nutrientes e neuro

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Nutrientes e Neurologia
Neeraj Kumar, MD
ABSTRATO
Objetivo da revisão: este artigo fornece uma atualização sobre a apresentação clínica
e gestão de doenças neurológicas relacionadas com as principais deficiências de nutrientes.
Descobertas recentes: Grandes avanços foram feitos na compreensão do caminho
relacionadas com a absorção e distribuição da vitamina B 12 . Agora se sabe que deficiências
de vitamina B 12 e cobre têm manifestações neurológicas semelhantes. A cirurgia bariátrica é
um fator de risco para ambos. O alcoolismo é apenas uma das muitas causas da tiamina
deficiência. Complicações neurológicas precoces após a cirurgia bariátrica são frequentemente devidas
à deficiência de tiamina. Encefalopatia no ambiente de alcoolismo que persiste
apesar da reposição de tiamina deve levar em consideração a deficiência de niacina.
A deficiência e a toxicidade de piridoxina têm sequelas neurológicas. Vitamina D
deficiência e o risco de esclerose múltipla tem sido uma área de pesquisa contínua.
Resumo: O funcionamento ideal do sistema nervoso depende de uma constante
fornecimento de certas vitaminas e nutrientes. Este artigo discute neurológico
manifestações relacionadas à deficiência desses nutrientes essenciais.
Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (3): 822–861.
INTRODUÇÃO
Particularmente importante para o funcionamento
do sistema nervoso são o grupo B
vitaminas, que incluem vitamina B 12
(cobalamina), vitamina B 9 (ácido fólico),
vitamina B 1 (tiamina), vitamina B 3
(niacina), e vitamina B 6 (piridoxina);
vitamina D; vitamina E; e cobre.
Não raro, múltiplos nutrientes
deficiências coexistem. Vitamina B 6 e
as toxicidades da vitamina A foram im-
plicado em neuronopatia sensorial
e pseudotumor cerebri, respectivamente.
A Tabela 10-1 1 resume as principais
aspectos relacionados a esses nutrientes essenciais.
Indivíduos em risco de deficiência nutricional
deficiência inclui pacientes em uso prolongado ou
nutrição parenteral inadequada; Essa
que são pobres, sem-teto ou idosos;
aqueles que seguem modismos alimentares ou têm
transtornos alimentares, como anorexia
nervosa ou bulimia; aqueles com malnu-
trição secundária ao alcoolismo crônico;
e pacientes com anemia perniciosa
ou outros distúrbios que resultam em malab-
sorção, como espru tropical, celíaco
doença, fibrose cística, infecção intestinal
infecções e infecções inflamatórias
doença intestinal, ressecção intestinal ou
irradiação e supercrescimento bacteriano.
Má absorção também é observada em distúrbios
do fígado e pâncreas.
Para obter mais informações sobre Whipple
doença, doença celíaca e inflamação
doença intestinal crônica, consulte o artigo
“Gastroenterologia e Neurologia” por
Ronald F. Pfeiffer, MD, FAAN, 2 neste
edição da Continuum . Cérebro vascular
doença, extrapiramidal e espinhal
distúrbios do cordão e distúrbios do
sistema nervoso periférico e autônomo
tem pode estar associado a gastrointes-
manifestações finais, como disfagia,
gastroparesia e constipação. Motilidade
distúrbios estão fora do escopo de
este artigo, mas foi coberto
em outro lugar. 3 O álcool foi considerado
ered uma fonte de "calorias vazias". o
existência de demência relacionada ao álcool
é mais controverso do que periférico
Endereço de correspondência para
Dr. Neeraj Kumar, Departamento
de Neurologia, Mayo Clinic,
200 First St SW, Rochester,
MN 55905,
kumar.neeraj@mayo.edu.
Divulgação de relacionamento:
O Dr. Kumar não relata nenhuma divulgação.
Uso não rotulado de
Produtos / Investigacionais
Divulgação de uso:
O Dr. Kumar não relata nenhuma divulgação.
* 2017 American Academy
of Neurology.
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Junho de 2017
Artigo de revisão
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neuropatia diretamente relacionada ao álcool.
Danos musculares relacionados ao álcool podem ser
visto em configurações agudas e crônicas.
Encefalopatia de Wernicke e cere-
degeneração bellar são os melhores car-
complicações neurológicas acterizadas de
alcoolismo. Marchiafava-Bignami dis-
facilidade é um distúrbio incomum relacionado a
alcoolismo que envolve preferencialmente
o corpo caloso.
De particular preocupação no desenvolvimento
mundo aberto é a epidemia de obesidade.
As taxas crescentes de cirurgia bariátrica
foram acompanhados por neurológicos
complicações relacionadas principalmente a
deficiências nutricional, comumente vita-
min B 12 , tiamina e cobre. Cedo
complicações neurológicas após
cirurgia bariátrica pode estar relacionada a
deficiência de tiamina, embora atrasada
complicações são frequentemente devido ao cobre
ou deficiência de vitamina B 12 . Mecânico
ou mecanismos inflamatórios também são
responsável pelo maniestações neurológico precoce
 após cirurgia bariátrica.
O período pós-operatório precoce está associado
ciado com compressão ou alongamento
lesão do nervo periférico, rabdomiólise
irmã, encefalopatia de Wernicke e in-
polirradiculoneuropatias inflamatórias.
Complicações tardias incluem periféricas
neuropatia, mielopatia e, menos com
geralmente, neuropatia óptica ou miopatia.
Complicações neurológicas são mais
comumente visto após procedimentos associados
ciado com má absorção significativa,
como bypass gástrico em Y-de-Roux ou
desvio biliopancreático com duodenal
switch, em comparação com predominantemente
procedimentos restritivos, como ajuste
colocação de banda gástrica capaz ou sleeve
gastrectomia. Vários comentários recentes
abordaram o tema da neurologia
complicações relacionadas ao bariátrico
cirurgia. 4Y6 O leitor interessado é
também direcionado a um artigo de posição
co-patrocinado pela American Associa-
ção de Endocrinologistas Clínicos, o
Obesity Society e a American
Sociedade para Metabólicos e Bariátricos
Cirurgia que trata de questões importantes
relativos à nutrição, metabólica,
e suporte não cirúrgico do paciente
que fez cirurgia bariátrica. 7
Embora a “supernutrição” seja um problema
no mundo desenvolvido, desnutrição
ção é uma epidemia no desenvolvimento
mundo. Deficiência de proteínas e calorias
em bebês e crianças em níveis subdesenvolvidos
países operados resultam em kwashiorkor
e marasmo, respectivamente. 8 Maras-
mus é devido à insuficiência calórica e
resulta em falha de crescimento e ema-
ciação na primeira infância. É causado
por desmame precoce juntamente com
alimentação adequada e desequilibrada.
Kwashiorkor apresenta entre 2 e
3 anos de idade. Sua causa subjacente é
deficiência de proteína. Kwashiorkor surge
quando uma criança é desmamada em um
dieta de proteína após mama prolongada
alimentando. Clinicamente, apresenta-se com
falha de crescimento e edema devido a hipo
albuminemia. Músculo generalizado
desgaste e fraqueza com hipotonia
e hiporreflexia são vistas. Perda de cabelo
e pode ocorrer despigmentação da pele.
O sistema nervoso é suscetível a
efeitos adversos da desnutrição durante
estágios iniciais de desenvolvimento. Malnour-
crianças isentas são indiferentes e
irritável. Os déficits cognitivos podem ser per-
manent e estão associados ao aprendizado
deficiência e problemas comportamentais.
Enquanto fortificação de sal com
iodo é uma história de sucesso global, ferro
deficiência continua sendo uma preocupação em muitos
partes do mundo. A epidemia de
mieloneuropatia vista em Cuba no
final do século 20 foi principalmente devido a
fatores nutricionais. Atáxica tropical
mieloneuropatia é geralmente devido a
fatores tóxico-nutricionais. Tox de cianeto
devido à mandioca é a razão provável
 para a paraparesia espástica vista em
o distúrbio denominado konzo; um alto
concentração de flúor na bebida
água resulta na compressão
PONTOS CHAVE
h Neurológico precoce
complicações seguindo
cirurgia bariátrica pode ser
relacionado com tiamina
deficiência, enquanto
complicações tardias
são frequentemente devidos ao cobre
ou deficiência de vitamina B 12 .
h Marasmo é devido a
insuficiência calórica e
resulta em falha de crescimento
e emagrecimento em
primeira infância.
h Kwashiorkor presentes
entre 2 e
3 anos de idade.
Sua causa subjacente é
deficiência de proteína.
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TABELA 10-1
Resumo de fontes, causas de deficiência, significado neurológico, laboratório
Testes e tratamento para estados de deficiência relacionados à cobalamina, folato, cobre,
Vitamina E, Tiamina, Niacina e Piridoxina a
Nutriente
Fontes
Causas Principais
de deficiência
Significância Neurológica
Associado com
Deficiência
Cobalamina /
vitamina B 12
Carne, peixe, ovo, laticínios
produtos, fortificados
cereais, leguminosas
Anemia perniciosa, avançada
idade (devido a gastrite atrófica
e comida-cobalamina
má absorção), cirurgia gástrica,
terapia de redução de ácido,
doença gastrointestinal,
infestação parasitária por peixes
tênia, enzima hereditária
defeitos, toxicidade do óxido nitroso,
raramente vegetarianismo estrito,
frequentemente desconhecido
Mielopatia ou
mieloneuropatia,
neuropatia periférica,
neuropsiquiátrico
manifestações,
neuropatia óptica,
disfunção autonômica
Folato / vitamina B 9
Na maioria dos alimentos
(vegetais verdes,
ervilhas, feijões, brócolis,
fermento, frutas, nozes,
laticínios, ovos,
carne, fígado, aves,
frutos do mar); grãos e
cereais são fortificados
com ácido fólico
Alcoolismo gastrointestinal
doença, antagonistas de folato
(por exemplo, metotrexato,
trimetoprima), erros de
metabolismo do folato
Neurológico
manifestações
são raros e
indistinguível
daqueles devido a
deficiência de vitamina B 12
A redução de folatos nos alimentos
são lábeis e prontamente perdidos
sob certa cozinha
condições como fervura
Tiamina / tiamina /
vitamina B 1
Enriquecido, fortificado ou
produtos de grãos inteiros,
legumes, nozes,
carne organica
Vômito recorrente gástrico
cirurgia, alcoolismo, extremo
dieta, doença crítica, aumento
demanda com marginal
Estado nutricional
Beribéri (seco, úmido,
infantil), Wernicke
encefalopatia,
Síndrome de Korsakoff
Produtos lácteos, verdes
vegetais, frutos do mar,
e frutas são
fontes pobres
Niacina / vitamina B 3
Carne, peixe, aves,
ovos, laticínios,
pão enriquecido,
fortificado / grão inteiro
cereais, leguminosas
Milho como carboidrato primário
fonte, alcoolismo,
má absorção, carcinóide
e síndrome de Hartnup,
deficiência de vitamina B 6 , excesso
aminoácidos neutros da dieta,
diálise frequente
Encefalopatia
(neuropatia periférica)
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Nutrientes
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Testes laboratoriais
Tratamento
Comentários adicionais
Cobalamina sérica, soro
ácido metilmalônico,
homocisteína total do plasma,
testes hematológicos (anemia,
macrocitose, neutrófilo
hipersegmentação), soro
gastrina, fator intrínseco
e anticorpos de células parietais
(Teste de Schilling nº
mais disponível)
Vitamina B 12 IM 1000 mcg por dia para o
primeira semana, seguida por semanal para
o primeiro mês, depois mensalmente
Mesmo na presença
de má absorção grave,
muitos anos podem passar
antes da vitamina B 12
deficiência desenvolve
Cianocobalamina é a forma comumente
usado nos Estados Unidos; hidroxocobalamina
é a forma preferida em partes da Europa
porque requer injeções menos frequentes;
pode ser mais alergênico
Folato sérico, glóbulo vermelho
folato (indicador mais confiável
de lojas de tecido além de soro
folato), plasma
homocisteína total
Folato oral 1 mg 3 vezes ao dia seguido
por uma dose de manutenção de 1 mg / d;
para pacientes com doenças agudas,
1Y5 mg / d (parenteral); suplementação
com 0,4 mg / d em mulheres em
anos férteis como profilaxia
contra defeitos do tubo neural
Depleção clinicamente significativa
das reservas de folato corporal pode ser
visto em semanas a meses
Requisitos mais elevados
na gravidez, lactação,
toxicidade do metotrexato
O folato nos alimentos tem um
biodisponibilidade inferior a
50%; suplementos de ácido fólico
estão no monoglutamato
formar e ter uma biodisponibilidade
se aproximando de 100%
Deficiência de folato em geral
coexiste com outro
deficiências de nutrientes
Tiamina urinária, soro
tiamina, eritrócito
ativação da transcetolase
ensaio, glóbulo vermelho
difosfato de tiamina
100Y300 mg / d de tiamina (IV, IM, oral);
doses mais altas podem ser necessárias em
Encefalopatia de Wernicke; infantil
beribéri: 5Y20 mg de tiamina parenteral
Pacientes que estão em risco
deve receber parenteral
tiamina antes
administração de glicose
ou nutrição parenteral
Excreção urinária de metilado
metabólitos de niacina
25Y100 mg de ácido nicotínico
administrado 3 vezes ao dia (IM, oral)
Uma curta meia-vida de
ácido nicotínico necessita
Dosagem 3 vezes ao dia
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TABELA 10-1
Resumo de fontes, causas de deficiência, significado neurológico, laboratório
Testes e tratamento para estados de deficiência relacionados à cobalamina, folato, cobre,
Vitamina E, Tiamina, Niacina e Piridoxina a
Continuação da página 825
Nutriente
Fontes
Causas Principais
de deficiência
Significância Neurológica
Associado com
Deficiência
Piridoxina /
vitamina B 6
Carne, peixe, ovos,
soja, nozes,
grão de bico, laticínios
produtos, amiláceos
legumes,
frutas não cítricas,
cereais integrais
Antagonistas da vitamina B 6
(isoniazida, hidralazina,
penicilamina), alcoolismo,
doença gastrointestinal
Convulsões infantis,
neuropatia periférica
(neuropatia sensorial pura
com toxicidade)
Vitamina A
Fígado, "-caroteno
(cenoura, mamão,
laranjas verdes
vegetais folhosos)
Contendo dieta
predominantemente arroz e
trigo, alcoolismo,
má absorção
Cegueira noturna, deficiente
sabor, queratinização
(córnea, conjuntiva,
respiratório, gastrointestinal,
trato urinário)
Vitamina D
Luz solar, ovos, laticínios
produtos, fígado
Exposição inadequada a
luz solar, má absorção,
bypass gástrico
Miopatia proximal, tetania
Vitamina E
( ! -tocoferol)
Óleos vegetais
(girassol e azeitona),
vegetais folhosos, frutas,
carnes, nozes, cereais
Colestase crônica
(particularmente em crianças),
insuficiência pancreática,
doença gastrointestinal,
nutrição parenteral total,
ataxia com vitamina E
deficiência, homozigoto
hipobetalipoproteinemia,
abetalipoproteinemia,
doença de retenção de quilomícrons
Síndrome espinocerebelar
com coluna dorsal
envolvimento e
neuropatia periférica,
oftalmoplegia,
retinopatia pigmentar
Cobre
Carnes de órgão, frutos do mar,
nozes, cogumelos,
cacau, chocolate,
feijão, legumes,
produtos de grãos inteiros
Cirurgia gástrica, toxicidade de zinco,
doença gastrointestinal,
nutrição parenteral total
e alimentação enteral, raramente
deficiência dietética adquirida,
frequentemente desconhecido
Mielopatia ou
mieloneuropatia
IM = intramuscular; IV = intravenoso.
Modificado com permissão de Kumar N, Neurol Clin. 1 B 207 Elsevier. sciencedirect.com/science/article/pii/S073386190600106X.
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Testes laboratoriais
Tratamento
Comentários adicionais
Fosfato de piridoxal de plasma
50Y100 mg / d piridoxina (oral);
suplementação de piridoxina
em pacientes em isoniazida
Excesso de consumo
de vitamina B 6 pode causar um
neuronopatia sensorial
Níveis de vitamina A
A deficiência grave pode exigir
100.000 IU / d por via oral ou IM por 3 dias,
seguido por 50.000 IU / d para
2 semanas; Seguido por
10.000Y20.000 IU / d por 2 meses
Pseudotumor cerebral
devido à toxicidade da vitamina A
Soro 25-hidroxivitamina D,
cálcio, fósforo,
fosfatase alcalina,
níveis de hormônio da paratireóide
400 IU / d evita deficiência,
50.000 UI por semana podem ser
necessário para tratar a deficiência clínica
Funções da vitamina D
mais como um hormônio
do que uma vitamina
Risco de esclerose múltipla associado
à deficiência de vitamina D
Vitamina E sérica, proporção de soro
vitamina E para soma de soro
colesterol e triglicerídeos,
nível de vitaminaE no tecido adiposo
Vitamina E variando de 200 mg / d
a 200 mg / kg / d (oral, IM);
suplementação de sais biliares
em alguns pacientes
A deficiência de vitamina E é
virtualmente nunca o
conseqüência de um
inadequação dietética
Achados neurológicos são raros
em adultos com deficiência de vitamina E
com colestase crônica
Biodisponibilidade de vitamina E
depende da gordura alimentar
Anos de má absorção
são necessários antes das lojas
estão esgotados
Cobre sérico e urinário, soro
ceruloplasmina, sérica e urinária
zinco, parâmetros hematológicos
(anemia, neutropenia, vacuolado
precursores mieloides, anelados
sideroblastos, contendo ferro
células plasmáticas)
Cobre elementar oral: 8 mg / d para
na primeira semana, 6 mg / d para o
segunda semana, 4 mg / d para o
terceira semana, e 2 mg / d depois
Hiperzincemia de
causa indeterminada pode ser
presente mesmo na ausência
de ingestão excessiva de zinco
Terapia parenteral: 2 mg elementar
cobre IV, administrado diariamente por 5 dias e
periodicamente depois disso
Especulativo se cobre
deficiência pode ser
responsável por subagudo
neuropatia mielo-óptica
(secundário ao clioquinol)
Os sais de cobre comumente usados ​​incluem
gluconato de cobre, sulfato de cobre,
e cloreto de cobre
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mielorradiculopatia observada na fluorose;
e a neurotoxina responsável por
o grão-de-bico ( Lathyrus sativus ) Y
paraparesia espástica relacionada de latirismo
é "- N -oxalil-amino- L- alanina (L-BOAA).
A neuropatia mielo-óptica subaguda
visto no Japão no século passado foi
provavelmente devido à toxicidade do clioquinol. isto
foi sugerido que o clioquinol-
deficiência de cobre induzida pode ter
tem sido a base da toxicidade do clioquinol. 9,10
Seja uma farinha feita com sementes de
a falsa palmeira sagu ( Cycas circinalis
ou Cycas micronesica ) pode ter sido
a causa da lateral amiotrófica
esclerose e demência parkinsonismo
complexo de Guam não é claro. 11
Vitamina B 2 (riboflavina), vitamina B 5
(ácido pantotênico) e vitamina B 7
(biotina) são excluídos deste artigo
mas resumido brevemente aqui. Muta-
ções em SLC52A2 que codificam o ribofla-
transportadores de vin RFVT2 são conhecidos por
causar alguma neurose motora de início na infância
doenças ron (referidas como Brown-
Síndrome de Vialetto-van Laere). 12 o
significado neurológico moderno de
ácido pantotênico está relacionado ao pantotenato
neurodegeneração associada a quinaseY,
um distúrbio extrapiramidal associado
com acúmulo de ferro no cérebro que
resultados de mutações no PANK2
gene. 13 O significado clínico de
a deficiência de biotina é principalmente no
contexto da doença de início neonatal
devido à deficiência de biotinidase e o
doença de início infantil devido ao holo-
deficiência de carboxilase. 14 apreensões,
ataxia, hipotonia e encefalopatia
pode estar associado a alopecia e um
erupção cutânea eczematosa na deficiência de biotina.
VITAMINA B 12
A vitamina B 12 se refere a um grupo específico
de corrinóides contendo cobalto, também re-
denominados cobalaminas. Cobalamina alimentar
é hidroxocobalamina. Adenosilcobalamina
e metilcobalamina são os ativos
formas de coenzima. Cianocobalamina é um
farmacêutico sintético estável que tem
para ser convertido em adenosilcobalamina
ou metilcobalamina para se tornar meta-
bolicamente ativo. Mesmo que a vitamina
B 12 refere-se especificamente a cianocobala-
min, os termos cobalamina e vitamina
B 12 são geralmente usados ​​indistintamente.
Alimentos de origem animal são os principais
fontes dietéticas. Em alguns paises,
cereais fortificados com cobalamina são
fontes extremamente eficientes. Bioquímica
e as abordagens genéticas identificaram
identificou novas proteínas na cobalamina
vias de transporte que são responsáveis
capaz de assimilar e transportar
(Figura 10-1). 15Y17 Methylcobalamin
é um co-fator para a metionina sintase
em uma reação de transferência de metila que
converte homocisteína em metionina. Metionina é adenosilada
para S -adenosilmetionina, um metil
doador de grupo necessário para neuronal
reações de metilação. Diminuição da produção de S adenosilmetionina leva
para reduzir a metilação da proteína básica da mielina. Adenosilcobalamina é um cofator para L-metilmalonil mitocondrial
coenzima A (CoA) mutase, que catalisa a conversão de L-metilmalonil CoA em succinil CoA. Acumulação de
metilmalonato e propionato fornecem substratos anormais para
síntese de ácido. 
Causas da deficiência
Um ambiente ácido no estômago
é necessário para a liberação de cobala-
min de proteína alimentar. Comestível
má absorção de cobalamina refere-se a
redução da liberação de cobalamina de
proteínas alimentares e resultados de achlor-
hidria, gastrite, gastrectomia e a
uso de inibidores da bomba de prótons ou formigas
ácidos. É a causa mais comum de
deficiência de vitamina B 12 e pode afetar
até 20% dos adultos mais velhos. 18Y20 Food-
a má absorção de cobalamina ligada
não afeta a cobalamina livre, incluindo re-
cobalamina biliar ciclada. Comestível
PONTO CHAVE
h Cobalamina ligada a alimentos
má absorção se refere a
liberação reduzida de
cobalamina da comida
proteínas e resultados
da acloridria,
gastrite, gastrectomia,
e o uso de próton
inibidores de bomba ou
antiácidos. É o mais
causa comum de
deficiência de vitamina B 12
e pode afetar até
20% dos adultos mais velhos.
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FIGURA 10-1
Absorção e metabolismo da cobalamina. No estômago, a cobalamina (Cbl) ligada aos alimentos é dissociada da
proteínas na presença de ácido e pepsina. O Cbl liberado se liga à haptocorrina (HC). HC é secretado por
muitos tipos de células, incluindo células glandulares (glândulas salivares, mucosa gástrica e outras). No intestino delgado,
as proteases pancreáticas degradam parcialmente o complexo Cbl-HC em pH neutro e liberam o Cbl, que então se liga ao fator intrínseco (FI).
IF é uma glicoproteína de ligação a Cbl secretada por células parietais no fundo do estômago. O complexo Cbl-IF se liga a um receptor específico
na mucosa ileal chamada cubilina (CUB) e é então internalizada. A internalização de CUB com Cbl-IF é facilitada por amnionless
(AMN), uma proteína receptora endocítica que dirige a sublocalização e endocitose de CUB com seu complexo Cbl-IF. O megalin
receptor (MAG) pode desempenhar um papel na estabilidade do complexo CUB-AMN. Como MAG, a proteína associada ao receptor (RAP) pode
interagir com CUB, mas o papel preciso dessas proteínas na absorção de Cbl-IF mediada por CUB não foi determinado. O Cbl-IF
complexo entra na célula ileal, onde o IF é destruído. Além da absorção mediada por IF do Cbl ingerido, há um efeito inespecífico
absorção de Cbl livre ou cristalino que ocorre por difusão passiva em todos os locais da mucosa. Este é um processo relativamente ineficiente pelo qual
1% a 2% da quantidade ingerida é absorvida. Esta via de difusão passiva suporta o uso de formulações orais em vez de IM
injeção para o tratamento da deficiência de vitamina B 12 .
A transcobalamina (TC) é uma proteína plasmática não glicosilada que carrega de 10% a 30% do Cbl total. O resto está vinculado ao HC.
O Cbl ligado ao HC é denominado holohaptocorrina. É metabolicamente inerte e reflete os níveis de vitamina B 12 nos tecidos . Cbl ligado a TC
(holotranscobalamina) representa a forma ativa de Cbl, está disponível para captação celular e reflete a rápida conversão da vitamina B 12 .
A determinação de Cbl sérico mede a holohaptocorrina sérica e a holotranscobalamina sérica e, portanto, pode mascarar
deficiência ou implicar falsamente em um estado deficiente (Tabela 10-3).
O TC se liga e transporta o Cbl recém-absorvido no íleo distal para as células de todo o corpo, onde é internalizado por
endocitose mediada pelo receptor da transcobalamina (TCblR). Após a internalização, o complexo Cbl-TCé degradado pelo
o lisossoma e o receptor são reciclados para a membrana plasmática. A degradação lisossomal intracelular libera Cbl
(hidroxocobalamina) para conversão em metilcobalamina no citosol ou adenosilcobalamina na mitocôndria (consulte o
texto do artigo para discussão do papel desses cofatores).
AMN = sem amnião; AT = adenosiltransferase; C = uma unidade de carbono; Cbl = cobalamina; CH 3 = metilo; CoA = coenzima A; CUB =
cubilina; DHF = di-hidrofolato; DHFR =: di-hidrofolato redutase; FTHF = tetra-hidrofolato de formilo; FTHFS = tetrahidrofolato de formil
sintase; HC = haptocorrina; IF = fator intrínseco; MAG = megalina; MS = metionina sintetase; MTHFR = metileno
tetrahidrofolato redutase; RAP = proteína associada ao receptor; SAM = S- adenosilmetionina; TC = transcobalamina; TCblR =
receptor de transcobalamina; THF = tetra-hidrofolato.
Reproduzido com permissão de Kumar N, Handb Clin Neurol. 15 B 2014 Elsevier. sciencedirect.com/science/article/pii/B9780702040870000607.
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má absorção de cobalamina é insidiosa
no início e muitas vezes não associado a
deficiência clinicamente significativa.
Pode, no entanto, estar associado a
sutil, subclínico ou bioquímico
deficiência de cobalamina, um controverso
conceito em si. 21
Muitos pacientes com clinicamente ex-
pressionado ou desativando a defi-
ciência tem fator intrínseco relacionado
má absorção, como a observada em
anemia perniciosa. 22,23 Pernicious ane-
mia é um resultado de gastrite autoimune
devido à destruição do estômago parietal
células. Isso resulta em uma falta de intrínseca
fator e ligação prejudicada de ingerido
cobalamina. A resposta imune é
dirigido contra o H + / K + - gástrico
adenosina trifosfatase (ATPase),
que é responsável por aclor-
hidria. 16 Má absorção de vitamina B 12 em
gastrite autoimune pode ser precedida
por má absorção de ferro e afins
deficiência. Outras causas da vitamina B 12
deficiência, algumas das quais podem coexistir,
são anotados na Tabela 10-2. Não infre-
frequentemente, a causa da cobalamina defi-
ciência é desconhecida. 15,18
A maior parte da cobalamina secretada em
a bile é reabsorvida junto com
cobalamina derivada de intes descamados
células tinais. Portanto, a deficiência de vitamina B 12
PONTOS CHAVE
h Muitos pacientes com
clinicamente expresso ou
desabilitando cobalamina
deficiência intrínseca
relacionado ao fator
má absorção tal
como visto em
anemia perniciosa.
h Deficiência de vitamina B 12
não é universal em
vegetarianos, mas fazem
desenvolver mais rapidamente
com má absorção
em vegetarianos.
TABELA 10-2
Condições clínicas associadas à deficiência de vitamina B 12
Idoso
Associado à gastrite atrófica relacionada à idade
hipocloridria e resultante
má absorção de alimentos-cobalamina
Autoimune
Anemia perniciosa
Cirurgia gástrica
Gastrectomia, cirurgia bariátrica
Problemas gastrointestinais
Doença celíaca, doença inflamatória intestinal,
espru tropical, linfoma intestinal, intestinal
tuberculose, doença de Whipple, ressecção ileal,
radiação intestinal, doença do enxerto contra hospedeiro,
síndrome do laço cego, supercrescimento bacteriano,
diverticulose, estenoses e fístulas,
enteroanastomose, gastrinoma duodenal
Doença pancreática
Síndrome de Zollinger-Ellison e outros
distúrbios pancreáticos
Fatores dietéticos
Veganos e vegetarianos, má nutrição
(alcoolismo), bebês nascidos para
mães com deficiência de cobalamina
Requisitos aumentados
Crescimento em crianças ou adolescentes,
gravidez, hemólise
Drogas a
Anatácidos, inibidores da bomba de prótons, bloqueadores H2,
metformina, sunitinibe, preparações lentas de potássio,
colestiramina, colchicina, contraceptivos orais /
terapia de reposição hormonal, para-aminossalicílica
ácido, neomicina, isoniazida, ciclosporina, sódio
nitroprussiato, alguns medicamentos antiepilépticos,
algumas drogas citotóxicas
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não é universal em vegetarianos, mas
se desenvolve mais rapidamente com mal-
absorção em vegetarianos. Dado grande
reservas hepáticas e perdas diárias por minuto,
uma redução na ingestão de vitamina B 12 ou
absorção pode levar de 5 a 10 anos para
manifestar-se clinicamente.
Significado clínico
As manifestações neurológicas podem ser o
a primeira e muitas vezes a única manifestação
da deficiência de vitamina B 12 . A gravidade
do mani hematológico e neurológico
as festações podem estar inversamente relacionadas em
um paciente particular. O comumente rec-
manifestações neurológicas diagnosticadas podem
incluem uma mielopatia com ou sem um
neuropatia associada, neuropatia óptica
(visão prejudicada, atrofia óptica,
escotomas centrocecais) e parestesia
sem sinais anormais. 15,19,23,24 The
manifestação neurológica mais bem caracterizada -
a deficiência de vitamina B 12 é um
mielopatia que comumente tem sido
referido como subagudo combinado
degeneração (Caso 10-1). Pistas para
possível deficiência de vitamina B 12 em um
paciente com polineuropatia inclui um
início relativamente súbito de simétrico
sintomas, descobertas sugestivas de um
mielopatia associada, o início de
sintomas nas mãos, concomi-
envolvimento significativo de superior e inferior
membros, e a presença de um fator de risco
para deficiência de vitamina B 12 ou laboratório
marcadores de deficiência de vitamina B 12 . 25
Manifestações neuropsiquiátricas de
a deficiência de vitamina B 12 inclui de-
memória enrugada, mudança de personalidade,
psicose, labilidade emocional e,
raramente, delírio ou coma. MRI ab-
normalidades na vitamina B 12
defi-
ciência inclui mudança de sinal no
colunas posteriores e laterais e, menos
comumente, substância branca subcortical
(Figura 10-2 26 ).
PONTO CHAVE
h dicas para possíveis
deficiência de vitamina B 12
em um paciente com
polineuropatia incluem
relativamente repentino
início de simétrico
sintomas, descobertas
sugestivo de um
mielopatia associada,
o início dos sintomas
nas mãos,
envolvimento concomitante
de superior e inferior
membros, e a presença
de um fator de risco para
deficiência de vitamina B 12
ou marcadores de laboratório
da deficiência de vitamina B 12 .
TABELA 10-2
Condições clínicas associadas à deficiência de vitamina B 12
Continuação da página 830
Fatores genéticos
Mutações em genes responsáveis ​​pela cobalamina
captação e transporte (deficiência de fator intrínseco
ou anormalidade funcional, anormalidades em
captação de fator intrínseco de cobalamina como em
Síndrome de Imerslund-Gra¨sbeck, que pode
ser acompanhada por proteinúria,
deficiência de transcobalamina)
Distúrbios envolvendo a síntese de cofatores de cobalamina
(cobalamina A para cobalamina G) que afetam
processamento intracelular e utilização de cobalamina b
Toxicidade
Óxido nitroso (abuso inalatório, pós-operatório,
procedimentos comumente dentários)
Infecções
Helicobacter pylori, Diphyllobothrium latum,
giardíase, vírus da imunodeficiência humana (HIV) c
Desconhecido / idiopático
Não incomum
a Além da deficiência de vitamina B 12 observada com antiácidos e inibidores da bomba de prótons, o quadro clínico
o significado dos baixos níveis de vitamina B 12 observados com outros medicamentos listados não é claro.
b Esses distúrbios são raros e geralmente presentes na infância com anormalidades clínicas multissistêmicas,
incluindo achados de desenvolvimento, hematológicos e neurológicos com acidúria metilmalônica ou
homocistinúria e, em alguns casos, evidências de neuroimagem de anormalidades graves da substância branca.
c Manifestações neurológicas de infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e baixo teor de vitamina B 12
os níveis podem estar relacionados a distúrbios nas vias de transmetilação, e não à deficiência de vitamina B 12 .
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Dados epidemiológicos sobre vitamina B 12
deficiência e prejuízo cognitivo
são bastante complexos, muitas vezes contraditórios
histórica, um tanto contenciosa e provável
refletem a natureza heterogênea do
desenho do estudo e populações estudadas.
A maior parte das evidências sugere que
a suplementação de vitamina B 12 não
resultar em melhora da cognição ou lentidão
declínio cognitivo apesar da normalização
dos níveis de vitamina B 12 . Além disso,
a deficiência de vitamina B 12 relacionada com o hi-
perhomocisteinemia provavelmente não
aumentam o risco de doença vascular,
embora isso também tenha sido controverso
sial. A presença de um baixo teor de vitamina B 12
nível em associação com neurológico
manifestações não implica causa
e efetivar ou indicar a presença
de vitamina B 12 metabolicamente significativa
deficiência. A incidência de cripto-
polineuropatia gênica, imunidade cognitiva
pareamento e deficiência de vitamina B 12
aumenta com a idade, e o último
pode ser uma ocorrência casual, em vez
do que causal.
Manifestações hematológicas de vita-
deficiência mínima de B 12 resultado de dis-
sincronia entre citoplasma e
maturação nuclear. 27 Mani hematológico
manifestações incluem macrocitose, im-
núcleos maduros e hipersegmentados
PONTO CHAVE
h A maior parte das evidências
sugere aquela vitamina
Suplementação B 12
não resulta em
cognição melhorada ou
declínio cognitivo lento
apesar da normalização de
níveis de vitamina B 12 .
Caso 10-1
Uma mulher de 38 anos apresentou história de 1 ano de progressão
desequilíbrio e parestesia distal de membros superiores e inferiores. Sua história passada
foi notável para a cirurgia de redução do estômago (para obesidade) feita 9 anos
mais cedo. Ela estava em reposição de vitamina B 12 nos primeiros 4 anos
após a cirurgia.
No exame, ela tinha uma marcha espástica com um padrão motor superior de
fraqueza dos membros inferiores. A percepção de vibração foi reduzida para o anterior
espinha ilíaca superior, e a percepção da posição foi prejudicada nos dedos dos pés e
malleoli. Seus reflexos tendinosos profundos eram rápidos, exceto os reflexos do tornozelo, que
foram diminuídos. Ela tinha uma percepção reduzida gradativa de picada de agulha e toque
distal aos pulsos e tornozelos. Suas respostas plantares eram extensoras. Imaging
da coluna cervical mostrou sinal aumentado envolvendo as colunas dorsais.
Seu nível de vitamina B 12 era de 189 ng / L (normal: 180 ng / L a 914 ng / L).
Comentário . A apresentação clínica deste paciente é sugestiva de um
mieloneuropatia. Evidência de envolvimento dos tratos piramidais, o
colunas dorsais e nervos periféricos foram vistos. O início simultâneo
de parestesia de mãos e pés deve sugerir a possibilidade de um
mieloneuropatia. A reposição de vitamina B 12 é rotina após a cirurgia bariátrica.
Na ausência de administração de vitamina B 12 , leva cerca de 4 a 5 anos
para o corpo de vitamina B 12 lojas a serem esgotados. Mesmo que este paciente
tinha níveis normais de vitamina B 12 , deve-se notar que seu nível de vitamina B 12 é
no lado inferior da faixa normal, e ela poderia ter metabolicamente
deficiência significativa de vitamina B 12 que deve ser avaliada por determinação
dos níveis de ácido metilmalônico. A deficiência de vitamina B 12 pode coexistir com outras
deficiências de nutrientes, em particular a deficiência de cobre. Deficiência de cobre e
a deficiência de vitamina B 12 pode causar apresentações neurológicas idênticas e
achados de imagem de aumento do sinal da coluna dorsal. Embora teoricamente,
a deficiência de folato pode causar uma apresentação clínica semelhante, folato isolado
deficiência é rara. Outras deficiências de nutrientes, como ferro ou vitamina E
deficiência, também deve ser procurado. A deficiência de ferro não causa um
mielopatia ou neuropatia. A deficiência de vitamina E pode causar um
mieloneuropatia, mas mais frequentemente tem uma apresentação espinocerebelar.
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granulócitos. Anemia, leucopenia,
trombocitopenia ou pancitopenia
pode ser visto. O eritropoi ineficaz
esis pode resultar em hemo-
lise e liberação de lactato desidrogenase.
A anemia perniciosa grave pode simular um
síndrome mielodisplásica.
Investigações
Não existe nenhum padrão ouro para o diagnóstico
nosis de deficiência de vitamina B 12 . Sérum
determinação de vitamina B 12 foi
o esteio para avaliar a vitamina
Status B 12 . 19 O antigo microbiológico
e os ensaios radioisotópicos foram
substituído por imunologicamente baseado
ensaios de quimioluminescência (competitivo
ensaio de luminescência de ligação). Apesar
um teste de triagem amplamente utilizado, soro
medição de vitamina B 12 tem técnica
e problemas interpretativos e carências
especificidade e sensibilidade para o diagnóstico
nosis de deficiência de vitamina B 12 . 6,17,19,28
Uma proporção de pacientes com vitamina
A deficiência de B 12 pode ter vitamina B 12
níveis que estão no lado inferior do
intervalo normal e uma proporção de
pacientes com baixos níveis de vitamina B 12
não são verdadeiramente deficientes em vitamina B 12 (ou seja,
são falsamente baixos). Níveis de soro
ácido metilmalônico e plasma total
homocisteína são úteis como auxiliares
testes de diagnóstico. A academia americana
da Neurologia recomenda medir-
mentos de vitamina B 12 , metilmalônico
ácido e homocisteína em pacientes
com polineuropatia simétrica. 29 o
testes auxiliares também têm limitações significativas
tações. A especificidade do metilmalônico
o ácido é superior ao da homocisteína.
PONTO CHAVE
h Embora amplamente
teste de triagem usado,
vitamina B 12 sérica
medição tem
técnico e
problemas interpretativos
e falta especificidade
e sensibilidade para
o diagnóstico
de vitamina B 12
deficiência.
FIGURA 10-2
Ressonância magnética da medula espinhal em vitamina B 12 ou mielopatia por deficiência de cobre. Sagital ( A ) e
imagens axiais ( B ) ponderadas em T2 mostrando aumento do sinal no paramediano
aspecto da medula cervical dorsal ( setas ).
Modificado com permissão de Kumar N, et al, Neuroradiology. 26 B 2005 Springer-Verlag.
link.springer.com/article/10.1007/s00234-005-0016-5.
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Embora a homocisteína seja uma substância muito sensível
indicador ativo de vitamina B 12 defi-
ciência, sua principal limitação é o seu
especificidade. Tabela 10-3 30 indica as causas
além da deficiência de vitamina B 12 que
pode resultar em níveis anormais de vitamina
B 12 , ácido metilmalônico e homocisto
teine. 3,15 Nos últimos anos, normal ou
valores falsamente altos de vitamina B 12 têm
foi relatado em muitos pacientes com
anemia perniciosa. 31,32 Falha do
luminescência de ligação competitiva
TABELA 10-3
Causas comuns, além da deficiência de cobalamina,
para cobalamina anormal, ácido metilmalônico,
e níveis de homocisteína a
b Cobalamina
Diminuir (falsamente baixo)
Deficiência de Haptocorrina (genética)
Deficiência de folato
Gravidez (terceiro trimestre)
Vírus da imunodeficiência humana (HIV)
Doença hematológica: doença falciforme, mieloma
Medicamentos: anticonvulsivantes, contraceptivos orais, isótopos radionuclídeos
Idiopática
Aumentar (falsamente normal)
Doença hematológica b, c
Insuficiência renal b
Doença hepática b : cirrose, hepatite, câncer hepatocelular, metástase hepática
Reagente de fase aguda no cenário de malignidade (fígado, cólon, mama)
Medição de análogos inertes da vitamina B 12 : bactérias intestinais
supercrescimento, vitamina C em altas doses, óxido nitroso
Distúrbios hereditários do metabolismo da cobalamina associados à diminuição
transcobalamina ou polimorfismos de transcobalamina de baixa afinidade
Erros metodológicos de ensaio
Aumento da ingestão ou administração terapêutica
b ácidometilmalônico
Diminuir
Reduções relacionadas com antibióticos na flora
Aumentar
Contaminação bacteriana do intestino
Insuficiência renal, desidratação
Deficiência da mutase de metilmalonil coenzima A ou outro metilmalônico
defeitos de enzimas relacionadas com ácido
Infância, gravidez, envelhecimento
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ensaio para inativar o fator intrínseco sérico
anticorpos podem ser responsáveis ​​por falsos
detecção de níveis normais de vitamina B 12
em pacientes com anemia perniciosa.
Taxas de falha do ensaio de até 35% têm
foi relatado. 32
Altos níveis de vitamina B 12 sérica em
a ausência de administração exógena
ção pode refletir sistêmica concomitante
doença em alguns indivíduos. High se-
níveis de vitamina B 12 no rum podem ser vistos
em muitas doenças sistêmicas (Tabela 10-3)
e pode estar associado ao aumento
mortalidade. 28
Apenas 10% a 30% do total
medida de vitamina B 12 está na célula
Transcobalamina de proteína de entrega lar
(Figura 10-2). Vitamina B 12 ligada
para transcobalamina (holotranscobala-
min) é a fração da vitamina B 12 total
disponível para absorção pelo tecido. Holotrans-
concentração de cobalamina e transco-
saturação de balamina (holotranscobalamina
para transcobalamina total) foram
proposto por alguns como potencialmente útil
indicadores alternativos de vitamina B 12
status. 16,33 Holotranscobalamina sérica
medição também pode contornar
o problema da interferência de
autoanticorpos de fator intrínseco que
caracteriza o vínculo competitivo
ensaio de luminescência. Uma grande limitação
havia disponibilidade de sensíveis e
métodos reproduzíveis de detecção
níveis de holotranscobalamina, mas este
está mudando.
Para determinar a causa da vitamina
Deficiência de B 12 , testes direcionados a deter-
minerando a causa da má absorção
são realizados. Preocupações em relação
custo, precisão e exposição à radiação
levaram à descontinuação do
Teste de Schilling na prática clínica. Pele-
então, o teste de Schilling não detecta
malabsorp de cobalamina ligada a alimentos
ção. Gastrina sérica elevada e
PONTO CHAVE
h Vitamina B 12 ligada
para transcobalamina
(holotranscobalamina)
é a fração do total
vitamina B 12 disponível
para absorção de tecido.
Holotranscobalamina
concentração e
saturação de transcobalamina
(holotranscobalamina para
transcobalamina total) tem
foi proposto por alguns
como potencialmente
alternativa útil
indicadores de
status de vitamina B 12 .
TABELA 10-3
Causas comuns, além da deficiência de cobalamina,
para cobalamina anormal, ácido metilmalônico,
e níveis de homocisteína a
Continuação da página 834
b Homocisteína
Diminuir
Drogas: estrogênios, tamoxifeno, estatinas
Aumentar
Folato ou vitamina B 6 deficiência
Insuficiência renal, desidratação
Hipotireoidismo, transplante renal, leucemia, psoríase
Envelhecimento, excesso de cafeína ou álcool, aumento da massa muscular (homens)
Medicamentos: isoniazida, colestipol, niacina, levodopa, diuréticos
Defeitos enzimáticos: deficiência de cistationina "-sintase, metileno
deficiência de tetrahidrofolato redutase
Processamento de amostra inadequado
a Modificado de Carmel R, et al, Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 30 B 2003 o americano
Sociedade de Hematologia. asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2003/1/62.full.
b A alteração dos níveis de cobalamina nessas condições é devido ao aumento da liberação de tecido, diminuição
absorção de cobalamina pelo tecido ou níveis alterados de proteínas de ligação de cobalamina (aumento da haptocorrina
ou diminuição da concentração de transcobalamina).
c Policitemia vera, leucemia mielóide crônica, mielofibrose crônica, hipereosinofílica
síndrome.
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pepsinogênio I diminuído é comum
ly visto com anemia perniciosa, mas
a especificidade desses testes é limitada.
Os anticorpos do fator anti-intrínseco são
específico (mais de 95%), mas falta sensibilidade
e são encontrados em aproximadamente 50%
a 70% dos pacientes com doenças perniciosas
anemia. 19 A presença de antiparietal
anticorpos celulares são mais de 90%
sensível, mas tem especificidade limitada.
Eles podem ser vistos em 10% das pessoas
mais de 70 anos de idade e são
também presente em outras formas autoimunes
endocrinopatias. Um aplicativo comum
proach no diagnóstico de pernicioso
anemia como causa da vitamina B 12
deficiência é combinar o específico
mas fator intrínseco insensível anti-
teste corporal com o sensível, mas
gastrina sérica não específica ou pepsino-
nível gen I. 19
Gestão
Os objetivos do tratamento são reverter
os sinais e sintomas de deficiência,
reservas de corpo repleto, verifique o
causa da deficiência, endereço comor-
bididades como nutriente coexistente
deficiências e monitorar a resposta a
terapia. Com cobalamina normal ab-
sorção, administração oral diária de
3 mcg a 5 mcg de vitamina B 12 podem ser suficientes.
Em pacientes com cobalamina ligada a alimentos
má absorção, absorção de cristal
a linha de vitamina B 12 é adequada e diária
administração oral de 50 mcg para
100 mcg de vitamina B 12 é provavelmente
adequado. Estudos mais recentes têm
mostrado respostas metabólicas embotadas em
idosos com deficiência subclínica
ciência até que as doses orais diárias alcançadas
500 mcg ou mais. 34 Quanto mais com
minha situação é de deficiência
absorção na qual ter-
apy (IM ou subcutâneo) é desejável.
Um pequeno curso diário ou semanal
a terapia é muitas vezes seguida por semanal
e, em seguida, manutenção mensal ther-
apy (Tabela 10-1). Um regime comum
é uma injeção IM de 1000 mcg de vitamina
B 12 diariamente por 5 a 7 dias, seguido por
injeções semanais até melhora clara
mento é mostrado e depois mensalmente
Injeções IM de 500 mcg a 1000 mcg. 23
Cobalamina e holotranscobalamina
os níveis aumentam inevitavelmente após a injeção.
Daí o ácido metilmalônico e homo-
cisteína são formas mais confiáveis ​​de
monitorar a resposta da terapia. Se o oral
a dose é grande o suficiente (1000 mcg / d para
2000 mcg / d), mesmo pacientes com um
defeito de absorção, incluindo pernicioso
anemia, pode responder à vitamina oral
B 12 . 35,36 A resposta à terapia oral
é menos previsível, e a terapia oral tem
não foi bem estudado na presença
de doença neurológica. 36 pacientes com
anemia perniciosa também tem uma maior
frequência de doenças da tireóide, dia-
betes mellitus, carcinóide e ferro
deficiência e deve ser rastreado para
essas condições.
Hidroxocobalamina é comumente
usado em partes da Europa. É mais
alergênico, mas tem retenção superior
e pode permitir injeções a cada 2 a
3 meses. Vitamina B 12 também está disponível
em preparações sublinguais, sprays orais,
géis e sprays nasais e transdérmicos
patches. Dados sobre a absorção e
eficácia dessas preparações alternativas
faltam opções. Preparações orais
de fator intrínseco estão disponíveis, mas
não confiável.
ÁCIDO FÓLICO
O folato é a forma natural
de vitamina B 9 , e ácido fólico é o
forma sintética, embora o termo
folato é comumente usado para incluir
tanto folato quanto ácido fólico. Ácido fólico é
usado em alimentos fortificados e suplementos
mentos e tem uma maior biodisponibilidade
do que folatos alimentares. Humanos não podem sincronizar
o tamanho do folato de novo. Folato é encontrado
naturalmente em uma grande variedade de alimentos, mas é
destruída pela cozinha. Folatos alimentares
contêm resíduos de glutamato, tornando
PONTOS CHAVE
h Uma abordagem comum em
o diagnóstico de
anemia perniciosa como um
causa da vitamina B 12
deficiência é combinar
o específico, mas
intrínseco insensível
teste de fator de anticorpo
com o sensível mas
soro não específico
gastrina ou pepsinogênio
Eu nivelo.
h Pacientes com doenças perniciosas
anemia tem um maior
frequência da tireóide
doença, diabetes
mellitus, carcinóide e
deficiência de ferroe
deve ser rastreado para
essas condições.
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eles poliglutamatos. O biologicamente
as formas ativas são diidrofolato e
tetrahidrofolato. Os folatos dietéticos são hi-
drolisado após a ingestão em mono-
glutamatos nas células da borda em escova
do duodeno e jejuno. Folato
é absorvido por um mecanismo saturável
que ocorre no pequeno proximal
intestinos e um mecanismo insaturável
nismo que predomina no íleo.
No enterócito, o folato é convertido
em metiltetrahidrofolato e um
exportações de mecanismo mediadas por transportadora
na corrente sanguínea. Folato celular
a absorção ocorre através de um mediador de portadora
processo e difusão passiva. Uma vez em
ternalizado, o folato sofre poli
glutamação que permite seu apego
às enzimas. O ácido fólico entra no folato
ciclo após uma redução de duas etapas via
dihidrofolato redutase em tetra-
hidrofolato. Metiltetrahidrofolato é
o folato predominante e é necessário
para o remédio dependente de cobalamina
lação de homocisteína a metionina
(Figura 10-1). O folato está, portanto, envolvido
em mediada por S -adenosilmetionina
Metilação do DNA, que é uma das
os mecanismos epigenéticos que podem
estão na base do desenvolvimento do cérebro. 37 durante
síntese de metionina, metiltetra-
hidrofolato doa o grupo metil
e é convertido em tetra-hidrofolato.
O tetraidrofolato é um precursor de
síntese de purinas e pirimidinas.
Metionina facilita a formação de
formiltetrahidrofolato. Formyltetra-
o hidrofolato está envolvido na purina sin-
tese. Metilação de desoxiuridilato
ao timidilato é mediado por meti
lenetetrahidrofolato. Prejuízo de
esta reação resulta em acúmulo
de uracil. Uracil substitui o diminuído
timina na síntese de nucleoproteínas,
e isso resulta em ane megaloblástica
mia. Provável síntese de DNA prejudicada
interfere com o crescimento de oligodendrócitos
e produção de mielina.
Causas da deficiência
A deficiência de folato adquirida raramente existe
no estado puro. Portanto, a atribuição de
manifestações neurológicas exclusivamente para
deficiência de folato requer a exclusão de
outras deficiências de nutrientes. Populações
com risco aumentado de deficiência de folato
incluem alcoólatras, bebês prematuros,
e adolescentes. Aumento de folato re-
peculiaridades são vistas na gravidez,
lactação e hemólise crônica. Folato
deficiência pode ser vista com pequenas
distúrbios intestinais associados a doenças
absorção. Bactéria do intestino delgado
supercrescimento, no entanto, pode ser associado
com aumento dos níveis de folato devido
à síntese bacteriana. Absorção de folato
pode ser diminuída com surto gástrico
gery, gastrite atrófica, supressora de ácido
terapia e neutralização de ácido por
tratamento da insuficiência pancreática.
Álcool, aminopterina, algum anticonvulsivante
agentes (fenobarbital, fenitoína), an-
agentes antimaláricos (quinino, cloroquina,
primaquina, artemeter, lumefantrina,
sulfadoxina-pirimetamina), contra-
drogas ceptivas e alguns antibióticos
(tetraciclina, ampicilina e outros
penicilinas, cloranfenicol, nitro-
furantoína, eritromicina) interferem com
a absorção e distribuição adequada
de ácido fólico. 38 Análogos de folato ligam
para dihidrofolato redutase e resultar
na deficiência de ácido fólico. Agentes com
alta atividade análoga de folato inclui
metotrexato, pemetrexedo, raltitrexed,
proguanil, pirimetamina, aminopterina,
triamtereno e trimetoprim.
Erros congênitos do metabo- folato
lismo pode estar relacionado a defeitos
transporte ou para defeito intracelular
utilização. Esses distúrbios são frequentemente
associado com disfunção neurológica central
função. Vários distúrbios hereditários de
metabolismo e transporte de folato
foram descritos: metilenotetra-
hidrofolato redutase (MTHFR) defi-
deficiência, deficiência de metionina sintase,
PONTOS CHAVE
h Adquirido folato
deficiência raramente existe
no estado puro.
h Bactéria do intestino delgado
supercrescimento pode ser
associado com
níveis aumentados de folato
devido à síntese bacteriana.
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deficiência de folato cerebral, hereditária
má absorção de folato, glutamato formi-
minotransferase ciclodeaminase defi-
deficiência e dihidrofolato redutase
deficiência. 39 Deficiência de folato cerebral
é causado por um defeito no transporte
atividade do receptor de folato-! (FR! Ou
FOLR1) devido a anticorpos circulantes para
o receptor. Uma condição mais comum
ção é a substituição C-para-T no códon 677
no gene que codifica para N5, N10-MTHFR.
Homozigotos para esta mutação têm
níveis de homocisteína levemente aumentados
e possivelmente risco vascular aumentado.
O significado clínico da literatura sobre
a associação do gene do folato polimor-
fismas com vários tipos de câncer, neurais
risco de defeito do tubo e a depressão aguarda
mais estudos. 40 O efeito de poli
morfismos podem ser potencialmente contra
equilibrado por maior ingestão de folato, como é
visto com fortificação obrigatória. 39
O folato sérico cai em 3 semanas
após diminuição na ingestão de folato ou
absorção, folato de glóbulos vermelhos de
clinas semanas depois, e clinicamente significativo
a depleção gelante das reservas de folato pode ser
visto dentro de meses. Características clínicas
de deficiência de folato ocorre mais rapidamente
com baixos estoques ou álcool coexistente
ismo. A proporção de reservas corporais para diárias
o requisito é 100: 1. Folato diário
as perdas podem aproximar-se de 1% a 2% de
reservas corporais.
Significado clínico
Por causa de sua importância no
produção de metionina, S -adenosil-
metionina e tetrahidrofolato, fo-
deficiência tardia poderia teoricamente
causar os mesmos déficits que os vistos
com deficiência de vitamina B 12 . Para un-
razões claras, manifestações neurológicas
ções envolvendo a medula espinhal ou
nervos periféricos, como os vistos
na deficiência de vitamina B 12 , são relativamente
raro na deficiência de folato. 41 embora
controverso, em alguns estudos, folato
deficiência tem sido associada a
deficiência cognitiva e afetiva
desordens, em particular depressão. 41
Algumas evidências sugerem que crônica
deficiência de folato e homo-
cisteína pode aumentar o risco de
doença vascular e trombo venoso
irmã 41 Suplementação vitamínica com
redução na homocisteína não tem,
no entanto, foi mostrado de forma conclusiva
afetar os resultados vasculares.
A deficiência de folato causa aumento
frequência de defeitos do tubo neural em
bebês nascidos de uma mariposa deficiente em folato
ers. 41,42 Autoanticorpos para FR! ter
foi detectado em até três quartos de
mães que deram à luz uma criança
com defeito no tubo neural. 43 emergentes
evidências de estudos epidemiológicos
sugere que o status de folato materno
também pode influenciar o risco de autismo
distúrbios do espectro. 44
Investigações
Os níveis plasmáticos de homocisteína são com-
normalmente elevado em pacientes com
deficiência de folato significativamente significativa.
Geralmente, folato sérico de 2,5 mcg / L
foi considerado o corte para
deficiência de folato. Isso foi sugerido
que os níveis séricos de folato entre
2,5 mcg / L e 5 mcg / L podem ser indicadores
de um ácido fólico levemente comprometido
status. O folato sérico flutua diariamente
e não se correlaciona com o tecido
lojas. O folato de glóbulos vermelhos é mais
confiável do que o folato sérico porque é
os níveis são menos afetados pelo curto prazo
flutuações na ingestão. Reticulócitos
têm um conteúdo de folato maior do que
glóbulos vermelhos maduros. Sua presença
ence pode afetar folato de glóbulos vermelhos
níveis, assim como as transfusões de sangue.
Gestão
Mulheres em idade fértil com epi-
A lepsia deve tomar folato oral diariamente
suplemento de 0,4 mg para profilaxia
laxis contra defeitos do tubo neural. Dentro
a presença de folato documentadoPONTOS CHAVE
h O folato sérico cai dentro
3 semanas após a diminuição
na ingestão de folato ou
absorção, sangue vermelho
folato celular declina
semanas depois, e
clinicamente significativo
depleção de folato
lojas podem ser vistas
dentro de meses.
h Por razões pouco claras,
manifestações neurológicas
envolvendo a medula espinhal
ou nervos periféricos,
como aqueles vistos em
deficiência de vitamina B 12 ,
são relativamente raros em
deficiência de folato.
h Homocisteína plasmática
níveis são comumente
elevado em pacientes com
clinicamente significativo
deficiência de folato.
h O folato sérico flutua
diariamente e não
correlacionar com o tecido
lojas. hemácia
folato é mais confiável
do que o folato plasmático
porque seus níveis
são menos afetados por
flutuações de curto prazo
na ingestão.
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deficiência, uma dose oral de 1 mg 3 vezes
um dia pode ser seguido por um
dose de nance de 1 mg / d (Tabela 10-1).
Pacientes com doenças agudas podem precisar
administração parenteral em uma dose de
1 mg a 5 mg. Doses diárias tão altas quanto
20 mg podem ser necessários em pacientes com
má absorção grave. Mesmo em alta
doses, a toxicidade devido ao ácido fólico é
raro. Folatos reduzidos, como o folínico
ácido, são necessários apenas com drogas
metabolismo de folato prejudicado induzido,
como com metotrexato, ou por
um erro inato do metabolismo. o
ácido folínico biologicamente ativo e
5-metilenotetra-hidrofolato são eficazes
suficientemente transportado para o cérebro, mas
não existe consenso geral sobre
seus esquemas de dosagem. Alto folato
níveis ou suplementos de ácido fólico podem
ser prejudicial na presença de
deficiência de vitamina B 12 . 41 Em países
que têm fortificação obrigatória de
comida com ácido fólico, alguma preocupação
foi expresso sobre o potencial
para efeitos adversos em adultos mais velhos
com um baixo status de cobalamina. Co-
a deficiência de vitamina B 12 existente deve
portanto, ser excluído antes de instituir
terapia com folato. Homocisto de plasma
eine é usado para monitorar a resposta
à terapia; diminui logo depois
instituir terapia com folato, mas faz
não responde a vitamina inadequada
Terapia B 12 .
TIAMINA
Os termos vitamina B 1 e tiamina são
usado de forma intercambiável. O mais alto
concentrações de tiamina são encontradas
no fermento e no pericarpo do grão.
Em baixas concentrações, a tiamina é
absorvido no jejuno e íleo por
um ativo, mediado por transportadora, com taxa limitada
processo. Em concentrações mais altas, ab-
sorção ocorre por difusão passiva
sion. Após a captação gastrointestinal,
a tiamina é transportada para o fígado por
sangue portal. Passivo e ativo
mecanismos transportam tiamina através
a barreira hematoencefálica. Seguindo cel-
absorção lular, a tiamina é fosforosa
dilatado em difosfato de tiamina, o
forma metabolicamente ativa. Tiamina
difosfato é um cofator para o
complexo de piruvato desidrogenase,
! -cetoglutarato desidrogenase, e
transcetolase. Piruvato desidrogenase
e! -cetoglutarato desidrogenase
estão envolvidos no ácido tricarboxílico
ciclo na descarboxilação oxidativa de! -
cetoácidos (piruvato e! -cetoglutarato
para acetil CoA e succinato, respec-
ativamente). Transferências de transcetolase ativadas
aldeídos na hexose mono-
fosfato shunt (pentose-fosfato
via) na geração de nicotina-
amida adenina dinucleotídeo fosfato
para biossíntese redutiva. Tiamina
difosfato pode ser mais fósforo
ilado em trifosfato de tiamina. Thia-
a minha tem um papel na produção de energia
por síntese de trifosfato de adenosina,
manutenção da bainha de mielina e neuro-
produção do transmissor. Tiamina-
membranas deficientes são incapazes de
manter gradientes osmóticos.
Causas da deficiência
O requisito de tiamina está relacionado
à ingestão calórica total e pro
porção de calorias fornecidas como carbo-
hidratos. Além disso, a tiamina
a necessidade aumenta durante os períodos
de alta demanda metabólica. Com um mar-
estado nutricional final, meta aumentada
a demanda bolic pode precipitar sintomas
de deficiência de tiamina. Tabela 10-4 45
lista as configurações clínicas que podem ser
associada à deficiência de tiamina.
O alcoolismo é apenas uma das muitas causas
de deficiência de tiamina e tiamina
deficiência está sendo cada vez mais reconhecida
nized em indivíduos que não são al-
alcoólatras. Muitas vezes, contribuições múltiplas
fatores coexistem. Por causa de um meio curto
vida e ausência de armazenamento significativo
quantidades, um suprimento dietético contínuo de
PONTO CHAVE
h Alcoolismo é apenas um
de muitas causas de
deficiência de tiamina, e
deficiência de tiamina é
cada vez mais sendo
reconhecido em indivíduos
que não são alcoólatras.
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TABELA 10-4
Condições relatadas como estando associadas à tiamina
Deficiência a
b Requisitos aumentados
Filhos, gravidez, lactação, exercícios vigorosos
Gravemente doente
Hipertireoidismo
Malignidade, quimioterapia (por exemplo, erbulozol, ifosfamida), medula óssea
transplantação
Infecção sistêmica, doença febril prolongada
b Estado nutricional marginal (ingestão diminuída ou absorção diminuída ou
Perdas aumentadas)
Síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS)
Alcoolismo
Anorexia nervosa, dieta extrema, fome, greve de fome, recusa alimentar,
negligência alimentar em idosos
Fórmula dietética comercial, dietas de emagrecimento, modismos alimentares
Diminuição da absorção devido ao uso excessivo de antiácido
Dieta: arroz polido, alimentos contendo tiaminase ou antitiamina
compostos, incluindo suplementos de ervas, bebês amamentados por
mães com deficiência de tiamina
Cirurgia gastrointestinal (incluindo cirurgia bariátrica)
Inativação de tiamina em alimentos por cozimento excessivo ou
alimentos contendo tiaminase
Suplementação inadequada em nutrição parenteral ou enteral
Deficiência de magnésio
Vômito persistente (pancreatite, crises de enxaqueca, hiperêmese
gravídica) ou diarreia
Insuficiência renal, hemodiálise, diálise peritoneal
Doença gastrointestinal, hepática ou pancreática grave
Tolazamida, infusão de nitroglicerina em altas doses (efeito dos diluentes etil
álcool e propilenoglicol no metabolismo da tiamina), possivelmente diuréticos
b Alta ingestão de glicose
Administração de glicose IV, alimentação nasogástrica, nutrição parenteral total,
Hiperalimentação IV
Reabastecimento após inanição prolongada
b Outros
Condições genéticas associadas à alteração da necessidade ou transporte de tiamina
IV = intravenoso.
Dados de Sechi G, et al, Nutr Rev 24 e Kumar N, Neurol Clin. 45 academic.oup.com/
Nutritionreviews / article-abstract / 74/5/281/1751881 / Advances-in-clinic-determinants-and-
neurological? redirectedFrom = fulltext and neurologic.theclinics.com/article/S0733-
8619 (09) 00062-0 / pdf.
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a tiamina é necessária. Dada a diária
necessidade de tiamina de aproximadamente
1 mg a 2 mg e reservas corporais de
aproximadamente 30 mg a 50 mg, leva
aproximadamente 4 a 6 semanas para o corpo
lojas a serem esgotadas. 46 A severamente
dieta com deficiência de tiamina pode resultar em
depleção clinicamente significativa do corpo
armazena em apenas 2 a 3 semanas. Cedo
manifestações neurológicas após
cirurgia bariátrica são, portanto,
apenas devido à deficiência de tiamina.
Significado clínico
A deficiência de tiamina afeta o centro
sistema nervoso, sistema nervoso periférico
tem, e sistema cardiovascular. 3,45,47,48
Os distúrbios mais bem caracterizados re-
associados à deficiência de tiamina são beri
beri, encefalopatia de Wernicke e
Síndrome de Korsakoff (também referida
como psicose de Korsakoff).
As três formas de beribéri são secas
beribéri, beribériúmido e infantil
beribéri. Beribéri seco se refere a um
sensório-motor, distal, periférico axonal
neuropatia. Neuropatia autonômica
pode estar presente. Uma rápida progressão
imita a síndrome de Guillain-Barré. 49
Edema no pedal pode ser visto devido a
beribéri úmido existente, um coração alto
estado de insuficiência cardíaca de saída. Esta distinção
ção é de significado limitado, uma vez que o
forma úmida pode ser convertida para a forma seca
forma após a diurese. Shoshin beribéri
refere-se a uma forma fulminante que pré-
sents com taquicardia e circulatório
colapso. Beribéri infantil carrega pouco
semelhança com a forma adulta. Isto é
visto em bebês amamentados por mães com
deficiência de tiamina ou em bebês com
dietas deficientes em tiamina. Beri infantil
beri é visto entre 2 e 12 meses
de idade e pode apresentar-se com o carro
diac, afônico ou pseudomeningítico
formulários. As características clínicas incluem cardio-
miopatia, vômito, diarreia, insuficiência
prosperar, irritabilidade, nistagmo, oftalmologia
moplegia, disfonia e respiração
sintomas. 50 O termo gastrointestinal
beribéri tem sido usado para descrever
uma tiamina gastrointestinal primária
síndrome de deficiência caracterizada
por dor abdominal, vômito e
acidose láctica. 51
Por causa do relacionamento próximo
entre encefalopatia de Wernicke
e síndrome de Korsakoff, o termo
A síndrome de Wernicke-Korsakoff é com-
normalmente usado. Encefalopatia de Wernicke
muitas vezes resulta de severo curto prazo
deficiência de tiamina, embora periférica
neuropatia é mais frequentemente uma consequência
sequência de prolongado leve a moderado
deficiência de tiamina. Wernicke enceph-
alopatia relacionada ao alcoolismo é mais
comum em homens, enquanto Wernicke en-
cefalopatia relacionada ao surto bariátrico
gery é mais comumente relatado em
mulheres. Síndrome de Wernicke-Korsakoff
fora do contexto do alcoolismo é
mais frequentemente visto em mulheres e tem
foi associado com idade mais jovem,
menor duração da precipitação
ness, e melhor sobrevivência em comparação
a Wernicke-Korsakoff relacionado ao álcool
síndrome. 52 As características clínicas de
A encefalopatia de Wernicke inclui um
início subagudo da tríade clássica de
anormalidades oculares (notadamente oftalmológicas
moplegia), ataxia de marcha e mental
mudanças de status (Caso 10-2). 1,53,54 o
o início pode ser gradual, e o clássico
a tríade está freqüentemente ausente. De fato,
pacientes com encefalopatia de Wernicke
você pode ter nenhuma das manifestações
tações relacionadas à tríade clássica,
embora um ou mais componentes de
a tríade geralmente aparece mais tarde
no curso. Anormalidades oculares
inclui nistagmo (horizontal mais
comum do que vertical), oftal-
moparesis (comumente envolvendo o
reto lateral) e olhar conjugado
paralisia (geralmente horizontal). Completo
a oftalmoplegia é rara. A marcha e
a ataxia do tronco é devida ao cerebelo e
disfunção vestibular e pode ser
PONTOS CHAVE
h encefalopatia de Wernicke
frequentemente resulta de
severo curto prazo
deficiência de tiamina,
enquanto periférico
neuropatia é mais
frequentemente uma conseqüência de
prolongado leve a
tiamina moderada
deficiência.
h Pacientes com Wernicke
encefalopatia pode
não tem nenhum dos
manifestações relacionadas
para a tríade clássica,
embora um ou mais
componentes da tríade
geralmente aparecem
mais tarde no curso.
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agravado por um periférico coexistente
neuropatia generalizada. Mudanças de status mental
incluem a incapacidade de concentração,
apatia, delírio e psicose franca.
Se não for tratado, pode progredir para coma
e morte. Raramente, o coma pode ser o
única manifestação de Wernicke en-
cefalopatia. É importante reconhecer
reconhecer que um paciente que não
recuperar totalmente e espontaneamente de
intoxicação pode ter Wernicke en-
cefalopatia. 55 As características clínicas podem
também resultam do envolvimento do
auto-hipotalâmico e do tronco cerebral
vias nômicas. Outro relatado incomum
manifestações incluem convulsões, mio-
clônus ou perda auditiva.
Cerca de 80% dos pacientes com Wernicke
encefalopatia que sobrevive desenvolve
Síndrome de Korsakoff. Korsakoff syn-
drome é uma confabulação amnéstica
síndrome caracterizada por an-
amnésia terógrada e retrógrada que
segue a encefalopatia de Wernicke;
Síndrome de Korsakoff surge como ocular
manifestações e encefalopatia
diminuir. Raramente, síndrome de Korsakoff
pode estar presente sem Wernicke
encefalopatia ou pode estar presente em
a hora do diagnóstico de Wernicke
encefalopatia. 56 Em Korsakoff syn-
drome, a memória é desproporcionalmente
prejudicada em relação a outros aspectos de
função cognitiva. Isso é possivelmente
devido ao envolvimento do anterior
e núcleos talâmicos mediais. Prontidão,
atenção, comportamento social e outros
aspectos do funcionamento cognitivo são
geralmente preservado.
Os sintomas da tiamina subclínica
deficiência são frequentemente vagas e não
específicos e incluem fadiga, irritabilidade,
PONTOS CHAVE
h é importante
reconhecer que um paciente
quem não se recupera
plena e espontaneamente
da intoxicação pode
tem Wernicke
encefalopatia.
Síndrome de h Korsakoff é um
amnéstico-confabulatório
síndrome caracterizada
por anterógrado severo
e amnésia retrógrada
que segue Wernicke
encefalopatia;
Síndrome de Korsakoff
surge como ocular
manifestações e
a encefalopatia diminui.
Raramente, Korsakoff
síndrome pode ser
presente sem
Wernicke
encefalopatia.
Caso 10-2
Um homem de 41 anos com vômitos recorrentes em quadro de cálculo biliar
pancreatite apresentada com início subagudo de diplopia e ataxia.
Seu exame revelou motilidade extraocular restrita e marcha e
ataxia apendicular. Ele não tinha déficits cognitivos. Sua ressonância magnética do cérebro foi
normal. As investigações laboratoriais foram notáveis ​​por um elevado
nitrogênio da uréia no sangue sugestivo de azotemia pré-renal. Uma suspeita clínica
da deficiência de tiamina levou a uma determinação de tiamina sérica, que
estava normal. Dado o alto índice de suspeita, a tiamina parenteral foi
administrado e resultou em melhora clínica.
Comentário . Um nível normal de tiamina sérica não exclui tiamina
deficiência, e quando o índice de suspeita é alto, resultados de tiamina
o teste de nível não deve ser esperado antes de administrar a tiamina.
Embora a manifestação neurológica clássica da deficiência de tiamina seja
Encefalopatia de Wernicke, os pacientes podem não ter qualquer estado mental
anormalidades, como neste caso. A tríade clássica da encefalopatia de Wernicke
é a dismotilidade ocular, ataxia da marcha e alterações do estado mental. Um ou mais
os componentes da tríade geralmente aparecem durante o curso da doença. Enquanto
A ressonância magnética é a modalidade de imagem de escolha e pode não ser necessariamente anormal.
Embora a deficiência de tiamina tenha sido frequentemente descrita no contexto de
uso de álcool, pode ocorrer em qualquer paciente gravemente enfermo. O corpo tem
reservas limitadas de tiamina; na ausência de ingestão adequada e com
aumento da demanda, a doença pode se manifestar. Deficiência de tiamina
deve ser suspeitado no início da cirurgia pós-bariátrica em particular,
quando vômitos recorrentes podem precipitar deficiência de tiamina com
complicações neurológicas.
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dores de cabeça e letargia. Dois recentemente
condições reconhecidas incluem tiamina-
piruvato desidrogenase responsiva
deficiência e responsivo à tiamina
anemia megaloblástica.
A neuropatia alcoólica é diferente de
deficiência de tiamina relacionada com a neuropa-
teus. 57 A neuropatia alcoólica é um processo lento
progressivo, doloroso, predominantemente
neuropatia sensorial, com preferência
envolvimento da função das pequenas fibras. Dentro
contraste, deficiênciade tiamina relacionada com Y
neuropatia é frequentemente um processo mais rápido
neuropatia sensório-motora gressiva, com
perda sensorial predominante em fibras grandes.
Investigações
A encefalopatia de Wernicke é em grande parte um
diagnóstico clínico. Tiamina urinária
excreção e níveis séricos de tiamina
não refletem com precisão o tecido con
centrações e, portanto, não são
indicadores confiáveis ​​do status de tiamina.
Um nível normal de tiamina sérica faz
não excluir encefalopatia de Wernicke
teus. Os testes preferidos são o erit-
Ensaio de ativação da transcetolase rocyte
e medição da tia eritrocitária
meu difosfato no sangue total.
Essas anormalidades laboratoriais resolvem
rapidamente. Uma amostra de sangue é melhor coletada
antes do início do tratamento. Thia-
deficiência de minas pode resultar em lactato
acumulação. Um metabólico anion gap
acidose com uma via respiratória primária
alcalose também pode estar presente.
CT tem utilidade limitada. Ressonância magnética típica
achados incluem T2 aumentado ou fluido
recuperação de inversão atenuada (FLAIR)
sinal nas regiões paraventriculares
(tálamo, hipotálamo, mamilar
corpo, mesencéfalo periaquedutal, tec-
tum, pons, assoalho do quarto ventrículo, me-
cego, cerebelo da linha média e, raramente,
esplênio do corpo caloso
ou estruturas de gânglios basais), como mostrado
na Figura 10-3. 47,58Y60 Envolvimento de
regiões corticais na ressonância magnética foram
relatado e pode indicar irreversível
lesões. Aumento de contraste e
anormalidades ponderadas pela difusão podem
estar presente nas fases iniciais. Hemor-
lesões rágicas são raras. Alteração de sinal
ções envolvendo o núcleo vermelho, dentado,
ou substantia nigra raramente foram
relatado. O aumento do sinal pode envolver
o hipoglosso, vestibular medial,
núcleos faciais e dentados. 58 encolhido
corpos mamilares podem persistir como
sequelas. Descobertas nas fases crônicas
também incluem aqueduto dilatado e
terceiros ventrículos. Atrofia do meio
tegmento cerebral, paramediano tha-
núcleos lâmicos e lobos frontais podem
ser visto.
Gestão
Infusão IV de glicose em pacientes com
a deficiência de tiamina pode consumir o
tiamina disponível e precipitado
encefalopatia aguda de Wernicke. Pa-
pacientes que estão em risco devem, portanto,
receber tiamina parenteral antes
administração de glicose ou parenteral
nutrição teral. A via parenteral
para a administração de tiamina também é
empregado quando existem dúvidas sobre
absorção gastrointestinal. Tiamina
para uso parenteral deve ser diluído em
100 mL de solução salina normal ou glicose a 5%
e infundido durante 30 minutos. Um com
substituição de tiamina comumente usada
o regime é 200 mg IV a cada 8 horas
(Tabela 10-1). 48 Doses mais altas de tia-
o meu pode ser exigido em Wernicke
encefalopatia, principalmente quando
ocorre no contexto do alcoolismo. 61
Foi sugerido por alguns ex-
perts que os pacientes com Wernicke en-
cefalopatia deve receber 500 mg
tiamina 3 vezes ao dia durante 2 a 3 dias.
Posteriormente, a dose pode ser re-
duzida para 250 mg de tiamina administrada IV
ou IM diariamente por 3 a 5 dias. Semelhante
as doses podem ser administradas profilaticamente em
condições de abstinência de álcool ou
desnutrição grave. Oral de longo prazo
manutenção com 50 mg a 100 mg
PONTOS CHAVE
h Neuropatia alcoólica é
lentamente progressivo,
doloroso, predominantemente
neuropatia sensorial,
com preferencial
envolvimento de pequenos
função de fibra. Dentro
contraste, tiamina
relacionado à deficiência
neuropatia é frequentemente um
mais rapidamente progressivo
sensório-motor
neuropatia, com grande
Fibra Predominante
perda sensorial.
h encefalopatia de Wernicke
é em grande parte um clínico
diagnóstico.
h Um soro normal
nível de tiamina não
excluir Wernicke
encefalopatia.
h IV infusão de glicose em
pacientes com tiamina
deficiência pode consumir
a tiamina disponível
e precipitar
Wernicke agudo
encefalopatia.
Pacientes que estão em risco
deve, portanto, receber
tiamina parenteral
antes da administração
de glicose ou
nutrição parenteral.
h Um comumente usado
substituição de tiamina
regime é 200 mg IV
a cada 8 horas. Superior
doses de tiamina podem
ser exigido em Wernicke
encefalopatia,
particularmente quando isso
ocorre no cenário de
alcoolismo.
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tiamina diariamente é comumente empregada.
Condições coexistentes associadas a
aumento da demanda metabólica que pode
precipitaram a encefalite de Wernicke
lopatia (como uma infecção) precisa
atenção independente. Em beri molhado
beri, melhora rápida do coração
o fracasso é visto. Melhoria no motor
e os sintomas sensoriais levam meses.
Resposta no encefalopo de Wernicke-
athy é variável. Os sinais oculares melhoram
prontamente, mas um bom nystag- horizontal
mus pode persistir. Melhoria na marcha
ataxia e memória costumam ser atrasadas.
Mudanças de status mental melhoram
semanas. Recuperação de consciência
pode ser visto mesmo em pacientes em profundas
coma. Síndrome de Korsakoff não
respondem à terapia com tiamina, mas
pode melhorar espontaneamente
Tempo. Mesmo com o tratamento com tiamina,
a mortalidade pode ser alta. De repente
a morte pode ocorrer devido a hemorrágica
lesões do tronco cerebral.
NIACIN
Ácido nicotínico e sua amida (nicotina-
amida) são as formas comuns de
niacina, que também é conhecida como vitamina
B 3 . Carne, cereais integrais e
leguminosas (feijão, lentilha, grão de bico),
laticínios e ovos são ricos
fontes de niacina. Niacina e sua amida
são absorvidos através do intestino
mucosa por absorção ativa e simples
difusão. A niacina é absorvida pelos tecidos
e convertido no corpo em nicotina
dinucleotídeo amida adenina e
Nicotinamida adenina dinucleótido
fosfato, duas coenzimas que têm
um papel no metabolismo de carboidratos. Dentro
humanos, a niacina é um produto final de
FIGURA 10-3
Neuroimagem na encefalopatia de Wernicke. Inversão atenuada por fluido
imagens de recuperação (FLAIR) em um paciente com encefalopatia de Wernicke mostrando
aumento do sinal envolvendo os corpos mamilares ( A , setas brancas ),
área periaquedutal ( A , seta preta ) e região periventricular do terceiro ventrículo
( B , setas brancas ).
Reproduzido com permissão de Zuccoli G, Pipitone N, AJR Am J Roentgenol. 58 B 2009 American Roentgen Ray
Sociedade. ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.07.3959.
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metabolismo do triptofano. O prefeito
o metabólito da niacina é o ácido nicotinúrico,
e o principal metabólito de ni-
cotinamida é N 1 -metilnicotinamida
e seus produtos oxidados, 2- e
4-piridonas. O excesso de niacina é excretado
na urina. O corpo carece de significante
reservas de triptofano.
Causas da deficiência
A deficiência de niacina (pelagra) é observada em
populações que dependem de
milho como o carboidrato primário
fonte. 62 Milho carece de niacina e trip-
tophan. Pelagra não endêmica pode
ser visto no cenário do alcoolismo
e má absorção. Infecções crônicas
pode aumentar a demanda por niacina.
Pelagra também pode ser vista no
síndrome carcinoide porque tripto-
phan é convertido em serotonina ao invés
de niacina. Transformação de trypto-
phan para ácido nicotínico requer vitamina
min e minerais, como vitamina B 2 ,
vitamina B 6 , ferro e cobre. Desde a
triptofano é necessário para niacina
síntese, a deficiência de vitamina B 6 pode
resultar em deficiência secundária de niacina.
Excesso de aminoácidos neutros na dieta,
como a leucina, pode competir com
triptofano para absorção e predispor
à deficiência de niacina. Hartnup syn-
drome é uma doença autossômica recessiva
pedido caracterizado por prejudicado
síntese de niacina a partir de triptofano.
A colonização bacteriana do intestino pode
levar à conversão de tripto-
phan para indoles. A deficiência também
foram descritos com diálise frequente.Significado clínico
Pelagra afeta o sistema gastrointestinal
trato, pele e sistema nervoso. 62 o
dermatológicas e gastrointestinais mani-
as festações estão frequentemente ausentes, par-
particularmente na pelagra não endêmica.
Mudanças na pele incluem um marrom avermelhado
erupção cutânea hiperceratótica e fotossensível
que tem predileção pelo rosto,
peito e dorso das mãos e
pés. Manifestações gastrointestinais
incluem anorexia, dor abdominal,
diarreia e estomatite.
A síndrome neurológica devido a
a deficiência de niacina não tem estado bem
caracterizado. Casos relatados são con
fundado pela presença de coexistir
deficiências de nutrientes, como é comum em
alcoólatras. As manifestações incluem irritação
capacidade, ansiedade, depressão e falta
de concentração. Deficiência severa
pode ser acompanhado por um confusional
estado que pode progredir para coma e
ser acompanhada de espasticidade, ataxia,
e mioclonia. Progres inexplicáveis
encefalopatia sive em alcoólatras que
não responde à tiamina ou
doses crescentes de benzodiazepínicos
deve levantar a possibilidade de pelagra.
Alcoólicos com encefalopatia que
receber tiamina e piridoxina com-
nossa niacina pode desenvolver uma encefalite
lopatia devido à deficiência de niacina. o
neuropatia periférica observada em pella-
gra assemelha-se ao neurop- periférico
athy visto com deficiência de tiamina.
Investigações
Sem medição de sangue sensível e específica
existem certezas do status de niacina. Pesquisar
chers sugeriram que as medidas
de adenina de nicotinamida eritrocitária
dinucleotídeo e metabólitos plasmáticos
de niacina podem ser marcadores indiretos.
Excreção urinária do metilado
metabólitos de niacina podem ser mais
medida confiável do status de niacina.
Gestão
Ácido nicotínico oral na dose de 50 mg
3 vezes ao dia ou doses parenterais de
25 mg a 100 mg 3 vezes ao dia são
usado para o tratamento de pacientes que são
sintomático (Tabela 10-1). 62 Nicotin-
amida não tem vasodilatador
e atividades de redução do colesterol
de ácido nicotínico, mas tem comparáveis
eficácia terapêutica na pelagra.
PONTO CHAVE
h progressivo inexplicável
encefalopatia em
alcoólatras que não são
responsivo a tiamina
ou doses crescentes de
benzodiazepínicos devem
levantar a possibilidade
de pelagra.
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Resposta rápida de dermatologia e
manifestações gastrointestinais para tratar
ment apóia o diagnóstico. Resposta
das manifestações neuropsiquiátricas
ao tratamento é mais variável.
PIRIDOXINA
O termo piridoxina é usado sin-
onimemente com vitamina B 6 . Vitamina
B 6 está presente principalmente como piridoxina e
fosfato de piridoxina em derivados de plantas
alimentos e como fosfato de piridoxal e
fosfato de piridoxamina em animal
alimentos derivados. Humanos e outros
mamíferos não podem sintetizar vitamina
B 6 e, portanto, deve obter este micro-
nutriente de fontes exógenas via
absorção intestinal. Processo de alimentação
ing reduz a biodisponibilidade de
vitamina B 6 . A vitamina B 6 também é pró
produzida pela microflora normal do
intestino grosso.
A piridoxina funciona como uma prótese
grupo para muitos enzimáticos celulares
Atividades. Ele está envolvido no caminho
formas de gliconeogênese e glicoli-
sis e em neurotransmissor e heme
biossíntese. A piridoxina serve como um
cofator para enzimas envolvidas na
metabolismo de aminoácidos, lipídios,
ácido nucleico e unidades de um carbono.
Niacina, carnitina e folato requerem
piridoxina para seu metabolismo. Ex-
amplos de conversões dependentes
na piridoxina incluem histidina para
histamina, triptofano em serotonina,
triptofano para niacina, glutamato para
ácido , -aminobutírico (GABA) e dihy-
droxifenilalanina em dopamina. 63
A piridoxina é responsável pela deg-
radação de homocisteína via
via de transulfuração em um
metabolismo do carbono. Lisil oxidase é
também uma enzima dependente de piridoxina.
Captação de piridoxina por ep- intestinal
células iteliais ocorrem por um portador
mecanismo mediado, dependente do pH
que tem saturável e não saturável
componentes. Vitamina B 6 (principalmente em
a forma de piridoxal) é prontamente
absorvido nos pequenos intestinos proximais
tine. Ele entra na circulação do portal
e é transportado ligado à albumina
no plasma e hemoglobina em vermelho
células sanguíneas. Piridox da dieta absorvida-
ine, piridoxal e piridoxamina são
fosforilado por quinases para meta-
trapping bolic. Absorção de tecido de vi-
tamin B 6 da circulação requer
desfosforilação. O interconver-
sion e metabolismo da vitamina B 6
é dependente de riboflavina, niacina,
e zinco. Fosfato de piridoxal e
piridoxal são as principais formas circulantes
de vitamina B 6 . Piridoxina é excretada
na urina.
Causas da deficiência
A maioria das dietas é adequada em vitamina B 6 .
A deficiência de piridoxina mais comumente
ocorre com desnutrição, malab-
sorção e alcoolismo. 45,63 INDIVIDU-
uals em risco de desenvolver vitamina B 6
deficiência incluem grávida e lac-
cuidar de mulheres e idosos. Dentro-
estados inflamatórios e lesão do tecido
foram associados com piridoxina
deficiência. Fatores de risco adicionais para
deficiência de piridoxina inclui
doenças, como renal ou hepática
doença, imunodeficiência humana
vírus (HIV), doença falciforme, he-
anemia sideroblástica reditária, reu-
artrite matoide, hiperoxalúria e
lesão do tecido. Valproato, carbama-
zepina e fenitoína aumentam o
catabolismo da piridoxina. Vitamina B 6
deficiência também foi implicada
com outros medicamentos, como hidro-
cortisona, ciclosporina, cicloserina,
isoniazida, hidralazina e penicilamina.
As duas formas mais prevalentes de
epilepsia dependente de piridoxina incluem
os transtornos autossômicos recessivos
associado à deficiência de antiquitina
e piridoxal 5 ¶ fosfato oxidase
Deficiência (PNPO). 14,64 o primeiro
desordem resulta de mutações em
PONTO CHAVE
h Os dois mais
formas predominantes de
dependente de piridoxina
epilepsia inclui o
autossômica recessiva
desordens associadas
com antiquitina
deficiência e piridoxal
5 "-fosfato oxidase
deficiência.
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o gene ALDH7A1 , que codifica
! -aminoadípico semialdeído desidro-
genase (antiquitina). Isso resulta em um
deficiência de antiquitina no cérebro
via de degradação da lisina. Pacientes
com deficiência de antiquitina têm ele-
vated! -aminoadipic semialdeído
e respondem à piridoxina.
PNPO é essencial para a síntese de
fosfato de piridoxal. Pacientes com
A deficiência de PNPO carece de um bio-
marcador e precisa de fosfato de piridoxal.
Evidências recentes sugerem que alguns
pacientes com deficiência de PNPO podem
respondem à piridoxina também, e piri-
responsividade da doxina com normal
biomarcadores para deficiência de antiquitina
deve solicitar mutação PNPO anal-
ysis. 65 Epilepsia responsiva a vitamina B 6 Y
também foi relatado devido a
glicosilfosfatidilinositol herdado
deficiência. 66
Significado clínico
Convulsões infantis devido à vitamina na dieta
A deficiência de B 6 é rara e pode ser observada
em bebês amamentados ou desnutridos
mães de condições socioeconômicas pobres
origens em países subdesenvolvidos
tentativas. Ambos os epi- dependentes de piridoxina
lepsia devido à deficiência de antiquitina e
epilepsia dependente de piridoxina devido a
Deficiência de PNPO presente com neonatal
convulsões mioclônico-tônicas multifocais
que pode ser acompanhado por epilepsia
encefalopatia e alta mortalidade.
A longo prazo, algumas dificuldades de aprendizagem
habilidade com fala e linguagem em
o envolvimento pode persistir.
Os adultos são muito mais tolerantes com
deficiência de vitamina B 6 . Mesmo com baixo
níveis, os sintomas são raros. Periférico
neuropatia pode ser vista com vitamina
Deficiência de B 6 . Vitamina B 6 crônica
deficiência pode causar um microcítico
anemia hipocrômica.Uma forma de
anemia sideroblástica pode ser tratada
com vitamina B 6 . Pacientes que são
a deficiência crônica de vitamina B 6 pode
desenvolver hiperoxalúria e nefro-
litíase. Glossite, estomatite, queilose,
e dermatite pode ser observada.
Excesso de consumo de vitamina B 6
foi associado a um predom-
ganglionopatia essencialmente sensorial. Isto é
caracterizado por ataxia sensorial,
arreflexia, comprometimento cutâneo e profundo
sensações, e um Romberg positivo
placa. A presença de um sinal de Lhermitte
em alguns pacientes sugere envolver
da medula espinhal também. o
risco de desenvolver neurotoxicidade em
vincos em doses significativamente maiores
de 100 mg / d a 200 mg / d. Adicional
manifestações de toxicidade da piridoxina
pode incluir náuseas, vômitos, diar-
ema, taquipnéia e erupção cutânea.
Investigações
O status da vitamina B 6 pode ser avaliado por
medindo seus níveis no sangue ou
urina. O meio mais comumente usado
com certeza é o fosfato de piridoxal plasmático. UMA
concentração de fosfato de piridoxal plasmático
tração de mais de 30 nmol / L foi
considerado para indicar estado adequado
tus. Os níveis de ácido 4-piridoxico podem ser
medido na urina. Por causa de
a vida útil de 120 dias dos eritrócitos,
os eritrócitos aspartato aminotrans-
ferase e eritrócito aspartato ami-
coeficiente de ativação da notransferase
são úteis para piridoxina de longo prazo
status. Indicadores funcionais de vita-
status mínimo B 6 são baseados em piridoxal
reações dependentes de fosfato. o
teste de carga de metionina é usado como um
indicador funcional de vitamina B 6
status. Resultados de deficiência de vitamina B 6
em uma carga maior de pós-metionina
concentração de homocisteína devido a
comprometimento da transulfuração
caminho. A vitamina B 6 é necessária para
conversão de homocisteína em cisteína
e, posteriormente, a glutationa. Vita-
deficiência mínima de B 6 , no entanto, tem pouco
PONTO CHAVE
h Excesso de consumo de
vitamina B 6 foi
associado a um
predominantemente sensorial
ganglionopatia. Isto é
caracterizado por sensorial
ataxia, arreflexia,
cutâneo prejudicado e
sensações profundas, e um
sinal de Romberg positivo.
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efeito na homocisteína plasmática em jejum
concentração. A carga de triptofano
teste baseia-se no fato de que a vitamina B 6
é necessário para a conversão de trypto-
fan para niacina e envolve a medição
excreção urinária de triptofano
metabólitos.
Gestão
Induzido por hidrazida de ácido isonicotínico
neuropatia é reversível por drogas
descontinuação ou vitamina B 6 comple-
mentação. A vitamina B 6 pode ser suprida
implantado em uma dose de 50 mg / d para
100 mg / d para prevenir o desenvolvimento de
a neuropatia (Tabela 10-1). Pyrid-
oxina é um antídoto específico para doenças agudas
overdose de isoniazida. A neuronopatia
devido à toxicidade da vitamina B 6 pode re-
verso uma vez que a suplementação é
retirado. Pacientes com piridoxina-
epilepsia dependente desenvolve sintomas
apesar de um suplemento dietético normal -
ção de piridoxina. Altas doses de
vitamina B 6 parenteral ou piridoxal
fosfato são necessários e podem
causar uma queda da pressão arterial. Mesmo depois
anos de terapia bem-sucedida, convulsões
reaparecer dentro de alguns dias após a vitamina B 6
retirada.
VITAMINA A
Retinol refere-se à vitamina A. O termo
retinóides refere-se a derivados da vitamina A
tivos, como retinal (vitamina A alde-
hyde), ácido retinóico (ácido de vitamina A),
e os carotenóides. Vitamina A é
derivado de numerosas fontes animais,
com fígado de tubarão, alabote e polar
suportar ser as fontes mais altas. "-
Caroteno é um importante, mas insuffi
fonte suficiente de vitamina A. Está presente
em muitas fontes vegetais. O outro major
carotenóides (licopeno, luteína, zeaxan-
magro) têm importantes propriedades biológicas
propriedades, mas são necessárias mais evidências
antes de recomendar seu uso em
vários estados de doenças crônicas. No
mucosa intestinal, o retinol é esterificado para
palmitato de retinil, que é incorpo-
classificado em quilomícrons e transportado
na circulação. A vitamina A é armazenada
no fígado como palmitato de retinil. Crônica
consumo diário de vitamina A superior a
25.000 UI podem resultar em toxicidade. Vitamina
A é essencial para a função visual, nem-
mal organogênese e diferença de tecido
tiação, integridade da célula epitelial e
competência imunológica. 67 Retinol liga
com a proteína opsina para formar rho-
dopsina, que é responsável pela visão
com iluminação fraca.
Causas da deficiência
A deficiência nutricional de vitamina A é
visto quando a dieta consiste predominantemente
principalmente de arroz e trigo (grãos
falta de "-caroteno). Deficiência alimentar
pode ser visto em alcoólatras, idosos,
e os pobres. A deficiência de vitamina A é
também visto em condições associadas com
má absorção de gordura.
Significado clínico
A deficiência de vitamina A causa cegueira noturna
secura da córnea ou conjuntival
e queratinização. Manchas brancas espumosas
na conjuntiva devido a células descamadas
(Manchas de Bitot) podem ser vistas. Outro mani-
festações incluem paladar prejudicado e
queratinização da pele e respiração
tratos intestinais, gastrointestinais e urinários.
O excesso de ingestão de carotenos pode
causar pigmentação amarela na pele.
A ingestão excessiva de vitamina A causa
pele seca, prurido, queilite, unhas quebradiças,
alopecia, petéquias, dor óssea, dor
articulações, hiperostose, anorexia, fadiga,
náusea, diarreia e hepatotoxicidade.
Manifestações neurológicas da vitamina A
toxicidade inclui dor de cabeça, insônia,
irritabilidade e pseudotumor cerebral. 68
Osteoporose e fraturas de quadril podem
também resultam do excesso de vitamina A.
Investigações
Os níveis normais de vitamina A variam de
30 mcg / dL a 65 mcg / dL. Níveis menos
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que 10 mcg / dL são claramente baixos, e
níveis acima de 100 mcg / dL são sugestivos
de toxicidade.
Gestão
Tratamento profilático de alto risco
bebês e crianças com grandes doses orais
de vitamina A impede o desenvolvimento de
deficiência clinicamente significativa. No
configuração de vita- relacionada à má absorção
deficiência de min A, suplemento oral de vitamina A
mentação é realizada para normalizar
níveis plasmáticos (Tabela 10-1).
VITAMINA D
A vitamina D é uma vitamina solúvel em gordura que
existe em duas formas: vitamina D 2 (ergo-
calciferol, produzido por plantas) e vi-
tamin D 3 (colecalciferol, produzido
na pele quando o 7-desidrocolesterol é
exposto à luz ultravioleta). Sol-
estimulada cutânea vitamina D syn-
tese fornece a maior parte do diário
necessidade de vitamina D. Intestino delgado
receptores de enterócitos aumentam o cálcio
absorção e estímulo dos receptores ósseos
mineralização tardia do recém-formado
osso. Na presença de sais biliares,
vitamina D ingerida é embalada em
micelas e absorvidas passivamente no
intestino delgado. É então ligado a
lipoproteínas e transportadas para o
fígado em quilomícrons via lin-
sistema fático. No fígado é hi-
droxilado em 25-hidroxivitamina D
(calcidiol). Mais hidroxilação para
1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol),
a forma ativa ocorre no rim.
Com estoques fartos, 25-hidroxivitamina
D é hidroxilado em 24,25-dihidroxi-
vitamina D, que é então excretada em
a bile e a urina. A vitamina D age
intracelularmente em nuclear de alta afinidade
receptores, que, quando estimulados,
alterar a transcrição do gene.
Causas da deficiência
A exposição inadequada ao sol pode causar
deficiência de vitamina D, particularmente em
indivíduos que estão cronicamente doentes,
institucionalizado ou confinado em casa. Dentro-
exposição adequada à luz do sol pode resultar
de menos horas de luz do dia em temper-
comeu latitudes e cobertura de pele por
roupas e protetores solares. Adicionalas causas da deficiência de vitamina D incluem
insuficiência alimentar gastrointestinal
cirurgias e várias doenças associadas
atado com má absorção, incluindo
doença hepática e pancreática. Mais velho
drogas antiepilépticas, como fenitoína
e fenobarbital, inibem a vitamina D
hidroxilação no fígado, e sua
o uso de longo prazo pode comprometer o osso
saúde. 69
Significado clínico
A deficiência de vitamina D causa defeitos
mineralização do osso recém-formado,
que se manifesta como raquitismo em crianças
e osteomalacia em adultos. Vitamina D
deficiência resulta em hipocalcemia
com hiperparatireoidismo secundário
e é um fator de risco para osteoporose.
A deficiência de vitamina D pode causar um
miopatia proximal com preferência
envolvimento do músculo da cintura pélvica
cles. Pode haver mialgia. Vitamina
A deficiência de D foi associada a
dor musculoesquelética inespecífica e
sensibilidade central elevada em pa-
pacientes com dor crônica. 70 Músculo em
envolvimento na deficiência de vitamina D é
provavelmente devido ao influxo de cálcio prejudicado
no retículo sarcoplasmático e
produção prejudicada do músculo
proteínas actina e troponina C. Addi-
cionalmente, hipocalcemia grave pode
causar tetania e pode estar associado
com hipomagnesemia.
A deficiência de vitamina D está sendo
crescentemente reconhecido como um independente
fator de risco de dente para esclerose múltipla
(EM). 71,72 Estudos epidemiológicos sugerem
causalidade gestual entre latitude, sol
exposição à luz, estado de vitamina D e
Risco de MS. A associação não se relaciona
apenas para risco de desenvolver MS, mas também
PONTOS CHAVE
h Antiepiléptico mais velho
drogas, como
fenitoína e
fenobarbital, inibir
hidroxilação de vitamina D
no fígado, e sua
o uso de longo prazo pode
comprometer a saúde óssea.
h Deficiência de vitamina D
pode causar um proximal
miopatia com
envolvimento preferencial
da cintura pélvica
músculos. Mialgia pode
estar presente.
h A deficiência de vitamina D é
sendo cada vez mais
reconhecido como um
fator de risco independente
para esclerose múltipla.
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Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (3): 822-861
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ao risco de recaída, evidência de ressonância magnética de
atividade da doença, gravidade da doença
curso, e deficiência relacionada à doença.
A deficiência de vitamina D também foi
identificado como um fator de risco para recorrência
rence após um episódio inicial de
mielite transversa. 73 Baixo teor de vitamina D
níveis estão associados com neuromieli-
este distúrbio do espectro óptico (NMO),
e uma correlação inversa foi
mostrado com Expanded Disability Status
Escala (EDSS) pontuações em pacientes com
Transtorno do espectro NMO. 74
A associação entre vitamina D
deficiência e prejuízo cognitivo
é controverso, e causalidade tem
não foi demonstrado de forma conclusiva. 75
Existem várias áreas de incerteza,
bem como a preocupação de que uma aparente
associação pode ser um artefato de
causação reversa.
Investigações
O status de vitamina D é avaliado por 25-
níveis de hidroxivitamina D. 76 Outro laboratório-
anormalidades oratórias podem incluir
hipocalcemia, hipofosfatemia,
hormônio da paratireóide elevado, elevado
fosfatase alcalina de origem óssea,
redução da excreção urinária de cálcio,
e hidroxiprolina urinária aumentada.
Gestão
A vitamina D pode ser dada como vitamina D 2
ou vitamina D 3 . Para prevenir deficiência
em indivíduos com exposição solar mínima
claro, 400 / d UI de vitamina D administrada por via oral é
adequado. Com deficiência clínica,
50.000 UI de vitamina D 2 ou D 3 oral por semana
pode ser necessário por 6 a 8 semanas
(Tabela 10-1). Isso pode ser seguido por
800 IU / d. Doses orais maiores ou parentais
administração teral pode ser necessária
na presença de grave malabsorção
ção. A reposição adequada de cálcio pode
prevenir a estimulação da paratireóide e
complicações potenciais relacionadas a
hormônio da paratireóide induzida por hiper-
calcemia. Uma alta inadequada
nível de fosfato pode ser uma pista para
hipertireoidismo secundário. Doses de
50.000 UI 3 vezes por semana exigem
monitoramento de laboratório. Soro e urina
cálcio e 25-hidroxivitamina sérica
D deve ser monitorado, e quando
excreção urinária de cálcio excede
100 mg / d, a dose de vitamina D deve
ser reduzido. Na presença de fígado
doença, 25-hidroxivitamina D pode ser
usado para tratamento.
VITAMINA E
! -Tocoferol é a forma ativa de
vitamina E. Fontes dietéticas importantes
incluem óleos vegetais e vegetais folhosos
tabelas. Absorção de vitamina E de
o trato gastrointestinal não é
energia, requerendo mediada por difusão
processo que requer ácidos biliares, gorduras
ácidos e monoglicerídeos para micelas
formação. A Figura 10-4 mostra o
vias envolvidas na vitamina E meta-
bolismo. Análise do teor de vitamina E
no tecido adiposo fornece uma útil
estimativa de vitamina E em longo prazo
levar. A vitamina E mais ingerida é eliminada
inated pela via fecal. Vitamina E é
um antioxidante solúvel em lipídios e livre
necrófago radical. Parece proteger
membranas celulares e é essencial
para processos fisiológicos, como
permeabilidade de bicamadas lipídicas, célula
adesão e expressão gênica.
Causas da deficiência
A deficiência de vitamina E pode ser observada com
colestase crônica, insuffi pancreática
deficiência, e outras causas de má absorção
ção. Suplementação de vitamina E em
nutrição parenteral total pode ser
adequado para manter as lojas. Vitamina E
deficiência raramente é devido à dieta
insuficiência.
Mutações em TTPA , o gene que
codifica a proteína de transferência de! -tocoferol
(! -TTP), resulta em ataxia com vitamina E
deficiência. Outros transtornos associados
tratados com deficiência de vitamina E incluem
PONTOS CHAVE
h O status de vitamina D é
avaliado por
25-hidroxivitamina D
níveis.
h Mutações em TTPA , o
gene que codifica
transferência! -tocoferol
proteína, resulta em ataxia
com deficiência de vitamina E.
Desordens adicionais
associado à vitamina E
deficiência inclui
hipobetalipoproteinemia,
abetalipoproteinemia,
e quilomicron
doença de retenção.
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hipobetalipoproteinemia, abetalipo-
proteinemia e reten-
doença de cção. Características salientes destes
distúrbios são observados na Tabela 10-5.
Significado clínico
Desenvolvimento de sintomas neurológicos
em adultos com má absorção de gordura adquirida
ção leva décadas. Muitos anos de
má absorção são necessários para esgotar
reservas de vitamina E. O homem neurológico
ifestações de deficiência de vitamina E
incluem uma síndrome espinocerebelar
com coluna dorsal variável e periferia
envolvimento geral do nervo. 77,78 O fenômeno
tipo é semelhante ao de Friedreich
ataxia. Oftalmoplegia, ptose e
pode ocorrer retinopatia pigmentar. UMA
miopatia com infiltrados inflamatórios
e os vacúolos orlados foram de-
rabiscado. 79 A neuropatia associada
com deficiência de vitamina E envolve
fibras direcionadas centralmente de grande mye-
neurônios lineares. Distrófico inchado
axônios (esferóides) foram vistos
nos núcleos grácil e cuneiforme de
o tronco cerebral. A lipofuscina pode se acumular
mais tarde nos neurônios sensoriais dorsais e
citoplasma da célula de Schwann periférica.
Uma revisão da Cochrane de 2012 não encontrou
evidências convincentes de que a vitamina E
é benéfico no tratamento de
Doença de Alzheimer ou cognitivo leve
imparidade. 80
Investigações
Os níveis séricos de vitamina E são dependentes
nas concentrações de lipídios séricos,
PONTO CHAVE
h O neurológico
manifestações de
deficiência de vitamina E
inclui um espinocerebelar
síndrome com variável
coluna dorsal e
nervo periférico
envolvimento. o
fenótipo é semelhante a
o da ataxia de Friedreich.
FIGURA 10-4
Metabolismo normal da vitamina E. Após a absorção pelos enterócitos, todas as formas de
a vitamina E da dieta é incorporada aos quilomícrons. Os quilomícronssão
secretado na circulação, onde ocorre a lipólise pela lipoproteína lipase.
Durante a lipólise, várias formas de vitamina E são transferidas para lipoproteínas de alta densidade ou
outras lipoproteínas circulantes e, posteriormente, aos tecidos. Os remanescentes de quilomícrons são
absorvido pelo fígado. No fígado, a proteína de transferência! -Tocoferol (! -TTP) incorpora
! -tocoferol em lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDLs), que são secretadas no plasma.
A lipólise de VLDL resulta no enriquecimento das lipoproteínas circulantes com! -Tocoferol, que é
entregue ao tecido periférico. A maioria da vitamina E no corpo humano está localizada no
tecido adiposo.
Reproduzido com permissão de Kumar N, Continuum (Minneap Minn). B 2008 American Academy of Neurology. 11
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colesterol e lipo de densidade muito baixa
proteína. A hiperlipidemia aumenta o
carreadores de plasma para vitamina E. Hyper-
lipidemia pode, portanto, indepen-
aumentar significativamente a vitamina E sérica
sem refletir alterações semelhantes
nos níveis de vitamina nos tecidos. 77
Concentração sérica efetiva de vitamina E
ções são calculadas dividindo o
vitamina E sérica pelo total de soro
colesterol e triglicerídeos. Sérum
as concentrações de vitamina E podem estar em
a faixa normal em pacientes com
deficiência de vitamina E devido ao colesterol
doença hepática estática, que também é associada
com níveis elevados de lipídios. Em pacientes
com manifestações neurológicas devido a
deficiência de vitamina E, a vitamina sérica
Os níveis de E são frequentemente severamente reduzidos.
Marcadores adicionais de gordura malabsor-
ção, como aumento da gordura fecal, pode
estar presente. Determinação de vitamina E
pode ser feito no tecido adiposo. Urinário
excreção do metabólito da vitamina E
! -carboxietil-hidroxicromanol
pode ser um biomarcador potencial para
status de vitamina E adequado, mas tem
não foi estudado adequadamente. 77 Spinal
RNM em pacientes com vitamina E
mieloneuropatia relacionada à deficiência
pode mostrar sinal aumentado no
colunas dorsais da medula cervical.
PONTO CHAVE
h hiperlipidemia
aumenta o plasma
transportadores para vitamina E.
Hiperlipidemia
pode, portanto,
aumentar independentemente
vitamina E sérica sem
refletindo semelhante
alterações no tecido
níveis da vitamina.
TABELA 10-5
Resumo dos distúrbios do metabolismo da vitamina E a
Ataxia com vitamina E
Deficiência
Homozigoto
Hipobetalipoproteinemia
Fonte de defeito
Mutações no gene TTPA
no cromossomo 8q13
(autossômica recessiva)
Defeito no gene APOB (autossômico dominante)
Consequência do defeito
Incorporação prejudicada
de vitamina E no fígado
lipoproteínas para entrega de tecido
Apolipoproteína BY contendo lipoproteínas
secretado na circulação vira rapidamente
Má absorção de gordura
Ausente
Presente
Idade de início
Geralmente, primeira década;
início adulto descrito
Primeira infancia
Outras características clínicas
(além de espinocerebelar /
coluna dorsal / periférica
envolvimento de nervo / músculo)
Retinite pigmentosa, esquelética
deformidades, cardiomiopatia
Retinite pigmentosa, acantocitose,
crescimento retardado, esteatorreia
Achados de laboratório
Vitamina E sérica muito baixa
(tão baixo quanto 1/100 do normal)
Vitamina E sérica baixa e outros solúveis em gordura
vitaminas, baixa a não detectável em circulação
lipoproteínas (apolipoproteína B, quilomícrons,
lipoproteínas de densidade muito baixa ou densidade baixa
lipoproteínas), colesterol sérico e
os triglicerídeos são significativamente reduzidos
(a proporção de colesterol livre para esterificado
no plasma é normal na hipolipoproteinemia
e elevado em abetalipoproteinemia)
Tratamento
800Y1200 mg / d vitamina E
(normalização imediata de
plasma! -tocoferol
concentração)
100Y200 mg / kg / d vitamina E
a Modificado com permissão de Kumar N, Continuum (Minneap Minn). 11 B 2008 American Academy of Neurology. journals.lww.com/
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Gestão
Na ataxia com deficiência de vitamina E,
suplementação com 600 UI de vitamina
E 2 vezes ao dia é acompanhado por
efeitos benéficos na função neurológica
ção (Tabela 10-5). Na presença de
má absorção de gordura, administração IM
ou uso de um produto miscível em água ou
doses tão altas quanto 10 mg / kg a 100 mg / kg
! -tocoferol pode ser necessário. Sup-
suplementos com sais biliares podem ser de
valor em alguns pacientes.
COBRE
O cobre é amplamente distribuído nos alimentos.
O cobre é um componente de enzimas
que têm um papel na estrutura
e função do sistema nervoso
(Tabela 10-6). 81 É absorvido de
os intestinos proximais e estômago
(Figura 10-5 82 ). O estômago é ácido
ambiente facilita a solubilização
de cobre, dissociando-o de
macromoléculas contendo cobre.
A absorção ocorre por um ac-
processo de transporte ativo em níveis mais baixos
de cobre na dieta e por passivo
difusão em altos níveis de dieta
cobre. A ATPase do tipo P de Menkes
( ATP7A ) transfere cobre para o
via secretora para efluxo de
enterócitos e outras células. Absorvido
Abetalipoproteinemia
(Síndrome de Bassen-Kornzweig)
Doença de retenção de quilomícrons
Defeito genético na transferência de triglicerídeos microssomais
proteína (autossômica recessiva)
Síntese e secreção de quilomícrons
A lipidação normal da apolipoproteína B é evitada,
e secreção de apolipoproteína contendo BY
as lipoproteínas são virtualmente inexistentes
Montagem e secreção prejudicadas de quilomícrons
com retenção de quilomícrons na mucosa intestinal
Presente
Presente
Primeira infancia
Primeira infancia
Retinite pigmentosa, acantocitose, retardo
crescimento, esteatorreia
Impacta o crescimento e tem efeito gastrointestinal
manifestações, mas os acantócitos são essencialmente
ausente, as manifestações neuromusculares são menos
graves e as manifestações oculares são subclínicas
Vitamina E sérica baixa e outras vitaminas solúveis em gordura,
lipoproteínas circulantes baixas a não detectáveis
(apolipoproteína B, quilomícrons, densidade muito baixa
lipoproteínas ou lipoproteínas de baixa densidade),
colesterol e triglicerídeos séricos são marcadamente
reduzido (a proporção de colesterol livre para esterificado
no plasma é normal na hipolipoproteinemia e
elevado em abetalipoproteinemia)
Hipocolesterolemia, triglicerídeos de jejum normais,
lipoproteína de baixa densidade plasmática reduzida,
apolipoproteína B, ausência de quilomícrons após
uma refeição de teste de gordura
100Y200 mg / kg / d vitamina E
100Y200 mg / kg / d vitamina E
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cobre se liga à albumina plasmática e
aminoácidos no sangue portal e é
levado para o fígado, onde é incorporado
classificado em ceruloplasmina e então
liberado no plasma. O primário
via que regula a homeopatia do cobre
estase e previne deficiência ou
toxicidade é a excreção de cobre em
o trato gastrointestinal. O wilson
ATPase tipo P ( ATP7B ) transfere cop-
de acordo com a via secretora para cerulo-
biossíntese de plasmina e para endossomo
formação antes da secreção biliar.
Causas da deficiência
A deficiência de cobre desde a infância re-
resultados na doença de Menkes. A baixa diária
exigência de cobre juntamente com
sua distribuição onipresente torna ac-
deficiência de cobre necessária rara. o
causa mais comum de policial adquirido
por deficiência é uma história anterior de
cirurgia gástrica para úlcera péptica
ou cirurgia bariátrica. 10,83,84 Corrente
diretrizes de cirurgia bariátrica sob
avalie a importância do monitoramento
status decobre após sur bariátrica
gery. 7 Normalmente, manifestações neurológicas
ções estão atrasadas por anos após
cirurgia gástrica. Um aumento da consciência
ness da associação entre cop-
por deficiência e cirurgia bariátrica
é particularmente importante dado o
aumento no número de bariátricos
cirurgias realizadas nos Estados Unidos
Estados ao longo da última década.
A ingestão excessiva de zinco é um
causa bem reconhecida do cobre
deficiência. 82,83,85Y89 Além do
uso comum de zinco na prevenção
ou tratamento de resfriados comuns e
sinusite, terapia com zinco tem sido usada
para condições como acrodermatite
enteropática, úlceras de decúbito, foice
doença celular, doença celíaca, memória
deficiência, diarreia e acne. Un-
fontes usuais de excesso de zinco têm
incluiu consumo excessivo
quantidades de creme para dentadura por muito tempo
períodos e, menos comumente, engolir
moedas contendo zinco. 86,87,89,90 Zinco-
cremes para próteses dentárias grátis agora estão disponíveis.
A suscetibilidade individual pode jogar
um papel na hiperzincemia induzida por hi-
pocupremia e neurologia relacionada
manifestações. 87 Sobrecarregando com
zinco parenteral durante a hemo-
a diálise também foi associada a
mielopatia por deficiência de cobre. Zinco
causa a regulação positiva de metalotio-
produção de neína nos enterócitos
(Figura 10-5). Metalotioneína é um
ligante intracelular, e cobre tem um
maior afinidade para metalotioneína
PONTOS CHAVE
h O mais comum
causa de adquirido
deficiência de cobre
é uma história anterior de
cirurgia gástrica para
úlcera péptica ou
cirurgia bariatrica.
h Ingestão excessiva de zinco
é um bem conhecido
causa de
deficiência de cobre.
TABELA 10-6
Enzimas dependentes de cobre e sua função
Enzima (s)
Função
Citocromo c oxidase
Transporte de elétrons e
fosforilação oxidativa
Superóxido dismutase de cobre / zinco
Defesa antioxidante
Tirosinase
Síntese de melanina
Dopamina "-hidroxilase
Biossíntese de catecolaminas
Lisil oxidase
Ligação cruzada de colágeno e elastina
Peptidilglicina! -Amidante
monooxigenase
Neuropeptídeo e peptídeo
processamento hormonal
Ceruloplasmina, hepestina, zyklopen
Homeostase de ferro
Monoamina oxidase
Síntese de serotonina
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do que o zinco. O cobre desloca o zinco de
metalotioneína e liga preferen-
principalmente com a metalotioneína; isso re-
principal nos enterócitos e é perdido em
as fezes como as células intestinais são
descartado.
A deficiência de cobre pode ocorrer em
bebês prematuros e em nascimentos
peso ou bebês desnutridos. Cobre
a biodisponibilidade pode ser afetada por formigas
ácidos ou uso de inibidor de bomba de prótons e
a quantidade de molibdênio ou ferro em
a dieta. A deficiência de cobre foi
relatado em várias associações de enteropatias
ciado com má absorção e, raramente,
na síndrome nefrótica e glomerulo-
nefrite. Deficiência de cobre e relacionados
manifestações na doença celíaca podem
ocorrer na ausência de gastrointestinal
sintomas. A deficiência de cobre pode ser um
complicação de parentesco total prolongado
nutrição teral e alimentação enteral.
Tratamento excessivo da doença de Wilson com
foi relatado que o zinco causa o cobre
deficiência Y relacionada hematológica e
manifestações neurológicas. 91 Às vezes,
apesar de extensas investigações, o
causa da deficiência de cobre pode não
ser evidente. Nosso conhecimento sobre
transporte de cobre pode ajudar a esclarecer o
FIGURA 10-5
Cinética do cobre e mecanismo da deficiência de cobre induzida por zinco. Excreção de
cobre para o trato gastrointestinal é a principal via que regula o cobre
homeostase e previne deficiência ou toxicidade. A ingestão excessiva de zinco é um
causa bem conhecida de deficiência de cobre. A inibição da absorção de cobre induzida por zinco
pode ser o resultado da competição por um transportador comum ou uma consequência da indução
de metalotioneína em enterócitos. A metalotioneína tem uma maior afinidade de ligação para o cobre
do que para o zinco. O cobre é retido dentro dos enterócitos e perdido conforme as células intestinais são
descartado. A incapacidade de mobilizar o cobre absorvido das células intestinais constitui a base da
Doença de Menkes (1). Na doença de Wilson, há diminuição da incorporação de cobre na
ceruloplasmina (2a) e excreção biliar prejudicada de cobre (2b).
Alb = albumina; apoCp = apceruloplasmina; Cp = ceruloplasmina; Cu = cobre; citocox = citocromo c oxidase;
M = metalotioneína; SOD = superóxido dismutase; Zn = zinco.
Reproduzido com permissão de Kumar N, Oxford University Press. 82 B 2004 Oxford University Press.
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etiologia em alguns casos de idiopática
hipocupremia. 92
A coexistência de múltiplas causas
da deficiência de cobre aumenta o
chances de desenvolvimento de uma clínica
estado de deficiência significativa. De outros
deficiências de nutrientes, principalmente vitamina
Deficiência de B 12 , pode coexistir com cobre
deficiência.
Significado clínico
A marca registrada hematológica do cobre
deficiência é anemia e neutropenia. 93
A anemia pode ser microcítica, macro
cítico ou normocítico. Trombocitopenia
e a pancitopenia resultante é rela-
tivamente raro. Um desvio para a esquerda na granulocítica
e maturação eritróide com cito-
vacuolização plasmática em eritróide e
precursores mieloides são ossos comuns
achados da medula. Sideroblastos anelados
ou células plasmáticas contendo hemossiderina
pode estar presente . Os pacientes podem receber
diagnósticos hematológicos, como
anemia roblástica, sinusite mielodisplásica
drome, ou anemia aplástica.
A manifestação mais comum
da deficiência de cobre adquirida é que
de uma mielopatia que se assemelha ao
degeneração combinada subaguda
visto com deficiência de vitamina B 12 . 10,83
Deterioração neurológica contínua em
pacientes com histórico de vitamina B 12
deficiência de mielopatia relacionada com Y que
ter um nível normal de vitamina B 12 quando
na reposição de vitamina B 12 deve
levar à avaliação de deficiência de cobre.
A deficiência de cobre e vitamina B 12 pode
coexiste. Nervo periférico ou nervo óptico
o envolvimento está presente de forma variável. Além disso
relatado é assimme progressiva
fraqueza tric ou eletrodiagnóstico
evidência de denervação sugestiva de
doença do neurônio motor inferior. 86,94 o
síndrome neurológica devido a adquirido
deficiência de cobre pode estar presente
sem a manifestação hematológica-
ções. Deficiência de cobre Yassociada
mielopatia foi descrita em
várias espécies animais e tem sido
denominado swayback ou ataxia enzoótica.
Investigações
Marcadores de laboratório de defi-
deficiência inclui diminuição no soro
cobre ou ceruloplasmina e em
Excreção urinária de cobre de 24 horas. 95
Esses parâmetros são insensíveis a
status de cobre marginal e são sub-
ideal para avaliar cobre corporal
lojas. Mudanças no cobre sérico
geralmente paralelo à ceruloplasmina
concentração. Ceruloplasmina é um
reagente de fase aguda, e o aumento de
ceruloplasmina é acompanhada por um
aumento no cobre sérico em condições
ções como gravidez, contra-
uso ceptivo, doença hepática, malignidade,
doença hematológica, miocárdio
farsa, uremia e vários
doenças inflamatórias e infecciosas.
A deficiência de cobre pode ser mascarada
nestas condições. Zinco sérico e
Níveis de excreção urinária de zinco em 24 horas
deve ser obtido, e uma elevação
nestes deve levar a uma busca por um
fonte exógena de zinco.
Foi sugerido que o cobre
contendo enzimas, como eryth-
rocyte superóxido dismutase e
plaquetas ou citocromo leucocitário c
oxidase, pode ser um melhor indicador de
estoques de cobre metabolicamente ativos. 81
Estes não foram bem estudados
clinicamente como marcadores para defi-
ciência. Cobre ou cerulo sérico baixo
A plasmina pode ser observada na doença de Wilson
ou em portadoresda doença de Wilson
gene. Uma elevação no cobre urinário
excreção sugere doença de Wilson ou
o estado heterozigoto como uma causa para
baixos níveis séricos de cobre. Cerulo sérico
Plasmina está ausente na aceruloplasminemia
e é baixo em portadores com uma mutação em
o gene da ceruloplasmina. É importante
notar que o laboratório determina-
ção de um baixo teor de cobre sérico não
implica deficiência de cobre. 95
PONTOS CHAVE
h Outro nutriente
deficiências, notavelmente
deficiência de vitamina B 12 ,
pode coexistir com
deficiência de cobre.
h O mais comum
manifestação de
cobre adquirido
deficiência é a de um
mielopatia que
assemelha-se ao subagudo
degeneração combinada
visto com vitamina B 12
deficiência.
h Um aumento na ceruloplasmina
é acompanhado por um
aumento no soro
cobre em condições
como gravidez, oral
uso de anticoncepcionais, fígado
doença, malignidade,
doença hematológica,
enfartes do miocárdio,
uremia, e vários
inflamatório e
doenças infecciosas.
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A anormalidade mais comum em
espinha MRI é o aumento do sinal T2 envolvendo
as colunas dorsais (Figura 10-2). 10,26,83
Além disso, a mudança de sinal envolvendo
as colunas laterais podem estar presentes.
O cordão cervical é mais comumente
envolvidos. Um relatório de 2010 observou symme-
hiperintensidades tricas envolvendo a pirá-
trato mediano na medula, ponte e
mesencéfalo. 96 áreas não específicas de
sinal T2 vincado envolvendo o subcor-
massa branca tica foi relatada
mas são de significado incerto.
Gestão
Em pacientes nos quais o excesso de zinco inges-
ção é a causa provável do cobre
deficiência, interrompendo a suplementação de zinco
mentação pode ser suficiente, e sem adição
suplementação de cobre tradicional pode
é preciso. Suplementação de cobre
geralmente é iniciado na presença
de doenças neurológicas, além disso
para interromper a suplementação de zinco
(Tabela 10-1). 10,83 Terapia parenteral
pode ser exigido na presença de
má absorção grave, depleção grave
ção, rápida deterioração neurológica,
ou distúrbio hematológico significativo
mento ou com falha da terapia oral
(Tabela 10-1). Alguns usaram paren-
administração teral seguida de oral
administração. 97 Mesmo com uma suspeita
defeito de absorção, suplemento oral de cobre
mentação é a rota desejada de
suplementação. Pela necessidade
para substituição de longo prazo, parenteral
terapia não é uma abordagem de primeira linha e
geralmente não é necessário. Periódico
avaliação de cobre sérico ajuda
determinar a adequação da substituição.
Deficiência de cobre no trato gastrointestinal
doença pode ser acompanhada por defi-
deficiência de vitamina B 12 , vitamina D,
vitamina E e ferro. Terapia de ferro em um
paciente com deficiência de cobre pode ser
mais responsável por diminuir o policial
por absorção. Resposta do hema-
os parâmetros biológicos são imediatos e frequentemente
completo. Recuperação de sinais neurológicos
e os sintomas são variáveis.
CONCLUSÃO
O nervoso central e periférico
sistemas são vulneráveis ​​a nutrientes
deficiências tradicionais. Nutriente múltiplo
frequentemente coexistem deficiências. O emi-
natureza facilmente tratável da doença
ders discutidos neste artigo tornam
um tópico importante. O prognóstico depende
no reconhecimento precoce e alerta e
instituição adequada de terapia.
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Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (3): 822-861
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Nutrientes e Neurologia
 
Neeraj Kumar, MD
 
ABSTRATO
 
Objetivo da revisão:
 
este artigo fornece uma atualização sobre a apresentação clínica
 
e gestão de doenças neurológicas relacionadas com as principais deficiências de nutrientes.
 
Descobertas recent
es:
 
Grandes avanços foram feitos na compreensão do caminho
 
relacionadas com a
 
absorção e distribuição da
 
vitamina B
 
12
 
.
 
Agora se sabe que deficiências
 
de vitamina B
 
12
 
e cobre têm manifestações neurológicas semelhantes.
 
A cirurgia bariátrica é
 
um fator de
 
risco para ambos.
 
O alcoolismo é apenas uma das muitas causas da tiamina
 
deficiência.
 
Complicações neurológicas precoces após a cirurgia bariátrica são frequentemente devidas
 
à deficiência de tiamina.
 
Encefalopatia no ambiente de alcoolismo que persiste
 
a
pesar da reposição de tiamina deve levar em consideração a deficiência de niacina.
 
A deficiência e a toxicidade de piridoxina têm sequelas neurológicas.
 
Vitamina D
 
deficiência e o risco de esclerose múltipla tem sido uma área de pesquisa contínua.
 
Resumo:
 
O funcionamento ideal do sistema nervoso depende de uma constante
 
fornecimento de certas vitaminas e nutrientes.
 
Este artigo discute neurológicomanifestações relacionadas à deficiência desses nutrientes essenciais.
 
Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (3): 8
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–
861.
 
INTRODUÇÃO
 
Particularmente importante para o funcionamento
 
do sistema nervoso são o grupo B
 
vitaminas, que incluem vitamina B
 
12
 
(cobalamina), vitamina B
 
9
 
(ácido fólico),
 
vitamina B
 
1
 
(tiamina), vitamina B
 
3
 
(niacina), e vitamina B
 
6
 
(piridoxina);
 
vitamina D;
 
vitamina E;
 
e cobre.
 
Não raro, múltiplos nutrientes
 
deficiências coexistem.
 
Vitamina B
 
6
 
e
 
as toxicidades da vitamina A foram im
-
 
plicado em neuronopatia sensorial
 
e pseudotumor cerebri, respectivamente.
 
A Tabela 10
-
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resume as principais
 
as
pectos relacionados a esses nutrientes essenciais.
 
Indivíduos em risco de deficiência nutricional
 
deficiência inclui pacientes em uso prolongado ou
 
nutrição parenteral inadequada;
 
Essa
 
que são pobres, sem
-
teto ou idosos;
 
aqueles que seguem modismos aliment
ares ou têm
 
transtornos alimentares, como anorexia
 
nervosa ou bulimia;
 
aqueles com malnu
-
 
trição secundária ao alcoolismo crônico;
 
e pacientes com anemia perniciosa
 
ou outros distúrbios que resultam em malab
-
 
sorção, como espru tropical, celíaco
 
doença, fi
brose cística, infecção intestinal
 
infecções e infecções inflamatórias
 
doença intestinal, ressecção intestinal ou
 
irradiação e supercrescimento bacteriano.
 
Má absorção também é observada em distúrbios
 
do fígado e pâncreas.
 
Para obter mais informações sobre
 
Whipple
 
doença, doença celíaca e inflamação
 
doença intestinal crônica, consulte o artigo
 
“Gastroenterologia e Neurologia” por
 
Ronald F. Pfeiffer, MD, FAAN,
 
2
 
neste
 
edição da
 
Continuum
 
.
 
Cérebro vascular
 
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Nutrientes e Neurologia 
Neeraj Kumar, MD 
ABSTRATO 
Objetivo da revisão: este artigo fornece uma atualização sobre a apresentação clínica 
e gestão de doenças neurológicas relacionadas com as principais deficiências de nutrientes. 
Descobertas recentes: Grandes avanços foram feitos na compreensão do caminho 
relacionadas com a absorção e distribuição da vitamina B 12 . Agora se sabe que deficiências 
de vitamina B 12 e cobre têm manifestações neurológicas semelhantes. A cirurgia bariátrica é 
um fator de risco para ambos. O alcoolismo é apenas uma das muitas causas da tiamina 
deficiência. Complicações neurológicas precoces após a cirurgia bariátrica são frequentemente devidas 
à deficiência de tiamina. Encefalopatia no ambiente de alcoolismo que persiste 
apesar da reposição de tiamina deve levar em consideração a deficiência de niacina. 
A deficiência e a toxicidade de piridoxina têm sequelas neurológicas. Vitamina D 
deficiência e o risco de esclerose múltipla tem sido uma área de pesquisa contínua. 
Resumo: O funcionamento ideal do sistema nervoso depende de uma constante 
fornecimento de certas vitaminas e nutrientes. Este artigo discute neurológico 
manifestações relacionadas à deficiência desses nutrientes essenciais. 
Continuum (Minneap Minn) 2017; 23 (3): 822–861. 
INTRODUÇÃO 
Particularmente importante para o funcionamento 
do sistema nervoso são o grupo B 
vitaminas, que incluem vitamina B 12 
(cobalamina), vitamina B 9 (ácido fólico), 
vitamina B 1 (tiamina), vitamina B 3 
(niacina), e vitamina B 6 (piridoxina); 
vitamina D; vitamina E; e cobre. 
Não raro, múltiplos nutrientes 
deficiências coexistem. Vitamina B 6 e 
as toxicidades da vitamina A foram im- 
plicado em neuronopatia sensorial 
e pseudotumor cerebri, respectivamente. 
A Tabela 10-1 1 resume as principais 
aspectos relacionados a esses nutrientes essenciais. 
Indivíduos em risco de deficiência nutricional 
deficiência inclui pacientes em uso prolongado ou 
nutrição parenteral inadequada; Essa 
que são pobres, sem-teto ou idosos; 
aqueles que seguem modismos alimentares ou têm 
transtornos alimentares, como anorexia 
nervosa ou bulimia; aqueles com malnu- 
trição secundária ao alcoolismo crônico; 
e pacientes com anemia perniciosa 
ou outros distúrbios que resultam em malab- 
sorção, como espru tropical, celíaco 
doença, fibrose cística, infecção intestinal 
infecções e infecções inflamatórias 
doença intestinal, ressecção intestinal ou 
irradiação e supercrescimento bacteriano. 
Má absorção também é observada em distúrbios 
do fígado e pâncreas. 
Para obter mais informações sobre Whipple 
doença, doença celíaca e inflamação 
doença intestinal crônica, consulte o artigo 
“Gastroenterologia e Neurologia” por 
Ronald F. Pfeiffer, MD, FAAN, 2 neste 
edição da Continuum . Cérebro vascular