Micoses endêmicas - Paracoccidioidomicose e Histoplasmose

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MICOSES ENDÊMICAS 
 
 
 
As micoses profundas sistêmicas possuem algumas 
características em comum, como: a principal via de 
contaminação é a aquisição por inalação de propágulos 
fúngicos. São causadas por fungos verdadeiramente 
patogênicos, que são todos dimórficos (que possuem 
características bastante semelhantes, Exemplo: 
paracoccidioidomicose, histoplasmose, blastomicose, 
coccidioidomicose e esporotricose. Os Anemófilos são 
Micoses Profundas Sistêmicas por fungos oportunistas. 
Ex: Candidíase, Criptococose, Mucormicose, 
Feohifomicose, Hialohifomicose. 
 
DIFERENÇAS DE MICOSES ENDÊMICAS E 
OPORTUNÍSTICAS: 
ENDÊMICAS: patógenos são dimórficos, a distribuição 
é restrita a determinadas regiões, hospedeiro 
imunocompetente, fonte de infecção exógena -
ambiental. Mortalidade: maior sobrevida. Exemplo: 
histoplasmose, paracoccidioidomicose e 
coccidioidomicose 
OPORTUNÍSTICAS: menor virulência. Distribuição 
mundial. Hospedeiros imunocomprometidos. Fonte 
endógenos ou ambiental. Alta taxa de mortalidade 
sobrevida. Exemplo: Candidíase, aspergilose, 
cryptococcose, mucormicose e fusariose. 
 
 
PARACCOCIDIODOMICOSE 
(Micose pseudococcídica; Blastomicose brasileira; Blastomicose sul-
americana; Micose de Lutz; Doença de Lutz-Esplendore-Almeida): 
Os paracoccos fazem parte do filo ascomycota, classe 
de eurotiomycetes e ordem onygenales e família 
onygenaceae. Não se conhece a fase sexuado, somente 
a assexuada. Espécies: Paracoccidioides brasiliensis 
(composto por 5 complexos de espécies – PS3, PS2, 
PS1a, OS1b e PS4) e o Paracoccidioides lutzii, que foi 
separada por ser menos parecida dos outros tipos. O 
fungo, o paracocco, a 25° C está sob a forma 
filamentosa, possuindo macromorfologia branca, com 
aspecto de pipoca estourada. À microscopia, hifas 
hialinas septadas, com macroconídios e alguns 
artroconídios (estruturas de resistência). A 37 ° C e com 
condições adequadas, apresenta aspecto 
leveduriformes e na micromorfologia, aparenta 3 
formas: roda de leme, forma de Mickey mouse (apenas 
com dois brotamentos) ou sob a forma de pata de urso. 
Então em lesões orais ou pulmonares apresentam o 
fungo sob a forma leveduriformes, mas no meio 
ambientes, estão sob a forma filamentosa geralmente. 
 
A paracoccidioidomicose são micoses endêmicas, que 
possuem 3 tipos diferentes de evolução: doença 
infecciosa de evolução aguda, subaguda ou crônica. É 
comum em países da América latina. Possui como 
agente etiológico, paracoccidioides brasilienses e P. 
lutzii. 
Distribuição geográfica: os complexos de espécies de 
P. Brasilienses afetam região diferentes, encontrando-
se no Brasil, mais a PS1 e PS2. O P. lutzii também 
encontra-se no Brasil (mais no centro-oeste, mas pode 
estar também em outros locais, até mesmo no ES) e no 
Equador. 
Epidemiologia: não é uma doença de notificação 
compulsória, havendo uma certa dificuldade de se 
saber os números de casos existentes. A incidência 
varia de 3 a 4 casos por milhão de habitantes. O Brasil 
corresponde a 80% dos casos, possuindo mais nas 
regiões central e sul (há bastantes casos também no 
sudeste, principalmente no ES). Taxa de mortalidade 
1,45 casos por milhão de habitantes, é a 8ª causa de 
mortalidade por doença infeciosa crônica. É a que 
possui maior incidência, das infecções fúngicas 
endêmicas. 
Pode ser considerada uma doença ocupacional, pois 
profissões ou atividade relacionadas ao manejo de solo 
contaminado com o fungo e vegetação que o cobre: 
atividade agrícola, terraplanagem, preparo do solo, 
jardinagem, transponde de vegetais e etc. 
Faixa etária: todas a partir de 3 anos, havendo nítido 
predomínio entre 30 a 60 anos, sendo mais raras em 
crianças e adultos com menos de 30 anos. Com relação 
à raça, é severa em japoneses, eslavos, húngaros e 
austríacos. Distribuição entre os gêneros: na infância a 
proporção é equivalente, mas em adultos, é de 22 
homens para uma mulher, isso está ligado (PROVA) ao 
fator hormonal, porque na mulher adulta, os 
estrogênios circulantes (que estão em quantidade 
relevante) agem retardando a transição da partícula 
infectante (conídio ou fragmento de micélio) para as 
formas parasitárias. Isso porque o fungo possui na sua 
superfície um receptor chamado de 17-β-estradiol que 
ao ser ligado aos estrógenos, inibe a transformação do 
P. brasiliensis da sua forma filamentosa (micélio), à 
levedura, então a mulher não vai desenvolver a 
doença. 
FONTE DE INFECÇÃO E HABITAT: nicho ecológico 
desconhecido. Isolado de solos na Argentina e 
Venezuela. Solos ácidos: zonas de cultivo de café, 
tabaco, algodão e cana-de-açúcar. Há uma redução dos 
indivíduos afetados em plantações de cana de açúcar, 
pois tem sido feito um manejo diferente do solo, como 
técnicas de queima extensa e pesticidas de alto 
impacto. 
FATORES DE VIRULÊNCIA (IMPORTANTE): Os 
componentes da parede celular quitina e outros 
polissacarídeos, como manana, glucanas, melanina. 
Dependendo da forma que o fungo está, ele muda as 
glucanas: A forma filamentosa, apresenta β-1,3-
glucanas e a levedura, uma proporção baixa de β-1,3-
glucanas e mais α-1,3-glucanas, essa última vai 
diminuir o estímulo da resposta imune inata e menor 
estímulo à produção de TNF-α, escapando portanto do 
sistema imune. Isso justifica o porquê a fase 
leveduriforme é a real responsável pela doença, já que 
há maior concentração de α-1,3-glucanas, o fungo é 
mais virulento. 
Regulação da transição dimórficos onde há influência 
hormonal (17-beta-estradiol) 
Diferenças qualitativas e quantitativas na expressão de 
componentes antigênicos. Exemplo, Galactomanana 
(na fase micelial) e Glicoproteínas (na fase micelial e 
leveduriforme) a mais importante é a GP-43: composta 
de galactose, glicose e glicosamina, é reconhecida 
como antígenos (utilizada em testes sorológicos), tem 
atividade de protease, capaz de hidrolisar caseína, 
colágeno e elastina, além disso, ela é responsável pela 
adesão da levedura na membrana 
Produção de melanina: amplia a capacidade de 
remover radicais oxidativo dos fagócitos, reduzindo a 
fagocitose. 
TRANSMISSÃO: doença de mais caráter rural (embora 
atualmente haja uma tendência a urbanização), então 
os trabalhadores nas plantações de cana e de café 
(condições mais apropriadas para os fungos), o 
trabalhador tem contato com a forma filamentosa, ele 
aspira os propagos infectantes, chegando nos alvéolos 
pulmonares, lá, dependendo das condições ambientais 
e com a temperatura, ele muda para a forma 
leveduriforme. Nos pulmões, pode haver a fagocitose 
por macrófagos locais e dependendo de fatores locais 
tanto do fungo (virulência ou tamanho do inóculo) 
quanto do hospedeiro (se o indivíduo é homem, 
tabagista, alcoólatra, susceptível geneticamente e 
quantidade grande inoculação) ele desenvolve a 
paracoccidioidomicose. 
Pode causar infecções em animais como tatu 
(principalmente, mas ele é imunotolerante. É uma 
espécie de indicador da doença) e também animais 
domésticos e macacos. 
 
EVOLUÇÃO: quando o parasita entra em contato com 
o hospedeiro humano, é determinada a 
paracoccidioidomicose Infecção que pode: 1- regredir 
espontaneamente, 2- evoluir para a 
paracoccidioidomicose doença, 3- permanecer em 
latência (células do sistema imune englobam o MO). 
Determinantes para evolução: depende do fungo 
(virulência e tamanho do inoculo) e do hospedeiro 
(status imunitários, estado nutricionais, alcoolismo, 
tabagismo, co-infecções, drogas imunossupressoras, 
condição hormonal e etc.; 
TIPOS DE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
 -PARACOCCIDIOIDOMICOSE-INFECÇÃO: 
pacientes com reação intradérmica de 
paracoccidioidina positiva. São diagnosticados por 
descobertas casuais (check-up, por exemplo) do fungo 
em lesões cicatriciais nos pulmões, sendo pedido uma 
sorologia. 
 -PARACOCCIDIOIDOMICOSE-DOENÇA: há sob 
a forma aguda/subaguda (tipo juvenil) e a forma 
crônica (tipo adulto), possuindo os tipos focal e 
multifocal 
Forma aguda/ subaguda (tipo juvenil): idade menor 
que 30 anos. 5 a 10% dos casos, apresenta cursorápido 
(agudo). Afeta baço, fígado, 
gânglios linfáticos e medula 
óssea. Não há acometimento 
pulmonar. Quadro geral: febre, 
perda de peso e aumento de 
gânglios linfáticos. Em casos 
graves: hepatoesplenomegalia, 
envolvimento osteoarticular e 
lesões cutâneas devido a 
enfartamento de linfonodos, 
alterações na medula óssea. 
Forma crônica (tipo adulto). Mais importante é 
comum (90% dos casos). Indivíduos com mais de 30 
anos. Por ser de progressão lenta e crônica, o 
diagnóstico e tardio. Há envolvimento pulmonar em 
80% dos casos. Lesões frequentes: pele ao redor da 
boca e nariz, laringe e mucosa labial. 
-Forma crônica unifocal: É mais 
comum afetar somente o pulmão. É 
menos frequente, único órgão ou 
sistema é acometido (pulmão 
principalmente). A suprarrenal, SNC, 
osteoarticular e pele podem ser os 
afetados, porém, mais raramente. 
Geralmente 1/3 dos pacientes apresenta o achado 
radiológico de asa de borboleta quando o pulmão é 
acometido (atingindo os dois lóbulos pulmonares no 
terço médio bilateralmente). Há sintomas comum de 
quem tem o pulmão afetado: tosse, dispneia 
progressiva, emagrecimento, astenia (fraqueza). 
-Forma crônica Multifocal: É a mais comum (80%). Há 
lesões cutâneas e/ou de mucosas e comprometimento 
pulmonar. 60% desenvolvem lesão de mucosa 
orolaringeofaríngea, tendo principal aspecto das lesões 
da cavidade oral, granulações finas e pontilhados 
hemorrágicos (sendo chamada de estomatite 
moriforme, pelo aspecto de amora) O paciente 
apresente dor, salivação abundante, pode haver 
comprometimento dos dentes, disfagia e odinofagia 
(dor durante a deglutição). Pode gerar edema na 
cavidade bucal, que à palpação, é endurecido. 
 
As lesões cutâneas aparecem menos (30 a 61%). 
Podem aparecer ulceradas, verrucosas ou crostosas. As 
lesões ulceradas podem ter infiltração ou podem ser 
secretantes. Origem: contiguidade a lesões da mucosa, 
linfonodais ou ósseas, disseminação hematogênica. 
Afeta geralmente face, membros inferiores e 
superiores e tronco são mais afetados. 
-PCM- doença, forma residual ou sequelar: não 
apresenta mais doença em atividade, somente a 
sequela dela. Resulta da reparação cicatricial da lesão 
após tratamento, havendo alterações anatômicas e 
funcionais; sequela pulmonar, pacientes com a doença 
pulmonar crônica gerará fibrose pulmonar, tornando o 
indivíduo incapacitado para o trabalho. Pode haver 
microstomia (dificulta a alimentação e higiene), 
estreitamento laríngea (que causa disfonia e pode ser 
necessário traqueostomia); pode-se evoluir 
insuficiência renal, ginecomastia e diminuição da libido 
e insuficiência adrenal (doença de Addison, gerando 
astenia, hipotensão, hiperpigmentação, hiponatremia-
nível de sódio sanguíneo baixo). 
FERRAMENTAS PARA DIAGNÓSTICOS 
DISPONÍVEIS: 
Além dos achados clínicos, pode ser feito o exame 
microscópico direto (com KOH). Exame 
histopatológico. Sorodiagnóstico (feito mais para 
acompanhamento). Cultura: para identificação de 
gênero e espécie. 
 
-Exame microscópico direto (padrão ouro): Encontra-
se a fase leveduriforme do fungo, se tiver 
acometimento pulmonar, no escarro também pode-se 
observar, sendo mais comum na forma de leme ou de 
Mickey Mouse 
microscópico direto com 
KOH. Material biológico: 
escarro, biópsia de lesões 
de mucosa oral (também 
pode ser feito um esfregaço 
nela) ou pele, aspirado de 
gânglios, abscessos etc. 
- Cultura: À 37°C, 10 a 20 dias de incubação, apresenta 
colônias leveduriformes multibrotantes de cor creme, 
aspecto cerebriforme 
À 25°C: 2 a 4 semanas de incubação. Parte inferior da 
colônia amarronzada e aderida ao meio de cultivo, e a 
parte superior aérea branca e algodonosa; apresenta 
hifas septadas hialinas com clamidósporos terminais 
ou conídios sésseis e artroconídios. 
 
TRATAMENTO: O tratamento é feito com azólicos, 
sendo a droga de escolha o itraconazol, durante 
geralmente 6 meses, pode ser optado o uso de 
cetonoconazol. Quando há recaídas, utilizar fluconazol 
ou sulfamídicos (sulfametoxazol + trimetropim). Em 
formas mais graves ou refratárias, se utiliza 
Anfotericina B. 
 
HISTOPLASMA CAPSULATUM: 
(Histoplasmose americana, doença de Darling, 
histoplasmose capsulati. Febre das cavernas e minas e 
doença dos morcegos) 
A histoplasmose é uma micose sistêmica endêmica 
humana causada por variedades distintas de H. 
capsulatum. Regularmente se inicia a nível pulmonar e 
depois pode disseminar-se a diferentes órgãos. 
Histórico: foi descoberto primeiramente em um 
paciente com anemia, febre intermitente, 
hepatoesplenomegalia e foi a óbito, na cidade de 
Martinica (Panamá), nele foi identificado os 
microorganismos intracelulares dentro dos histiócitos, 
esses possuem um halo em volta da célula, e colocaram 
o nome dele de Histoplasma capsulatum, pois acharam 
que a esse halo era uma capsula e foi classificado como 
protozoário. Um brasileiro o provou que o MO era um 
fungo dimórfico. Na fase filamentosa há 
macroconídios, hifas hialinas septadas e pode haver 
também microconídios. A fase leveduriforme é 
intracelular, sendo de difícil diagnóstico porque pode 
ser confundida com qualquer outra levedura e é de 
difícil visualização. 
É um microorganismo que vive no solo decompondo 
material orgânico (sapróbio e geofílico) e é dimórficos. 
Tem fase sexuada e assexuada descrita, sendo que o 
Histoplasma capsulatum é o anamorfo e o Ajellomyces 
capsulatum é o teleomorfo e ambos causam 
histoplasmose (disse que não cobra nomes assim). São 
da mesma família do paracocco, (filo ascomycota, 
classe de eurotiomycetes e ordem onygenales e família 
onygenaceae) e o Ajellomyces possui família 
Ajellomycetaceae. 
 
 
Há vários tipos de Histoplasma: Histoplasma 
capsulatum var. capsulatum (que é cosmopolita- 
agente de micose também oportunista); Histoplasma 
capsulatum var. duboisii (acomete regiões africanas); 
Histoplasma capsulatum var. farciminosum (acomete 
equínos) 
O histoplasmose Histoplasma capsulatum var. 
capsulatum. Além de cosmopolita, é endêmico, pois 
acha-se a maior parte dos casos em continentes 
americanos. Atualmente ele se chama de HP senso 
stricto, há também outros microorganismos, 
distinguidos em espécies diferentes e com relação ao 
local mais comum. 
-Histoplasma capsulatum, VAR capsulatum (forma 
pequena ou histoplasmose clássica): 
Cosmopolita: 60 países temperados e tropicais. 
Américas, África, Austrália, países asiáticos (Birmânia, 
Indonésia e Filipinas). Na América latina: Venezuela, 
Equador, Brasil, Paraguai, Uruguai e Argentina. No 
Brasil, mais em áreas de centro-oeste, Sul e sudeste, 
que são as mesmas áreas que a paracoccidioidomicose, 
porém, são encontradas mais em áreas urbanas. 
FONTE DE INFECÇÃO: presente em solos, 
principalmente em solos nitrogenados com pH ácidos, 
úmidos. O Microambientes abrigados (cavernas, 
construções abandonadas, galinheiros, árvores, túneis, 
chaminés, parques), locais onde solos enriquecidos 
com excretas de morcegos galinhas e aves. 
Contribuição para o crescimento do fungo: pouca 
luminosidade, altero teor de ácido úrico e compostos 
nitrogenados. Umidade (60%) e temperatura (18-
28°C). O devido a essa temperatura, aves nãos se 
infectam pela temperatura corporal elevada. Os 
morcegos são susceptíveis a infecção e dispersores dos 
fungos por eliminar os microorganismos nas fezes. 
EPIDEMIOLOGIA: idade de 30 a 40 anos. Sendo 4H: 1M. 
Considerada doença ocupacional: mineradores, 
espeleólogos, engenheiros topográficos, agricultores, 
avicultores, arqueólogos e ecoturismo. Raça branca 
mais susceptível. Incidência e prevalência não 
determinada porque não é uma doença de notificação 
compulsória. Fatores predisponentes para forma 
progressiva e crônica: pacientes com leucemia, 
linfoma, HIV (em área endêmica, mais de 10% 
desenvolve, sendo feito até profilaxia), corticoterapia, 
alcoolismo crônico. 
TRANSMISSÃO: Inalação de conídios, mas também 
pode ser por inoculação direta. Não se transmite de 
humano a humano. 
PATOGENIA: Pode evoluir de duas formas: as lesõespodem ser regressivas, geralmente em 
imunocompetentes. E podem ter caráter progressivo, 
geralmente em imunocomprometidos. Quando o 
indivíduo tem contato com o MO, pode ser formar as 
lesões residuais que podem abrigar elementos fúngicos 
viáveis no pulmão, responsáveis por reativação 
endógena da micose geralmente em casos de 
disfunção imune. 
FATORES DE VIRULÊNCIA: Dimorfismo, 
Termotolerância (permite que o fungo passe da fase 
filamentosa para a leveduriforme), Melanina, 
Modulação do pH (faz com que o fungo persista no 
fagolisossoma), Captação de Fe e Ca, Alterações na PC: 
α-1,3-glucana (Levedura): altos níveis está associado a 
virulência da cepa e β-1,3-glucana (Forma filamentosa) 
SÍNDROMES CLÍNICAS: grande espectro de formas 
clínicas (sendo de difícil diagnóstico também por isso) 
e é influenciada: exposição extensa aos propágulos, 
idade, status imunológicos, doença pulmonar crônica 
previamente a infecção. Os tipos de síndromes clínicas 
são a Histoplasmose pulmonar aguda; pulmonar 
crônica; multifocal crônica; disseminada progressiva. 
 
-MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: infecção assintomática, 
conhecida como histoplasmose infecção, acomete 
hospedeiros normais em áreas endêmicas, sendo só 
descoberto através do diagnóstico realizada por fim de 
checkup ou levantamento epidemiológico. No 
diagnóstico, há: Reação Intradérmica Positiva 
(histoplasmina), Evidências radiológicas com nódulos 
calcificados etc. Reação sorológica de infecção micótica 
No caso da Histoplasmose pulmonares aguda: se dá 
quando o indivíduo adquire uma carga fúngica muito 
grande, há sintomatologia leve, moderada e grave. 
Leve: simula uma gripe banal: febre moderada e 
irregular, cefaleia, mialgias, astenia e adinamia. Raio x 
pode apresentar micronódulos. IDR positiva fraca e 
sorologia negativa. 
Moderada: simula uma pneumonia atípica: tosse, 
estertores e discreta dispneia, febre moderada e 
constante, cefaleia, dores musculares e ósseas. 
Aumento do volume dos gânglios hilares. IDR e 
sorologia são regularmente positivas. 
Grave: simula uma tuberculose. Quadro agudo tosse 
abundante com expectoração mucóide, hemoptise 
com dispneia, estertores e ataque do estado geral. 
Caso fatal: cianose e insuficiência respiratória. Pre: 
mortem: hepato e esplenomegalia 
Na histoplasmose multifocal crônica (adulto): Mais 
comum, relacionada a defeito anatômicos estrutural 
prévio. Típica de adulto do sexo masculino. Além de 
lesões tegumentopulmonares há também de 
orofaringe e cutâneas (10%). Pode ocorrer por 
reativação endógena de focos quiescentes contendo 
fungos viáveis, que tem como influencias a diminuição 
da capacidade de defesa imunocelular, idade 
avançada, tabagismo, alcoolismo e desnutrição. 
A lesão de mucosa orofaríngea é ulcerada (única ou 
múltipla), com granulações finas ou não, as vezes 
recoberta de pseudomembrana ou aspecto necrótico e 
algumas podem possuir borda elevada e endurecida. 
Pode haver lesão ulcerada da língua (macroglossia). 
Ulceração solitária, com dor de intensidade variável, 
com várias semanas de duração, 
entretanto, algumas lesões podem 
aprestar-se eritematosas ou brancas 
de superfície irregular. As lesões 
ulceradas requerem diagnóstico para 
excluir possibilidade de carcinoma. Os 
sítios mais afetados são a língua, 
palato e mucosa jugal. 
 
 
Manifestações clínicas disseminada: acontecem mais 
em paciente com aids: presença de lesões 
orocutâneas. Pápulas com aspecto mucosite, nódulos 
que convergem a lesões verrugosas. Abcessos e 
ulceras. Basicamente nesses pacientes, vários tipos de 
lesões podem ocorrer e ainda pode se disseminar para 
o coração, olhos, meninges e glândulas suprarrenais. 
Portanto há um Polimorfismo lesional: lesões muito 
diferentes, como crostas, 
papilomatosas ou 
verruciforme, acontece mais 
em pacientes com HIV, 
sendo geralmente múltiplas. 
Nesse caso é muito difícil de 
fator o diagnóstico. 
 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL: exame microscópico 
direto não é recomendado e o tipo de material vai 
depender do tipo de lesão. As amostras biológicas são 
escarro, sangue, medula óssea, pele, linfonodo, lavado 
broncoalveolar etc. Utiliza-se histopatologia e 
sorologia, mas o padrão ouro é a cultura, cultivando a 
25 °C, observando a presença de colônias filamentosas 
e a 37°C colônias de leveduras. Na cultura se faz essa 
reversão de fase para a confirmação do tipo de fungo. 
Na fase filamentosa, com o microcultivo, encontra-se 
macroconídeos grandes tem características: aparência 
de mamona (PROVA, 
diferentemente do que é 
visto no paracocco, que é 
multibrotante, Mickey 
Mouse ou pata de urso) e 
microconídios. 
 
 
TRATAMENTO: formas graves, pulmonares ou 
disseminadas, Anfotericina B. Formas pulmonares 
leves a moderadas, itraconazol, profilaxia em pacientes 
com HIV (ou com TCD4 menor que 150) e em região 
endêmica, usar 200mg/dia 6 a 12 meses. Posaconazol 
e voriconazol são considerados tratamentos de 2 linha 
para histoplasmose disseminada não severa e resgate.