nutrientes e neuro

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Nutrientes e Neurologia
Neeraj Kumar, MD
ABSTRATO
Objetivo da revisão: este artigo fornece uma atualização sobre a apresentação clínica
e gestão de doenças neurológicas relacionadas com as principais deficiências de nutrientes.
Descobertas recentes: Grandes avanços foram feitos na compreensão do caminho
relacionadas com a absorção e distribuição da vitamina B 12 . Agora se sabe que deficiências
de vitamina B 12 e cobre têm manifestações neurológicas semelhantes. A cirurgia bariátrica é
um fator de risco para ambos. O alcoolismo é apenas uma das muitas causas da tiamina
deficiência. Complicações neurológicas precoces após a cirurgia bariátrica são frequentemente devidas
à deficiência de tiamina. Encefalopatia no ambiente de alcoolismo que persiste
apesar da reposição de tiamina deve levar em consideração a deficiência de niacina.
A deficiência e a toxicidade de piridoxina têm sequelas neurológicas. Vitamina D
deficiência e o risco de esclerose múltipla tem sido uma área de pesquisa contínua.
Resumo: O funcionamento ideal do sistema nervoso depende de uma constante
fornecimento de certas vitaminas e nutrientes. Este artigo discute neurológico
manifestações relacionadas à deficiência desses nutrientes essenciais.
Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (3): 822–861.
INTRODUÇÃO
Particularmente importante para o funcionamento
do sistema nervoso são o grupo B
vitaminas, que incluem vitamina B 12
(cobalamina), vitamina B 9 (ácido fólico),
vitamina B 1 (tiamina), vitamina B 3
(niacina), e vitamina B 6 (piridoxina);
vitamina D; vitamina E; e cobre.
Não raro, múltiplos nutrientes
deficiências coexistem. Vitamina B 6 e
as toxicidades da vitamina A foram im-
plicado em neuronopatia sensorial
e pseudotumor cerebri, respectivamente.
A Tabela 10-1 1 resume as principais
aspectos relacionados a esses nutrientes essenciais.
Indivíduos em risco de deficiência nutricional
deficiência inclui pacientes em uso prolongado ou
nutrição parenteral inadequada; Essa
que são pobres, sem-teto ou idosos;
aqueles que seguem modismos alimentares ou têm
transtornos alimentares, como anorexia
nervosa ou bulimia; aqueles com malnu-
trição secundária ao alcoolismo crônico;
e pacientes com anemia perniciosa
ou outros distúrbios que resultam em malab-
sorção, como espru tropical, celíaco
doença, fibrose cística, infecção intestinal
infecções e infecções inflamatórias
doença intestinal, ressecção intestinal ou
irradiação e supercrescimento bacteriano.
Má absorção também é observada em distúrbios
do fígado e pâncreas.
Para obter mais informações sobre Whipple
doença, doença celíaca e inflamação
doença intestinal crônica, consulte o artigo
“Gastroenterologia e Neurologia” por
Ronald F. Pfeiffer, MD, FAAN, 2 neste
edição da Continuum . Cérebro vascular
doença, extrapiramidal e espinhal
distúrbios do cordão e distúrbios do
sistema nervoso periférico e autônomo
tem pode estar associado a gastrointes-
manifestações finais, como disfagia,
gastroparesia e constipação. Motilidade
distúrbios estão fora do escopo de
este artigo, mas foi coberto
em outro lugar. 3 O álcool foi considerado
ered uma fonte de "calorias vazias". o
existência de demência relacionada ao álcool
é mais controverso do que periférico
Endereço de correspondência para
Dr. Neeraj Kumar, Departamento
de Neurologia, Mayo Clinic,
200 First St SW, Rochester,
MN 55905,
kumar.neeraj@mayo.edu.
Divulgação de relacionamento:
O Dr. Kumar não relata nenhuma divulgação.
Uso não rotulado de
Produtos / Investigacionais
Divulgação de uso:
O Dr. Kumar não relata nenhuma divulgação.
* 2017 American Academy
of Neurology.
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Junho de 2017
Artigo de revisão
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neuropatia diretamente relacionada ao álcool.
Danos musculares relacionados ao álcool podem ser
visto em configurações agudas e crônicas.
Encefalopatia de Wernicke e cere-
degeneração bellar são os melhores car-
complicações neurológicas acterizadas de
alcoolismo. Marchiafava-Bignami dis-
facilidade é um distúrbio incomum relacionado a
alcoolismo que envolve preferencialmente
o corpo caloso.
De particular preocupação no desenvolvimento
mundo aberto é a epidemia de obesidade.
As taxas crescentes de cirurgia bariátrica
foram acompanhados por neurológicos
complicações relacionadas principalmente a
deficiências nutricional, comumente vita-
min B 12 , tiamina e cobre. Cedo
complicações neurológicas após
cirurgia bariátrica pode estar relacionada a
deficiência de tiamina, embora atrasada
complicações são frequentemente devido ao cobre
ou deficiência de vitamina B 12 . Mecânico
ou mecanismos inflamatórios também são
responsável pelo maniestações neurológico precoce
 após cirurgia bariátrica.
O período pós-operatório precoce está associado
ciado com compressão ou alongamento
lesão do nervo periférico, rabdomiólise
irmã, encefalopatia de Wernicke e in-
polirradiculoneuropatias inflamatórias.
Complicações tardias incluem periféricas
neuropatia, mielopatia e, menos com
geralmente, neuropatia óptica ou miopatia.
Complicações neurológicas são mais
comumente visto após procedimentos associados
ciado com má absorção significativa,
como bypass gástrico em Y-de-Roux ou
desvio biliopancreático com duodenal
switch, em comparação com predominantemente
procedimentos restritivos, como ajuste
colocação de banda gástrica capaz ou sleeve
gastrectomia. Vários comentários recentes
abordaram o tema da neurologia
complicações relacionadas ao bariátrico
cirurgia. 4Y6 O leitor interessado é
também direcionado a um artigo de posição
co-patrocinado pela American Associa-
ção de Endocrinologistas Clínicos, o
Obesity Society e a American
Sociedade para Metabólicos e Bariátricos
Cirurgia que trata de questões importantes
relativos à nutrição, metabólica,
e suporte não cirúrgico do paciente
que fez cirurgia bariátrica. 7
Embora a “supernutrição” seja um problema
no mundo desenvolvido, desnutrição
ção é uma epidemia no desenvolvimento
mundo. Deficiência de proteínas e calorias
em bebês e crianças em níveis subdesenvolvidos
países operados resultam em kwashiorkor
e marasmo, respectivamente. 8 Maras-
mus é devido à insuficiência calórica e
resulta em falha de crescimento e ema-
ciação na primeira infância. É causado
por desmame precoce juntamente com
alimentação adequada e desequilibrada.
Kwashiorkor apresenta entre 2 e
3 anos de idade. Sua causa subjacente é
deficiência de proteína. Kwashiorkor surge
quando uma criança é desmamada em um
dieta de proteína após mama prolongada
alimentando. Clinicamente, apresenta-se com
falha de crescimento e edema devido a hipo
albuminemia. Músculo generalizado
desgaste e fraqueza com hipotonia
e hiporreflexia são vistas. Perda de cabelo
e pode ocorrer despigmentação da pele.
O sistema nervoso é suscetível a
efeitos adversos da desnutrição durante
estágios iniciais de desenvolvimento. Malnour-
crianças isentas são indiferentes e
irritável. Os déficits cognitivos podem ser per-
manent e estão associados ao aprendizado
deficiência e problemas comportamentais.
Enquanto fortificação de sal com
iodo é uma história de sucesso global, ferro
deficiência continua sendo uma preocupação em muitos
partes do mundo. A epidemia de
mieloneuropatia vista em Cuba no
final do século 20 foi principalmente devido a
fatores nutricionais. Atáxica tropical
mieloneuropatia é geralmente devido a
fatores tóxico-nutricionais. Tox de cianeto
devido à mandioca é a razão provável
 para a paraparesia espástica vista em
o distúrbio denominado konzo; um alto
concentração de flúor na bebida
água resulta na compressão
PONTOS CHAVE
h Neurológico precoce
complicações seguindo
cirurgia bariátrica pode ser
relacionado com tiamina
deficiência, enquanto
complicações tardias
são frequentemente devidos ao cobre
ou deficiência de vitamina B 12 .
h Marasmo é devido a
insuficiência calórica e
resulta em falha de crescimento
e emagrecimento em
primeira infância.
h Kwashiorkor presentes
entre 2 e
3 anos de idade.
Sua causa subjacente é
deficiência de proteína.
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TABELA 10-1
Resumo de fontes, causas de deficiência, significado neurológico, laboratório
Testes e tratamento para estados de deficiência relacionados à cobalamina, folato, cobre,
Vitamina E, Tiamina, Niacina e Piridoxina a
Nutriente
Fontes
Causas Principais
de deficiência
Significância Neurológica
Associado com
Deficiência
Cobalamina /
vitamina B 12
Carne, peixe, ovo, laticínios
produtos, fortificados
cereais, leguminosas
Anemia perniciosa, avançada
idade (devido a gastrite atrófica
e comida-cobalamina
má absorção), cirurgia gástrica,
terapia de redução de ácido,
doença gastrointestinal,
infestação parasitária por peixes
tênia, enzima hereditária
defeitos, toxicidade do óxido nitroso,
raramente vegetarianismo estrito,
frequentemente desconhecido
Mielopatia ou
mieloneuropatia,
neuropatia periférica,
neuropsiquiátrico
manifestações,
neuropatia óptica,
disfunção autonômica
Folato / vitamina B 9
Na maioria dos alimentos
(vegetais verdes,
ervilhas, feijões, brócolis,
fermento, frutas, nozes,
laticínios, ovos,
carne, fígado, aves,
frutos do mar); grãos e
cereais são fortificados
com ácido fólico
Alcoolismo gastrointestinal
doença, antagonistas de folato
(por exemplo, metotrexato,
trimetoprima), erros de
metabolismo do folato
Neurológico
manifestações
são raros e
indistinguível
daqueles devido a
deficiência de vitamina B 12
A redução de folatos nos alimentos
são lábeis e prontamente perdidos
sob certa cozinha
condições como fervura
Tiamina / tiamina /
vitamina B 1
Enriquecido, fortificado ou
produtos de grãos inteiros,
legumes, nozes,
carne organica
Vômito recorrente gástrico
cirurgia, alcoolismo, extremo
dieta, doença crítica, aumento
demanda com marginal
Estado nutricional
Beribéri (seco, úmido,
infantil), Wernicke
encefalopatia,
Síndrome de Korsakoff
Produtos lácteos, verdes
vegetais, frutos do mar,
e frutas são
fontes pobres
Niacina / vitamina B 3
Carne, peixe, aves,
ovos, laticínios,
pão enriquecido,
fortificado / grão inteiro
cereais, leguminosas
Milho como carboidrato primário
fonte, alcoolismo,
má absorção, carcinóide
e síndrome de Hartnup,
deficiência de vitamina B 6 , excesso
aminoácidos neutros da dieta,
diálise frequente
Encefalopatia
(neuropatia periférica)
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Nutrientes
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Testes laboratoriais
Tratamento
Comentários adicionais
Cobalamina sérica, soro
ácido metilmalônico,
homocisteína total do plasma,
testes hematológicos (anemia,
macrocitose, neutrófilo
hipersegmentação), soro
gastrina, fator intrínseco
e anticorpos de células parietais
(Teste de Schilling nº
mais disponível)
Vitamina B 12 IM 1000 mcg por dia para o
primeira semana, seguida por semanal para
o primeiro mês, depois mensalmente
Mesmo na presença
de má absorção grave,
muitos anos podem passar
antes da vitamina B 12
deficiência desenvolve
Cianocobalamina é a forma comumente
usado nos Estados Unidos; hidroxocobalamina
é a forma preferida em partes da Europa
porque requer injeções menos frequentes;
pode ser mais alergênico
Folato sérico, glóbulo vermelho
folato (indicador mais confiável
de lojas de tecido além de soro
folato), plasma
homocisteína total
Folato oral 1 mg 3 vezes ao dia seguido
por uma dose de manutenção de 1 mg / d;
para pacientes com doenças agudas,
1Y5 mg / d (parenteral); suplementação
com 0,4 mg / d em mulheres em
anos férteis como profilaxia
contra defeitos do tubo neural
Depleção clinicamente significativa
das reservas de folato corporal pode ser
visto em semanas a meses
Requisitos mais elevados
na gravidez, lactação,
toxicidade do metotrexato
O folato nos alimentos tem um
biodisponibilidade inferior a
50%; suplementos de ácido fólico
estão no monoglutamato
formar e ter uma biodisponibilidade
se aproximando de 100%
Deficiência de folato em geral
coexiste com outro
deficiências de nutrientes
Tiamina urinária, soro
tiamina, eritrócito
ativação da transcetolase
ensaio, glóbulo vermelho
difosfato de tiamina
100Y300 mg / d de tiamina (IV, IM, oral);
doses mais altas podem ser necessárias em
Encefalopatia de Wernicke; infantil
beribéri: 5Y20 mg de tiamina parenteral
Pacientes que estão em risco
deve receber parenteral
tiamina antes
administração de glicose
ou nutrição parenteral
Excreção urinária de metilado
metabólitos de niacina
25Y100 mg de ácido nicotínico
administrado 3 vezes ao dia (IM, oral)
Uma curta meia-vida de
ácido nicotínico necessita
Dosagem 3 vezes ao dia
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TABELA 10-1
Resumo de fontes, causas de deficiência, significado neurológico, laboratório
Testes e tratamento para estados de deficiência relacionados à cobalamina, folato, cobre,
Vitamina E, Tiamina, Niacina e Piridoxina a
Continuação da página 825
Nutriente
Fontes
Causas Principais
de deficiência
Significância Neurológica
Associado com
Deficiência
Piridoxina /
vitamina B 6
Carne, peixe, ovos,
soja, nozes,
grão de bico, laticínios
produtos, amiláceos
legumes,
frutas não cítricas,
cereais integrais
Antagonistas da vitamina B 6
(isoniazida, hidralazina,
penicilamina), alcoolismo,
doença gastrointestinal
Convulsões infantis,
neuropatia periférica
(neuropatia sensorial pura
com toxicidade)
Vitamina A
Fígado, "-caroteno
(cenoura, mamão,
laranjas verdes
vegetais folhosos)
Contendo dieta
predominantemente arroz e
trigo, alcoolismo,
má absorção
Cegueira noturna, deficiente
sabor, queratinização
(córnea, conjuntiva,
respiratório, gastrointestinal,
trato urinário)
Vitamina D
Luz solar, ovos, laticínios
produtos, fígado
Exposição inadequada a
luz solar, má absorção,
bypass gástrico
Miopatia proximal, tetania
Vitamina E
( ! -tocoferol)
Óleos vegetais
(girassol e azeitona),
vegetais folhosos, frutas,
carnes, nozes, cereais
Colestase crônica
(particularmente em crianças),
insuficiência pancreática,
doença gastrointestinal,
nutrição parenteral total,
ataxia com vitamina E
deficiência, homozigoto
hipobetalipoproteinemia,
abetalipoproteinemia,
doença de retenção de quilomícrons
Síndrome espinocerebelar
com coluna dorsal
envolvimento e
neuropatia periférica,
oftalmoplegia,
retinopatia pigmentar
Cobre
Carnes de órgão, frutos do mar,
nozes, cogumelos,
cacau, chocolate,
feijão, legumes,
produtos de grãos inteiros
Cirurgia gástrica, toxicidade de zinco,
doença gastrointestinal,
nutrição parenteral total
e alimentação enteral, raramente
deficiência dietética adquirida,
frequentemente desconhecido
Mielopatia ou
mieloneuropatia
IM = intramuscular; IV = intravenoso.
Modificado com permissão de Kumar N, Neurol Clin. 1 B 207 Elsevier. sciencedirect.com/science/article/pii/S073386190600106X.
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Testes laboratoriais
Tratamento
Comentários adicionais
Fosfato de piridoxal de plasma
50Y100 mg / d piridoxina (oral);
suplementação de piridoxina
em pacientes em isoniazida
Excesso de consumo
de vitamina B 6 pode causar um
neuronopatia sensorial
Níveis de vitamina A
A deficiência grave pode exigir
100.000 IU / d por via oral ou IM por 3 dias,
seguido por 50.000 IU / d para
2 semanas; Seguido por
10.000Y20.000 IU / d por 2 meses
Pseudotumor cerebral
devido à toxicidade da vitamina A
Soro 25-hidroxivitamina D,
cálcio, fósforo,
fosfatase alcalina,
níveis de hormônio da paratireóide
400 IU / d evita deficiência,
50.000 UI por semana podem ser
necessário para tratar a deficiência clínica
Funções da vitamina D
mais como um hormônio
do que uma vitamina
Risco de esclerose múltipla associado
à deficiência de vitamina D
Vitamina E sérica, proporção de soro
vitamina E para soma de soro
colesterol e triglicerídeos,
nível de vitaminaE no tecido adiposo
Vitamina E variando de 200 mg / d
a 200 mg / kg / d (oral, IM);
suplementação de sais biliares
em alguns pacientes
A deficiência de vitamina E é
virtualmente nunca o
conseqüência de um
inadequação dietética
Achados neurológicos são raros
em adultos com deficiência de vitamina E
com colestase crônica
Biodisponibilidade de vitamina E
depende da gordura alimentar
Anos de má absorção
são necessários antes das lojas
estão esgotados
Cobre sérico e urinário, soro
ceruloplasmina, sérica e urinária
zinco, parâmetros hematológicos
(anemia, neutropenia, vacuolado
precursores mieloides, anelados
sideroblastos, contendo ferro
células plasmáticas)
Cobre elementar oral: 8 mg / d para
na primeira semana, 6 mg / d para o
segunda semana, 4 mg / d para o
terceira semana, e 2 mg / d depois
Hiperzincemia de
causa indeterminada pode ser
presente mesmo na ausência
de ingestão excessiva de zinco
Terapia parenteral: 2 mg elementar
cobre IV, administrado diariamente por 5 dias e
periodicamente depois disso
Especulativo se cobre
deficiência pode ser
responsável por subagudo
neuropatia mielo-óptica
(secundário ao clioquinol)
Os sais de cobre comumente usados ​​incluem
gluconato de cobre, sulfato de cobre,
e cloreto de cobre
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mielorradiculopatia observada na fluorose;
e a neurotoxina responsável por
o grão-de-bico ( Lathyrus sativus ) Y
paraparesia espástica relacionada de latirismo
é "- N -oxalil-amino- L- alanina (L-BOAA).
A neuropatia mielo-óptica subaguda
visto no Japão no século passado foi
provavelmente devido à toxicidade do clioquinol. isto
foi sugerido que o clioquinol-
deficiência de cobre induzida pode ter
tem sido a base da toxicidade do clioquinol. 9,10
Seja uma farinha feita com sementes de
a falsa palmeira sagu ( Cycas circinalis
ou Cycas micronesica ) pode ter sido
a causa da lateral amiotrófica
esclerose e demência parkinsonismo
complexo de Guam não é claro. 11
Vitamina B 2 (riboflavina), vitamina B 5
(ácido pantotênico) e vitamina B 7
(biotina) são excluídos deste artigo
mas resumido brevemente aqui. Muta-
ções em SLC52A2 que codificam o ribofla-
transportadores de vin RFVT2 são conhecidos por
causar alguma neurose motora de início na infância
doenças ron (referidas como Brown-
Síndrome de Vialetto-van Laere). 12 o
significado neurológico moderno de
ácido pantotênico está relacionado ao pantotenato
neurodegeneração associada a quinaseY,
um distúrbio extrapiramidal associado
com acúmulo de ferro no cérebro que
resultados de mutações no PANK2
gene. 13 O significado clínico de
a deficiência de biotina é principalmente no
contexto da doença de início neonatal
devido à deficiência de biotinidase e o
doença de início infantil devido ao holo-
deficiência de carboxilase. 14 apreensões,
ataxia, hipotonia e encefalopatia
pode estar associado a alopecia e um
erupção cutânea eczematosa na deficiência de biotina.
VITAMINA B 12
A vitamina B 12 se refere a um grupo específico
de corrinóides contendo cobalto, também re-
denominados cobalaminas. Cobalamina alimentar
é hidroxocobalamina. Adenosilcobalamina
e metilcobalamina são os ativos
formas de coenzima. Cianocobalamina é um
farmacêutico sintético estável que tem
para ser convertido em adenosilcobalamina
ou metilcobalamina para se tornar meta-
bolicamente ativo. Mesmo que a vitamina
B 12 refere-se especificamente a cianocobala-
min, os termos cobalamina e vitamina
B 12 são geralmente usados ​​indistintamente.
Alimentos de origem animal são os principais
fontes dietéticas. Em alguns paises,
cereais fortificados com cobalamina são
fontes extremamente eficientes. Bioquímica
e as abordagens genéticas identificaram
identificou novas proteínas na cobalamina
vias de transporte que são responsáveis
capaz de assimilar e transportar
(Figura 10-1). 15Y17 Methylcobalamin
é um co-fator para a metionina sintase
em uma reação de transferência de metila que
converte homocisteína em metionina. Metionina é adenosilada
para S -adenosilmetionina, um metil
doador de grupo necessário para neuronal
reações de metilação. Diminuição da produção de S adenosilmetionina leva
para reduzir a metilação da proteína básica da mielina. Adenosilcobalamina é um cofator para L-metilmalonil mitocondrial
coenzima A (CoA) mutase, que catalisa a conversão de L-metilmalonil CoA em succinil CoA. Acumulação de
metilmalonato e propionato fornecem substratos anormais para
síntese de ácido. 
Causas da deficiência
Um ambiente ácido no estômago
é necessário para a liberação de cobala-
min de proteína alimentar. Comestível
má absorção de cobalamina refere-se a
redução da liberação de cobalamina de
proteínas alimentares e resultados de achlor-
hidria, gastrite, gastrectomia e a
uso de inibidores da bomba de prótons ou formigas
ácidos. É a causa mais comum de
deficiência de vitamina B 12 e pode afetar
até 20% dos adultos mais velhos. 18Y20 Food-
a má absorção de cobalamina ligada
não afeta a cobalamina livre, incluindo re-
cobalamina biliar ciclada. Comestível
PONTO CHAVE
h Cobalamina ligada a alimentos
má absorção se refere a
liberação reduzida de
cobalamina da comida
proteínas e resultados
da acloridria,
gastrite, gastrectomia,
e o uso de próton
inibidores de bomba ou
antiácidos. É o mais
causa comum de
deficiência de vitamina B 12
e pode afetar até
20% dos adultos mais velhos.
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FIGURA 10-1
Absorção e metabolismo da cobalamina. No estômago, a cobalamina (Cbl) ligada aos alimentos é dissociada da
proteínas na presença de ácido e pepsina. O Cbl liberado se liga à haptocorrina (HC). HC é secretado por
muitos tipos de células, incluindo células glandulares (glândulas salivares, mucosa gástrica e outras). No intestino delgado,
as proteases pancreáticas degradam parcialmente o complexo Cbl-HC em pH neutro e liberam o Cbl, que então se liga ao fator intrínseco (FI).
IF é uma glicoproteína de ligação a Cbl secretada por células parietais no fundo do estômago. O complexo Cbl-IF se liga a um receptor específico
na mucosa ileal chamada cubilina (CUB) e é então internalizada. A internalização de CUB com Cbl-IF é facilitada por amnionless
(AMN), uma proteína receptora endocítica que dirige a sublocalização e endocitose de CUB com seu complexo Cbl-IF. O megalin
receptor (MAG) pode desempenhar um papel na estabilidade do complexo CUB-AMN. Como MAG, a proteína associada ao receptor (RAP) pode
interagir com CUB, mas o papel preciso dessas proteínas na absorção de Cbl-IF mediada por CUB não foi determinado. O Cbl-IF
complexo entra na célula ileal, onde o IF é destruído. Além da absorção mediada por IF do Cbl ingerido, há um efeito inespecífico
absorção de Cbl livre ou cristalino que ocorre por difusão passiva em todos os locais da mucosa. Este é um processo relativamente ineficiente pelo qual
1% a 2% da quantidade ingerida é absorvida. Esta via de difusão passiva suporta o uso de formulações orais em vez de IM
injeção para o tratamento da deficiência de vitamina B 12 .
A transcobalamina (TC) é uma proteína plasmática não glicosilada que carrega de 10% a 30% do Cbl total. O resto está vinculado ao HC.
O Cbl ligado ao HC é denominado holohaptocorrina. É metabolicamente inerte e reflete os níveis de vitamina B 12 nos tecidos . Cbl ligado a TC
(holotranscobalamina) representa a forma ativa de Cbl, está disponível para captação celular e reflete a rápida conversão da vitamina B 12 .
A determinação de Cbl sérico mede a holohaptocorrina sérica e a holotranscobalamina sérica e, portanto, pode mascarar
deficiência ou implicar falsamente em um estado deficiente (Tabela 10-3).
O TC se liga e transporta o Cbl recém-absorvido no íleo distal para as células de todo o corpo, onde é internalizado por
endocitose mediada pelo receptor da transcobalamina (TCblR). Após a internalização, o complexo Cbl-TCé degradado pelo
o lisossoma e o receptor são reciclados para a membrana plasmática. A degradação lisossomal intracelular libera Cbl
(hidroxocobalamina) para conversão em metilcobalamina no citosol ou adenosilcobalamina na mitocôndria (consulte o
texto do artigo para discussão do papel desses cofatores).
AMN = sem amnião; AT = adenosiltransferase; C = uma unidade de carbono; Cbl = cobalamina; CH 3 = metilo; CoA = coenzima A; CUB =
cubilina; DHF = di-hidrofolato; DHFR =: di-hidrofolato redutase; FTHF = tetra-hidrofolato de formilo; FTHFS = tetrahidrofolato de formil
sintase; HC = haptocorrina; IF = fator intrínseco; MAG = megalina; MS = metionina sintetase; MTHFR = metileno
tetrahidrofolato redutase; RAP = proteína associada ao receptor; SAM = S- adenosilmetionina; TC = transcobalamina; TCblR =
receptor de transcobalamina; THF = tetra-hidrofolato.
Reproduzido com permissão de Kumar N, Handb Clin Neurol. 15 B 2014 Elsevier. sciencedirect.com/science/article/pii/B9780702040870000607.
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má absorção de cobalamina é insidiosa
no início e muitas vezes não associado a
deficiência clinicamente significativa.
Pode, no entanto, estar associado a
sutil, subclínico ou bioquímico
deficiência de cobalamina, um controverso
conceito em si. 21
Muitos pacientes com clinicamente ex-
pressionado ou desativando a defi-
ciência tem fator intrínseco relacionado
má absorção, como a observada em
anemia perniciosa. 22,23 Pernicious ane-
mia é um resultado de gastrite autoimune
devido à destruição do estômago parietal
células. Isso resulta em uma falta de intrínseca
fator e ligação prejudicada de ingerido
cobalamina. A resposta imune é
dirigido contra o H + / K + - gástrico
adenosina trifosfatase (ATPase),
que é responsável por aclor-
hidria. 16 Má absorção de vitamina B 12 em
gastrite autoimune pode ser precedida
por má absorção de ferro e afins
deficiência. Outras causas da vitamina B 12
deficiência, algumas das quais podem coexistir,
são anotados na Tabela 10-2. Não infre-
frequentemente, a causa da cobalamina defi-
ciência é desconhecida. 15,18
A maior parte da cobalamina secretada em
a bile é reabsorvida junto com
cobalamina derivada de intes descamados
células tinais. Portanto, a deficiência de vitamina B 12
PONTOS CHAVE
h Muitos pacientes com
clinicamente expresso ou
desabilitando cobalamina
deficiência intrínseca
relacionado ao fator
má absorção tal
como visto em
anemia perniciosa.
h Deficiência de vitamina B 12
não é universal em
vegetarianos, mas fazem
desenvolver mais rapidamente
com má absorção
em vegetarianos.
TABELA 10-2
Condições clínicas associadas à deficiência de vitamina B 12
Idoso
Associado à gastrite atrófica relacionada à idade
hipocloridria e resultante
má absorção de alimentos-cobalamina
Autoimune
Anemia perniciosa
Cirurgia gástrica
Gastrectomia, cirurgia bariátrica
Problemas gastrointestinais
Doença celíaca, doença inflamatória intestinal,
espru tropical, linfoma intestinal, intestinal
tuberculose, doença de Whipple, ressecção ileal,
radiação intestinal, doença do enxerto contra hospedeiro,
síndrome do laço cego, supercrescimento bacteriano,
diverticulose, estenoses e fístulas,
enteroanastomose, gastrinoma duodenal
Doença pancreática
Síndrome de Zollinger-Ellison e outros
distúrbios pancreáticos
Fatores dietéticos
Veganos e vegetarianos, má nutrição
(alcoolismo), bebês nascidos para
mães com deficiência de cobalamina
Requisitos aumentados
Crescimento em crianças ou adolescentes,
gravidez, hemólise
Drogas a
Anatácidos, inibidores da bomba de prótons, bloqueadores H2,
metformina, sunitinibe, preparações lentas de potássio,
colestiramina, colchicina, contraceptivos orais /
terapia de reposição hormonal, para-aminossalicílica
ácido, neomicina, isoniazida, ciclosporina, sódio
nitroprussiato, alguns medicamentos antiepilépticos,
algumas drogas citotóxicas
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não é universal em vegetarianos, mas
se desenvolve mais rapidamente com mal-
absorção em vegetarianos. Dado grande
reservas hepáticas e perdas diárias por minuto,
uma redução na ingestão de vitamina B 12 ou
absorção pode levar de 5 a 10 anos para
manifestar-se clinicamente.
Significado clínico
As manifestações neurológicas podem ser o
a primeira e muitas vezes a única manifestação
da deficiência de vitamina B 12 . A gravidade
do mani hematológico e neurológico
as festações podem estar inversamente relacionadas em
um paciente particular. O comumente rec-
manifestações neurológicas diagnosticadas podem
incluem uma mielopatia com ou sem um
neuropatia associada, neuropatia óptica
(visão prejudicada, atrofia óptica,
escotomas centrocecais) e parestesia
sem sinais anormais. 15,19,23,24 The
manifestação neurológica mais bem caracterizada -
a deficiência de vitamina B 12 é um
mielopatia que comumente tem sido
referido como subagudo combinado
degeneração (Caso 10-1). Pistas para
possível deficiência de vitamina B 12 em um
paciente com polineuropatia inclui um
início relativamente súbito de simétrico
sintomas, descobertas sugestivas de um
mielopatia associada, o início de
sintomas nas mãos, concomi-
envolvimento significativo de superior e inferior
membros, e a presença de um fator de risco
para deficiência de vitamina B 12 ou laboratório
marcadores de deficiência de vitamina B 12 . 25
Manifestações neuropsiquiátricas de
a deficiência de vitamina B 12 inclui de-
memória enrugada, mudança de personalidade,
psicose, labilidade emocional e,
raramente, delírio ou coma. MRI ab-
normalidades na vitamina B 12
defi-
ciência inclui mudança de sinal no
colunas posteriores e laterais e, menos
comumente, substância branca subcortical
(Figura 10-2 26 ).
PONTO CHAVE
h dicas para possíveis
deficiência de vitamina B 12
em um paciente com
polineuropatia incluem
relativamente repentino
início de simétrico
sintomas, descobertas
sugestivo de um
mielopatia associada,
o início dos sintomas
nas mãos,
envolvimento concomitante
de superior e inferior
membros, e a presença
de um fator de risco para
deficiência de vitamina B 12
ou marcadores de laboratório
da deficiência de vitamina B 12 .
TABELA 10-2
Condições clínicas associadas à deficiência de vitamina B 12
Continuação da página 830
Fatores genéticos
Mutações em genes responsáveis ​​pela cobalamina
captação e transporte (deficiência de fator intrínseco
ou anormalidade funcional, anormalidades em
captação de fator intrínseco de cobalamina como em
Síndrome de Imerslund-Gra¨sbeck, que pode
ser acompanhada por proteinúria,
deficiência de transcobalamina)
Distúrbios envolvendo a síntese de cofatores de cobalamina
(cobalamina A para cobalamina G) que afetam
processamento intracelular e utilização de cobalamina b
Toxicidade
Óxido nitroso (abuso inalatório, pós-operatório,
procedimentos comumente dentários)
Infecções
Helicobacter pylori, Diphyllobothrium latum,
giardíase, vírus da imunodeficiência humana (HIV) c
Desconhecido / idiopático
Não incomum
a Além da deficiência de vitamina B 12 observada com antiácidos e inibidores da bomba de prótons, o quadro clínico
o significado dos baixos níveis de vitamina B 12 observados com outros medicamentos listados não é claro.
b Esses distúrbios são raros e geralmente presentes na infância com anormalidades clínicas multissistêmicas,
incluindo achados de desenvolvimento, hematológicos e neurológicos com acidúria metilmalônica ou
homocistinúria e, em alguns casos, evidências de neuroimagem de anormalidades graves da substância branca.
c Manifestações neurológicas de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e baixo teor de vitamina B 12
os níveis podem estar relacionados a distúrbios nas vias de transmetilação, e não à deficiência de vitamina B 12 .
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Dados epidemiológicos sobre vitamina B 12
deficiência e prejuízo cognitivo
são bastante complexos, muitas vezes contraditórios
histórica, um tanto contenciosa e provável
refletem a natureza heterogênea do
desenho do estudo e populações estudadas.
A maior parte das evidências sugere que
a suplementação de vitamina B 12 não
resultar em melhora da cognição ou lentidão
declínio cognitivo apesar da normalização
dos níveis de vitamina B 12 . Além disso,
a deficiência de vitamina B 12 relacionada com o hi-
perhomocisteinemia provavelmente não
aumentam o risco de doença vascular,
embora isso também tenha sido controverso
sial. A presença de um baixo teor de vitamina B 12
nível em associação com neurológico
manifestações não implica causa
e efetivar ou indicar a presença
de vitamina B 12 metabolicamente significativa
deficiência. A incidência de cripto-
polineuropatia gênica, imunidade cognitiva
pareamento e deficiência de vitamina B 12
aumenta com a idade, e o último
pode ser uma ocorrência casual, em vez
do que causal.
Manifestações hematológicas de vita-
deficiência mínima de B 12 resultado de dis-
sincronia entre citoplasma e
maturação nuclear. 27 Mani hematológico
manifestações incluem macrocitose, im-
núcleos maduros e hipersegmentados
PONTO CHAVE
h A maior parte das evidências
sugere aquela vitamina
Suplementação B 12
não resulta em
cognição melhorada ou
declínio cognitivo lento
apesar da normalização de
níveis de vitamina B 12 .
Caso 10-1
Uma mulher de 38 anos apresentou história de 1 ano de progressão
desequilíbrio e parestesia distal de membros superiores e inferiores. Sua história passada
foi notável para a cirurgia de redução do estômago (para obesidade) feita 9 anos
mais cedo. Ela estava em reposição de vitamina B 12 nos primeiros 4 anos
após a cirurgia.
No exame, ela tinha uma marcha espástica com um padrão motor superior de
fraqueza dos membros inferiores. A percepção de vibração foi reduzida para o anterior
espinha ilíaca superior, e a percepção da posição foi prejudicada nos dedos dos pés e
malleoli. Seus reflexos tendinosos profundos eram rápidos, exceto os reflexos do tornozelo, que
foram diminuídos. Ela tinha uma percepção reduzida gradativa de picada de agulha e toque
distal aos pulsos e tornozelos. Suas respostas plantares eram extensoras. Imaging
da coluna cervical mostrou sinal aumentado envolvendo as colunas dorsais.
Seu nível de vitamina B 12 era de 189 ng / L (normal: 180 ng / L a 914 ng / L).
Comentário . A apresentação clínica deste paciente é sugestiva de um
mieloneuropatia. Evidência de envolvimento dos tratos piramidais, o
colunas dorsais e nervos periféricos foram vistos. O início simultâneo
de parestesia de mãos e pés deve sugerir a possibilidade de um
mieloneuropatia. A reposição de vitamina B 12 é rotina após a cirurgia bariátrica.
Na ausência de administração de vitamina B 12 , leva cerca de 4 a 5 anos
para o corpo de vitamina B 12 lojas a serem esgotados. Mesmo que este paciente
tinha níveis normais de vitamina B 12 , deve-se notar que seu nível de vitamina B 12 é
no lado inferior da faixa normal, e ela poderia ter metabolicamente
deficiência significativa de vitamina B 12 que deve ser avaliada por determinação
dos níveis de ácido metilmalônico. A deficiência de vitamina B 12 pode coexistir com outras
deficiências de nutrientes, em particular a deficiência de cobre. Deficiência de cobre e
a deficiência de vitamina B 12 pode causar apresentações neurológicas idênticas e
achados de imagem de aumento do sinal da coluna dorsal. Embora teoricamente,
a deficiência de folato pode causar uma apresentação clínica semelhante, folato isolado
deficiência é rara. Outras deficiências de nutrientes, como ferro ou vitamina E
deficiência, também deve ser procurado. A deficiência de ferro não causa um
mielopatia ou neuropatia. A deficiência de vitamina E pode causar um
mieloneuropatia, mas mais frequentemente tem uma apresentação espinocerebelar.
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granulócitos. Anemia, leucopenia,
trombocitopenia ou pancitopenia
pode ser visto. O eritropoi ineficaz
esis pode resultar em hemo-
lise e liberação de lactato desidrogenase.
A anemia perniciosa grave pode simular um
síndrome mielodisplásica.
Investigações
Não existe nenhum padrão ouro para o diagnóstico
nosis de deficiência de vitamina B 12 . Sérum
determinação de vitamina B 12 foi
o esteio para avaliar a vitamina
Status B 12 . 19 O antigo microbiológico
e os ensaios radioisotópicos foram
substituído por imunologicamente baseado
ensaios de quimioluminescência (competitivo
ensaio de luminescência de ligação). Apesar
um teste de triagem amplamente utilizado, soro
medição de vitamina B 12 tem técnica
e problemas interpretativos e carências
especificidade e sensibilidade para o diagnóstico
nosis de deficiência de vitamina B 12 . 6,17,19,28
Uma proporção de pacientes com vitamina
A deficiência de B 12 pode ter vitamina B 12
níveis que estão no lado inferior do
intervalo normal e uma proporção de
pacientes com baixos níveis de vitamina B 12
não são verdadeiramente deficientes em vitamina B 12 (ou seja,
são falsamente baixos). Níveis de soro
ácido metilmalônico e plasma total
homocisteína são úteis como auxiliares
testes de diagnóstico. A academia americana
da Neurologia recomenda medir-
mentos de vitamina B 12 , metilmalônico
ácido e homocisteína em pacientes
com polineuropatia simétrica. 29 o
testes auxiliares também têm limitações significativas
tações. A especificidade do metilmalônico
o ácido é superior ao da homocisteína.
PONTO CHAVE
h Embora amplamente
teste de triagem usado,
vitamina B 12 sérica
medição tem
técnico e
problemas interpretativos
e falta especificidade
e sensibilidade para
o diagnóstico
de vitamina B 12
deficiência.
FIGURA 10-2
Ressonância magnética da medula espinhal em vitamina B 12 ou mielopatia por deficiência de cobre. Sagital ( A ) e
imagens axiais ( B ) ponderadas em T2 mostrando aumento do sinal no paramediano
aspecto da medula cervical dorsal ( setas ).
Modificado com permissão de Kumar N, et al, Neuroradiology. 26 B 2005 Springer-Verlag.
link.springer.com/article/10.1007/s00234-005-0016-5.
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Embora a homocisteína seja uma substância muito sensível
indicador ativo de vitamina B 12 defi-
ciência, sua principal limitação é o seu
especificidade. Tabela 10-3 30 indica as causas
além da deficiência de vitamina B 12 que
pode resultar em níveis anormais de vitamina
B 12 , ácido metilmalônico e homocisto
teine. 3,15 Nos últimos anos, normal ou
valores falsamente altos de vitamina B 12 têm
foi relatado em muitos pacientes com
anemia perniciosa. 31,32 Falha do
luminescência de ligação competitiva
TABELA 10-3
Causas comuns, além da deficiência de cobalamina,
para cobalamina anormal, ácido metilmalônico,
e níveis de homocisteína a
b Cobalamina
Diminuir (falsamente baixo)
Deficiência de Haptocorrina (genética)
Deficiência de folato
Gravidez (terceiro trimestre)
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Doença hematológica: doença falciforme, mieloma
Medicamentos: anticonvulsivantes, contraceptivos orais, isótopos radionuclídeos
Idiopática
Aumentar (falsamente normal)
Doença hematológica b, c
Insuficiência renal b
Doença hepática b : cirrose, hepatite, câncer hepatocelular, metástase hepática
Reagente de fase aguda no cenário de malignidade (fígado, cólon, mama)
Medição de análogos inertes da vitamina B 12 : bactérias intestinais
supercrescimento, vitamina C em altas doses, óxido nitroso
Distúrbios hereditários do metabolismo da cobalamina associados à diminuição
transcobalamina ou polimorfismos de transcobalamina de baixa afinidade
Erros metodológicos de ensaio
Aumento da ingestão ou administração terapêutica
b ácidometilmalônico
Diminuir
Reduções relacionadas com antibióticos na flora
Aumentar
Contaminação bacteriana do intestino
Insuficiência renal, desidratação
Deficiência da mutase de metilmalonil coenzima A ou outro metilmalônico
defeitos de enzimas relacionadas com ácido
Infância, gravidez, envelhecimento
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ensaio para inativar o fator intrínseco sérico
anticorpos podem ser responsáveis ​​por falsos
detecção de níveis normais de vitamina B 12
em pacientes com anemia perniciosa.
Taxas de falha do ensaio de até 35% têm
foi relatado. 32
Altos níveis de vitamina B 12 sérica em
a ausência de administração exógena
ção pode refletir sistêmica concomitante
doença em alguns indivíduos. High se-
níveis de vitamina B 12 no rum podem ser vistos
em muitas doenças sistêmicas (Tabela 10-3)
e pode estar associado ao aumento
mortalidade. 28
Apenas 10% a 30% do total
medida de vitamina B 12 está na célula
Transcobalamina de proteína de entrega lar
(Figura 10-2). Vitamina B 12 ligada
para transcobalamina (holotranscobala-
min) é a fração da vitamina B 12 total
disponível para absorção pelo tecido. Holotrans-
concentração de cobalamina e transco-
saturação de balamina (holotranscobalamina
para transcobalamina total) foram
proposto por alguns como potencialmente útil
indicadores alternativos de vitamina B 12
status. 16,33 Holotranscobalamina sérica
medição também pode contornar
o problema da interferência de
autoanticorpos de fator intrínseco que
caracteriza o vínculo competitivo
ensaio de luminescência. Uma grande limitação
havia disponibilidade de sensíveis e
métodos reproduzíveis de detecção
níveis de holotranscobalamina, mas este
está mudando.
Para determinar a causa da vitamina
Deficiência de B 12 , testes direcionados a deter-
minerando a causa da má absorção
são realizados. Preocupações em relação
custo, precisão e exposição à radiação
levaram à descontinuação do
Teste de Schilling na prática clínica. Pele-
então, o teste de Schilling não detecta
malabsorp de cobalamina ligada a alimentos
ção. Gastrina sérica elevada e
PONTO CHAVE
h Vitamina B 12 ligada
para transcobalamina
(holotranscobalamina)
é a fração do total
vitamina B 12 disponível
para absorção de tecido.
Holotranscobalamina
concentração e
saturação de transcobalamina
(holotranscobalamina para
transcobalamina total) tem
foi proposto por alguns
como potencialmente
alternativa útil
indicadores de
status de vitamina B 12 .
TABELA 10-3
Causas comuns, além da deficiência de cobalamina,
para cobalamina anormal, ácido metilmalônico,
e níveis de homocisteína a
Continuação da página 834
b Homocisteína
Diminuir
Drogas: estrogênios, tamoxifeno, estatinas
Aumentar
Folato ou vitamina B 6 deficiência
Insuficiência renal, desidratação
Hipotireoidismo, transplante renal, leucemia, psoríase
Envelhecimento, excesso de cafeína ou álcool, aumento da massa muscular (homens)
Medicamentos: isoniazida, colestipol, niacina, levodopa, diuréticos
Defeitos enzimáticos: deficiência de cistationina "-sintase, metileno
deficiência de tetrahidrofolato redutase
Processamento de amostra inadequado
a Modificado de Carmel R, et al, Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 30 B 2003 o americano
Sociedade de Hematologia. asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2003/1/62.full.
b A alteração dos níveis de cobalamina nessas condições é devido ao aumento da liberação de tecido, diminuição
absorção de cobalamina pelo tecido ou níveis alterados de proteínas de ligação de cobalamina (aumento da haptocorrina
ou diminuição da concentração de transcobalamina).
c Policitemia vera, leucemia mielóide crônica, mielofibrose crônica, hipereosinofílica
síndrome.
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pepsinogênio I diminuído é comum
ly visto com anemia perniciosa, mas
a especificidade desses testes é limitada.
Os anticorpos do fator anti-intrínseco são
específico (mais de 95%), mas falta sensibilidade
e são encontrados em aproximadamente 50%
a 70% dos pacientes com doenças perniciosas
anemia. 19 A presença de antiparietal
anticorpos celulares são mais de 90%
sensível, mas tem especificidade limitada.
Eles podem ser vistos em 10% das pessoas
mais de 70 anos de idade e são
também presente em outras formas autoimunes
endocrinopatias. Um aplicativo comum
proach no diagnóstico de pernicioso
anemia como causa da vitamina B 12
deficiência é combinar o específico
mas fator intrínseco insensível anti-
teste corporal com o sensível, mas
gastrina sérica não específica ou pepsino-
nível gen I. 19
Gestão
Os objetivos do tratamento são reverter
os sinais e sintomas de deficiência,
reservas de corpo repleto, verifique o
causa da deficiência, endereço comor-
bididades como nutriente coexistente
deficiências e monitorar a resposta a
terapia. Com cobalamina normal ab-
sorção, administração oral diária de
3 mcg a 5 mcg de vitamina B 12 podem ser suficientes.
Em pacientes com cobalamina ligada a alimentos
má absorção, absorção de cristal
a linha de vitamina B 12 é adequada e diária
administração oral de 50 mcg para
100 mcg de vitamina B 12 é provavelmente
adequado. Estudos mais recentes têm
mostrado respostas metabólicas embotadas em
idosos com deficiência subclínica
ciência até que as doses orais diárias alcançadas
500 mcg ou mais. 34 Quanto mais com
minha situação é de deficiência
absorção na qual ter-
apy (IM ou subcutâneo) é desejável.
Um pequeno curso diário ou semanal
a terapia é muitas vezes seguida por semanal
e, em seguida, manutenção mensal ther-
apy (Tabela 10-1). Um regime comum
é uma injeção IM de 1000 mcg de vitamina
B 12 diariamente por 5 a 7 dias, seguido por
injeções semanais até melhora clara
mento é mostrado e depois mensalmente
Injeções IM de 500 mcg a 1000 mcg. 23
Cobalamina e holotranscobalamina
os níveis aumentam inevitavelmente após a injeção.
Daí o ácido metilmalônico e homo-
cisteína são formas mais confiáveis ​​de
monitorar a resposta da terapia. Se o oral
a dose é grande o suficiente (1000 mcg / d para
2000 mcg / d), mesmo pacientes com um
defeito de absorção, incluindo pernicioso
anemia, pode responder à vitamina oral
B 12 . 35,36 A resposta à terapia oral
é menos previsível, e a terapia oral tem
não foi bem estudado na presença
de doença neurológica. 36 pacientes com
anemia perniciosa também tem uma maior
frequência de doenças da tireóide, dia-
betes mellitus, carcinóide e ferro
deficiência e deve ser rastreado para
essas condições.
Hidroxocobalamina é comumente
usado em partes da Europa. É mais
alergênico, mas tem retenção superior
e pode permitir injeções a cada 2 a
3 meses. Vitamina B 12 também está disponível
em preparações sublinguais, sprays orais,
géis e sprays nasais e transdérmicos
patches. Dados sobre a absorção e
eficácia dessas preparações alternativas
faltam opções. Preparações orais
de fator intrínseco estão disponíveis, mas
não confiável.
ÁCIDO FÓLICO
O folato é a forma natural
de vitamina B 9 , e ácido fólico é o
forma sintética, embora o termo
folato é comumente usado para incluir
tanto folato quanto ácido fólico. Ácido fólico é
usado em alimentos fortificados e suplementos
mentos e tem uma maior biodisponibilidade
do que folatos alimentares. Humanos não podem sincronizar
o tamanho do folato de novo. Folato é encontrado
naturalmente em uma grande variedade de alimentos, mas é
destruída pela cozinha. Folatos alimentares
contêm resíduos de glutamato, tornando
PONTOS CHAVE
h Uma abordagem comum em
o diagnóstico de
anemia perniciosa como um
causa da vitamina B 12
deficiência é combinar
o específico, mas
intrínseco insensível
teste de fator de anticorpo
com o sensível mas
soro não específico
gastrina ou pepsinogênio
Eu nivelo.
h Pacientes com doenças perniciosas
anemia tem um maior
frequência da tireóide
doença, diabetes
mellitus, carcinóide e
deficiência de ferroe
deve ser rastreado para
essas condições.
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eles poliglutamatos. O biologicamente
as formas ativas são diidrofolato e
tetrahidrofolato. Os folatos dietéticos são hi-
drolisado após a ingestão em mono-
glutamatos nas células da borda em escova
do duodeno e jejuno. Folato
é absorvido por um mecanismo saturável
que ocorre no pequeno proximal
intestinos e um mecanismo insaturável
nismo que predomina no íleo.
No enterócito, o folato é convertido
em metiltetrahidrofolato e um
exportações de mecanismo mediadas por transportadora
na corrente sanguínea. Folato celular
a absorção ocorre através de um mediador de portadora
processo e difusão passiva. Uma vez em
ternalizado, o folato sofre poli
glutamação que permite seu apego
às enzimas. O ácido fólico entra no folato
ciclo após uma redução de duas etapas via
dihidrofolato redutase em tetra-
hidrofolato. Metiltetrahidrofolato é
o folato predominante e é necessário
para o remédio dependente de cobalamina
lação de homocisteína a metionina
(Figura 10-1). O folato está, portanto, envolvido
em mediada por S -adenosilmetionina
Metilação do DNA, que é uma das
os mecanismos epigenéticos que podem
estão na base do desenvolvimento do cérebro. 37 durante
síntese de metionina, metiltetra-
hidrofolato doa o grupo metil
e é convertido em tetra-hidrofolato.
O tetraidrofolato é um precursor de
síntese de purinas e pirimidinas.
Metionina facilita a formação de
formiltetrahidrofolato. Formyltetra-
o hidrofolato está envolvido na purina sin-
tese. Metilação de desoxiuridilato
ao timidilato é mediado por meti
lenetetrahidrofolato. Prejuízo de
esta reação resulta em acúmulo
de uracil. Uracil substitui o diminuído
timina na síntese de nucleoproteínas,
e isso resulta em ane megaloblástica
mia. Provável síntese de DNA prejudicada
interfere com o crescimento de oligodendrócitos
e produção de mielina.
Causas da deficiência
A deficiência de folato adquirida raramente existe
no estado puro. Portanto, a atribuição de
manifestações neurológicas exclusivamente para
deficiência de folato requer a exclusão de
outras deficiências de nutrientes. Populações
com risco aumentado de deficiência de folato
incluem alcoólatras, bebês prematuros,
e adolescentes. Aumento de folato re-
peculiaridades são vistas na gravidez,
lactação e hemólise crônica. Folato
deficiência pode ser vista com pequenas
distúrbios intestinais associados a doenças
absorção. Bactéria do intestino delgado
supercrescimento, no entanto, pode ser associado
com aumento dos níveis de folato devido
à síntese bacteriana. Absorção de folato
pode ser diminuída com surto gástrico
gery, gastrite atrófica, supressora de ácido
terapia e neutralização de ácido por
tratamento da insuficiência pancreática.
Álcool, aminopterina, algum anticonvulsivante
agentes (fenobarbital, fenitoína), an-
agentes antimaláricos (quinino, cloroquina,
primaquina, artemeter, lumefantrina,
sulfadoxina-pirimetamina), contra-
drogas ceptivas e alguns antibióticos
(tetraciclina, ampicilina e outros
penicilinas, cloranfenicol, nitro-
furantoína, eritromicina) interferem com
a absorção e distribuição adequada
de ácido fólico. 38 Análogos de folato ligam
para dihidrofolato redutase e resultar
na deficiência de ácido fólico. Agentes com
alta atividade análoga de folato inclui
metotrexato, pemetrexedo, raltitrexed,
proguanil, pirimetamina, aminopterina,
triamtereno e trimetoprim.
Erros congênitos do metabo- folato
lismo pode estar relacionado a defeitos
transporte ou para defeito intracelular
utilização. Esses distúrbios são frequentemente
associado com disfunção neurológica central
função. Vários distúrbios hereditários de
metabolismo e transporte de folato
foram descritos: metilenotetra-
hidrofolato redutase (MTHFR) defi-
deficiência, deficiência de metionina sintase,
PONTOS CHAVE
h Adquirido folato
deficiência raramente existe
no estado puro.
h Bactéria do intestino delgado
supercrescimento pode ser
associado com
níveis aumentados de folato
devido à síntese bacteriana.
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deficiência de folato cerebral, hereditária
má absorção de folato, glutamato formi-
minotransferase ciclodeaminase defi-
deficiência e dihidrofolato redutase
deficiência. 39 Deficiência de folato cerebral
é causado por um defeito no transporte
atividade do receptor de folato-! (FR! Ou
FOLR1) devido a anticorpos circulantes para
o receptor. Uma condição mais comum
ção é a substituição C-para-T no códon 677
no gene que codifica para N5, N10-MTHFR.
Homozigotos para esta mutação têm
níveis de homocisteína levemente aumentados
e possivelmente risco vascular aumentado.
O significado clínico da literatura sobre
a associação do gene do folato polimor-
fismas com vários tipos de câncer, neurais
risco de defeito do tubo e a depressão aguarda
mais estudos. 40 O efeito de poli
morfismos podem ser potencialmente contra
equilibrado por maior ingestão de folato, como é
visto com fortificação obrigatória. 39
O folato sérico cai em 3 semanas
após diminuição na ingestão de folato ou
absorção, folato de glóbulos vermelhos de
clinas semanas depois, e clinicamente significativo
a depleção gelante das reservas de folato pode ser
visto dentro de meses. Características clínicas
de deficiência de folato ocorre mais rapidamente
com baixos estoques ou álcool coexistente
ismo. A proporção de reservas corporais para diárias
o requisito é 100: 1. Folato diário
as perdas podem aproximar-se de 1% a 2% de
reservas corporais.
Significado clínico
Por causa de sua importância no
produção de metionina, S -adenosil-
metionina e tetrahidrofolato, fo-
deficiência tardia poderia teoricamente
causar os mesmos déficits que os vistos
com deficiência de vitamina B 12 . Para un-
razões claras, manifestações neurológicas
ções envolvendo a medula espinhal ou
nervos periféricos, como os vistos
na deficiência de vitamina B 12 , são relativamente
raro na deficiência de folato. 41 embora
controverso, em alguns estudos, folato
deficiência tem sido associada a
deficiência cognitiva e afetiva
desordens, em particular depressão. 41
Algumas evidências sugerem que crônica
deficiência de folato e homo-
cisteína pode aumentar o risco de
doença vascular e trombo venoso
irmã 41 Suplementação vitamínica com
redução na homocisteína não tem,
no entanto, foi mostrado de forma conclusiva
afetar os resultados vasculares.
A deficiência de folato causa aumento
frequência de defeitos do tubo neural em
bebês nascidos de uma mariposa deficiente em folato
ers. 41,42 Autoanticorpos para FR! ter
foi detectado em até três quartos de
mães que deram à luz uma criança
com defeito no tubo neural. 43 emergentes
evidências de estudos epidemiológicos
sugere que o status de folato materno
também pode influenciar o risco de autismo
distúrbios do espectro. 44
Investigações
Os níveis plasmáticos de homocisteína são com-
normalmente elevado em pacientes com
deficiência de folato significativamente significativa.
Geralmente, folato sérico de 2,5 mcg / L
foi considerado o corte para
deficiência de folato. Isso foi sugerido
que os níveis séricos de folato entre
2,5 mcg / L e 5 mcg / L podem ser indicadores
de um ácido fólico levemente comprometido
status. O folato sérico flutua diariamente
e não se correlaciona com o tecido
lojas. O folato de glóbulos vermelhos é mais
confiável do que o folato sérico porque é
os níveis são menos afetados pelo curto prazo
flutuações na ingestão. Reticulócitos
têm um conteúdo de folato maior do que
glóbulos vermelhos maduros. Sua presença
ence pode afetar folato de glóbulos vermelhos
níveis, assim como as transfusões de sangue.
Gestão
Mulheres em idade fértil com epi-
A lepsia deve tomar folato oral diariamente
suplemento de 0,4 mg para profilaxia
laxis contra defeitos do tubo neural. Dentro
a presença de folato documentadoPONTOS CHAVE
h O folato sérico cai dentro
3 semanas após a diminuição
na ingestão de folato ou
absorção, sangue vermelho
folato celular declina
semanas depois, e
clinicamente significativo
depleção de folato
lojas podem ser vistas
dentro de meses.
h Por razões pouco claras,
manifestações neurológicas
envolvendo a medula espinhal
ou nervos periféricos,
como aqueles vistos em
deficiência de vitamina B 12 ,
são relativamente raros em
deficiência de folato.
h Homocisteína plasmática
níveis são comumente
elevado em pacientes com
clinicamente significativo
deficiência de folato.
h O folato sérico flutua
diariamente e não
correlacionar com o tecido
lojas. hemácia
folato é mais confiável
do que o folato plasmático
porque seus níveis
são menos afetados por
flutuações de curto prazo
na ingestão.
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deficiência, uma dose oral de 1 mg 3 vezes
um dia pode ser seguido por um
dose de nance de 1 mg / d (Tabela 10-1).
Pacientes com doenças agudas podem precisar
administração parenteral em uma dose de
1 mg a 5 mg. Doses diárias tão altas quanto
20 mg podem ser necessários em pacientes com
má absorção grave. Mesmo em alta
doses, a toxicidade devido ao ácido fólico é
raro. Folatos reduzidos, como o folínico
ácido, são necessários apenas com drogas
metabolismo de folato prejudicado induzido,
como com metotrexato, ou por
um erro inato do metabolismo. o
ácido folínico biologicamente ativo e
5-metilenotetra-hidrofolato são eficazes
suficientemente transportado para o cérebro, mas
não existe consenso geral sobre
seus esquemas de dosagem. Alto folato
níveis ou suplementos de ácido fólico podem
ser prejudicial na presença de
deficiência de vitamina B 12 . 41 Em países
que têm fortificação obrigatória de
comida com ácido fólico, alguma preocupação
foi expresso sobre o potencial
para efeitos adversos em adultos mais velhos
com um baixo status de cobalamina. Co-
a deficiência de vitamina B 12 existente deve
portanto, ser excluído antes de instituir
terapia com folato. Homocisto de plasma
eine é usado para monitorar a resposta
à terapia; diminui logo depois
instituir terapia com folato, mas faz
não responde a vitamina inadequada
Terapia B 12 .
TIAMINA
Os termos vitamina B 1 e tiamina são
usado de forma intercambiável. O mais alto
concentrações de tiamina são encontradas
no fermento e no pericarpo do grão.
Em baixas concentrações, a tiamina é
absorvido no jejuno e íleo por
um ativo, mediado por transportadora, com taxa limitada
processo. Em concentrações mais altas, ab-
sorção ocorre por difusão passiva
sion. Após a captação gastrointestinal,
a tiamina é transportada para o fígado por
sangue portal. Passivo e ativo
mecanismos transportam tiamina através
a barreira hematoencefálica. Seguindo cel-
absorção lular, a tiamina é fosforosa
dilatado em difosfato de tiamina, o
forma metabolicamente ativa. Tiamina
difosfato é um cofator para o
complexo de piruvato desidrogenase,
! -cetoglutarato desidrogenase, e
transcetolase. Piruvato desidrogenase
e! -cetoglutarato desidrogenase
estão envolvidos no ácido tricarboxílico
ciclo na descarboxilação oxidativa de! -
cetoácidos (piruvato e! -cetoglutarato
para acetil CoA e succinato, respec-
ativamente). Transferências de transcetolase ativadas
aldeídos na hexose mono-
fosfato shunt (pentose-fosfato
via) na geração de nicotina-
amida adenina dinucleotídeo fosfato
para biossíntese redutiva. Tiamina
difosfato pode ser mais fósforo
ilado em trifosfato de tiamina. Thia-
a minha tem um papel na produção de energia
por síntese de trifosfato de adenosina,
manutenção da bainha de mielina e neuro-
produção do transmissor. Tiamina-
membranas deficientes são incapazes de
manter gradientes osmóticos.
Causas da deficiência
O requisito de tiamina está relacionado
à ingestão calórica total e pro
porção de calorias fornecidas como carbo-
hidratos. Além disso, a tiamina
a necessidade aumenta durante os períodos
de alta demanda metabólica. Com um mar-
estado nutricional final, meta aumentada
a demanda bolic pode precipitar sintomas
de deficiência de tiamina. Tabela 10-4 45
lista as configurações clínicas que podem ser
associada à deficiência de tiamina.
O alcoolismo é apenas uma das muitas causas
de deficiência de tiamina e tiamina
deficiência está sendo cada vez mais reconhecida
nized em indivíduos que não são al-
alcoólatras. Muitas vezes, contribuições múltiplas
fatores coexistem. Por causa de um meio curto
vida e ausência de armazenamento significativo
quantidades, um suprimento dietético contínuo de
PONTO CHAVE
h Alcoolismo é apenas um
de muitas causas de
deficiência de tiamina, e
deficiência de tiamina é
cada vez mais sendo
reconhecido em indivíduos
que não são alcoólatras.
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TABELA 10-4
Condições relatadas como estando associadas à tiamina
Deficiência a
b Requisitos aumentados
Filhos, gravidez, lactação, exercícios vigorosos
Gravemente doente
Hipertireoidismo
Malignidade, quimioterapia (por exemplo, erbulozol, ifosfamida), medula óssea
transplantação
Infecção sistêmica, doença febril prolongada
b Estado nutricional marginal (ingestão diminuída ou absorção diminuída ou
Perdas aumentadas)
Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS)
Alcoolismo
Anorexia nervosa, dieta extrema, fome, greve de fome, recusa alimentar,
negligência alimentar em idosos
Fórmula dietética comercial, dietas de emagrecimento, modismos alimentares
Diminuição da absorção devido ao uso excessivo de antiácido
Dieta: arroz polido, alimentos contendo tiaminase ou antitiamina
compostos, incluindo suplementos de ervas, bebês amamentados por
mães com deficiência de tiamina
Cirurgia gastrointestinal (incluindo cirurgia bariátrica)
Inativação de tiamina em alimentos por cozimento excessivo ou
alimentos contendo tiaminase
Suplementação inadequada em nutrição parenteral ou enteral
Deficiência de magnésio
Vômito persistente (pancreatite, crises de enxaqueca, hiperêmese
gravídica) ou diarreia
Insuficiência renal, hemodiálise, diálise peritoneal
Doença gastrointestinal, hepática ou pancreática grave
Tolazamida, infusão de nitroglicerina em altas doses (efeito dos diluentes etil
álcool e propilenoglicol no metabolismo da tiamina), possivelmente diuréticos
b Alta ingestão de glicose
Administração de glicose IV, alimentação nasogástrica, nutrição parenteral total,
Hiperalimentação IV
Reabastecimento após inanição prolongada
b Outros
Condições genéticas associadas à alteração da necessidade ou transporte de tiamina
IV = intravenoso.
Dados de Sechi G, et al, Nutr Rev 24 e Kumar N, Neurol Clin. 45 academic.oup.com/
Nutritionreviews / article-abstract / 74/5/281/1751881 / Advances-in-clinic-determinants-and-
neurological? redirectedFrom = fulltext and neurologic.theclinics.com/article/S0733-
8619 (09) 00062-0 / pdf.
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a tiamina é necessária. Dada a diária
necessidade de tiamina de aproximadamente
1 mg a 2 mg e reservas corporais de
aproximadamente 30 mg a 50 mg, leva
aproximadamente 4 a 6 semanas para o corpo
lojas a serem esgotadas. 46 A severamente
dieta com deficiência de tiamina pode resultar em
depleção clinicamente significativa do corpo
armazena em apenas 2 a 3 semanas. Cedo
manifestações neurológicas após
cirurgia bariátrica são, portanto,
apenas devido à deficiência de tiamina.
Significado clínico
A deficiência de tiamina afeta o centro
sistema nervoso, sistema nervoso periférico
tem, e sistema cardiovascular. 3,45,47,48
Os distúrbios mais bem caracterizados re-
associados à deficiência de tiamina são beri
beri, encefalopatia de Wernicke e
Síndrome de Korsakoff (também referida
como psicose de Korsakoff).
As três formas de beribéri são secas
beribéri, beribériúmido e infantil
beribéri. Beribéri seco se refere a um
sensório-motor, distal, periférico axonal
neuropatia. Neuropatia autonômica
pode estar presente. Uma rápida progressão
imita a síndrome de Guillain-Barré. 49
Edema no pedal pode ser visto devido a
beribéri úmido existente, um coração alto
estado de insuficiência cardíaca de saída. Esta distinção
ção é de significado limitado, uma vez que o
forma úmida pode ser convertida para a forma seca
forma após a diurese. Shoshin beribéri
refere-se a uma forma fulminante que pré-
sents com taquicardia e circulatório
colapso. Beribéri infantil carrega pouco
semelhança com a forma adulta. Isto é
visto em bebês amamentados por mães com
deficiência de tiamina ou em bebês com
dietas deficientes em tiamina. Beri infantil
beri é visto entre 2 e 12 meses
de idade e pode apresentar-se com o carro
diac, afônico ou pseudomeningítico
formulários. As características clínicas incluem cardio-
miopatia, vômito, diarreia, insuficiência
prosperar, irritabilidade, nistagmo, oftalmologia
moplegia, disfonia e respiração
sintomas. 50 O termo gastrointestinal
beribéri tem sido usado para descrever
uma tiamina gastrointestinal primária
síndrome de deficiência caracterizada
por dor abdominal, vômito e
acidose láctica. 51
Por causa do relacionamento próximo
entre encefalopatia de Wernicke
e síndrome de Korsakoff, o termo
A síndrome de Wernicke-Korsakoff é com-
normalmente usado. Encefalopatia de Wernicke
muitas vezes resulta de severo curto prazo
deficiência de tiamina, embora periférica
neuropatia é mais frequentemente uma consequência
sequência de prolongado leve a moderado
deficiência de tiamina. Wernicke enceph-
alopatia relacionada ao alcoolismo é mais
comum em homens, enquanto Wernicke en-
cefalopatia relacionada ao surto bariátrico
gery é mais comumente relatado em
mulheres. Síndrome de Wernicke-Korsakoff
fora do contexto do alcoolismo é
mais frequentemente visto em mulheres e tem
foi associado com idade mais jovem,
menor duração da precipitação
ness, e melhor sobrevivência em comparação
a Wernicke-Korsakoff relacionado ao álcool
síndrome. 52 As características clínicas de
A encefalopatia de Wernicke inclui um
início subagudo da tríade clássica de
anormalidades oculares (notadamente oftalmológicas
moplegia), ataxia de marcha e mental
mudanças de status (Caso 10-2). 1,53,54 o
o início pode ser gradual, e o clássico
a tríade está freqüentemente ausente. De fato,
pacientes com encefalopatia de Wernicke
você pode ter nenhuma das manifestações
tações relacionadas à tríade clássica,
embora um ou mais componentes de
a tríade geralmente aparece mais tarde
no curso. Anormalidades oculares
inclui nistagmo (horizontal mais
comum do que vertical), oftal-
moparesis (comumente envolvendo o
reto lateral) e olhar conjugado
paralisia (geralmente horizontal). Completo
a oftalmoplegia é rara. A marcha e
a ataxia do tronco é devida ao cerebelo e
disfunção vestibular e pode ser
PONTOS CHAVE
h encefalopatia de Wernicke
frequentemente resulta de
severo curto prazo
deficiência de tiamina,
enquanto periférico
neuropatia é mais
frequentemente uma conseqüência de
prolongado leve a
tiamina moderada
deficiência.
h Pacientes com Wernicke
encefalopatia pode
não tem nenhum dos
manifestações relacionadas
para a tríade clássica,
embora um ou mais
componentes da tríade
geralmente aparecem
mais tarde no curso.
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agravado por um periférico coexistente
neuropatia generalizada. Mudanças de status mental
incluem a incapacidade de concentração,
apatia, delírio e psicose franca.
Se não for tratado, pode progredir para coma
e morte. Raramente, o coma pode ser o
única manifestação de Wernicke en-
cefalopatia. É importante reconhecer
reconhecer que um paciente que não
recuperar totalmente e espontaneamente de
intoxicação pode ter Wernicke en-
cefalopatia. 55 As características clínicas podem
também resultam do envolvimento do
auto-hipotalâmico e do tronco cerebral
vias nômicas. Outro relatado incomum
manifestações incluem convulsões, mio-
clônus ou perda auditiva.
Cerca de 80% dos pacientes com Wernicke
encefalopatia que sobrevive desenvolve
Síndrome de Korsakoff. Korsakoff syn-
drome é uma confabulação amnéstica
síndrome caracterizada por an-
amnésia terógrada e retrógrada que
segue a encefalopatia de Wernicke;
Síndrome de Korsakoff surge como ocular
manifestações e encefalopatia
diminuir. Raramente, síndrome de Korsakoff
pode estar presente sem Wernicke
encefalopatia ou pode estar presente em
a hora do diagnóstico de Wernicke
encefalopatia. 56 Em Korsakoff syn-
drome, a memória é desproporcionalmente
prejudicada em relação a outros aspectos de
função cognitiva. Isso é possivelmente
devido ao envolvimento do anterior
e núcleos talâmicos mediais. Prontidão,
atenção, comportamento social e outros
aspectos do funcionamento cognitivo são
geralmente preservado.
Os sintomas da tiamina subclínica
deficiência são frequentemente vagas e não
específicos e incluem fadiga, irritabilidade,
PONTOS CHAVE
h é importante
reconhecer que um paciente
quem não se recupera
plena e espontaneamente
da intoxicação pode
tem Wernicke
encefalopatia.
Síndrome de h Korsakoff é um
amnéstico-confabulatório
síndrome caracterizada
por anterógrado severo
e amnésia retrógrada
que segue Wernicke
encefalopatia;
Síndrome de Korsakoff
surge como ocular
manifestações e
a encefalopatia diminui.
Raramente, Korsakoff
síndrome pode ser
presente sem
Wernicke
encefalopatia.
Caso 10-2
Um homem de 41 anos com vômitos recorrentes em quadro de cálculo biliar
pancreatite apresentada com início subagudo de diplopia e ataxia.
Seu exame revelou motilidade extraocular restrita e marcha e
ataxia apendicular. Ele não tinha déficits cognitivos. Sua ressonância magnética do cérebro foi
normal. As investigações laboratoriais foram notáveis ​​por um elevado
nitrogênio da uréia no sangue sugestivo de azotemia pré-renal. Uma suspeita clínica
da deficiência de tiamina levou a uma determinação de tiamina sérica, que
estava normal. Dado o alto índice de suspeita, a tiamina parenteral foi
administrado e resultou em melhora clínica.
Comentário . Um nível normal de tiamina sérica não exclui tiamina
deficiência, e quando o índice de suspeita é alto, resultados de tiamina
o teste de nível não deve ser esperado antes de administrar a tiamina.
Embora a manifestação neurológica clássica da deficiência de tiamina seja
Encefalopatia de Wernicke, os pacientes podem não ter qualquer estado mental
anormalidades, como neste caso. A tríade clássica da encefalopatia de Wernicke
é a dismotilidade ocular, ataxia da marcha e alterações do estado mental. Um ou mais
os componentes da tríade geralmente aparecem durante o curso da doença. Enquanto
A ressonância magnética é a modalidade de imagem de escolha e pode não ser necessariamente anormal.
Embora a deficiência de tiamina tenha sido frequentemente descrita no contexto de
uso de álcool, pode ocorrer em qualquer paciente gravemente enfermo. O corpo tem
reservas limitadas de tiamina; na ausência de ingestão adequada e com
aumento da demanda, a doença pode se manifestar. Deficiência de tiamina
deve ser suspeitado no início da cirurgia pós-bariátrica em particular,
quando vômitos recorrentes podem precipitar deficiência de tiamina com
complicações neurológicas.
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dores de cabeça e letargia. Dois recentemente
condições reconhecidas incluem tiamina-
piruvato desidrogenase responsiva
deficiência e responsivo à tiamina
anemia megaloblástica.
A neuropatia alcoólica é diferente de
deficiência de tiamina relacionada com a neuropa-
teus. 57 A neuropatia alcoólica é um processo lento
progressivo, doloroso, predominantemente
neuropatia sensorial, com preferência
envolvimento da função das pequenas fibras. Dentro
contraste, deficiênciade tiamina relacionada com Y
neuropatia é frequentemente um processo mais rápido
neuropatia sensório-motora gressiva, com
perda sensorial predominante em fibras grandes.
Investigações
A encefalopatia de Wernicke é em grande parte um
diagnóstico clínico. Tiamina urinária
excreção e níveis séricos de tiamina
não refletem com precisão o tecido con
centrações e, portanto, não são
indicadores confiáveis ​​do status de tiamina.
Um nível normal de tiamina sérica faz
não excluir encefalopatia de Wernicke
teus. Os testes preferidos são o erit-
Ensaio de ativação da transcetolase rocyte
e medição da tia eritrocitária
meu difosfato no sangue total.
Essas anormalidades laboratoriais resolvem
rapidamente. Uma amostra de sangue é melhor coletada
antes do início do tratamento. Thia-
deficiência de minas pode resultar em lactato
acumulação. Um metabólico anion gap
acidose com uma via respiratória primária
alcalose também pode estar presente.
CT tem utilidade limitada. Ressonância magnética típica
achados incluem T2 aumentado ou fluido
recuperação de inversão atenuada (FLAIR)
sinal nas regiões paraventriculares
(tálamo, hipotálamo, mamilar
corpo, mesencéfalo periaquedutal, tec-
tum, pons, assoalho do quarto ventrículo, me-
cego, cerebelo da linha média e, raramente,
esplênio do corpo caloso
ou estruturas de gânglios basais), como mostrado
na Figura 10-3. 47,58Y60 Envolvimento de
regiões corticais na ressonância magnética foram
relatado e pode indicar irreversível
lesões. Aumento de contraste e
anormalidades ponderadas pela difusão podem
estar presente nas fases iniciais. Hemor-
lesões rágicas são raras. Alteração de sinal
ções envolvendo o núcleo vermelho, dentado,
ou substantia nigra raramente foram
relatado. O aumento do sinal pode envolver
o hipoglosso, vestibular medial,
núcleos faciais e dentados. 58 encolhido
corpos mamilares podem persistir como
sequelas. Descobertas nas fases crônicas
também incluem aqueduto dilatado e
terceiros ventrículos. Atrofia do meio
tegmento cerebral, paramediano tha-
núcleos lâmicos e lobos frontais podem
ser visto.
Gestão
Infusão IV de glicose em pacientes com
a deficiência de tiamina pode consumir o
tiamina disponível e precipitado
encefalopatia aguda de Wernicke. Pa-
pacientes que estão em risco devem, portanto,
receber tiamina parenteral antes
administração de glicose ou parenteral
nutrição teral. A via parenteral
para a administração de tiamina também é
empregado quando existem dúvidas sobre
absorção gastrointestinal. Tiamina
para uso parenteral deve ser diluído em
100 mL de solução salina normal ou glicose a 5%
e infundido durante 30 minutos. Um com
substituição de tiamina comumente usada
o regime é 200 mg IV a cada 8 horas
(Tabela 10-1). 48 Doses mais altas de tia-
o meu pode ser exigido em Wernicke
encefalopatia, principalmente quando
ocorre no contexto do alcoolismo. 61
Foi sugerido por alguns ex-
perts que os pacientes com Wernicke en-
cefalopatia deve receber 500 mg
tiamina 3 vezes ao dia durante 2 a 3 dias.
Posteriormente, a dose pode ser re-
duzida para 250 mg de tiamina administrada IV
ou IM diariamente por 3 a 5 dias. Semelhante
as doses podem ser administradas profilaticamente em
condições de abstinência de álcool ou
desnutrição grave. Oral de longo prazo
manutenção com 50 mg a 100 mg
PONTOS CHAVE
h Neuropatia alcoólica é
lentamente progressivo,
doloroso, predominantemente
neuropatia sensorial,
com preferencial
envolvimento de pequenos
função de fibra. Dentro
contraste, tiamina
relacionado à deficiência
neuropatia é frequentemente um
mais rapidamente progressivo
sensório-motor
neuropatia, com grande
Fibra Predominante
perda sensorial.
h encefalopatia de Wernicke
é em grande parte um clínico
diagnóstico.
h Um soro normal
nível de tiamina não
excluir Wernicke
encefalopatia.
h IV infusão de glicose em
pacientes com tiamina
deficiência pode consumir
a tiamina disponível
e precipitar
Wernicke agudo
encefalopatia.
Pacientes que estão em risco
deve, portanto, receber
tiamina parenteral
antes da administração
de glicose ou
nutrição parenteral.
h Um comumente usado
substituição de tiamina
regime é 200 mg IV
a cada 8 horas. Superior
doses de tiamina podem
ser exigido em Wernicke
encefalopatia,
particularmente quando isso
ocorre no cenário de
alcoolismo.
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tiamina diariamente é comumente empregada.
Condições coexistentes associadas a
aumento da demanda metabólica que pode
precipitaram a encefalite de Wernicke
lopatia (como uma infecção) precisa
atenção independente. Em beri molhado
beri, melhora rápida do coração
o fracasso é visto. Melhoria no motor
e os sintomas sensoriais levam meses.
Resposta no encefalopo de Wernicke-
athy é variável. Os sinais oculares melhoram
prontamente, mas um bom nystag- horizontal
mus pode persistir. Melhoria na marcha
ataxia e memória costumam ser atrasadas.
Mudanças de status mental melhoram
semanas. Recuperação de consciência
pode ser visto mesmo em pacientes em profundas
coma. Síndrome de Korsakoff não
respondem à terapia com tiamina, mas
pode melhorar espontaneamente
Tempo. Mesmo com o tratamento com tiamina,
a mortalidade pode ser alta. De repente
a morte pode ocorrer devido a hemorrágica
lesões do tronco cerebral.
NIACIN
Ácido nicotínico e sua amida (nicotina-
amida) são as formas comuns de
niacina, que também é conhecida como vitamina
B 3 . Carne, cereais integrais e
leguminosas (feijão, lentilha, grão de bico),
laticínios e ovos são ricos
fontes de niacina. Niacina e sua amida
são absorvidos através do intestino
mucosa por absorção ativa e simples
difusão. A niacina é absorvida pelos tecidos
e convertido no corpo em nicotina
dinucleotídeo amida adenina e
Nicotinamida adenina dinucleótido
fosfato, duas coenzimas que têm
um papel no metabolismo de carboidratos. Dentro
humanos, a niacina é um produto final de
FIGURA 10-3
Neuroimagem na encefalopatia de Wernicke. Inversão atenuada por fluido
imagens de recuperação (FLAIR) em um paciente com encefalopatia de Wernicke mostrando
aumento do sinal envolvendo os corpos mamilares ( A , setas brancas ),
área periaquedutal ( A , seta preta ) e região periventricular do terceiro ventrículo
( B , setas brancas ).
Reproduzido com permissão de Zuccoli G, Pipitone N, AJR Am J Roentgenol. 58 B 2009 American Roentgen Ray
Sociedade. ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.07.3959.
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Junho de 2017
Nutrientes
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metabolismo do triptofano. O prefeito
o metabólito da niacina é o ácido nicotinúrico,
e o principal metabólito de ni-
cotinamida é N 1 -metilnicotinamida
e seus produtos oxidados, 2- e
4-piridonas. O excesso de niacina é excretado
na urina. O corpo carece de significante
reservas de triptofano.
Causas da deficiência
A deficiência de niacina (pelagra) é observada em
populações que dependem de
milho como o carboidrato primário
fonte. 62 Milho carece de niacina e trip-
tophan. Pelagra não endêmica pode
ser visto no cenário do alcoolismo
e má absorção. Infecções crônicas
pode aumentar a demanda por niacina.
Pelagra também pode ser vista no
síndrome carcinoide porque tripto-
phan é convertido em serotonina ao invés
de niacina. Transformação de trypto-
phan para ácido nicotínico requer vitamina
min e minerais, como vitamina B 2 ,
vitamina B 6 , ferro e cobre. Desde a
triptofano é necessário para niacina
síntese, a deficiência de vitamina B 6 pode
resultar em deficiência secundária de niacina.
Excesso de aminoácidos neutros na dieta,
como a leucina, pode competir com
triptofano para absorção e predispor
à deficiência de niacina. Hartnup syn-
drome é uma doença autossômica recessiva
pedido caracterizado por prejudicado
síntese de niacina a partir de triptofano.
A colonização bacteriana do intestino pode
levar à conversão de tripto-
phan para indoles. A deficiência também
foram descritos com diálise frequente.