Etiologias do bócio e suas classificações

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Etiologias do bócio e suas classificações 
 
Disfunção tireoidiana subclínica (DTS): é definida 
bioquimicamente por concentrações séricas do hormônio TSH fora de seus 
valores de referência normais, na presença de concentrações normais dos 
hormônios tireoidianos. Tanto o hipotireoidismo subclínico quanto no 
hipertireoidismo subclínico são relativamente frequentes na população 
geral e usualmente assintomáticos. Porém, se não tratados, podem evoluir 
para complicações cardiovasculares. 
Hipotireoidismo subclínico. É a disfunção tireoidiana mais comum 
na população. Seu curso natural é variável, podendo progredir ao 
hipotireoidismo franco, manter-se em hipo por longo prazo ou regredir 
espontaneamente ao eutireoidismo. 
O diagnóstico é determinado pela presença de concentrações 
elevadas de TSH sérico e anormais do FT4; a determinação do T3 e T4 é 
desnecessária. Condições não tireoidianas que podem cursar com elevação 
do TSH devem ser excluídas, como o envelhecimento, obesidade e a 
síndrome do eutireóideo doente. Em pacientes idosos ou obesos, o 
diagnóstico pode representar um desafia clínico. 
Níveis elevados do TSH em pacientes com obesidade grave devem 
ser analisados com cautela. A hiperleptinemia associada à obesidade pode 
estimular a secreção do TSH por ação direta sobre os neurônios 
hipotalâmicos secretores do hormônio estimulador da tirotrofina (TRH). 
Assim, as concentrações levemente aumentadas de TSH no obeso grave 
podem não representar disfunção tireoidiana. 
Pacientes criticamente doentes podem apresentar alterações na 
função tireoidiana caracterizada por níveis baixos do T3, altos do rT3 e 
inapropriadamente normais ou baixos do TSH, condição conhecida como 
síndrome do T3 baixo ou do eutireoideo doente. 
 
 
 
 
 
Significado clínico. O hipoS tem sido classificado, de acordo com os 
valores de TSH, em grau I (TSH 4,5 a 9,9 mU/L) e grau II (TSH maior ou 
igual a 10 mU/L). Pacientes com hipoS grau I geralmente são 
assintomáticos, têm menor progressão ao hipoF e há desfechos 
cardiovasculares. 
Nódulos tireoidianos (NT) 
A grande importância no manejo dos NT, apesar de a maioria 
representar lesões benignas, é descartar a possibilidade de câncer da 
tireoide, que ocorre em 5 a 10% dos casos em adultos e em até 26% em 
crianças. Esses percentuais não diferem significativamente se a glândula 
apresentar um nódulo único ou múltiplos nódulos. 
 A doença nodular da tireoide, que contempla nódulos solitários e 
bócio multinodular, é, portanto, um problema clínico corriqueiro, com 
etiologias diversas e preponderantemente benignas. As causas mais 
frequentes de NT são cistos coloides e tireoidites (80% dos casos), além de 
neoplasias foliculares benignas (10 a 15%) e carcinoma (5 a 10%). 
O mecanismo de formação de NT não é bem compreendido. Entre os 
fatores causais estudados, estão o hormônio tireoestimulante (TSH), fatores 
de crescimento e mutações como BRAF e Ras, porém a literatura atual 
ainda carece de evidências claras sobre o mecanismo fisiopatológico 
envolvido na formação da doença nodular da tireoide. 
 NT em geral se mostra com evolução insidiosa e assintomática, 
sendo frequentemente descobertos em exame clinico de rotina, ou 
acidentalmente em avaliações por imagens da região cervical anterior. 
 Quando se detecta um nódulo na tireoide, é fundamental descartar a 
possibilidade de neoplasia maligna e caracterizar o status funcional e 
anatômico da glândula. Essa investigação inclui história clinica completa, 
exame físico, testes de função tireoidiana, exames de imagem e, se 
necessário, punção aspirativa por agulha fina. 
 
 Sexo. Embora nódulos sejam 8 vezes mais comuns em 
mulheres, o risco de malignidade no sexo masculino é 2 a 3 
vezes maior. 
 Idade. O câncer da tireoide é mais comum em crianças (10 a 
26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a 
maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é benigna. 
Nódulos em indivíduos com menos de 20 anos e acima de 70 
anos de idade apresentam maior risco de serem malignos. 
 Sintomas locais. Sintomas como rápido crescimento do 
nódulo, rouquidão persistente ou mudança da voz e, mais 
raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular local 
por um tumor. Entretanto, pacientes com câncer de tireoide 
geralmente evoluem sem sintomas. Lesões benignas mais 
vascularizadas podem apresentar rápido crescimento e dor em 
decorrência de hemorragia intranodular, achado mais 
frequente em neoplasias benignas, como os adenomas. A 
disfunção do nervo recorrente laríngeo, em 17 a 50% dos 
casos, resulta de patologias tireoidianas sem malignidade. 
 Doenças associadas. Embora os dados da literatura sejam 
controversos sobre o tema, existem evidências de maior 
prevalência de nódulos tireoidianos e câncer de tireoide em 
pacientes com doença de Graves, em comparação à população 
geral. Da mesma forma, foi relatado que um nódulo em 
paciente com tireoidite autoimune teria um risco 
significativamente maior de ser maligno. Uma possível 
explicação seria o fato de que TSH e anticorpo antirreceptor de 
TSH (TRAb) têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre 
as células foliculares tireoidianas. Por outro lado, a maioria 
dos casos do raro linfoma primário da tireoide ocorre em 
pacientes com tireoidite de Hashimoto. 
 Outros fatores. Neste item, incluem-se história familiar de 
câncer de tireoide ou síndromes hereditárias como neoplasia 
endócrina múltipla do tipo 2 (MEN-2), síndrome de Cowden, 
síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose 
adenomatosa familiar, bem como radioterapia externa do 
pescoço durante a infância ou a adolescência.10-12 Evidências 
recentes apoiam que, quanto mais elevado o TSH, maior o 
risco de o nódulo ser maligno.