Propedêutica pulmonar

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Propedêutica pulmonar
Objetivos da avaliação fisioterapêutica:
· Traçar o perfil do paciente;
· Estabelecer vínculo fisioterapeuta-paciente;
· Avaliar a indicação à fisioterapia respiratória;
· Planejar o tratamento;
· Monitorar a resposta à terapia;
· Acompanhar a evolução do paciente;
· Essa avaliação deve ser contínua.
Consulta ao prontuário:
· Identificar (nome, sexo, idade, número registro hospitalar, data de internação, naturalidade, profissão/local de trabalho);
· Avaliações e tratamento de outros profissionais;
· Diagnóstico médico
· Tratamento médico até o momento – medicações em uso;
· Principais eventos.
· Comorbidades;
· Restrições;
· Exames laboratoriais e de imagem.
Anamnese
· Queixa principal;
· História da doença atual (HDA);
· História da doença pregressa (HDP);
· Hábitos de vida – comorbidades, tabagismo, etilismo;
· História familiar;
· História social;
· Apoio social, tipo e condições de moradia
· Funcionalidade, história de quedas.
Tabagismo
O fumo aumenta o risco relativo de desenvolver complicações pulmonares em 1,4 a 4,3 vezes mais comparadas a não fumantes.
O fumante é a pessoa que tenha exercido o hábito de fumar, diariamente, durante o último mês, seja qual for a quantidade de cigarros, nem que seja um só.
O ex-fumante é o que tem oito semanas de abstinência, o tempo necessário para minimizar o risco do tabagismo.
· Calcular carga tabágica (unidade maço/ano ou anos/maço)
· Carga tabágica = (número de cigarros por dia/20) x anos de tabagismo
· Unidade maço por ano > 10 (maior risco de desenvolver doenças relacionadas ao tabagismo).
· Avaliação subjetiva
Sinais e sintomas das doenças respiratórias
· 
· Dispneia
· Tosse
· Expectoração
· Hemoptise
· Dor torácica
· Cianose
Duração: o tempo desde o primeiro reconhecimento do sintoma (meses ou anos) e a duração do sintoma presente (dias, semanas);
Gravidade: tanto em relação ao sintoma presente quanto passado;
Padrão: sazonal, contínuo ou com variações diárias;
Fatores associados: fatores precipitantes, de alívio ou associados.
Dispneia
Termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade (American Thoracic Society 1999).
Está associada a doença cardiovascular, doença pulmonar, quadros psicogênicos, refluxo gasoesofágico e falta de condicionamento.
· Avaliação
· Início
· Relação ao esforço (altos, médios, baixos esforços ou no repouso)
· Modo de instalação
· Dispneia de instalação súbita (pneumotórax espontâneo, TEP)
· Dispneia de instalação progressiva (DPOC)
· Duração, número de crises e periodicidade
· Comparação
· Sensação de cansaço, esforço, sufocação, aperto no peito (realmente é dispneia?)
· Intensidade (escalas de dispneia: escala de Borg, índice de dispneia modificado do MRC).
Tosse
É um sintoma, mas também é um reflexo de proteção que tem a função de expulsar corpos estranhos e secreções brônquicas acumuladas na árvore brônquica. Sua avaliação é essencial.
É dividida em 4 fases:
· Fase irritativa: onde acontece um estímulo nas vias aéreas para o paciente tossir, que pode ser dde origem térmica, química ou mecânica.
· Fase inspiratória: paciente puxa o ar bem fundo, gera altos volumes inspiratórios, o que é essencial para que na fase expulsiva haja um fluxo de ar muito grande pra varrer esse corpo estranho.
· Fase compressiva: há fechamento da glote, aumento da pressão intratorácica pela contração dos músculos abdominais.
· Fase expulsiva: há a abertura da glote e a pressão intratorácica faz ocorrer um alto fluxo de ar para a expulsão do corpo estranho.
A avaliação da tosse consiste primeiramente em analisar se ela está presente ou não, se ela é produtiva ou improdutiva (seca) e se ela é eficaz ou ineficaz (paciente consegue retirar a secreção?).
Expectoração
É o ato de expulsar (através da tosse ou deglutição) as secreções provenientes da árvore brônquica.
· Quantidade (pequeno, médio ou grande volume);
· Aspecto
· Cor (esbranquiçada, amarelada, esverdeada, marrom, rósea)
· Odor
· Consistência (fluida, semiespessa, espessa) – depende da hidratação do muco
· Aspecto (mucoide, mucopurulenta, purulenta).
Hemoptise
É a presença de sangue na expectoração. Avaliamos o volume de sangramento:
· Pequeno < 30ml;
· Moderada 30-200ml
· Grave > 200ml
· Maciça > 500ml.
Dor torácica
Se origina da inflamação ou tração de estruturas contínuas: pleuras parietal, traqueia, mediastino, artérias pulmonares ou sistema musculoesquelético.
O parênquima pulmonar, pleura visceral e os brônquios intrapulmonares não contêm receptores dolorosos – incapazes de produzir dor.
· Dor pleural
· Dor mediastínica ou angiosa (angina pectoris)
· Dor da parede torácica (musculoesquelética)
· Dor psicossomática.
· Avaliação objetiva
Inspeção
· Estado geral, nutricional, hidratação;
· Nível de consciência (lúcido, orientado, confuso, agitado);
· Estado emocional;
· Sudorese;
· Pele;
· integridade: cicatrizes cirúrgicas (úlceras de decúbito, feridas, hematomas, escoriações);
· coloração da pele (cianose/icterícia).
· Cianose: é a coloração azulada da pele e mucosas atribuída a um aumento da hemoglobina não saturada de oxigênio (hemoglobina reduzida). Reflete a dessaturação de O2.
· Central: provocada por problemas pulmonares ou cardíacos (hipoventilação, déficit de difusão, shunt);
· Periférica: aumento da hemoglobina reduzida no sangue venoso decorrente de um fluxo de sangue reduzido para os tecidos.
· Sondas, drenos, cateteres;
· Edema central e de extremidades – ascite;
· Posturas antálgicas, deformidades torácicas;
· Enfisema subcutâneo;
· Uso de musculatura acessória (reflete desconforto respiratório importante);
· Tipo de tórax.
· Baqueteamento digital: deformidade da angulação entre a unha e o começo do dedo. O normal é que tenhamos um ângulo de 160º, no baqueteamento temos a inversão desse ângulo > 180º.
· Tipo de tórax:
· Normolíneo
· Brevilíneo: ângulo de Charpy > 90º;
· Longilíneo: ângulo de Charpy < 90º;
· Tórax em tonel: diâmetro AP = ou > diâmetro transverso;
· Pectus excavatum ou tórax em funil (tórax de sapateiro): afundamento na região do esterno;
· Pectus carinatum ou peito de pombo: protuberância do esterno.
· Padrão respiratório: ritmo, amplitude e frequência respiratória, mediado pelo centro respiratório.
· FR normal: 12 – 16rpm; relação I:E (inspiração:expiração): 1:2 (eupneico);
· Bradipneico: FR < 12rpm
· Taquipneico: FR > 16rpm
· Apneia: ausência de respiração por mais de 15 segundos.
· Configuração tóracoabdominal: consiste na avaliação de como o tórax e o abdome se movem durante a inspiração e a expiração. Durante a inspiração, existem aumentos simétricos nos diâmetros ântero-posterior, transverso e vertical do tórax.
· Diafragmática: quando o abdôme se move mais que o tórax.
· Torácico: quando a incursão é muito mais torácica; o paciente pode estar começando a desenvolver uma falência de músculos respiratórios.
· Misto
· Paradoxal: quando o tórax se move para a fora e o abdôme se move para dentro; paciente já está em fadiga muscular respiratória.
· Tiragens: ocorre quando a pele entre as costelas é puxada para dentro durante a inspiração. Grandes pressões negativas durante a inspiração sugam os tecidos moles para dentro do tórax. Sinal de desconforto respiratório. Pode ser supraclavicular, supraesternal ou intercostal.
Palpação
· Sinais vitais: FC, PA, FR e T, SpO2 (oxigênio complementar – L/min);
· Peso, altura, IMC;
· Expansibilidade torácica;
· Percussão pulmonar;
· Frêmito toracovocal;
· Ausculta pulmonar;
· Avaliação funcional;
· Força muscular (respiratória e periférica);
· Equilíbrio;
· Coordenação motora;
· Funcionalidade.
· Expansibilidade torácica: significa como o tórax se move durante os movimentos respiratórios. Avaliamos de maneira objetiva e subjetiva.
· Subjetiva: colocamos as mãos no tórax superior ou no inferior. No tórax superior, posicionamos os dois polegares na articulação esternoclavicular e pedimos para o paciente puxar o ar. Avaliamos o quanto os nossos polegares se afastam na inspiraçãoe voltam na expiração. No tórax inferior posicionamos nossos polegares no espaço paravertebral e também avaliamos o movimento dos polegares.
· Objetiva: utilizamos de uma fita métrica (cirtometria) na região axilar, do processo xifoide e umbilical.
· Pode ser um sinal precoce de anormalidade com a caixa torácica, pleura ou pulmão subjacente. Pode estar normal ou diminuída, simétrica ou assimétrica.
· Frêmito toracovocal: são vibrações originadas pelas cordas vocais transmitidas ao longo das árvores brônquicas e parênquima pulmonar e captadas na superfície da parede torácica.
· Para avaliar, colocamos nossas mãos posteriormente no tórax e pedimos para que ele fale alguma coisa que vibre muito (“33” por exemplo).
· Ele pode estar normal
· Aumentado – em processos de consolidação pulmonar (mais sólida). Ex: pneumonias, atelectasias;
· Diminuído – interface entre o pulmão e ar ou líquido. Ex: pneumotórax, derrame pleural, hiperinsuflação pulmonar.
· Frêmito brônquico: é a vibração das secreções das vias aéreas na parede torácica enquanto inspira e expira. É presente quando possui secreções copiosas.
· Percussão pulmonar: consiste em avaliar a ressonância do som ao se percutir a superfície torácica. Detecta alterações de até 5cm de profundidade.
· Som claro pulmonar – ressonância normal;
· Macicez (diminuição do som timpânico) – consolidação pulmonar (não há mais ar onde deveria ter). Ex: pneumonias, atelectasias, DP, elevação cúpula diafragmática;
· Hipertimpânico (aumento do som timpânico) – ex: hiperinsuflação pulmonar (DPOC), pneumotórax.
· Ausculta pulmonar: é o processo de escutar e interpretar os sons produzidos dentro do tórax. Para isso é preciso do uso de estetoscópio, tórax desnudo, respiração pela boca e deve ser feita simétrica e bilateralmente.
· Objetivos: identificar os ruídos pulmonares; confirmar os achados anteriores; avaliar os efeitos da terapia.
· Sons respiratórios:
· Som pulmonar ou murmúrio vesicular: escutamos a entrada e saída de ar nos pulmões. A respiração produz turbulência aérea e vibração das estruturas pulmonares. 
· Traqueia = fluxo turbulento;
· Brônquios = transicional;
· Bronquíolos = laminar;
· Alvéolos = difusional.
· Som traqueal: é audível no pescoço ou na traqueia; possui fluxo aéreo rápido e turbulento; audível tanto na inspiração quanto na expiração (som bem audível) e é um som puro, sem a interferência do parênquima pulmonar.
· Normal: indica patência (integridade) de vias aéreas;
· Aumentado: obstrução da via aérea;
· Muito utilizado para diagnosticar apneia obstrutiva do sono
· Murmúrio vesicular: é audível na inspiração e no início da expiração e nos mostra o fluxo nas médias e pequenas vias aéreas.
· Normal: indica patência de vias aéreas;
· Diminuído: hipoventilação (diminuição dos volumes pulmonares), alteração na transmissão do som (doenças pleurais, enfisema pulmonar, obesidade).
· Sons adventícios – ruídos adventícios: 
· Contínuos
· Bronquial: é audível em todo ciclo respiratório e mimetiza o som traqueal. Indica patência de via aérea circundada por áreas de consolidação (ex: pneumonia) ou fibrose;
· Estridor (cornagem): é um som muito agudo e alto, muitas vezes audível à distância (sem necessidade de estetoscópio), sendo audível nas vias aéreas superiores e nos indica uma obstrução de vias aéreas superiores. Ex: edema de glote, estenose de traqueia, traqueomalácia.
· Roncos: é um som grave, podendo ocorrer tanto na inspiração, na expiração ou em ambas fases, nos indicando um acúmulo de secreção nas vias áereas de grande calibre, podendo desaparecer ou diminuir após a tosse.
· Sibilos: é um som agudo (parece chiado, assobio) que indicam estreitamento/obstrução das vias aéreas (tumor, broncoespasmo ou secreção brônquica). Quando ocorre na inspiração: acúmulo de secreção; na expiração: bronco espasmo; ambas fases: broncoespamos mais acentuado (mas não é regra!!!).
· Descontínuos
· Estertores crepitantes (grossos): são sons em forma de estalido (curta duração), audível no início da inspiração e toda fase expiratória que se altera com a tosse. Indicam presença de secreção na luz brônquica de vias aéreas de pequeno calibre ou abertura intermitente de vias aéreas.
· Estertores subcrepitantes (finos): são sons em forma de estalido (curta duração), sendo mais perceptíveis que os crepitantes. São produzidos na estrutura acinar. Audível na metade/final da inspiração e ocasionalmente no início da expiração. Não se alteram com tosse e mudança postural e indicam líquido dentro do alvéolo (edema pulmonar), fibrose alveolar (fibrose intersticial idiopática) ou abertura alveolar.
Avaliação fisioterapêutica respiratória
· Avaliação muscular respiratória;
· Avaliação de volumes e capacidades pulmonares;
· Avaliação de funcionalidade;
· Interpretação de exames complementares raio-x, gasometria arterial, hemograma, eletrólitos, função renal, etc.)