Histologia - Paracoccidioidomicose, Histoplasmose, Criptococose

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Paracoccidioidomicose
 A paracoccidioidomicose (ou Blastomicose Sul-americana) é uma doença fúngica de maior prevalência nas Américas central e do Sul, e é causada principalmente pelo microrganismo Paracoccidioides brasiliensis. A doença é considerada como uma infecção fúngica profunda, assim como a histoplasmose e a blastomicose, acometendo primariamente (na maiorias dos casos) os pulmões devido a inalação do agente infeccioso.
Características Clínicas 
     A paracoccidioidomicose é uma doença que primariamente acomete o trato respiratório, e partir de então, caso haja alterações no sistema imunológico do indivíduo, se dissemina para outras áreas através dos vasos sanguíneos e linfáticos. A pele e os linfonodos são os locais mais infectados secundariamente.
    Em indivíduos imunocompetentes e jovens o curso da doença normalmente é agudo, mimetizando uma gripe comum, incluindo sintomas como febre, tosse e perda de peso. Pacientes que apresentam comprometimento do sistema imunológico podem desenvolver um curso crônico, semelhante ao que ocorre na tuberculose (hemoptise e sudorese noturna) ou um curso disseminado, sendo a condição mais grave. A Paracoccidioidomicose disseminada é mais comum em pacientes com AIDS ou de idade avançada e é caracterizada pelo acometimento extrapulmonar.
     A cavidade oral na maioria dos casos é acometida de forma secundária, sendo o palato e a gengiva os locais mais acometidos. As lesões são ulceradas e apresentam um aspecto granular (multiplos pontos hemorrágicos) que na literatura é descrita como aspecto moriforme (ou "mulberry-like" em inglês), por lembrar o aspecto de frutas vermelhas. Essas lesões geralmente são multifocais e apresentam sintomatologia dolorosa. O envolvimento do palato pode provocar perfuração e consequentemente, causar uma comunicação buconasal. Infecções primárias em cavidade oral são bastante incomuns, e quando ocorrem, tentem a acometer áreas com comprometimento da defesa, como áreas de extração recente e grandes ulcerações.
     A região facial, principalmente a região bucal e nasal, são locais de envolvimento comum da pele pela doença. As lesões costumam ser ulceradas e crostosas, com potencial bastante destrutivo. Assim como nas mucosas, as lesões cutâneas costumam apresentar pontos hemorrágicos.
  Ulceras orais provocadas por outras doenças infecciosas profundas como a tuberculose, histoplasmose, blastomicosee sífilis primária devem ser incluídas no diagnóstico diferencial. A diferenciação com o Carcinoma de células escamosastambém deve ser realizada, principalmente quando o local de acometimento da paracoccidioidomicose é a borda lateral de língua ou o assoalho bucal.
Paracoccidioidomicose - Lesões ulceradas e aumento de volume do rebordo alveolar do paciente, observar os múltiplos pontos hemorrágicos (aspecto moriforme).
 Paracoccidioidomicose em palato duro.
Lesões ulceradas com aspecto de "frutas vermelhas" em palato duro.
Paracoccidioidomicose - Lesão cutânea destrutiva em região de mucosa e asa do nariz.
Características Histopatológicas
     A microscopia das lesões orais provenientes das infecções fúngicas profundas são inespecíficas, apresentando áreas granulomatosas, onde é observado infiltrado inflamátório contendo principalmente macrófagos e células gigantes multinucleadas. Na paracoccidioidomicose, o epitélio de superfície normalmente apresenta-se hiperplásico (hiperplasia pseudoepiteliomatosa) e "parece" tentar invadir o tecido conjuntivo adjacente, essa condição deve ser bem avaliada para que o patologista não chegue a um diagnóstico errôneo, pois muitas vezes a imagem histológica pode ser semelhante a um Carcinoma de células escamosas.
     A diferenciação entre as lesões fúngicas profundas deve ser feita a partir da identificação do microrganismo. Essas técnicas podem ser facilitadas com o auxílio de corantes específicos como o Grocott-Gomori (coloração por metenamina de prata) e o PAS (Ácido periodico de Schiff). As leveduras do Paracoccidioides brasiliensis apresentam o aspecto característico de "orelha de Mickey" e "roda de leme" devido aos brotamentos dos microrganismos.
   Em relação ao diagnóstico diferencial microscópico, outras infecções granulomatosas como a histoplasmose, tuberculose e leishmaniose devem ser levadas em consideração. Além disso, a literatura ainda inclui a sarcoidose e a doença de Crohn.
Reação granulomatosa contendo múltiplos macrófagos e células gigantes multinucleadas, observar a presença do microrganismo no interior dessas células.
Histoplasma Capsulatum - Aspecto de "orelha de mickey"
Brotamento em "roda de leme"
Paracoccidioidomicose de traquéia e linfonodo. 
A traquéia mostra áreas de metaplasia escamosa do epitélio de revestimento, que normalmente é do tipo pseudoestratificado cilíndrico ciliado. Em outras áreas o epitélio normal está preservado. 
Observam-se na traquéia os dois tipos de lesão habitualmente causadas pelo fungo Paracoccidioides braziliensis: microabscessos e granulomas. Este parasita tende a atrair muitos neutrófilos e abscessos são comuns, sendo encontrados na submucosa e até no próprio epitélio metaplásico. Costuma-se dizer que na blastomicose sulamericana (o outro nome da paracoccidioidomicose) predomina a reação supurativa. Em meio aos neutrófilos é possível observar o parasita. Este porém é encontrado mais facilmente no citoplasma de células gigantes, onde se destaca como corpúsculos basófilos com membrana clara e de duplo contorno. Às vezes é possível observar o brotamento múltiplo, o meio de reprodução dos fungos, também chamado de criptoesporulação. Este porém só é visto facilmente em colorações especiais, como o método de Grocott de impregnação pela prata. Há duas imagens consideradas características: o brotamento duplo em 'cabeça de Mickey' e o múltiplo em 'roda de leme' (este de observação mais difícil). 
As células gigantes são as principais constituintes dos granulomas e podem ser encontradas também nos microabscessos. Há em geral poucas células epitelióides. 
No linfonodo as lesões são semelhantes às da traquéia. É interessante comparar com o linfonodo na tuberculose (lâmina A. 63) para ver as diferenças entre as lesões causadas pelos dois agentes. Na blastomicose não costuma haver, por exemplo, necrose caseosa, habitual na tuberculose. Na tuberculose é incomum a formação de abscessos, e a célula que mais participa nas lesões é o macrófago, não o neutrófilo.
Diagnóstico e Tratamento  
   O diagnóstico da Paracoccidioidomicose deve ser confirmado por meio da identificação do agente causal nos espécimes de biópsia ou citologia esfoliativa (padrão ouro na doença). Exames radiográficos para avaliação pulmonar são bem indicado, pois como já abordado, a grande maioria dos casos da doença em boca, consiste de infecções secundárias, onde o foco primário é o trato respiratório, Exames sorológicos para identificação de anticorpos também são indicados e apresentam resultados positivos em grande parte dos casos.
   O tratamento dessa condição deve ser realizado a partir da administração de antifúngicos como o itraconazol, fluconazol, cetoconazol e anfotericina B (mais utilizada em ambiente hospitalar, devido a sua alta toxicidade). Em casos mais brandos, a literatura mostra que as sulfonamidas (associadas ou não a antifúngicos) apresentam bons resultados.
Histoplasmose
     A histoplasmose é uma doença fúngica profunda causada pelo microrganismo Histoplasma Capsulatum, um fungo dimórfico que em sua forma de levedura é patogênico. Esse fungo pode ser encontrado em áreas úmidas e em fezes de pássaros e morcegos, por isso, essa doença é mais prevalente em indivíduos que habitam as zonas rurais. O Brasil e outros países da America são considerados áreas endêmicas da histoplasmose. Normalmente, o paciente adquire a doença a partir da inalação do microorganismo.
Características Clínicas
         Grande parte dos casos de histoplasmose são assintomáticos, não havendo prejuízo para a qualidade de vida do paciente. Assim como a doençaabordada acima, a Histoplasmose, clinicamente, pode ser dividida em aguda, crônica e disseminada. Alguns estudos mostram que o curso da doença é influenciado por três fatores - Sistema imunológico do paciente, quantidade de fungos inalados e a cepa de de Histoplasma capsulatum.
      A Histoplasmose aguda é a forma mais comum (que apresenta sintomatologia), onde os pacientes relatam sintomas mais brandos, geralmente fadiga, febre e tosse não produtiva, essa forma é mais comum em pacientes jovens, que apresentam um bom sistema imunológico. A Histoplasmose Crônica assemelha-se a tuberculose e é mais comum indivíduos imunossuprimidos e idosos. Em alguns países essa doença está muito relacionada com a AIDS, com cerca de 2% a 10% dos pacientes com essa condição. Outras formas de diminuição da capacidade de defesa do organismo podem estar relacionadas com deficiência nutricional, doenças renais crônicas, transplantes e uso prolongado de corticosteroides.
      As lesões em cavidade oral são caracterizadas por ulcerações normalmente unitárias e de bordas endurecidas que acomete a mucosa jugal, palato duro e língua em grande parte dos casos. Os pacientes costumam relatar sintomatologia dolorosa e que percebeu a lesão a bastante tempo. A orofaringe também é um importante sítio de infecção secundária, principalmente em pacientes imunossuprimidos.   
     O diagnóstico diferencial da histoplasmose em cavidade oral é realizado a partir de outras doenças infeciosas e principalmente com lesões malignas como o Carcinoma de células escamosas (algumas lesões podem ser idênticas).
 Histoplasmose - Lesões ulceradas em palato mole
Lesão ulcerada em borda lateral de língua, o local e o aspecto sugerem
uma condição maligna.
Ulceração de bordas endurecida mimetizando um carcinoma de células.
escamosas.
Histoplasmose em gengiva
Características Histopatológicas
     Histologicamente, a histoplasmose é caracterizada por granulomas, que são formados principalmente por macrófagos e células gigantes multinucleadas. A identificação do Histoplasma capsulatum pode ser realizada em HE, embora seja difícil localizar o microrganismo nessa coloração. O uso do PAS ou da coloração de Grocott-Gomori são mais indicadas. Outras lesões granulomatosas devem ser incluídas no diagnóstico diferencial histopatológico da histoplasmose.
Reação inflamatória contendo múltiplas células fagocitárias. 
Observar microrganismos fagocitados por macrófago.
Leveduras de Histoplasma Capsulatum em coloração por metenamina de prata
(Grocott-Gomori)
escamosas.
Diagnóstico e Tratamento
     Assim como outras lesões fúngicas profundas, o diagnóstico da histoplasmose é obtido a partir da identificação do fungo. Exames sorológicos e de imagem (radiografia pulmonar) podem ser solicitados para facilitar o processo diagnóstico.
    O tratamento dos casos mais brandos da doença (forma aguda) é realizado com base na sintomatologia, sendo um tratamento paliativo, pois a histoplasmose aguda tende a ser autolimitada. Os casos crônicos e principalmente os disseminados, necessitam de tratamentos mais fortes, com a utilização de antifúngicos. O uso de anfotericina B intravenosa ou longos períodos de administração de itraconazol são recomendados nos casos de histoplamose disseminada.
Criptococose 
É a principal micose que atinge o SNC, sendo de distribuição mundial. 
É causada pelo Cryptococcus neoformans (nome antigo: Torula histolytica), um fungo arredondado (levedura), com diâmetro de 4 a 7 mm, que se reproduz por brotamento simples. O fungo é circundado por espessa cápsula gelatinosa mucopolissacarídica (3 a 5 mm), que se cora com o PAS ou mucicarmim.
O criptococo é encontrado como saprófita no solo, em frutas estragadas e particularmente em fezes ressecadas de pombo (uma grama pode conter 50 milhões de C. neoformans). Não é descrita transmissão inter-humana. A maioria dos casos ocorre em portadores de imunodeficiências (p. ex., AIDS) ou neoplasias do sistema linfóide.
O ser humano se infecta por inalação. Nos pulmões a doença é via de regra assintomática e de resolução espontânea. Contudo pode haver disseminação hematogênica para o SNC, onde o fungo prolifera no líquor. Geralmente, quando a doença se manifesta no SNC não é mais possível detectar a lesão pulmonar.
Anatomia Patológica
Macroscopicamente, a grande quantidade de fungos que preenche o espaço subaracnóideo dá aspecto gelatinoso ao líquor. Os fungos se introduzem também nos espaços de Virchow-Robin, em torno dos vasos que penetram no tecido nervoso, e aí proliferam, comprimindo-os.
Na superfície de corte, a presença de fungos nesta localização é notada como pequenos cistos de conteúdo gelatinoso, geralmente nos núcleos da base e no córtex cerebral, que são muito sugestivos da etiologia criptococócica. A dificuldade na circulação liquórica pode levar a dilatação ventricular. Os pacientes morrem por edema cerebral, hipertensão intracraniana e hérnias.
Microscopicamente, a meningite criptococócica se caracteriza pela abundância de parasitas que se multiplicam encontrando muito pouca resistência. A cápsula mucopolissacarídica tem papel fundamental na patogenicidade do fungo, inibindo a fagocitose e adsorvendo e neutralizando anticorpos. A reação inflamatória é mínima.
As manifestações clínicas são as de uma meningoencefalite crônica, com cefaléia, irritabilidade, confusão mental até coma, náuseas, vômitos, paresias de nervos cranianos e edema de papila. Há também febre e rigidez de nuca.
O diagnóstico baseia-se na pesquisa dos fungos no líquor pela técnica da tinta nanquim.  Usa-se um centrifugado do líquor, adicionado de gotas de tinta e examinado ao microscópico entre lâmina e lamínula. A tinta preenche os espaços entre os fungos, dando um fundo negro contra o qual estes se destacam. Há pleocitose linfomonocitária, hiperproteinoraquia e hipoglicoraquia.
O tratamento baseia-se na administração endovenosa e intratecal de anfotericina B.