Balanço hídrico

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Atenção à Saúde do Adulto – bloco clínico
balanço hídrico
função dos rins e vias urinárias
· Homeostasia do corpo se dá por meio da cuidadosa regulação de líquidos e eletrólitos, remoção das escórias metabólicas e desempenho de outras funções: formação de urina, regulação de eletrólitos, controle do equilíbrio hídrico e ácido básico, controle da P.A, síntese de vitamina D ativa e da eritropoetina, depuração e filtração urinária. 
anatomia e fisiologia renal 
· Rins: cor vermelho escuro, formato de feijão, cerca de 10 a 12cm e 2.5cm de espessura, localizado na região posterior do abdômen retro peritoneal, rim direito é um pouco mais baixo que o esquerdo devido o fígado, glândula adrenal localize-se no ápice de cada rim. Produzem a urina através do deslocamento de água e solutos no plasma para dentro dos túbulos ocos (néfrons) os quais compõem a maior parte do rim. O líquido tem sua composição modificada conforme ele passa ao longo do túbulo caracterizando urina concentrada. Esse líquido deixa os rins e passam para um tubo oco chamado ureter. Cada um deles parte de cada um dos rins e se dirigem para a bexiga urinária. A bexiga é um órgão oco que se enche até que uma ação reflexa irá mandar sinais para que a musculatura que a reveste se contraia e a urina seja expulsa pela uretra: nos homens a uretra passa pelo corpo do pênis e canalículos da uretra passam pela próstata e nas mulheres ela se encontra na frente da saída da vagina.
· Função dos rins: 
· Filtração do sangue: remoção e excreção dos metabólitos endógenos (ureia, resultado do metabolismo da degradação de proteínas), remoção e excreção de substâncias exógenas como drogas e fármacos, composição e quantidade da ureia eliminada
· Equilíbrio hidroeletrolítico: manutenção e composição do LEC (regula P.A, 
osmolaridade com concentração de eletrólitos e solutos), equilíbrio iônico (concentração de íons corporais, equilíbrio ácido básico do pH
· Sintetiza hormônios: eritropoetina, vitamina D e renina
· Gliconeogênese 
· Eritropoetina: glicoproteína (hormônio) sintetizada no rim pelas células do tubo proximal (90%). Sua função é de regular a eritropoiese (síntese de eritrócitos, hemácias, glóbulos vermelhos) e transporta O2. A ausência desse hormônio causa anemia
· Ativação da eritropoetina: quando há hipóxia, falta de O2 no sangue, os rins ativam as células no túbulo contorcido proximal a produzir eritropoetina. A eritropoetina manda sinal e ativa o processo de eritropoiese para sintetizar mais eritrócitos a fim de suprir a falta de O2. 
· Vitamina D: é produzida no rim, envolvida na regulação da homeostase do cálcio e do metabolismo ósseo. Obtida pela ingestão via exógena ou síntese endógena
· Via endógena: 7-desidrocolesterol + radiação solar (UV) ➾ pré-vitamina D + pele ➾ vitamina D3 + 25-hidroxilase ➾ 25-hidroxicolecalciferol + 1-alfa hidroxilase (rins, nos túbulos proximais) ➾ 1.25-diidrocolecalciferol (1.25-diidroxivitamina D3) calcitriol, produzida também na placenta
· 90% da vitamina D é absorvida pela exposição solar, 10% é reabsorvida pela ingestão de alimentos com a substância (ovos, peixes de água fria, leite, manteiga)
· Gliconeogênese: processo na qual ocorre a produção de glicose. A principal fonte é o fígado, mas há uma pequena quantidade (de 15 a 20%) nos rins. Os precursores são o lactato, glutamina e glicerol
· Néfrons: cada rim possui milhões de néfrons localizados no parênquima renal. Sua função é de iniciar a formação da urina, realiza filtração, reabsorção, secreta e excreta. Quando 20% desses néfrons entram em falência, provavelmente o indivíduo necessitará de um suporte de terapia renal substitutiva como diálise. Eles formam uma pirâmide, sendo a menor unidade do rim e são responsáveis por filtrar o plasma sanguíneo. Basicamente são formados pelo corpúsculo renal e longo túbulo de diferentes espessuras. 
· Glomérulo: filtração parcial 
· Alça de Henle: ajuste filtrado
· Tubo coletor: concentração 
· Há dois tipos de néfrons:
· Corticais: 80% curtos, alça de Henle não atinge a medula por serem curtos e não é capaz de concentrar a urina
· Justa medulares: 20% longos, alça de Henle mergulha na camada medular, atinge as papilas renais e funcionalmente são mais importantes na concentração da urina
· O filtrado glomerular possui um processo inespecífico e apresenta características similares do plasma (glicose, íons, Na+Cl-, Mg2, aminoácidos, água e resíduos metabólicos como ureia, ácido úrico, creatinina), substâncias nocivas e fármacos. Não apresenta proteínas plasmáticas de alto peso molecular e hemácias
fluídos corporais
· A água é o composto mais abundante no corpo representando cerca de 55% do peso corporal em um adulto não obeso 
· Gênero: homens possuem 60% e mulheres 50% de água
· Gordura corporal: não há água 
· Idade: recém-nascido possui 80% de água do peso corporal
· Compartimentos de fluídos:
· Líquido intracelular: 40%, 2/3 dos fluídos corporais
· Líquido extracelular: 20%, 1/3 dos fluídos corporais
· Intersticial: representam a linfa, líquido cérebro-espinhal, sinovial, pericárdios, peritoneais, pleurais. 16%, 1/3 dos fluídos corporais
· Intravascular: representam o sangue, 4 a 5%, 1/3 dos fluídos corporais
equilibrios de líquidos
· A entrada de água deve ser similar a da perda. A água é obtida através da ingestão e alimentação
· Perdas sensíveis: pelo fato de serem mensuráveis (Ex.: urina)
· A perda de água pelos rins é altamente regulada para assegurar que o equilíbrio de água corporal permaneça estável 
· Perdas insensíveis: pelo fato de ocorrerem de forma inconsciente (Ex.: fezes, suor, respiração, vômito)
· As perdas de água por meio de fezes, suor e evaporação não podem ser reguladas pelo corpo e são uma resposta à dieta, as doenças ou ao ambiente
· Se a perda de água aumentar ou se a entrada estiver reduzida os rins conservarão a água, produzindo pequenos volumes de urina muito concentradas. Quando a entrada de água é alta os rins produzem grandes quantidades de urina diluída
· Para que estes valores não sejam simplesmente ignorados no balanço hídrico, é realizado uma estimativa aproximada dessa perda
· Ventilação mecânica: um indivíduo pode eliminar entre 300 a 500ml de água pelo suor em 24 horas de ventilação
· Sudorese: um indivíduo com Tax 36ºC elimina cerca de 500ml pelo suor em 24 horas 
· Estimasse que as fezes são responsáveis por perdas da ordem de 100 a 200ml/dia
· Quando a entrada de líquidos é > que a perda: formação de edemas 
· Perda de líquidos é > que a ingestão: sinal de desidratação. O monitoramento desse balanço é essencial para avaliar o estado (pele seca, mucosa seca, diurese, cansaço, tontura, olhos fundos, aumento da FC e diminuição da P.A
balanço hídrico e doença
· O balanço hídrico normal pode ser alterado por doenças
· Os pacientes hospitalizados estão em risco de aumento das perdas de água por meio de uma série de mecanismos comuns
· Os pacientes internados na UTI costumam ter alterações do equilíbrio eletrolítico devido a perda da capacidade normal de regulação homeostática, seja pela gravidade de sua patologia de base, seja por procedimentos terapêuticos adotados que muitas vezes interferem nos mecanismos normais de adaptação. Todos eles possuem uma ficha de balanço hídrico e um controle rígido, apresentam um grande débito de entrada de líquido (ex.: soro) e saída de líquido 
· Febre: infecções, diarreia, vômitos e drenagem nasogástrica aumentam a perda de água
· Poliúria: hiperglicemia, DM, doença renal ou uso de diuréticos 
· Exposição da pele
avaliação da hidratação 
· A avaliação da hidratação tem 3 elementos principais: avaliação clínica, registro do balanço hídrico e análises químicas do sangue e urina
avaliação clínica
· Paciente sente sede? 
· Avaliação da boca e língua para verificar as mucosas
· Avaliar a FC (pulso)
· Temperatura e textura da pele
· Pele periférica 
· Avaliar o tempo de preenchimento capilar: uma medida do volume intravascular
· Elasticidade da pele: indicador da hidratação em muitos pacientes 
· Turgidez da pele: avaliada sobre uma arca óssea· Edema
sinais e sintomas sistêmicos de desequilíbrio hídrico
· Sinais de ganho de líquidos: aumento da FC, P.A, pressão venosa central (PVC), FR, congestão/edema pulmonar, volume urinário pode estar reduzido ou aumentado, inquietação, irritabilidade, confusão, edema gravitacional, pele entumecida
· Sinais de perda de líquido: aumento da FC, pulso filiforme irregular (não tem líquido/volume), redução da P.A e da PVC, aumento da FR e da profundidade ventilatória, redução do volume urinário, inquietação, irritabilidade, confusão, pele seca (sem firmeza, mal perfundida com alterações da coloração), mucosas ressecadas, transpiração excessiva 
urina
· A quantidade de urina produzida varia de acordo com as entradas de líquidos. Produz-se ao redor de 1.500ml em 24 horas (Ex.: um indivíduo de 70kg em bom estado de saúde urinará cerca de 70ml de urina por hora, aproximadamente 1ml/kg/h
balanço hídrico
· Processo de observação e registro da quantidade de líquidos administrada e eliminada pelo paciente no período de 24 horas
· Enfermeiro precisa estar atento aos resultados do balanço hídrico e saber interferir quando necessário e também comunicar a equipe sobre sinais de retenção hídrica ou de desidratação
· Registar as informações de forma clara, objetiva e completa. Se as anotações forem no papel, não rasurar
· Ausência ou presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico (ml), características (coloração, odor), presença de anormalidades (hematúria, piúria), forma de eliminação
registro do balanço hídrico
· O objetivo do registro do balanço hídrico é manter uma anotação exata da entrada e saída dos líquidos e identificar qualquer déficit. O lado de “entradas” da planilha requer medição cuidadosa de todos os líquidos, incluindo entradas orais, nutrição enteral, líquidos IV, medicamentos e líquidos dados com a medicação
· Entrada: suco, café, água, chá, leite, alimentos, sondas de dietas nasoentéricas ou nasogástrica, soros, medicação IV 
· Saída (aquelas que são mensuráveis): sonda gástrica, drenagens, vômitos, drenagem de ostomias, urina, fezes 
· Balanço hídrico positivo: volume de entrada de líquidos é > que o volume de saída dos líquidos 
· Balanço hídrico negativo: volume de entrada de líquidos é < que o volume de saída dos líquidos
medidas e registros do balanço hídrico
· Avaliação, diagnóstico e terapêutica do paciente: realizado pela equipe de enfermagem impresso ou na forma eletrônica. As medidas podem ser quantificadas em gramas (g), quilos (kg), ml ou litros (L)
· O balanço hídrico é mensurado em intervalos determinados segundo a rotina do serviço, tendo como o valor final o intervalo de 24 horas sendo seus valores parciais e totais anotados em campos próprios da folha de controle: parcial (6 horas) e total (24 horas)
· No caso de sonda vesical de demora: esvaziar a cada 6 horas, em drenos esvaziar a cada 24 horas e bomba de infusão a cada 6 horas.
· Periocidade das medidas pode ser ajustada segundo a evolução clínica do paciente
aspectos práticos e monitorização do balanço hídrico
· Recipientes medidores de entrada e saída de líquidos
· Na utilização de bombas de infusão é importante que sejam registrados os volumes infundidos em intervalos parciais e que o equipamento seja zerado ao término de um período completo (6, 8 ou 12 horas) de monitorização
medidas do volume urinário em micções espontâneas
· Em pacientes com controle miccional: a urina coletada no urinol/comadre deverá ser mensurada em recipiente graduado antes do descarte 
· Em pacientes que não tem controle miccional: a urina retida em fralda descartável deverá ser pesada. O peso de tara da balança (0) deve ser o peso da fralda nova sem uso. O peso da fralda utilizada será o peso indicado na balança convertida na relação 1g = 1ml
avaliação ponderal (peso do paciente)
· O peso do paciente medido em kg é uma das medidas mais importantes na assistência a pacientes em monitoramento do balanço hídrico
· Na admissão, o peso deve ser conhecido e registrado 
· No leito eletrônico ou a maca balança deverão ter o peso de tara aferidos com o mesmo tipo de vestimentas e lençóis a serem utilizados pelo paciente
· O peso aumentará se o paciente tiver sobrecarga de líquidos e diminuirá se ocorrer desidratação 
· Os pacientes com insuficiência cardíaca e patologias renais podem ter sobrecarga de líquidos e é importante pesá-los diariamente 
diagnóstico de enfermagem
· Possíveis diagnósticos: Volumes de líquidos deficientes, Volume de líquidos excessivos