Leishmaniose Tegumentar Americana- Parasitolgia

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Resumo-Leishmaniose 
Tegumentar Americana
O que é a Leishmaniose tegumentar americana (LTA) e quais as suas 
principais características?
A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença de caráter zoonótico 
que acomete o homem e diversas espécies de animais silvestres e domésticos, 
podendo se manifestar através de diferentes formas clínicas. É considerada 
uma enfermidade polimórfica e espectral da pele e 
das mucosas. As principais manifestações observadas nos pacientes com LTA 
podem ser classificadas de acordo com seus aspectos clínicos, patológicos e 
imunológicos. A forma cutânea localizada é caracterizada por lesões ulcerosas, 
indolores, únicas ou múltiplas; a forma cutaneomucosa é caracterizada por 
lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaríngeas; a forma 
disseminada apresenta múltiplas úlceras cutâneas por disseminação 
hematogênica ou linfática e, finalmente, a forma difusa com lesões nodulares 
não-ulceradas.
Qual o agente etiológico da LTA e quais os hospedeiros do protozoário?
A leishmaniose tegumentar americana é uma doença causada por parasitos do 
gênero Leishmania Ross. Este é um protozoário digenético que tem seu ciclo 
biológico realizado em dois hospedeiros, um vertebrado e um invertebrado 
(heteroxeno).
Os hospedeiros vertebrados incluem grande variedade de mamíferos: roedores, 
edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais (gambá), canídeos e 
primatas, incluindo o homem. 
Os hospedeiros invertebrados são pequenos insetos da ordem Diptera, família 
Psychodidade, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomya. Nestes insetos 
ocorre parte do ciclo biológico do parasito
Quais as morfologias que o protozoário pode apresentar e quais as 
características de cada uma?
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Formas amastigotas: Apresentam-se tipicamente, ovóides ou esféricas.
Formas promastigotas: São formas alongadas em cuja região anterior 
emerge um flagelo livre. O flagelo é frequentemente maior que o corpo.
Formas paramastigotas: Apresentam-se ovais ou arredondadas com o 
cinetoplasto margeando o núcleo ou posterior a este e um pequeno flagelo 
livre.
Como é o processo de reprodução desse protozoário?
O processo de reprodução das Leishmanias é feito por divisão binária.
Qual fator facilita a dispersão da doença?
A dispersão da doença nas mais variadas regiões do Brasil tem como fator a 
grande variedade de hospedeiros vertebrados que epidemiologicamente 
comportam-se como reservatórios.
Como é o mecanismo de transmissão da Leishmaniose?
A transmissão ocorre pela picada de insetos hematófagos pertencentes ao 
gênero Lutzomyia conhecidos no Brasil por birigui, mosquito-palha e tatuquira, 
entre outros. Ao exercer o hematofagismo, a fèmea do flebotomíneo corta com 
suas mandíbulas o tecido subcutâneo logo abaixo da epiderme, formando sob 
esta um afluxo de sangue, onde são inoculadas as formas promastígotas 
metacídicas provenientes das regiões anteriores do trago digestivo.
Como é o ciclo biológico do protozoário?
As formas amastigotas de Leishmania são encontradas parasitando células do 
sistema mononuclear fagocitário do hospedeiro vertebrado, principalmente 
macrófagos residentes na pele. Sobrevivem e se multiplicam nesta célula.
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As formas promastigotas e paramastigotas são encontradas no tubo digestivo 
do flebotomíneos livres ou aderidas ao epitélio intestinal, respectivamente.
A infecção do inseto ocorre quando a fêmea pica o vertebrado para exercer o 
repasto sanguíneo e juntamente com o sangue ingere macrófagos parasitados 
por formas amastígotas. Durante o trajeto pelo trato digestivo anterior, ou ao 
chegarem no estômago, os macrófagos se rompem liberando as amastígotas. 
Essas sofrem uma divisão binária e se transformam rapidamente em 
promastígotas, que também por processos sucessivos de divisão multiplicam-se 
ainda no sangue ingerido, que é envolto por uma membrana peritrófica 
secretada pelas células do estômago do inseto. Após a digestão do sangue 
entre o terceiro e o quarto dias, 
a membrana peritrófica se rompe e as formas promastígotas ficam livres. Nesta 
etapa do ciclo, as promastígotas permanecem reproduzindo por divisão binaria.
Durante o processo de alimentação do flebotomíneo é que ocorre a transmissão 
do parasito. Na tentativa da ingestão do sangue, as formas promastigotas são 
introduzidas no local da picada. Dentro de quatro a oito horas, estes flagelados 
são interiorizados pelos macrófagos teciduais.
A saliva do flebotomíneo possui neuropeptideos vasodilatadores que atuam 
facilitando a alimentação do inseto e ao mesmo tempo imunossuprimindo a 
resposta do hospedeiro vertebrado; desta forma, exerce importante papel no 
sucesso da infectividade das promastigotas metaciclicas. O macrófago estende 
pseudópodos que envolvem o parasito, introduzindo-o para o seu interior, 
envolto pelo vacúolo fagocitário. Rapidamente as formas promastígotas se 
transformam em amastígotas que são encontradas 24 horas após a fagocitose. 
Dentro do vacúolo fagocitário dos macrófagos, as amastigotas estão adaptadas 
ao novo meio fisiológico e resistem a ação destruidora dos lisossomas, 
multiplicando-se por divisão binaria até ocupar todo o citoplasma. O núcleo do 
macrófago chega a deslocar-se do centro, para dar lugar ao vacúolo com as 
amastígotas. Esgotando-se sua resistência, a membrana do macrófago se 
rompe liberando as amastígotas no tecido, sendo novamente fagocitadas, 
iniciando no local uma reação inflamatória.
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Qual é o período de incubação da LTA?
Este período, que corresponde ao tempo decorrido entre a picada do inseto e o 
aparecimento de lesão inicial, varia entre duas semanas e três meses.
Como ocorre a evolução dos sintomas da doença?
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As lesões iniciais são semelhantes, independentemente da espécie do parasito. 
Esta forma inicial pode regredir espontaneamente após um breve curso 
abortivo, pode permanecer estacionária ou evoluir para um nódulo dérmico 
chamado "histiocitoma", localizado sempre no sítio da picada do vetor infectado.
Nos estágios iniciais da infecção, histologicamente a lesão é caracterizada pela 
hipertrofia do extrato córneo e da papila, com acúmulo de histiócitos nos quais o 
parasito se multiplica. 
Gradualmente forma-se um infiltrado celular circundando a lesão, consistindo 
principalmente em pequenos e grandes linfócitos, entre os quais alguns 
plasmócitos. Como resultado, forma-se no local uma reação inflamatória do tipo 
tuberculóide. Ocorre necrose resultando na desintegração da epiderme e da 
membrana basal que culmina com a formação de uma lesão úlcero-crostosa.
Após a perda da crosta, observa-se uma pequena úlcera com bordas 
ligeiramente salientes e fundo recoberto por exsudato seroso ou seropumlento. 
Esta lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica úlcera leishmaniótica que, 
por seu aspecto morfológico, pode ser reconhecida imediatamente. Trata-se de 
uma úlcera de configuração circular, bordos altos (em moldura), cujo fundo é 
granuloso, de cor vermelha intensa, recoberto por exsudato seroso ou 
seropurulento, dependendo da presença de infecções secundárias.
As lesões podem assumir, entretanto, outras formas menos características: 
seca e hipercerastósica, vegetativa framboesiforme, com exsudato 
seropurulento, lembrando a 
framboesia (bouba), simultaneamente, ou em seguida ao aparecimento da lesão 
inicial, pode ocorrer disseminação linfática ou hematogênica, produzindo 
metástases cutânea, subcutânea ou mucosa.
Seguido a um tratamento com sucesso, forma-se no local, em substituição a 
úlcera, uma cicatriz característica. Em geral a área cicatricial está 
despigmentada, com uma leve depressão na pele, com uma fibrose sob a 
epiderme, que está fina.
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Quais as formas clínicas da LTA e quais as espécies de Leishmania que 
transmitem?
Leishmaniosecutânea
A leishmaniose cutânea é caracterizada pela formação de úlceras únicas ou 
múltiplas confinadas na derme, com a epiderme ulcerada. Resultam em 
úlceras leishmanióticas típicas, ou, então, evoluem para formas vegetantes 
verrucosas ou framboesiformes. A densidade de parasitos nos bordos da 
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úlcera formada é grande nas fases iniciais da infecção, com tendência a 
escassez nas úlceras crônicas. A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma 
variação da forma cutânea e geralmente está relacionada com pacientes 
imunossuprimidos(AIDS).
As espécies de Leishmania que podem causar essa forma clínica são: 
L.braziliensis, L.amazonensis, L.guyanensis e L.lainsoni.
Leishmaniose cutaneomucosa (LCM)
Esta forma clínica é conhecida por espúndia e nariz de tapir ou de anta. O 
agente etiológico é a L. braziliensis. O curso da infecção nas fases iniciais 
ocorre como já visto anteriormente na forma cutânea provocada por este 
parasito.
Um dos aspectos mais típicos da doença causada pela L. braziliensis é a 
freqüência com que o parasito produz, meses ou anos após a lesão inicial 
primária, lesões destrutivas secundárias envolvendo mucosas e cartilagens. 
Trata-se de um processo lento, de curso crônico. Estas lesões secundárias 
podem ocorrer por extensão direta de uma lesão primária ou então através 
da disseminação hematogênica. Cerca de 70% dos casos com lesão de 
mucosa aparecem dentro dos primeiros cinco anos após a lesão primária 
cutânea e 30% após cinco anos.
As regiões mais comumente afetadas pela disseminação metastásica são o 
nariz, a faringe, a boca e a laringe. O primeiro sinal de comprometimento 
mucoso manifesta-se por eritema e discreto infiltrado inflamatório no septo 
nasal, resultando em coriza constante e posteriormente em um processo 
ulcerativo. Atinge depois o vestíbulo, as asas do nariz, o assoalho da fossa 
nasal, o palato mole e a úvula, daí descendo para a faringe, podendo 
comprometer a laringe e a traqueia. A destruição do septo provoca 
mudança anatômica e aumento do órgão, que se constitui no chamado nariz
de anta. Em muitos casos ocorre completa destruição de toda a estrutura 
cartilaginosa do nariz. O processo ulcerativo pode atingir os lábios e se 
propagar pela face. Estas graves mutilações criam ao paciente dificuldades 
de respirar, falar e se alimentar. São frequentes, nesta fase, complicações 
respiratórias por infecções secundárias, podendo levar o paciente ao óbito
Leishmaniose cutânea difusa ( LCD)
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Caracteriza-se pela formação de lesões difusas não-ulceradas por toda a 
pele, contendo grande número de amastigotas. Esta forma clínica é 
provocada pelo L. amazonensis. Esta entidade mórbida envolve amplas 
áreas da pele, particularmente extremidades e outras partes expostas, onde 
numerosas erupções papulares ou nodulares não-ulceradas são vistas. Não 
há dúvidas de que a multiplicidade de lesões não é devida a repetidas 
picadas do vetor, mas sim ao resultado de metátases do parasito de um 
sítio para outro de vasos linfáticos ou migração de macrófagos parasitados.
A LCD está perfeitamente associada a uma deficiência imunológica do 
paciente, em que a resposta imune celular está deprimida com relação a 
antígenos de Leishmania, levando-o a um estado de anergia imunológica 
frente à infecção estabelecida. A doença caracteriza-se por curso crônico e 
progressivo por toda a vida do paciente, não respondendo aos tratamentos 
convencionais.
Quais as melhores medidas profiláticas para a Leishmaniose?
O controle de leishmaniose tegumentar americana é dificil nas vastas áreas 
florestais do Brasil e, no presente momento, é insolúvel. O uso, em larga escala, 
de inseticidas nas florestas tropicais não é somente altamente antieconômico 
mas representa, principalmente, perigo do ponto de vista biológico, com a 
destruição da população de pequenos mamíferos, afetando seriamente a fauna. 
Em áreas endêmicas do Sudeste do Brasil, a dedetização do ambiente 
domiciliar e peridomiciliar também não reduz a incidência da doença.
O desmatamento das florestas para o desenvolvimento da agricultura e 
pecuária reduz indubitavelmente as áreas endêmicas de leishmaniose, mas 
determina o aparecimento 
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de grande número de casos durante este processo. Em algumas situações é 
possível evitar a picada dos flebotomíneos através de proteção individual, com a 
utilização de repelentes e utilização de mosquiteiros de malha fina, mas nem 
sempre isto é possível. Recomenda-se a construção das casas a uma distância 
mínima de 500m da mata. Devido à baixa capacidade de vôo dos 
flebotomíneos, raramente ultrapassam esta distância. A solução ideal para o 
controle da leishmaniose tegumentar, particularmente no Brasil, é a produção de 
uma vacina.
O tratamento de mamíferos que servem de reservatório também pode ser uma 
medida profilática.
Como é feito o diagnóstico da Leishmaniose?
O diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base na característica da lesão 
que o paciente apresenta, associado a anamnese, na qual os dados 
epidemiológicos são de grande importância. Deve ser feito o diagnóstico 
diferencial de outras dermatoses granulomatosas que apresentam lesões 
semelhantes à LTA e que podem ser confundidas, como tuberculose cutânea, 
hanseníase, infecções por fungos (blastomicose e esporotricose), úlcera tropical 
e neoplasmas.
O diagnóstico laboratorial pode ser feito por meio do material obtido da lesão 
existente através de: 
Exame direto de esfregaços corados
Exame histopatológico
Cultura
Inóculo em animais
A PCR (reação em cadeia da polimerase) tem se mostrado como uma nova 
opção de diagnóstico de LTA, principalmente em função de sua grande 
sensibilidade. Com isso, as biópsias das bordas das lesões de pacientes 
suspeitos de serem portadores de LTA são fontes de pesquisa de DNA de 
Leishmania sp., pela PCR
Métodos Imunológicos:
Teste de Montenegro: Este teste avalia a reação de hipersensibilidade 
retardada do paciente. O teste consiste no inóculo de 0,lml de antígeno 
intradermicamente na face interna do braço. No caso de rações positivas, 
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verifica-se o estabelecimento de uma reação inflamatória local formando um 
nódulo ou pápula que atinge o auge em 48-72 horas, regredindo então.
Reação de Imunofluorescência Indireta ( RIFI)
Quais as formas de tratamento?
Atualmente utiliza-se um antimonial pentavalente, Glucantime (antirnoniato de 
N-metilglucamina). O esquema terapêutico varia muito no Brasil, mas 
usualmente os resultados são excelentes utilizando-se o seguinte esquema: 
17mg Sb5+/kg peso/dia, durante dez dias. Faz-se um intervalo de dez dias e 
novamente inicia-se outra série de tratamento durante dez dias. A dose máxima 
por injeção deve ser de 10 ml, independente do peso do paciente. O número de 
séries necessárias varia de acordo com o processo de cura da lesão. 
Recomenda-se a continuação do tratamento até completa cicatrização da 
úlcera. A via de administração é geralmente intramuscular, mas também pode 
ser feito endovenoso ou local. A droga não 
deve ser utilizada em pacientes cardíacos e nem em mulheres grávidas, pois o 
antimônio pode provocar alterações eletrocardiográficas e também é abortivo. 
As lesões ulceradas podem sofrer contaminação secundária, razão pela qual 
devem ser prescritos cuidados locais como limpeza com água e sabão e se 
possível compressas com KMn04 (permaganato de potássio) na diluição de 
1/15.000ml de água. Em casos de resistência ao tratamento, pode ser utilizado 
o isotianato de pentamidina ou a anfotericina B
A pentamidina está sendo atualmente utilizada com grande sucesso no 
tratamento da LTA pela L. guyanensis, em Manaus.