Distúrbios urinários

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Atenção à Saúde do Adulto – bloco clínico
Assistência de Enfermagem ao paciente com
distúrbios do sistema urinário
sistema urinário
· Composto por: rins, ureteres, bexiga urinária, controle nervoso, esfíncteres e uretra 
· Tamanho da uretra fem: 4 a 5 cm
· Tamanho da uretra masc: 10 a 12 cm
funcionamento da bexiga
· Quando a urina chega até a bexiga ela tem um limite de armazenamento (contração fisiológica) 
· Em torno de 100 a 150ml de urina o SN sinaliza a vontade de urinar através da contração da bexiga. Se a pessoa não vai ao banheiro, o SN para a contração da bexiga
· De 400 a 450ml de urina o SN sinaliza e há contração da bexiga. O indivíduo sente uma vontade forte de urinar
distúrbios urinários
· Ocorre quando um dos componentes do processo de micção é afetado fazendo com que este não funcione de maneira integrada 
· Alterações no córtex, tronco cerebral, medula espinhal, músculo detrusor ou no complexo esfincteriano podem fazer com que a micção não ocorra de forma satisfatória, armazenamento inadequado de urina e/ou esvaziamento incompleto da bexiga
· As alterações da função do trato urinário inferior podem ser:
· Neurológicas: na infância podem ser decorrentes de disfagismos espinhais e paralisia cerebral e na fase adulta são de lesões traumáticas e atraumáticas além de doenças crônicas
· Funcionais: na infância pode ser decorrente de incontinência noturna ou diurna e na fase adulto são de incontinência e infecções urinárias por hábitos cotidianos e história pregressa 
· Neurogênico: quando há qualquer lesão nervosa no processo de eliminação urinária ocorre uma alteração no funcionamento da bexiga, o que leva a disfunção vesical de origem neurológica (bexiga urinária neurogênica)
· Bexiga hipoativa: incapacidade de esvaziamento vesical completo em decorrência da hipocontratilidade do músculo detrusor.
· Bexiga hiperativa: necessidade urgente de urinar, é difícil de controlar e pode estar associada à incontinência urinária (perda involuntária de urina).
sinais e sintomas
· Função de armazenamento e/ou na fase de esvaziamento 
· Redução ou ausência da contratilidade vesical e dissernecia vesicoesfincteriana 
· Incontinência: qualquer perda involuntária de urina que tenha repercussão social acarretando problemas de saúde adicionais e impacto na qualidade de vida
· Avaliação clínica: início dos sintomas, duração, frequência de perdas, urgência miccional nocturia, esvaziamento incompleto, disúria, hábito intestinal, sintomas associados e impacto sobre qualidade de vida
· Fatores de risco: obesidade, status hormonal, história obstétrica, tabagismo, ingesta hídrica, atividade física e sexual, medicamentos que atuam no SNC e no trato urinário inferior, cirurgia pélvica prévia, infecções do trato urinário, neoplasia vesical, litíase vesical, obstrução infravesical, fatores emocionais e sinais de doenças neurológicasDurante a formação da urina pode haver o acúmulo de cristais como Cálcio e Ácido úrico ao longo do trato urinário
Quando se acumulam esses cristais formam núcleos que se solidificam e formam os cálculos renais (70 a 90% dos cálculos renais são de Cálcio, 10% são de ácido)
Os cálculos menores de 1 cm são expelidos naturalmente pela urina
As pedras maiores podem ser tratadas por medicações ou retiradas por método não invasivo ou cirúrgico 
 v
bg
· Classificação da incontinência: 
· Esforço: perda involuntária de urina durante esforço, prática de exercício, tosse ou espirrar
· Urgência: perda de urina precedida de urgência miccional geralmente associado a poliúria e mictúria
· Mista: perda involuntária de urina associada a urgência bem como com esforço físico incluindo atividades esportivas ou espirro e tosse 
· Retenção urinária: incapacidade do órgão em contrair-se e esvaziar-se adequadamente
· Fatores de risco: processo de envelhecimento, medicamentos, período pós operatório, doenças crônicas como DM e distúrbios neurológicos 
· Volume de urina residual: de 50 a 100ml em adulto idoso
· Casos mais complexos: acúmulos de até 3.000ml de urina e complicações como infecção no trato urinário (ITU), formação de cálculos renais por estase urinária, pielonefrite e/ou hidronefrose
litíase/urolitíase
· Litíase, Urolitíase ou cálculo renal são termos utilizados para designar formações pétreas de composições diversas (cálcio, colesterol, urato, etc.) no organismo humano em especial nas vias urinárias 
· Os cálculos no trato urinário começam a se formar dentro de um rim e podem aumentar de tamanho no ureter ou na bexiga. Conforme a localização de um cálculo, este pode ser denominado cálculo renal, ureteral ou vesical. 
· Disfunção vesical e intestinal (DVI): Conforme a Sociedade Internacional de continência urinária (ICS), o termo é utilizado para descrever um aspecto de sintomas urinários e intestinais
distúrbios urinários: complicações
· Lesão renal com formação de cicatriz e perda de função: retenção urinária, ITU, formação de cálculos renais por estase urinária ou hidronefrose, incontinência urinária, ITU e disúria
infecção do trato urinário (ITU)
· Sinais e sintomas clássicos: febre, sudorese, calafrios, náusea e vômitos, disúria, polaciúria, dor lombar, piúria grosseira, aumento da espasticidade e sensibilidade abdominal ou costovertebral
· Início tardio da terapêutica: há maiores riscos de lesão renal a longo prazo com cicatrizes renais permanentes 
· ITU recorrentes: frequência de pelo menos 3 episódios/ano ou 2 episódios nos últimos 6 meses
· Complicações renais: possíveis alterações podem ocorrer se
· Em caso de suspeita de alteração das funções renais: avaliar hálito urêmico (amoniacal), palidez da pele e conjuntivas (anemia), P.A elevada, edema generalizado, edema de face (periorbitário), náusea, vômitos, diarreia e padrão respiratório 
· Em caso de suspeita de déficit de volume líquido corporal: avaliar estado de hidratação quanto ao turgor da pele, hidratação da pele, presença de lágrimas e saliva
· A insuficiência renal aguda pode evoluir para uma insuficiência crônica
· Diagnóstico clínico: baseia-se na anamnese e exame físico 
· Estudo urodinâmico ou videourodinâmico: Avaliação do reflexo vesical-uretral, morfologia da bexiga e do comportamento dos esfíncteres urinários durante a micção 
tratamento da itu
· O objetivo primário e prioridades são: proteção do trato urinário superior, melhora da continência urinária, restauração da função (mesmo que parcial) do trato urinário, melhora da qualidade de vida do paciente 
· Tratamento farmacológico: terapia antimuscarínea para hiperatividade detrutora neurogênica, oxibutinina intravesical, injeção de toxina botulínica e antibioticoterapia 
· Tratamento cirúrgico: ampliação vesical e sling 
cuidados de enfermagem na itu
· Alívio da dor, administração de medicamentos (antibioticoterapia), controle hídrico e eliminação, monitoramento e manejo de complicações potenciais como ITU recorrente, insuficiência renal e bacteremia (uroscepse)
· Uroterapia: treinamento vesical, higiene íntima, alimentação, ingesta hídrica, exercícios físicos, lazer e sexualidade
· Tratamento comportamental: realização de um diário miccional de eliminação (Ex.: ao acordar (2 copos), antes do almoço (1 copo), após o almoço (1 copo), no café da tarde (2 copos), antes do jantar (1 copo), despois do jantar (1 copo), antes de dormir (1 copo).
manobras de controle urinário
· Manobra de Crede: compressão no baixo ventre com a mão espalmada ou fechada 
· Manobra de Valsava: inspiração profunda seguida de expiração forçada o que aumenta a pressão intra-abdominal
sae e processo de enfermagem
· Diagnóstico de Enfermagem: Necessidade de eliminação (domínio 3 – eliminação e troca, classe 1 – função urinária), Eliminação urinária prejudicada
· Possíveis resultados esperados: Controle de eliminação urinária: controle hídrico, monitorização hídrica, administração de medicamentos, controle de dor, assistência no autocuidado: uso do vaso sanitário
anamnese e exame físico
· Anamnese: história atual e manifestações clínicas, história de problemas urinários atuais e anteriores(sinais e sintomas), observar comportamentos e hábitos do paciente
· Exame físico do abdômen: palpação (compressão dos flancos, bilateral, sinal de Giordano, bexigoma, presença de massas ou alterações), inspeção, percussão e ausculta 
Interpretações de exames de urina
· Características da urina:
· Cor: amarelada
· Constituintes: 95% água, 5% substâncias diversas (ureia, ácido úrico, creatinina, sais minerais, cloreto de sódio, fosfatos alcalinos, sulfatos, carbonatos)
· Volume médio de eliminação diária: 1500ml/dia
· Características e variações: 
· Esperado: cor amarelo pálido ou âmbar, odor característico, turvação clara ou translúcida
· Variações: cor escura (escassa e concentrada), clara (excessiva e diluída) ou conforme medicação; odor amônio, doce (DM) ou fétido (presença de infecção); turvação com presença de células sanguíneas, bactérias, secreções e líquido prostático 
· Esperado: 
· pH: em torno de 6
· Densidade: 1.010 a 1.025
· Constituintes: ureia, ácido úrico, creatinina, ácido hipúrico, pigmentos, nitrogênio, amônia, sódio, vestígios de ferro, fósforo, enxofre, potássio, cálcio
· Variações:
· pH: ácido (excesso de proteínas), alcalino (alimentação cítrica) ou conforme medicação
· Densidade: alta (desidratação) ou baixa (supra hidratação)
· Características: presença de sangue, secreção purulenta, albumina, glicose, corpos cetônicos, bactérias, cilindro e bile
dispositivos de incontinência urinária
· Fraldas, dispositivo para incontinência urinária masculina (uropen) e feminina (absorvente), comadre ou papagaio, ultrassom portátil de bexiga urinária
cuidados de enfermagem com os dispositivos
· Eliminação de urina ≅ a ingesta de líquidos
· Equilíbrio de líquidos e eletrolíticos 
· Esvaziamento completo da bexiga em intervalos regulares (a cada 3 a 4 horas)
· Se necessário, instalação de dispositivos urinários
· Manutenção da integridade da pele e mucosas no uso de dispositivo
· proteger a pele e mucosas da região perineal com o uso de loções e creme de barreira
· higiene logo após as eliminações e helioterapia
· Auxilio no vaso sanitário em intervalos regulares
· Não inibir o desejo de micção
· Cuidados de higiene perineal: preferir o banho de aspersão
· Preferência de roupas íntimas de algodão e não apertadas, secar ao sol e passar a ferro
· Adesão a antibioticoterapia 
· Atentar-se aos sinais de ITU: febre, sudorese, calafrios, náuseas e vômitos, disúria, polaciúria, dor lombar
· Conhecimento e promoção do autocuidado nas atividades de vida diária
· Aumento da ingesta hídrica: preferência a água, sucos e chás
· Hábito urinário adequado: privacidade, horários e preferências dos pacientes, ingesta hídrica, estímulos para esvaziamento, higiene adequada
· Exercícios de fortalecimento do tônus muscular feminino
cateterismo urinário de demora
· Cateter urinário inserido na bexiga através da uretra em um sistema fechado por um período de tempo determinado para drenagem continua da urina e descompressão gradual da bexiga. Uso de técnica estéril e sonda tipo Foley
· Indicações de uso: retenção urinária aguda, período pré-operatório, pós-operatório de cirurgias urológicas, necessidade de monitoramento intraoperatório, casos de irrigação vesical, diminuição de contato da urina com lesões de pele próximas a região genital, manejo e avaliação de débito urinário em pacientes críticos
· Possíveis complicações: trauma de uretra, hematúria, ITU, sepse 
· Desconexão do sistema de drenagem, uso prolongado do cateter urinário, gênero feminino, treinamento deficiente do profissional de saúde, idade mais avançada e imunidade prejudicada
· Cuidados de enfermagem: fixação do cateter, colocar a bolsa coletora na parte inferior da cama do paciente e do mesmo lado em que foi fixado o cateter abaixo do nível da bexiga, observar o volume drenado e as características da diurese, avaliar e orientar cuidados de higiene com a região perineal, verificar a presença de desconforto, secreções e dor perineal; clampar a extensão do coletor quando transportar o paciente e descamplar a seguir, manter a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga, na troca do sistema deve considerar a avaliação do paciente e funcionamento do cateter
· Alterações clínicas da paciente, episódios de infecção, tempo de permanência do cateter, drenagem inadequada ou incrustação
· Recomenda-se: avaliação a cada 2 semanas e troca entre 8 a 12 semanas (2-3 meses), ausência de sedimentos, ITU, dificuldade para cateterização, troca mensal ou mais frequentemente se necessário, presença de sedimentos arenosos, ITU frequente ou dificuldade de cateterização, remoção com dificuldade
· A troca do sistema deve considerar a avaliação do paciente e funcionamento do cateter: É recomendada na presença de obstrução do cateter ou tubo coletor, sempre quando ocorrer violação do sistema fechado, dificuldade no funcionamento do cateter, extravasamento e vigência de febre de origem desconhecido
· ITU associada ao cateterismo urinário de demora: incidência de 35% a 45% das infecções relacionadas a assistência a saúde, aumento do tempo de internação e custos de assistência, cerca de 70% das ITU relacionado ao uso do cateter urinário
· Fatores de risco: período do uso do cateter urinário, sexo feminino e processo de envelhecimento, doenças crônicas (DM) e insuficiência renal, internação em UTI
· Origem por microrganismos prevalentes: bacilos gram negativos e enterococos da flora fecal (e-coli)
cateterismo urinário intermitente (alívio) 
· É um método que permite o esvaziamento periódico da bexiga em intervalos rotineiros por meio da introdução de um cateter urinário através da uretra
· Técnica estéril, asséptica e limpa 
· Indicação de uso: drenagem de urina na bexiga antes de procedimentos ou alívio imediato, treino e reeducação vesical de pacientes com disfunção vesicoesfincteriana, obtenção de amostra estéril de urina, obtenção de urina residual após esvaziamento espontânea da bexiga 
· Cuidados de enfermagem: avaliar e fornecer alivio para distensão de bexiga urinária (bexigoma), realizar cateterismo urinário intermitente se necessário, auto cateterismo realizado pelo próprio paciente, cateterismo assistido realizado por outra pessoa (profissional de enfermagem, cuidador ou familiar), treinamento e redução vesical
cateterismo urinário suprapúbico
· Derivação vesical por meio de uma cirurgia para um trajeto alternativo da saída de urina contida na bexiga. O cateter é inserido através da parede abdominal acima da sínfise púbica para dentro da bexiga
· Indicado em diversas situações clínicas como: retenção urinária aguda secundária a obstrução do colo vesical, estenose de uretra (intransponíveis ao cateterismo vesical), tipos de traumas vesicais ou uretrais 
· Calibre das sondas: recomendação do uso de calibres menores. Somente usar os maiores em casos de cirurgias urológicas, por exemplo. 
· Lactantes: 6 a 8 Fr
· Crianças: 8 a 10 Fr
· Adulto: 10 a 12 Fr