribuem para a instalação da inflamação 
crônica subclínica; 
- O obeso apresenta células imunes infiltradas no tecido adiposo, como os macrófagos com estado de polarização do fenótipo pró-inflamatório 
(M1 / macrófago classicamente ativado – expressam TNF-alfa e IL-6), induzindo inflamação crônica subclínica; 
**a IL-6 e o TNF-alfa são marcadores do ambiente pró-inflamatório da obesidade** 
- Atuação das citocinas dos macrófagos: (1) forma parácrina, inibindo a ação da insulina nos hepatócitos, miócitos e adipócitos; (2) forma 
sistêmica, entrando na circulação, gerando efeitos endócrinos de resistência à insulina; 
- Os macrófagos M1 amplificam o sinal inflamatório da obesidade e contribuem para o surgimento da resistência à insulina, enquanto os 
macrófagos M2 promovem a homeostase do tecido pela liberação de IL-10 e do TGF-beta, que são anti-inflamatórios; 
- Outras células do sistema imune que contribuem para o estado inflamatório e a resistência à insulina do obeso: células natural killer, células T, 
B, mastócitos, neutrófilos e eosinófilos; 
 
 
 
 
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 Ativação de Vias Inflamatórias em Diferentes Tecidos 
 
- Ocorre ativação das vias inflamatórias que atingem músculo, 
fígado, trato gastrintestinale sistema nervoso central (SNC); 
- Estímulos que geram a inflamação subclínica: ativação do receptor 
toll-like 4 (TLR-4), ativação de receptores de citocinas, estresse 
oxidativo, estresse de retículo endoplasmático e ativação por 
lipídios intracelulares dessas vias que inibem o sinal de insulina por 
mecanismos transcricionais e pós-transcricionais; 
- O TNF-alfa e os agonistas dos receptores TLR-4 (peptidoglicanos, 
RNA de fita dupla, produtos microbianos, lipopolissacarídeo e 
ácidos graxos saturados) ativam a via IKK/IkB/NFkB, que por uma 
série de reações induz a liberação do fator nuclear kappa B (NFkB), 
atuando no núcleo celular como fator de transcrição, de modo a 
aumentar a expressão de genes envolvidos na resposta 
inflamatória, como TNF-alfa, IL-1beta, IL-6 e MCP-1; 
- A IKK-beta promove a fosforilação em serina de IRS, como IRS-1 e 
-2, reduzindo a capacidade desses de interagir com o receptor de 
insulina, de modo a bloquear sua fosforilação em tirosina (sítio de 
ativação) e induzir a degradação proteassômica do IRS-1, assim 
gerando estados de resistência à insulina; 
- O TNF-alfa e a ativação do TLR-4 pode ativar a via JNK/AP-1 – a JNK é uma serina-quinase que pode fosforilar diretamente resíduos serina do 
IRS-1 inibindo o sinal da insulina e gerando resistência insulínica; 
 Acúmulo de Lipídios Intracelulares e Aminoácidos de Cadeia Ramificada Circulantes 
- O acúmulo de lipídios intracelulares e a elevação dos níveis circulantes de alguns aminoácidos alteram a sinalização da insulina; 
- O excesso de consumo de lipídios na dieta induz efeitos lipotóxicos, contribuindo para a resistência insulínica; 
- Os ácidos graxos livres ou não esterificados ativam as vias intracelulares nos tecidos, por meio do diacilglicerol, ativando a proteinoquinase C 
theta (PKC0), que fosforila diretamente o IRS-1 em serina e assim inibe o sinal de insulina; 
- Os ácidos graxos saturados aumentam a biossíntese intracelular de ceramidas, que ativam fosfatase, como a PP2A, responsável por inibir a 
ativação da Akt e induzir a resistência insulínica; 
- Indivíduos obesos apresentam elevados níveis circulantes de aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA), como leucina, isoleucina e valina – 
predizem a resistência insulínica ou DM2; 
 Estresse de Retículo Endoplasmático Oxidativo na Resistência à Insulina 
- Na obesidade ocorre exposição crônica excessiva de lipídios, proteínas e carboidratos que pode causar uma sobrecarga às respostas adaptativas 
metabólicas; 
- O consumo de dieta hiperlipídica, a obesidade e o DM2 sobrecarregam a capacidade funcional do retículo endoplasmático de atuar na 
biogênese, dobramento, montagem, tráfego e degradação de todas as proteínas destinadas às demais organelas e ao espaço extracelular, 
gerando estresse do reticulo endoplasmático dos hepatócitos, adipócitos e células do SNC, ou seja, ocorre acúmulo de proteínas mal dobradas 
ou deformadas no lúmen do retículo endoplasmático, que ativa uma resposta proteica desdobrada (UPR); 
- O estresse acentuado e prolongado do retículo endoplasmático pode gerar uma UPR cronicamente sustentada, induzida por reativação da via 
PERK, causando apoptose ou morte celular; 
- Com a ativação da via da UPR, a IRE-1alfa sequencial pode ativar a proteína JNK, que é uma serina-quinase que fosforila o IRS-1 em serina, 
levando à resistência insulínica; 
- A ativação da via IRE-1alfa e PERK aumenta a expressão de genes pró-inflamatórios e ativa a via IKK-beta/NFkB, gerando resposta inflamatória; 
- A dieta hiperlipídica, a obesidade e a hiperglicemia, devido à auto-oxidação de glicose ou da ativação das NADPH oxidases, aumenta a produção 
de espécies reativas de oxigênio (ROS), que pode induzir a ativação do JNK e IKK, contribuindo para a indução da resistência insulínica; 
 Epigenética e Resistência à Insulina 
- A hipermetilação da região promotora de proteínas mitocondriais reguladoras, como a PGC-1, provoca disfunção mitocondrial; 
- A função da célula beta pode ser facilmente alterada por modulações epigenéticas, como a metilação de DNA e a regulação por microRNA, 
contribuindo para a redução da massa de células beta e da secreção de insulina; 
 Microbiota e Resistência à Insulina 
- Na obesidade e no DM2 ocorrem mudanças drásticas na composição da microbiota intestinal em todos os níveis; 
- Em pessoas com sobrepeso ou obesidade, ocorre redução numérica e da diversidade de bacteroidetes (filo gram-negativo), com aumento da 
proporção firmicutes (filo gram-positivo)/bacteroidetes; 
- Com a mudança da microbiota ocorre aumento da permeabilidade intestinal (deve-se à expressão reduzida das proteínas que compõem a 
junção estreita, responsáveis por criar a barreira epitelial intestinal que impede que os produtos do lúmen intestinal atinjam a circulação), 
aumentando a absorção de LPS (lipídio da membrana de bactérias gram-negativas) – os níveis séricos elevados de LPS podem induzir um processo 
inflamatório subclínico crônico e obesidade, gerando ativação do TLR-4 expresso nas células e macrófagos e consequente resistência insulínica; 
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- A redução na população bacteriana gera diminuição da produção de AGCC (acetato, butirato e propionato), que são bons estimuladores do 
metabolismo energético, além de contribuir para alteração na permeabilidade intestinal; 
 Falência da Célula Beta 
- O DM2 inicia quando o pâncreas endócrino falha em secretar insulina de forma adequada para as demandas metabólicas, devido à disfunção 
secretória e/ou diminuição da massa de células Beta; 
 Disfunção Secretória 
- Redução relativa da fase rápida de secreção de insulina, que pode ser demonstrada pelo teste oral ou intravenoso de tolerância à glicose ou 
após refeições mistas; 
- A diminuição da secreção pode ser consequência de alterações funcionais genéticas e/ou adquiridas da célula beta; 
 Diminuição da Massa de Células β 
- A massa de células beta é plástica, sendo que o ajuste dos mecanismos de crescimento e sobrevivência destas células mantém o balanço entre 
a oferta de insulina e a demanda metabólica; 
- Os indivíduos obesos que não desenvolvem diabetes apresentam aumento da massa das células beta, buscando compensar a maior 
necessidade metabólica da resistência insulínica associada à obesidade; 
- Os pacientes com DM2, magros ou obesos, em sua maioria apresentam uma redução da massa de células beta, gerando uma deficiência relativa 
de insulina; 
- A massa de células beta é regulada pela replicação, neogênese e apoptose, sendo que no adulto ela se mantém constante a partir da baixa taxa 
de apoptose compensada pela replicação, enquanto nos idosos pode haver diminuição pois a apoptose supera a capacidade de replicação, 
gerando maior propensão de DM2 nesta faixa etária; 
- 1/3 dos obesos desenvolve DM2 em decorrência da predisposição genética que envolve o controle da massa de células beta; 
- Fatores que aumentam o grau de apoptose de células beta no DM2: hiperglicemia, lipotoxicidade, estresse oxidativo, estresse do reticulo 
endotelial e ação de citocinas; 
- O aumento da expressão do IRS-2 induz a replicação, neogênese e maior sobrevida de células beta, enquanto sua diminuição causa apoptose 
espontânea dessas células – a hiperglicemia crônica gera uma cadeia de reações que por fim aumenta os níveis de PKC e JNK, responsáveis por 
induzir a fosforilação do IRS-2 em serina, que é mais facilmente degradado, de modo a deixar a célula beta desprotegida; 
- As incretinas (polipeptídio insulinotrópico dependente de glicose/GIP e peptídeo semelhante ao glucagon 1/GLP-1) induzem a secreção de 
insulina mediada por glicose (gera 50% da secreção de insulina após refeição), estimula a proliferação de células beta e inibe sua apoptose – na 
obesidade e no DM2 as incretinas apresentam menor efeito insulinotrópico; 
- No DM2, devido ao estresse oxidativo e à menor expressão de proteínas da via de sinalização de insulina,ocorre a desdiferenciação de células 
beta, transformando-as em outras células pancreáticas endócrinas não alfa e não beta, com produção aumentada de glucagon; 
 Outros Mecanismos Patogênicos 
 Cérebro 
- Dieta rica em gorduras, estresse oxidativo e citocinas pró-inflamatórias podem causar inflamação hipotalâmica, com redução dos sinais 
anorexígenos mediados pela insulina e pela leptina, gerando hiperfagia e ganho de peso; 
- A resistência insulínica cerebral gera aumento da produção hepática de glicose e redução da captação muscular de glicose; 
 Rins 
- Contribuem para a hiperglicemia no DM2, pois aumenta a atividade dos transportadores de sódio e glicose 2 (SGLT-2) nos túbulos proximais, 
sendo essas proteínas responsáveis pela reabsorção de 90% da glicose filtrada nos glomérulos; 
b. 2 Fatores de Risco 
 
- Obesidade – fator de risco mais importante, principalmente 
quando apresenta distribuição predominantemente abdominal da 
gordura – quanto maior a circunferência abdominal e o IMC, maior 
o risco para DM2; 
- Síndrome Metabólica – a incidência de DM2 é 5 vezes maior em 
pacientes com síndrome metabólica; 
- Outros fatores importantes: sedentarismo, história familiar de 
DM2 (principalmente em parentes do 1º grau), idade > 40 anos, 
síndrome dos ovários policísticos (SOP), diabetes gestacional 
prévia, tabagismo; 
- Crianças que nascem pequenas para a idade gestacional apresentam risco aumentado de desenvolver síndrome metabólica e DM2 na vida 
adulta – a desnutrição uterina gera alterações metabólicas que modificam os mecanismos reguladores da tolerância a carboidratos, aumentando 
a disponibilidade de nutrientes com benefício a curto prazo, porém essas adaptações metabólicas poupadoras de glicose podem ficar 
programadas permanentemente, gerando o aumento da resistência insulínica; 
- Crianças que nascem de gestação com diabetes mellitus gestacional apresentam risco aumentado de desenvolver DM2 futuramente; 
- O risco para o DM2 pode ser diminuído nos pacientes mais suscetíveis a partir da adoção de um estilo de vida mais saudável, com realização 
de dieta e atividade física; 
 
 
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b.3 DM2 com Tendência à Cetose (DM2TC) / Diabetes Atípico / Diabetes Tipo 1.5 / Diabetes Flatbush 
- Subgrupo do diabetes com tendência à cetose; 
- Indivíduos que apresentam cetoacidose diabética como manifestação inicial do DM, sem fator precipitante aparente, com evolução atípica, já 
que em poucos meses podem interromper a insulinoterapia e continuar o tratamento com dieta e/ou hipoglicemiantes orais; 
- Apresentam pesquisa de autoanticorpos negativa, apesar da identificação de antígenos HLA classe II DRB1*03 e/ou DRB1*04; 
- Acomete principalmente indivíduos negros, hispânicos, obesos, idade entre 33 e 53 anos (idade média de 40 anos), homens (proporção de 2 
homens: 1 mulher até 8:1); 
 
 
 
 
 
 
 
c. DIABETES MELITO GESTACIONAL (DMG) 
 
- Intolerância à glicose de qualquer grau, 
que foi diagnosticada a partir da 
hiperglicemia pela primeira vez durante a 
gravidez, podendo persistir após o parto; 
- É a principal complicação metabólica da 
gravidez; 
- Surge comumente a partir da 24ª 
semana de gestação, não aumentando o 
risco para teratogênese; 
- Mulheres que apresentarem diabetes na primeira visita do pré-natal devem ser diagnosticadas com diabetes pré-gestacional e não DMG, sendo 
essa frequentemente DM2; 
- Comumente o quadro de DMG é revertido após o parto, mas tende a recorrer nas gravidezes subsequentes; 
- Até 30% dos casos podem apresentar macrossomia (peso > 4 kg), predispondo a traumatismos obstétricos em parto via transvaginal; 
- Complicações Obstétricas Relacionadas à DMG: polidrâmnio, toxemia gravídica, ruptura prematura de membranas amnióticas, partos por 
cesáreas; 
- A mulher que durante a gestação apresenta DMG possui risco maior de desenvolver futuramente DM2, dislipidemia e hipertensão; 
- Aumenta a morbidade e a mortalidade perinatal; 
d. TIPOS ESPECÍFICOS 
- Síndromes monogênicas de diabetes / defeitos genéticos da função da célula beta: diabetes melito neonatal (DMN), diabetes da maturidade 
dos jovens (MODY), DNA mitocondrial; 
- Defeitos genéticos na ação da insulina: resistência insulínica tipo A, leprechaunismo, síndrome de rabson-mendehall e diabetes lipoatrófico; 
- Doenças do pâncreas exócrino – pancreatite, fibrose cística, carcinoma, traumatismo, hemocromatose, pancreatopatia fibrocalculosa; 
- Diabetes mellitus induzida por fármacos ou por produtos químicos, como: vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glicocorticoides, hormônios 
tireoidianos, diazóxido, agonistas beta-adrenérgicos, tiazídicos, fenitoína, interferon-alfa, inibidores de protease, inibidores do checkpoint 
imune, antipsicóticos atípicos, L-asparaginase, ciclosporina e estatinas; 
- Diabetes pós-transplante; 
- Endocrinopatias: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertireoidismo, somatostainoma e aldosterona; 
- Infecções: rubéola congênita e citomegalovírus; 
- Formas incomuns de diabetes autoimune: síndrome da pessoa rígida, anticorpos antirreceptores insulínicos; 
- Outras síndromes genéticas que podem se associar ao diabetes: síndrome de Down, síndrome de klinefelter, síndrome de turner, síndrome de 
Wolfram, ataxia de friedreich, coreia de Huntington, síndrome de Laurence-moon-biedl, distrofia miotônica, porfiria e síndrome de prader-willi; 
e. SÍNDROME METABÓLICA 
 
 
 
- Transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular 
usualmente relacionados à deposição central de gordura e à resistência à insulina; 
- É a principal e mais frequente anormalidade metabólica da contemporaneidade, 
acometendo a população adulta e crescendo cada vez mais por conta da obesidade e estilo 
de vida; 
- É a maior causadora de episódios cardiovasculares na população, elevando a mortalidade 
geral em cerca de 1,5 vezes e a cardiovascular em cerca de 2,5 vezes; 
 Classificação Sistema Aβ 
- Classifica os indivíduos após 1 a 3 semanas de resolução da cetoacidose diabética; 
- A – são avaliados conforme a presença ou não de autoanticorpos (principalmente anti-GAD e anti-IA2); 
- β - são avaliados conforme a reserva funcional das células beta pancreáticas, a partir da dosagem do peptídeo C em jejum e após o estímulo com 1 mg de 
glucagon; 
- Os portadores de DM2TC pertencem ao subgrupo A- β+, ou seja, caracterizado pela ausência de autoanticorpo e presença de função das células beta (peptídeo 
C em jejum maior o igual a 1 ng/ml ou pico após estímulo com glucagon maior ou igual a 1,5 ng/ml; 
 
 
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- A IDF 2006 define que para diagnosticar síndrome metabólica é necessário circunferência abdominal no homem > ou = 94 cm e na mulher > ou 
= 80 cm (critério obrigatório), acrescido de 2 ou mais anormalidades sendo elas: (1) glicose > 100 mg/dL ou diagnóstico de diabetes; (2) D HDL-
colesterol em homens < 40 mg/dL e em mulheres < 50 mg/dL ou em tratamento para HDL baixo; (3) triglicérides > 150 mg/dl ou em tratamento 
para triglicérides elevado; (4) ) hipertensão com PA > 130 x 85 mmHg ou em tratamento medicamentoso para hipertensão; 
**SEGUIR IDF PARA SÍNDROME METABÓLICA** 
- Obesidade do Tipo Central - excesso de peso associado ao acúmulo de gordura na região mesentérica – associa-se ao maior risco de doença 
aterosclerótica; 
**medida da circunferência abdominal -paciente de pé, ao final da expiração, no ponto médio entre o último arco costal e a crista ilíaca ântero-
superior, com fita métrica inelástica, em posição horizontal** 
- Condições clínicas e fisiopatológicas estão associadas à síndrome metabólica: SOP, acanthosis nigricans, doença hepática gordurosa não-
alcoólica, microalbuminúria, estados pró-trombóticos, estados pró-inflamatórios e de disfunção endotelial e hiperuricemia; 
3. QUADRO CLÍNICO 
a. DIABETES MELLITUS TIPO 1 
- Apresenta ossintomas clássicos: poliúria, polidipsia e polifagia, associados à perda ponderal; 
- A obesidade não descarta esse diagnóstico; 
b. DIABETES MELLITUS TIPO 2 
- 40 a 50% dos pacientes desconhecem ter a doença, pois são assintomáticos ou oligoassintomáticos; 
- Sintomas Inespecíficos (podem estar presentes): tonturas, dificuldade visual, astenia, cãibras, vulvaginite de repetição e disfunção erétil; 
- 80% desses pacientes apresentam excesso de peso; 
4. DIAGNÓSTICO 
 
- Critérios Diagnósticos para DM: (1) 
glicemia de jejum maior ou igual a 126 
mg/dL (7 mmol/lL); ou (2) glicemia de 2 
horas maior ou igual a 200 mg/dL (11,1 
mmol/L) durante TOTG 75g/2 horas; ou 
(3) HbA1c maior ou igual a 6,5% (48 
mmol/mol); ou (4) glicemia ao acaso > 
200 mg/dL (11,1 mmol/L) em paciente 
com sintomas clássicos de hiperglicemia 
ou crise hiperglicêmica; 
- Situações que apresentam diagnóstico 
clínico claro e que não precisam de 
exames para conclusão diagnóstica: (1) 
paciente em crise hiperglicêmica ou com 
sintomas clássicos de hiperglicemia; (2) 
glicose plasmática aleatória > 200 mg/dL; 
a. GLICEMIA DE JEJUM (GJ) 
- Meio mais prático de avaliar o status glicêmico; 
- Para o diagnóstico de diabetes mellitus deve-se obter dois valores superiores ou iguais a 126 mg/dL em dias diferentes; 
- Glicose de Jejum Alterada / Pré-Diabético – glicose de jejum entre 100 e 125 mg/dL – devendo-se realizar o teste oral de tolerância à glicose – 
apresenta risco elevado de progressão para diabetes; 
- Hiperglicemia inequívoca (glicose de jejum maior que 250 a 300 mg/dL), com descompensação metabólica aguda ou com sintomas óbvios de 
DM torna desnecessário a repetição do exame em outro dia para confirmar o diagnóstico; 
b. TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (TOTG) 
 
- Indicação: (1) diagnóstico de diabetes mellitus em caso de 
resultados dúbios da glicose de jejum; (2) pacientes com glicose de 
jejum alterada (glicose de jejum entre 100 e 126 mg/dL); (3) 
diagnóstico da diabetes mellitus gestacional; (4) diagnóstico do 
diabetes pós-transplante; 
- (1) - Coleta-se amostra de sangue para a dosagem de glicose de 
jejum; 
- (2) – Administra-se 75g de glicose anidra (equivale a 82,5g de 
dextrosol / glicose monoidratada), dissolvida em 250 a 300ml de 
água; 
- (3) – Coleta-se após 2 horas nova amostra de sangue para medir a 
glicemia; 
- Deve ser realizado pela manhã, após 8 a 14 horas de jejum; 
- A dieta de pelo menos 3 dias anteriores deve ser feita sem restrição de carboidratos, com ingestão superior a 150 g/dia; 
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- Crianças – sobrecarga de glicose de 1,75 g/kg, até um máximo de 75g; 
- Tolerância Normal à Glicose – níveis de glicemia de 2 horas < 140 mg/dL; 
- Tolerância Diminuída à Glicose / Pré-Diabetes – níveis de glicemia de 2 horas entre 140 e 199 mg/dL – risco elevado de progressão para diabetes; 
- Diabetes Melittus - níveis de glicemia de 2 horas maior ou igual a 200 mg/dL; 
c. HEMOGLOBINA GLICADA/GLICOLISADA (HbA1c) 
 
- Hemoglobina que é produto da reação não enzimática entre a glicose sanguínea e o grupo aminoterminal de um resíduo de valina na cadeia 
beta da hemoglobina, sendo esta reação irreversível e de intensidade diretamente proporcional à glicemia; 
- Os valores da HbA1c refletem a média das glicemias durante os últimos 2 a 3 meses (tempo de sobrevida das hemácias) – 50% formada no mês 
precedente ao exame, 25% no mês anterior e 25% no 3 ou 4 mês antes do exame; 
- A hemoglobina glicada normalmente representa 4 a 6% da hemoglobina total, sendo que quanto maior a concentração de glicose plasmática, 
maior a porcentagem de HbA1c; 
- A HbA1c é considerada padrão-ouro na avaliação do controle glicêmico; 
- Pré-Diabéticos – 5,7 < HbA1c < 6,4%; 
- Diabetes Mellitus - HbA1c maior ou igual a 6,5% (48 nmol/mol) – esse valor foi definido, pois a partir dele existe maior risco de retinopatia 
diabética; 
- Meta do controle glicêmico - HbA1c < 7% (53 nmol/mol) – valores superiores a estes implicam elevação progressiva no risco para as complicações 
micro e macrovasculares; 
- A dosagem da HbA1c deve ser realizada 2 vezes por ano em pacientes com controle glicêmico estável, enquanto a avaliação a cada 3 a 4 meses 
é indicada quando o controle glicêmico ainda não tiver sido alcançado; 
- A HbA1c é uma medida indireta dos níveis médios de glicose no sangue, assim diante da sua alteração deve-se considerar outros fatores que 
podem afetar a glicação da hemoglobina independentemente da glicemia, como: (fatores que geram valores baixos) situações que encurtam a 
sobrevida das hemácias, como anemia hemolítica e estados hemorrágicos; (fatores que geram valores altos) situações que aumentam a 
sobrevida das hemácias, como anemias por carência de ferro, vitamina B12 ou folato) – outros fatores que afetam a glicação da hemoglobina 
independentemente da glicemia: tratamento para HIV com certos medicamentos, idade, raça/etnia e gravidez (2 e 3º trimestre); 
- Fatores que alteram falsamente os níveis de HbA1c: (diminuição falsa) transfusão de sangue recente, gravidez ou parto recente, altas doses de 
vitaminas C e E, hemoglobinopatias, hemoglobina F e dapsona; (aumento falso) uremia/insuficiência renal crônica, hipertrigliceridemia, 
esplenectomia, deficiência de ferro, alcoolismo crônico, toxicidade por chumbo, uso crônico de salicilato e opiáceos; 
- Em pacientes com hemoglobinopatias, principalmente de forma homozigotas, não se deve realizar a quantificação da HbA1c, sendo 
recomendado avaliar o controle glicêmico do DM pela frutosamina; 
d. FRUTOSAMINA 
- Proteína glicada formada principalmente por albumina, que apresenta meia-vida de 14 a 20 dias; 
- Reflete o controle glicêmico nos últimos 7 a 14 dias; 
- Sua dosagem não é equivalente à HbA1c, apesar da boa correlação entre elas; 
- Sua medida pode ser um método alternativo para avaliar o controle glicêmico dos pacientes que tenham condições que alterem os valores da 
HbA1c ou quando se quer avaliar mudanças a curto prazo no controle glicêmico, como na gravidez; 
- Seu papel preditivo para o desenvolvimento de complicações da diabetes não foi determinado; 
 
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e. GLICOSÚRIA 
- Pesquisa de glicose na urina; 
- Apresenta baixa sensibilidade diagnóstica, pois surge apenas em glicemias > 180 mg/dL; 
- Pode ocorrer na ausência de DM, como nas seguintes situações: gravidez (50% das gestantes), tubulopatias renais, insuficiência renal crônica 
e glicosúria renal familiar (condição autossômica recessiva, benigna e assintomática); 
f. PESQUISA DE CORPOS CETÔNICOS 
- A cetonemia e a cetonúria são característicos da cetoacidose diabética, que é uma situação potencialmente grave, requerendo intervenção 
imediata; 
- Para o diagnóstico da cetoacidose diabética e para seu acompanhamento durante o tratamento deve-se dosar o β-hidroxibutirato (β-OHB) no 
sangue capilar, uma vez que este é o principal produto metabólico na cetoacidose, representando 75% do total de cetonas formadas; 
- Valores Normais - β-OHB < 0,6 mmol/L; 
- Hipercetonemia - β-OHB > 1 mmol/L; 
- Cetoacidose Diabética - β-OHB > 3 mmol/L; 
- Pode-se também usar o método nitroprussiato que estima os níveis de acetoacetato e acetona no sangue e na urina; 
**os corpos cetônicos na urina são comuns durante o jejum em mais de 30% dos indivíduos normais na primeira urina da manhã** 
- Fatores que causam falsos positivos: uso de medicamentos com grupo sulfidrila, como o captopril; 
- Fatores que causam falsos negativos: urina exposta ao ar por longo período ou muito ácida, após ingestão de grande quantidade de vitamina 
C; 
g. DOSAGEM DO PEPTÍDEO C 
- Permite a análise da capacidade secretória do pâncreas, uma vez que o peptídeo C é secretado na circulação porta em concentrações 
equimolares com a insulina, sendo também originado da clivagem da proinsulina; 
- Realiza-se a determinação do peptídeo C basal inicial e 6 minutosapós a injeção intravenosa de 1 mg de glucagon – (DM1) paciente com valor 
médio de peptídeo C de 0,35 ng/ml no basal e de 0,5 ng/ml após o estímulo; (DM2) paciente com valor médio de peptídeo C de 2,1 ng/ml no 
basal e de 3,3 ng/ml após o estímulo, considerando-se como valor de corte para DM2 os níveis de peptídeo C basal > 0,9 ng/mL e após glucagon 
> 1,8 ng/mL, enquanto os valores inferiores indicam DM1; 
h. DOSAGEM DOS AUTOANTICORPOS CONTRA A CÉLULA BETA 
- O DM1 e o LADA apresentam autoanticorpos contra a célula beta, permitindo a diferenciação com o DM2; 
- O anticorpo anti-GAD é o de maior utilidade, pois se faz presente em 80% dos casos de DM1 de instalação recende e é detectado em 50% dos 
pacientes após 10 anos de diagnóstico; 
- Os outros anticorpos (ICA, IAA, IA-2 e anti-Znt8A) são encontrados em 70 a 80% dos pacientes diabéticos tipo 1 logo após o diagnóstico, mas 
com 2 a 3 anos da doença tendem a desaparecer; 
- O anti-Znt8A pode ser o único anticorpo positivo, de modo que a sua não determinação pode gerar o erro diagnóstico de DM1 idiopático; 
i. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA DM 
 
- Orienta o manejo dos pacientes no SUS; 
j. RASTREAMENTO POPULACIONAL 
 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
 Indicações 
 - Pacientes que apresentarem sintomas clássicos da doença (como poliúria, polidipsia e perda de peso) e nos que apresentem vulvovaginite de 
repetição ou disfunção erétil; 
- Idade > de 45 anos, repetindo a cada 3 anos na ausência de fatores de risco; 
- Idade < 45 anos, com fatores de suscetibilidade à DM, como IMC maior ou igual a 25 kg/m2, sedentarismo, hipertensão, história família de 
diabetes (1º grau), dislipidemia, diagnóstico prévio de DMG, história de macrossomia fetal, história de doença cardiovascular, diagnóstico prévio 
de intolerância à glicose, síndrome dos ovários policísticos, esteatose hepática, acantose nigricans, entre outros; 
- Pacientes com esteatose ou esteato-hepatite - presente em até 60% do DM2; 
- Pacientes em uso de medicamentos que aumentam o risco de diabetes, como glicocorticoides, diuréticos, tiazídicos, medicamentos para HIV 
e antipsicóticos atípicos; 
- Paciente com fibrose cística > 10 anos; 
- Paciente submetido à transplante de órgãos; 
- Crianças > 10 anos de idade ou no início da puberdade – indicado quando houver sobrepeso (IMC > 85 percentil) + 2 ou mais dos seguintes 
fatores: história familiar de DM2 em parentes em 1º e 2º grau, raça ou etnia de maior prevalência (índios norte-americanos, negros ou latino-
americanos), sinal de resistência insulínica ou condições associadas (acantose nigricans, hipertensão, dislipidemia, SOP, RN de baixo peso para 
a idade gestacional), história materna de DM ou DMG na gestação da criança; 
##FALTA MEDIDAS PREVENTIVAS## 
5. COMPLICAÇÕES AGUDAS 
- A descompensação metabólica no diabetes pode gerar estados hiperglicêmicos e hipoglicêmicos; 
- A mortalidade associada a essas complicações associa-se à idade avançada e às comorbidades presentes; 
a. CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) 
- Geralmente acomete pacientes com DM1 ou pacientes com DM2 obesos, podendo comunicar o início de um DM1; 
- Apresenta taxa de mortalidade de 5%; 
- Mais frequentemente ocorre em pacientes com diabetes estabelecida, como resultado da ação de precipitantes; 
- Possíveis Precipitantes: infecção (30 a 50%), tratamento insulínico inadequado (20 a 40%), isquemia ou infarto do miocárdio (3 a 6%) e outras 
doenças intercorrentes (AVE, hemorragia intracraniana, embolia pulmonar aguda, trombose intestinal, obstrução intestinal, pancreatite aguda, 
intoxicação ou abuso de álcool, queimaduras graves, hipertermia, hipotermia, distúrbios endócrinos, nutrição parenteral total e drogas); 
- Características bioquímicas fundamentais: hiperglicemia, cetose e acidose; 
 Fisiopatologia 
- Resulta dos efeitos combinados de atividade insulínica circulante deficiente e secreção excessiva de hormônios contrarregulatórios; 
- Esses desequilíbrios hormonais mobilizem a liberação de substratos do músculo (aminoácidos, lactato e piruvato) e do tecido adiposo (ácidos 
graxos livres e glicerol) para o fígado, que os converte em glicose ou em corpos cetônicos (beta-hidroxibutirato, acetoacetato e acetona); 
- A glicose e os corpos cetônicos são liberados pelo fígado na circulação em taxas que excedem a capacidade de utilização pelos tecidos, de modo 
a causar hiperglicemia (> 250 mg/dL), cetoacidose (pH<7,3) e diurese osmótica, que gera desidratação e perda eletrolítica; 
 Manifestações Clínicas 
- Deterioração por vários dias, com progressão da poliúria, polidipsia e outros sintomas de hiperglicemia progressiva; 
- Sintomas Comuns: fraqueza, letargia, náusea (pode gerar depleção volumétrica grave rapidamente), anorexia, dor abdominal periumbilical, 
redução da mobilidade gastrointestinal (pode evoluir para íleo paralítico); 
- Sinais secundários à desidratação e à acidose: pele e membranas mucosas secas, pressão venosa jugular reduzida, taquicardia, hipotensão 
ortostática, função mental deprimida, respirações de Kussmaul (profundas e rápidas) e hálito típico de cetose (adocicado e enjoativo); 
 Diagnóstico 
- Deve ser realizado imediatamente; 
- A presença de quadro clínico característica associado à hiperglicemia indica investigação; 
- Exames iniciais: química sérica de rotina (cátions divalentes), hemograma completo com análise diferencial, enzimas cardíacas, testes de função 
pancreática e hepática, análise urinária, eletrocardiograma, raio-x, amostras parra cultura de sangue e urina; 
- Achados laboratoriais: glicemia > 250 a mais de 1.000 mg/dL, bicarbonato sérico < 18mEq/L, excesso de ânion gap, hipercloremia (ocorre se o 
paciente mantiver a taxa de filtração glomerular, mantendo a troca de ânions de cetoácidos por cloro no rim), dosagem reduzida de concentração 
sérica de sódio (deve à hiperosmolaridade e ao desvio osmótico da água intracelular para o espaço intravascular), azotemia pré-renal, 
hiperamilasemia (não é de origem pancreática), aumento da concentração sérica de triglicérideos (reflexo do desarranjo do metabolismo lipídico 
no contexto da deficiência insulínica), elevação da contagem de leucócitos, aumento da hemoglobina e do hematócrito (contração volumétrica); 
**os íons potássio, fosfato e magnésio podem ser encontrados em concentrações normais, elevadas ou reduzidas no diagnóstico da CAD, porém, 
durante o tratamento, a diurese osmótica faz com que surjam grandes déficits desses eletrólitos** 
- O verdadeiro grau de cetoacidose pode ser ocultado uma vez que os testes qualitativos para cetonas podem ser ilusoriamente baixos (acetona 
reage fracamente com os compostos dos testes), além de que os níveis de beta-hidroxibutirato são mais altos que os de acetoacetato; 
- Grau de depressão do pH arterial – (casos leves) 7,2 < pH < 7,3; (casos graves) pH < 7,0 – essa diminuição do pH depende da compensação 
respiratória; 
- A gravidade clínica da CAD depende mais da magnitude da acidose do que da hiperglicemia, assim o pH arterial é dado como indicador da 
gravidade da CAD; 
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**vômitos ou o uso de diuréticos podem obscurecer a verdadeira gravidade da cetoacidose, pois causam certo grau de alcalose metabólica 
sobreposta – condição sugerida pela presença de ânion gap fora de proporção diante da queda de bicarbonato** 
 Prevenção 
- Educação sobre o uso da insulina e sobre o controle dos líquidos; 
- Avaliação doméstica das cetonas urinárias sempre que se observar hiperglicemia ou enfermidade física; 
b. SÍNDROME HIPERGLICÊMICA HIPEROSMOLAR (SHH) 
- Geralmente acomete pacientes com DM2; 
- Pode se apresentar com graus variáveis de cetose e cetoacidose; 
- Apresenta taxa de mortalidade de 15%; 
 Fisiopatologia 
- Como os pacientes não podem consumir líquido suficiente para acompanhar uma diurese osmótica vigorosa, ocorre hiperglicemia grave; 
- Apesar das concentrações de glicose altas,o paciente não desenvolve acidose e cetose grave, pois esses pacientes com DM2 mantêm uma 
capacidade secretória de insulina residual, que é capaz de suprimir a lipólise e evitar a produção significativa de cetoácidos, assim ocorre somente 
uma acidose leve; 
**alguns pacientes com DM2 que apresentam a secreção de insulina endógena reduzida podem ser incapazes de suprimir totalmente a produção 
de cetona, pois as doenças físicas elevam os hormônios contrarregulatórios** 
 Manifestações Clínicas 
- A gravidade clínica e os níveis de consciência se correlacionam com a gravidade e com a duração da hiperosmolaridade; 
- Apenas 10% dos pacientes com SHH não apresentam sinais de alteração do estado mental; 
- Apenas 10% dos pacientes com SHH apresentam coma manifesto; 
- Possíveis anormalidades neurológicas: convulsões focais ou tonicoclônicas (grande mal), reflexos do extensor plantar, afasia, déficits motores, 
hemissensorial, piora da síndrome mental orgânica pré-existente - geralmente são reversíveis; 
- Comumente não apresenta sintomas gastrointestinais; 
 Diagnóstico 
- Achados Laboratoriais: hiperosmolaridade (>320 mOsm/L), hiperglicemia (> 600 mg/dL, podendo exceder 1.000 mg/dL), leve acidose (pH 
raramente < 7,30 e níveis séricos de bicarbonato > 18 mEq/L), comprometimento da função renal, hemoglobina elevada, anormalidade dos 
testes de função hepática devido à esteatose hepática basal, níveis normais ou elevados de sódio devido à desidratação; 
c. HIPOGLICEMIA 
- Complicação mais frequente da insulinoterapia para o DM1, mas também afetam pacientes com DM2 durante o tratamento com insulina ou 
com secretagogos de ação mais prolongada; 
- Quase todos os pacientes são sintomaticamente afetados pelo menos 1 vez ao ano; 
- Uma porcentagem significativa dos pacientes desenvolve hipoglicemia grave, precisando de assistência médica; 
- A hipoglicemia é responsável por 3 a 4% dos óbitos em pacientes diabéticos tratados com insulina; 
 Fisiopatologia 
- Como o cérebro não armazena mais do que uns poucos minutos de suprimento de energia, sua função depende do suprimento constante de 
glicose; 
- Em pessoas não diabéticas, a hipoglicemia provoca uma resposta metabólica rápida em múltiplos níveis para restaurar os níveis normais de 
glicose sanguínea, que envolve a ativação da produção endógena de glicose e a redução da sua utilização periférica; 
- Mecanismos responsáveis pela restauração glicêmica: dissipação de insulina endógena, atividade de hormônios contrarregulatórios e 
consciência subjetiva da hipoglicemia (gera fome e consequente ingestão de carboidratos); 
- Quando a concentração plasmática de glicose se aproxima de 65 a 70 mg/dL (faixa hipoglicêmica) são desencadeadas alterações hormonais 
precoces, como: (1) a liberação de glucagon das células alfa pancreáticas e a queda dos níveis de insulina endógena estimulam a gliconeogênese 
hepática, aumentando a produção de glicose; (2) a liberação de catecolaminas gera os sintomas de alarme da hipoglicemia (fome, tremor e 
palpitações), que estimula a gliconeogênese hepática, mobiliza substratos para a gliconeogênese e suprime a produção de insulina; (3) a 
liberação de hormônios contrarregulatórios adicionais, como hormônio do crescimento e corticosteroides; 
- Fatores que tornam os pacientes com DM1 mais suscetíveis à hipoglicemia: (1) entrada de insulina por fonte não fisiológica, fazendo com que 
a queda dos níveis de glicose não possam ser controladas por resposta contrarregulatória; (2) sensibilidade dos pacientes com DM1 à insulina; 
(3) perda da regulação da insulina endógena devido à perda da resposta do glucagon à hipoglicemia, que se desenvolve 2 a 5 anos após o 
diagnóstico; (4) resposta da epinefrina à hipoglicemia diminuída em pacientes com DM1 de longa duração; (5) síndrome da inconsciência 
hipoglicêmica, ou seja, perda da capacidade de reconhecer a hipoglicemia e de tomar ação corretiva, estando associada à duração do diabetes 
e à neuropatia autonômica; 
- Dificilmente acomete pacientes com DM2 pois: (1) são naturalmente resistentes à insulina, apresentando menor probabilidade de apresentar 
níveis baixos anormais de glicose sanguínea, mesmo ao tomar injeções de insulina; (2) são mais comumente tratados com agentes orais do que 
com insulina injetável, sendo que essas drogas reduzem os níveis de glicose por mecanismos não pancreáticos, não predispondo à hipoglicemia; 
(3) conseguem manter secreção endógena residual de insulina, de modo que o surgimento de uma discreta hipoglicemia já conduza à redução 
abrupta da insulina endógena; 
 
 
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 Manifestações Clínicas 
- A concentração baixa de glicose gera alterações na atividade autonômica e da função cerebral; 
- Sintomas Autonômicos/Adrenérgicos: sudorese, tremor e palpitações – comumente são os sinais mais precoces da hipoglicemia; 
- Neuroglicopenia - sinais e sintomas da deficiência de glicose no SNC – (inespecíficos) fadiga e fraqueza; (claramente neurológicos) visão dupla, 
parestesias orais, gaguejar da fala, apraxia, alterações de personalidade e distúrbios comportamentais; 
- A hipoglicemia prolongada e grave pode gerar lesão cerebral irreversível, mas também episódios mais curtos e mais leves de baixa concentração 
sanguínea de glicose ao longo do tempo podem gerar dano neurológico significativo; 
- A hipoglicemia pode gerar convulsões, lesões acidentais e resposta catecolaminérgica que induz isquemia ou arritmias cardíacas em pacientes 
com doença cardíaca subjacente; 
6. COMPLICAÇÕES CRÔNICAS 
- Não está claro o quanto as complicações crônicas do diabetes são resultantes da própria hiperglicemia ou de condições associadas, como 
deficiência de insulina, excesso de glucagon, mudanças na osmolaridade, glicação de proteínas e alterações lipídicas ou da pressão arterial; 
6.1 COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES 
- Apresentam patogênese complexa e mal compreendida; 
- São mediadas por desajustes metabólicos associados ao diabetes, principalmente à hiperglicemia; 
- Os tipos celulares que são incapazes de regular a concentração intracelular de glicose (célula endotelial e neurônio) são os tipos que apresentam 
lesão celular induzida pelas alterações dos níveis de glicose; 
- A hiperglicemia faz com que a célula endotelial e o neurônio apresentem produção aumentada de espécies reativas de oxigênio (superóxidos), 
produtos finais de glicação avançada (AGEs), aceleramento das vias poliois e hexosamina, com consequente ativação da proteína quinase C; 
- A superprodução intracelular de espécies reativas de oxigênio mediada pela hiperglicemia desencadeia uma diversidade de vias que contribui 
para as lesões celulares no diabetes; 
- Produtos finais de glicação avançada (AGEs) – conforme os níveis de glicose predominantes, ocorre a glicolisação de proteínas, como a 
hemoglobina, colágeno, laminina, partículas de lipoproteína de baixa densidade e proteínas dos nervos periféricos – esses produtos apresentam 
resistência natural à degradação, favorecendo sua ligação ao receptor para AGE (RAGE) e consequente acúmulo nos tecidos (rins e vasos 
sanguíneos) – a ligação AGE/RAGE contribui para a lesão celular ao estimular as reações oxidativas, as citoquinas inflamatórias, o complemento 
e os fatores de crescimento; 
- Aceleramento das vias poliois – a atividade aumentada da aldose redutase intracelular acarreta o acúmulo de sorbitol e de frutose, resultando 
na redução da atividade antioxidante da glutationa (diminuição do NAD+) e no aumento da formação de diacilglicerol, que pode ativar isoformas 
específicas de proteína quinase C, responsável por estimular a liberação do TGFβ e assim acarretar a proliferação celular e a permeabilidade 
vascular; 
- Alterações hemodinâmicas na microcirculação podem contribuir para a microangiopatia; 
a. RETINOPATIA DIABÉTICA (RD) 
- Alterações patológicas progressivas da microvasculatura retiniana; 
- Produz áreas de não perfusãoretiniana, aumento da permeabilidade vascular e proliferação patológica dos vasos da retina; 
 Retinopatia Diabética Não Proliferativa 
- Na DM1 essas alterações só se iniciam após 5 anos do diagnóstico; 
 Retinopatia Não Proliferativa Diabética Leve 
- Alterações patológicas mais precoces associadas à retinopatia; 
- Sinais (em ordem de surgimento): microaneurismas (surgem em áreas de oclusão capilar), manchas hemorrágicas retinianas arredondadas e 
de bordas mal definidas (deve-se ao aumento da permeabilidade vascular), exsudatos duros (amarelados e bem definidos) e exsudatos 
moles/manchas algodonosos (edemaciações arredondadas, esbranquiçadas ou acinzentadas que surgem devido aos infartos da fibra nervosa); 
- Nesse estágio a acuidade visual geralmente não está afetada; 
- Apresenta 15% de chance de progredir para uma retinopatia diabética proliferativa de alto risco em 5 anos; 
 Retinopatia Não Proliferativa Diabética Moderada 
- Anomalias microvasculares intrarretinianas; 
- Ocorrem alterações de calibre venoso, imagens em contas de rosário e aumento da dilatação e da permeabilidade capilar; 
 Retinopatia Não Proliferativa Diabética Grave 
- Alterações tardias; 
- Inclui a perda e a isquemia progressiva dos capilares retinianos, com o posterior desenvolvimento de hemorragias extensas, exsudatos e 
microaneurismas; 
- As retinopatias moderadas a graves apresentam risco de 30 a 60% de progressão para uma retinopatia diabética proliferativa de alto risco; 
 Retinopatia Diabética Proliferativa 
- Ocorre neovascularização, com crescimento de finos tufos de novos vasos sanguíneos e de tecido fibroso da superfície retiniana interior do 
disco óptico; 
- As alterações proliferativas inicialmente permanecem confinadas na retina, mas posteriormente invadem o corpo vítreo; 
- Os determinantes mais importantes da cegueira são deslocamento retiniano e a hemorragia, causados pela fibrose e pela contratura da 
neovasculatura; 
- Novos vasos podem invadir a íris e a câmara anterior, gerando glaucoma de ângulo fechado, que ameaça a visão; 
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 Edema Macular Clinicamente Significante / Maculopatia Diabética 
- Resulta do extravasamento vascular na mácula; 
- Pode ocorrer com ou sem os estágios de retinopatia; 
- Diagnóstico: exsudatos maculares duros ao exame fundoscópico, confirmado pela biomicroscopia de lâmpada de fenda; 
- Mais comum nos pacientes com DM2, gerando perda da acuidade visual; 
 Prevenção 
- Seu rastreamento é realizado em todas as pessoas com DM tipo 2 no momento do diagnóstico e no DM tipo 1 é iniciado após 3 a 5 anos do 
início do DM ou depois do início da puberdade; 
b. NEFROPATIA DIABÉTICA 
- As alterações renais na diabetes associam-se, ao menos em parte, à hiperglicemia, uma vez que são diminuídas com o tratamento intensivo da 
diabetes; 
- O curso da nefropatia diabética é variável, principalmente na DM2, em que os pacientes podem apresentar proteinúria moderada por anos 
sem deterioração substancial da função renal; 
- Pacientes com diabetes que não apresentam microalbuminúria permanente após 20 anos de doença apresentam risco raro de desenvolver 
nefropatia; 
- Os pacientes diabéticos com nefropatia em sua maioria apresentam glomeruloesclerose difusa, de modo que a lesão nodular patognomônica 
de Kimmelstiel-Wilson aparece apenas em uma minoria; 
 Fisiopatologia 
- O rim diabético, no período imediatamente posterior ao diagnóstico, apresenta hipertrofia, aumento do fluxo sanguíneo, aumento do volume 
glomerular e aumento do gradiente de pressão transglomerular, de modo que a taxa de filtração glomerular se encontre desproporcionalmente 
aumentada em relação ao fluxo plasmático renal; 
- A pressão glomerular aumentada promove a passagem de proteínas e AGEs, com consequente acúmulo no mesângio, de modo a desencadear 
a proliferação das células mesangiais e a produção de matriz, acarretando a glomeruloesclerose; 
- Essas lesões glomerulares iniciais surgem entre 3 e 5 anos após o diagnóstico, sendo caracterizadas pelo espessamento das membranas basais 
glomerulares, expansão da matriz mesangial e arterioloesclerose; 
- A excreção de albumina permanece baixa durante as alterações glomerulares iniciais, mas à medida que as alterações patológicas aumentam, 
os glomérulos perdem sua integridade funcional, resultando em defeitos da filtração glomerular e no aumento da permeabilidade glomerular; 
- A hiperfiltração compensatória e a redução do número de glomérulos funcionais aumenta a pressão intraglomerular, fazendo com que o dano 
glomerular progrida; 
- Até esse momento, os exames de função renal (concentração de creatinina e análise de urina) apresentam-se normais, mas ocorre o surgimento 
da microalbuminúria (30 a 300 mg/dia) e da hipertensão sistêmica (50% dos pacientes); 
- 80% dos pacientes com DM1 que desenvolvem microalbuminúria permanente apresentam aumento de 10 a 20% por ano da albuminúria, de 
modo que a nefropatia manifesta (microalbuminúria > 300 mg/dia) surja em 10 a 15 anos; 
- Com o início da nefropatia manifesta, a taxa de filtração glomerular declina (10 ml/min por ano) - quando a taxa de filtração glomerular declina 
em 50%, ocorre o aumento da concentração sérica de creatinina, de modo que após este aumento a maioria dos pacientes desenvolve doença 
renal em estágio terminal em até 10 anos; 
- A progressão para a doença renal em estágio terminal (DRT) é anunciada pelo surgimento de proteinúria maciça e de síndrome nefrótica; 
 Fatores de Risco 
- Duração da doença; 
- Níveis elevados de glico-hemoglobina; 
- Hipertensão; 
- Hiperlipidemia; 
- Tabagismo; 
- Raça – prevalência mais alta em afro-americanos, hispânicos e nativos americanos; 
- Concordância familiar – aumento de 3 a 4 vezes na prevalência de nefropatias em irmãos afetados; 
- Polimorfismo por deleção do gene (ACE); 
- Cotransporte aumentado de sódio e lítio; 
- Grande resistência insulínica; 
 Prevenção 
- Seu rastreamento é iniciado logo ao diagnóstico de DM nas pessoas com DM tipo 2 e após 5 anos do início nos casos de DM tipo 1; 
- Conduta: manutenção da pressão arterial em torno de 130/80 mmHg, empregando: inibidores da enzima conversora de angiotensina ou 
fármacos que atuam no sistema renina angiotensina aldosterona; 
c. NEUROPATIA DIABÉTICA 
- Síndromes clínicas amplas que representam uma complexa interação de fatores patogênicos; 
 Fisiopatologia 
- Fatores metabólicos mediam as neuropatias crônicas e mais insidiosas; 
- Causas vasculares mediam as neuropatias mais agudas e autolimitadas; 
- O fator de crescimento nervoso encontra-se diminuído nos neurônios dos pacientes com neuropatia, limitando sua capacidade regenerativa; 
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- No DM1 pode ocorrer envolvimento de mecanismos autoimunes, de modo que os feixes nervosos autonômicos exibam infiltração monocítica 
e o soro apresente anticorpos fixadores do complemento para os gânglios simpáticos; 
 Manifestações Clínicas 
 Mononeuropatias / Neuropatias Diabéticas Focais 
- Manifesta-se com dor, perda motora e reflexos tendinosos profundos anormais; 
- Inicia subitamente, sugerindo causa vascular; 
- Pode envolver qualquer nervo craniano ou periférico, porém comumente acomete os nervos oculomotor, mediano, radial e poplíteo lateral; 
- Pode ocorrer radiculopatia dolorosa na distribuição de uma ou mais raízes espinhais, devendo ser realizado o diagnóstico diferencial com 
doença de órgãos internos e com a neuralgia pós-herpética; 
- Apresenta natureza autolimitada, com duração média de 6 a 8 semanas, sendo a cronicidade menos comum; 
- O tratamento é feito para controle da dor e para manutenção da função dos grupos musculares afetados, com fisioterapia; 
 Polineuropatia Simétrica Distal 
- Síndrome neurológica mais comumente observada na diabetes; 
- Pode envolver todos os nervos somáticos, mas apresenta predileção pelos nervos sensoriomotoresdistais dos pés e das mãos; 
- Afeta preferencialmente as fibras sensoriais, acometendo as fibras C desmielinizadas, que transmitem dor e temperatura, e as fibras A/Aβ 
mielinizadas e maiores, que conduzem o toque, a vibração e a propriocepção; 
- Inicialmente os pacientes são assintomáticos, percebendo-se ao exame físico a perda do sentido vibratório, do toque leve, da discriminação de 
2 pontos e da sensibilidade térmica; 
- Os pacientes tornam-se sintomáticos quando desenvolvem dormências e formigamentos nas extremidades distais, apresentando distribuição 
em luvas e botas; 
- Pode ocorrer dor envolvendo as fibras C (queimação, disestesia e alodinia) ou as fibras A – dor descrita como torturante ou dor de dente; 
- Podem ocorrer dores lancinantes graves, espontâneas e de curta duração; 
- Todos os tipos de dor podem ganhar intensidade gradualmente, com tendência à piora noturna e à perda progressiva da função 
sensoriomotora; 
- Nos estágios finais da doença pode-se apresentar ataxia sensória e artropatia neuropática (articulações de Charcot); 
 Neuropatia Motora Proximal / Amiotrofia Diabética 
- Polineuropatia que afeta primariamente os pacientes idosos com DM2, sendo mais comum em homens; 
- Inicia-se com dor bilateral nas coxas, quadris e nádegas, evoluindo com fraqueza e atrofia dos grupos musculares pélvicos proximais; 
- Afeta preferencialmente os músculos iliopsoas, obturador e adutores da pelve – preserva os músculos flexores da coxa e os músculos glúteos; 
- Pode ocorrer perda ponderal; 
 Neuropatia Autonômica 
- Apresenta prognóstico ruim; 
- Acompanha outras complicações crônicas do diabetes, podendo desempenhar papel patogênico através do distúrbio de regulação do fluxo 
sanguíneo local; 
- Cardiológico – anomalias cardiovasculares comuns: taquicardia de repouso (deve-se à disfunção das fibras parassimpáticas), diminuição da 
variabilidade da frequência cardíaca, QTc prolongado e isquemia miocárdica silenciosa – os pacientes diabéticos, devido à carência de regulação 
autonômica, apresentam respostas imperfeitas da frequência cardíaca e da pressão sanguínea ao exercício, estando em risco para o infarto 
miocárdico, insuficiência cardíaca congestiva e morte cardíaca súbita; 
- Vascular – (hipotensão postural) causada pelo comprometimento da resposta vasoconstritora simpática e pelo comprometimento dos reflexos 
cardíacos, devendo-se realizar o diagnóstico diferencial com a depleção volumétrica, o comprometimento da função cardíaca e as causas 
infecciosas; 
- Gastrointestinal – (constipação) síndrome mais comum; (diarreia) causada pela hipermotilidade devido ao comprometimento da inibição 
simpática, pela hipomotilidade com crescimento bacteriano excessivo, pela insuficiência pancreática ou pela irritação por sais biliares; 
(gastroparesia) condição incapacitante que se manifesta com distensão abdominal, saciedade precoce, náuseas e vômitos; 
- Genitourinário – (comprometimento da inervação parassimpática) hipotonia vesical, esvaziamento vesical incompleto e incontinência por 
excesso de fluxo; (disfunção erétil); 
d. PÉ DIABÉTICO 
- Úlceras plantares de cicatrização lenta, resultantes de traumas insignificantes; 
 Fisiopatologia 
- Combina a neuropatia sensoriomotora crônica, a doença vascular, a neuropatia autonômica e o comprometimento da função imune; 
- Neuropatia Sensorial – impede a detecção de eventos traumáticos menores e gera anomalias da propriocepção– ex.: sapatos mal ajustados 
podem corroer a superfície cutânea, sem sinalização de dor; 
- Neuropatia Motora – anomalias na função motora muscular, alterando patologicamente a distribuição de peso sobre as extremidades dos 
metatarsos e gerando uma deformação em garra das articulações metatarsofalangianas; 
- A doença aórtica e a doença vascular periférica geram redução do débito cardíaco e/ou distúrbio dos mecanismos autorregulatórios da 
microcirculação, de modo a comprometer o fluxo sanguíneo – retarda a cicatrização; 
- A função imune anormal, secundária à hiperglicemia, pode predispor a uma inflamação prolongada e à infecção – reduz a velocidade de 
fechamento de feridas e aumenta a probabilidade de complicações; 
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 Manifestações Clínicas 
 
 
- As úlceras plantares superficiais de cicatrização lenta, produzidas por traumas insignificantes, quando deixadas sem tratamento, podem 
penetrar nos tecidos subjacentes, de modo a produzir complicações, como: celulite, abscessos, sepse articular, osteomielite, gangrena e 
amputação; 
- Pés/Juntas de Charcot - a carga anormal de peso sobre os pés, nos casos avançados, pode gerar repetidas fraturas indolores e deslocamento 
das superfícies articulares normais; 
 Fatores de Risco 
- Pressão plantar excessiva; 
- Trauma repetitivo; 
- Amputação prévia; 
- Úlceras nos pés anteriores; 
- Neuropatia periférica; 
- Deformidade nos pés; 
- Doença vascular periférica; 
- Nefropatia diabética; 
- Mau controle glicêmico; 
- Tabagismo; 
 Prevenção 
 
- Medidas Gerais: nutrição adequada, controle glicêmico rigoroso e 
modificação de fatores de risco clínicos (tabagismo, hiperlipidemia, 
hipertensão); 
- Cuidados com os Pés: (1) evitar andar descalço; (2) não aplica água 
quente nos pés; (3) inspecionar os pés diariamente; (4) lavar os pés 
diariamente e secar entre os dedos; (5) lubrificar a pele para evitar 
rachaduras; (6) usar meias de algodão limpas e macias; (7) usar 
sapatos de tamanho adequado com bom amortecimento; (8) calçar 
sapatos novos devagar; (9) considerar um par de sapatos de 
tamanho maior para as tardes, devido ao possível edema; (10) 
cortar as unhas retas; (11) realizar visitas regulares, ao menos 1 vez 
ao ano, com médico especialista, para exame dos pés; 
6.2 COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES 
- São mais comuns no DM2; 
a. ATEROSCLEROSE 
- A aterosclerose envolvendo as artérias coronárias, cerebrais e periféricas são a causa predominante de mortalidade relacionada ao diabetes, 
relacionando-se a 70% dos óbitos causados pelo DM; 
- O processo aterosclerótico no diabetes é indistinguível da população não diabética, mas comumente começa antes e apresenta extensão mais 
grave; 
**as diferenças entre a aterosclerose do diabético e do não diabético são mais evidentes nas mulheres** 
- Todo o espectro do diabetes (insulinodependentes mal controlados aos com hiperglicemia leve, controlada pela dieta) apresenta predileção 
para a doença cardiovascular; 
- A abordagem multifatorial para prevenção da doença cardiovascular no diabetes tipo 2 reduz os eventos cardiovasculares em quase 50%; 
 Fisiopatologia 
- O diabetes é um fator de risco independente para aterosclerose acelerada; 
[GABRIELA BARBOSA] Turma 74 –Medicina Unimontes 
 
- Anormalidades induzidas pelo estado diabético que contribuem para a aterosclerose: anormalidades lipídicas (LDL elevado, diminuição de HDL, 
diminuição da atividade da lipase lipoproteica), acentuada agregação e adesão plaquetária, disfunção celular endotelial, estado pró-coagulante 
induzido (aumento de fatores de coagulação e fibrinogênio, diminuição da proteína C, diminuição da atividade fibrinolítica); 
- Mecanismos patogênicos que permitem que a hiperinsulinemia contribua para a doença macrovascular: estimulação induzida por insulina das 
células da musculatura lisa e endotelial vascular; aumento da expressão do IGF-1 e da síntese de fatores aterogênicos, como os inibidores de 
endotelina e do ativador de plaminogênio; 
- A resistência à insulina é um fator independente para eventos vasculares; 
 Fatores de Risco Cardiovascular 
- Aumentam a incidência de complicações macrovasculares; 
- Incluem: hipertensão (eleva o risco de infarto da diabetes de 2 a 3 vezes, para oito vezes), dislipidemia e fumo; 
- Ao se diagnosticar DM, deva-se buscar fatores de risco cardiovasculares coexistentes para introdução de medidas preventivas; 
 Prevenção 
- Estatinas – empregadas na prevenção primária