SEMIOLOGIA - ASSISTÊNCIA À SAÚDE

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Millena Batista / batistamillena@gmail.com / P4 – Enfermagem 
O HOSPITAL 
 A palavra hospital é de raiz latina 
(Hospitalis) e de origem relativamente 
recente. 
 Vem de hospes – hóspedes, porque 
antigamente nessas casas de assistência 
eram recebidos peregrinos, pobres e 
enfermos. 
 O termo hospital tem hoje a mesma acepção 
de nosocomium, de fonte grega, cuja 
significação é – tratar os doentes. 
 Os primeiros hospitais foram construídos 
na era 
 medieval e ficavam próximos aos 
mosteiros. 
 A assistência prestada aos pacientes era de 
responsabilidade da Igreja Católica, tendo 
caráter essencialmente filantrópico. 
 No Brasil, o primeiro foi o Hospital da 
Santa Casa de Misericórdia de Olinda, 
inaugurado em 1540 junto com a Igreja de 
Nossa Senhora da Luz. 
 Ele funcionou até 1630, quando o conjunto 
foi saqueado por holandeses e depois 
incendiado. 
 Já o mais antigo em atividade é a Santa 
Casa de Misericórdia de Santos, em São 
Paulo, erguida no ano de 1543. Em 2019, 
completou 476 anos. 
 
 
CONCEITOS DE HOSPITAL 
 No Brasil, o governo federal, através do 
Decreto n.° 37.773, de 18/08/1955, criou 
uma comissão para elaborar anteprojeto da 
lei orgânica de assistência médico-
hospitalar. 
 Na época, o hospital foi conceituado como: 
Instituição destinada a internar, para diagnóstico e 
tratamento, de pessoas que necessitam de 
assistência médica e cuidados constantes de 
enfermagem; 
 Em 1977, é instituída a Portaria do 
Ministério da Saúde N° 400 que aprova 
normas e padrões de construções e 
instalações de serviços de saúde para 
hospital geral, de pequeno e médio porte. 
Em 2002, a ANVISA publicou a RESOLUÇÃO-
RDC N° 50, DE 21/02/2002. 
 Dispõe sobre o Regulamento Técnico para 
planejamento, programação, elaboração e 
avaliação de projetos físicos de 
estabelecimentos assistenciais de saúde. 
Estabelecimento de saúde dotado de internação, 
meios diagnósticos e terapêuticos, com o objetivo 
de prestar assistência médica curativa e de 
reabilitação, podendo dispor de atividades de 
prevenção, assistência ambulatorial, atendimento 
de urgência/emergência e de ensino/pesquisa. 
 
SEMIOLOGIA semiologia 
ASSISTÊNCIA À SAÚDE 
O FUNCIONAMENTO DO 
HOSPITAL E ASSISTÊNCIA 
DE ENFERMAGEM 
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RDC ANVISA n° 307/02 
 Altera a RDC no 50 e complementa 
diversos pontos. 
Organização Mundial de Saúde (OMS): 
Parte do sistema integrado de saúde, cuja função é 
dispensar à comunidade completa assistência à 
saúde preventiva e curativa, incluindo serviços 
extensivos à família em seu domicílio e ainda um 
centro de formação para os que trabalham no 
campo de saúde e das pesquisas biossociais; 
Ministério da Saúde (MS): 
Estabelecimento de saúde destinado a prestar 
assistência sanitária em regime de internação a 
uma determinada clientela, ou de não internação, 
no caso de ambulatórios e outros serviços. 
 
FUNÇÕES DO HOSPITAL 
 As funções do hospital evoluíram com sua 
própria história, deixando de ser um centro 
de diagnóstico e tratamento da doença, para 
assumir uma postura mais complexa no seio 
da comunidade. 
 O hospital moderno segundo a OMS tem 
funções na comunidade relacionados à 
restauração da saúde, prevenção da 
enfermidade, educação e pesquisa. 
I. Prestação de atendimento médico e 
complementares aos doentes em regime de 
internação; 
II. Desenvolvimento sempre que possível de 
atividades de natureza preventiva; 
III. Participação em programas de natureza 
comunitária procurando atingir o contexto 
sociofamiliar dos pacientes, incluindo aqui 
a educação em saúde, que abrange a 
divulgação dos conceitos de promoção, 
proteção e prevenção da saúde. 
CLASSIFICAÇÃO E TIPOS 
Quanto à finalidade ou tipo de assistência, as 
instituições podem ser de ordem: 
 Geral: assiste pacientes de várias 
especialidades, tanto clínicas quanto 
cirúrgicas, podendo ser limitados a grupos 
etários (como os infantis ou geriátricos) ou 
grupos da comunidade (militar), ou ainda 
apresentar uma finalidade específica 
(hospital de ensino); 
 Especializado: assiste predominantemente 
pacientes com alguma patologia (doença) 
específica, entre eles estão os psiquiátricos, 
câncer, HIV, de órgãos, etc. 
Quanto à administração ou entidade 
mantenedora, pode ser identificado como: 
 Público: administrado por entidade 
governamental municipal, estadual ou 
federal; 
 Particular: pertencente à pessoa jurídica de 
direito privado; 
 Privado sem fins lucrativos: beneficentes 
ou filantrópicos mantidos com contribuição 
e doações particulares, para prestação de 
serviço a seus associados. 
O hospital sem fins lucrativos presta serviço para 
a população, por intermédio do SUS. 
Quanto ao nível de competência: 
 Primário: profilaxia (práticas preventivas) 
e clínica básica; 
 Secundário: clínica básica, não possui 
avançados recursos tecnológicos; 
 Terciário: apresenta desenvolvido nível 
tecnológico. 
Quanto ao porte: 
 Pequeno: tem capacidade menor ou igual a 
50 leitos; 
 Médio: possui de 51 a 150 leitos; 
 Grande: oferece de 151 até 500 leitos; 
 Porte especial ou extra: dispõe de 
quantidade superior a 500 leitos. 
Quanto ao tempo de permanência: 
Internação Integral Internação Parcial 
É o mais tradicional, também 
chamado hospital de base; 
Denominado de hospital-dia 
(HD); 
O indivíduo dá a entrada no 
hospital onde fica internado; 
Regime de assistência 
intermediário entre a internação 
e o atendimento ambulatorial; 
Realiza todos os seus 
procedimentos sem sair do 
interior da instituição até ser 
liberado. 
Realização de procedimentos 
clínicos, cirúrgicos, 
diagnósticos e terapêuticos, 
 
Assistência essencialmente 
diurna, a permanência do 
paciente é de no máximo 12 
horas; 
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 Hospital de longa permanência: entidade 
na qual a média de permanência excede 60 
dias; particularmente se refere a hospitais 
psiquiátricos e de características 
semelhantes. Podem ser classificados em 
quatro finalidades distintas: 
(1) alternativa ao tratamento psiquiátrico; 
(2) continuação da internação realizada da 
maneira integral; 
(3) manutenção do procedimento ambulatorial; 
(4) reabilitação e apoio a pacientes com 
patologias crônicas. 
 Um HOSPITAL DE CAMPANHA é uma 
unidade médica móvel, ou mini-hospital, 
que cuida temporariamente das vítimas no 
local antes que possam ser transportadas 
com segurança para outras instalações. Este 
termo é usado predominantemente com 
referência a situações militares, mas 
também pode ser usado em tempos de 
desastre. O conceito foi herdado do campo 
de batalha e agora é aplicado em caso de 
desastres ou acidentes graves, assim como 
na saúde. 
o No Brasil, Nota Técnica (NT) No 69/2020 
– ANVISA traz recomendações de como 
estruturar essas unidades durante o 
enfrentamento da emergência em saúde 
pública causada pela Covid-19. 
o Nota Técnica (NT) 141/2020 - Orientações 
complementares referentes aos hospitais de 
campanha e estruturas alternativas de 
assistência à saúde durante a pandemia. 
o Portaria no 1.514/2020 do MS - Definiu 
os critérios técnicos para a implantação de 
unidades de saúde temporária para 
assistência hospitalar, os hospitais de 
campanha, para atendimento aos pacientes 
com covid-19. 
Quanto à disposição (estrutura física), pode ser: 
 Monobloco: oferece serviços concentrados 
em uma única edificação; 
 Multibloco: serviços distribuídos em 
edificações de médio ou grande porte, 
interligados ou não; 
 Pavilhonar: dividem os serviços em 
prédios isolados de pequeno porte, 
interligados ou não; 
 Horizontal: estrutura predominantemente 
disposta na horizontal; 
 Vertical: apresenta estrutura 
principalmente na dimensão vertical. 
Quantoao corpo clínico, podem ser assim 
divididos: 
 Corpo clínico aberto: tendo ou não 
médicos efetivos, permite a outros 
efetuarem internações e assistência aos seus 
pacientes; 
 Corpo clínico fechado: possui corpo 
clínico permanente, permitindo apenas 
eventualmente (mediante permissão 
especial) o exercício de profissionais 
externos. 
 Corpo clínico Misto: o hospital que, 
mesmo tendo corpo clínico permanente, 
admite que outros médicos internem e 
assistam seus pacientes. 
ORGANIZAÇÃO HOSPITALAR 
 O hospital deve estar instalado em local de 
fácil acesso, livre da agitação e de barulho. 
 Em geral, o hospital é subdividido em 
departamentos, dispondo cada um de 
recursos materiais, humanos e serviços 
auxiliares que garantem o seu 
funcionamento. 
Em geral, os hospitais organizam-se 
administrativamente em: 
 Divisões técnicas: Enfermagem, Farmácia, 
Nutrição, Medicina; 
 Divisões administrativas: diretoria, 
secretaria, registro geral, contabilidade; 
 Serviços de apoio: almoxarifado, 
lavanderia, limpeza, manutenção, 
transporte. 
Um exemplo de departamentalização é o 
hospital constituído de: 
 Conselho diretivo; 
 Direção; 
 Corpo Clínico (Serviços Clínicos); 
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 Serviços de apoio clínico: Serviços 
auxiliares de Diagnóstico e Tratamento 
(SADT); 
 Serviços Técnicos: Enfermagem, Nutrição 
e Dietética, Serviço Social, Farmácia, 
Odontologia, psicologia, Fisioterapia, 
Serviço de Arquivo Médico e Estatística 
(SAME); Fisioterapia etc.; 
 Serviços de Apoio administrativo: 
Finanças, Contabilidade, Engenharia e 
Manutenção Hospitalar, Lavanderia, 
Zeladoria, Transporte etc. 
ÁREA FÍSICA HOSPITALAR 
Resolução – RDC no 50, de 21 de fevereiro de 
2002 - ANVISA 
Quartos (apartamento ou 
enfermaria) 
Sala de Curativos 
Ambulatório Rouparia 
Posto de Enfermagem 
Sala para guarda de 
material 
Copa 
Depósito de material e 
limpeza 
Sala de Serviço 
Sala de Prescrição 
Médica 
Sala de Utilidades 
(expurgo) 
Banheiros 
 
Classificação das áreas hospitalares 
 O ambiente hospitalar é classificado por 
três áreas específicas: área crítica, área 
semicrítica e área não crítica. 
 Cada uma delas apresenta um nível de risco 
sobre a segurança profissional e requer um 
tipo de prevenção e cuidado. 
Área crítica 
Área 
semicrítica 
Área não 
crítica 
O profissional de 
saúde está 
exposto ao risco 
de contaminação 
infecciosa pelo 
contato direto 
com pacientes 
infectados. 
Ex.: bloco 
cirúrgico, UTI 
neonatal, sala de 
hemodiálise, a 
unidade de 
queimados. 
Oferece riscos de 
transmissão de 
microrganismos, 
mas em menor 
escala. 
Ex.: enfermaria, 
ambulatórios, 
farmácia de 
medicamentos já 
preparados e 
banheiros. 
Não são ocupadas 
por pacientes e 
são as mais 
seguras do 
ambiente 
hospitalar. 
Ex.: secretaria, 
administração, 
almoxarifado, 
exames de raio-X, 
ultrassom e 
tomografia. 
 
 
 Leito hospitalar - cama destinada à 
internação de um paciente no hospital. (Não 
considerar como leito hospitalar os leitos de 
observação e os leitos da Unidade de 
Terapia Intensiva). 
 Quarto - ambiente com banheiro anexo 
destinado à internação de pacientes, com 
capacidade para um ou dois leitos. 
 Unidade de internação - unidade 
destinada à acomodação e assistência do 
paciente internado. 
 Ambulatório - unidade destinada à 
prestação de assistência em regime de não 
internação. 
Consulta médica geral ou especializada, consulta 
de enfermagem, fonoaudióloga, psicologia, 
procedimentos médicos e de enfermagem, apoio 
diagnóstico e terapêutico. 
 Enfermaria - ambiente destinado à 
internação de pacientes, dotado de banheiro 
anexo, com capacidade de três a seis leitos. 
 Posto de enfermagem - área destinada à 
enfermagem e/ou médicos, para a execução 
de atividades técnicas específicas e 
administrativas. 
 Isolamento - quarto destinado a internar 
pacientes suspeitos ou portadores de 
doenças transmissíveis ou proteger 
pacientes altamente suscetíveis 
(imunodeprimidos ou imunossuprimidos). 
 Alojamento conjunto - modalidade de 
acomodação do recém-nascido normal em 
berço contíguo ao leito da mãe. 
 Unidade de Terapia Intensiva (UTI): área 
crítica destinada à internação de pacientes 
graves, que requerem atenção profissional 
especializada de forma contínua, materiais 
específicos e tecnologias necessárias ao 
diagnóstico, monitorização e terapia. 
UTI Adulto: UTI 
destinada à assistência 
de pacientes com 
idade igual ou superior 
a 18 anos, podendo 
admitir pacientes com 
mais de 12 anos em 
caso de 
indisponibilidade de 
leitos. 
UTI Neonatal: UTI 
destinada à assistência 
a pacientes admitidos 
com idade entre 0 e 28 
dias. 
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UTI Pediátrico Mista 
(Neo + Pediátrica): 
UTI destinada à 
assistência a pacientes 
recém-nascidos e 
pediátricos numa 
mesma sala, porém 
havendo separação 
física entre os 
ambientes de UTI 
Pediátrica e UTI 
Neonatal. 
UTI Pediátrica: UTI 
destinada à assistência 
a pacientes com idade 
de 29 dias a 14 ou 18 
anos, sendo este o 
limite definido de 
acordo com as rotinas 
da instituição. 
 
o Unidade de cuidados intermediários 
(UCI) ou unidade semi-intensiva: 
anteriormente denominadas UTI Tipo I. 
Visam o atendimento de pacientes de 
gravidade intermediária. Tem capacidade 
de oferecer suporte vital de média-baixa 
complexidade e com capacidade de 
monitorização mais frequente, de forma a 
identificar mais precocemente sinais de 
deterioração do paciente e oferecer 
estabilização vital. 
RESOLUÇÃO N° 2.271, DE 14 DE 
FEVEREIRO DE 2020 
o UTI Tipo II: atendem a pacientes que 
necessitam de nível de atenção alto. 
o UTI Tipo III: atendem a pacientes que 
necessitam de nível de atenção muito alto. 
Essas unidades visam, portanto, a assistência a 
pacientes com maior gravidade, que apresentam 
instabilidade ou risco de instabilidade clínica vital 
e correm risco de morte. Essa assistência é prestada 
de forma contínua, 24 horas por dia, por equipe 
multidisciplinar especializada. 
 UTQ - unidade de tratamento de 
queimados. 
 CTI - conjunto de UTIs agrupadas em um 
mesmo local. 
 Centro cirúrgico - unidade destinada ao 
desenvolvimento de atividades cirúrgicas, 
bem como à recuperação pós-anestésica e 
pós-operatória imediata. 
 Centro cirúrgico ambulatorial - unidade 
destinada ao desenvolvimento de atividades 
cirúrgicas que não demandam internação 
dos pacientes. 
 Central de material esterilizado (CME) - 
unidade destinada à recepção, expurgo, 
limpeza, descontaminação, preparo, 
esterilização, guarda e distribuição dos 
materiais utilizados nas diversas unidades 
de um estabelecimento de saúde. Pode se 
localizar dentro ou fora da edificação 
usuária dos materiais. 
EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE SAÚDE 
 Temos, atualmente, 14 profissões de nível 
superior, reconhecidas pelo Conselho 
Nacional de Saúde como da área de saúde: 
o Biomedicina, Biologia, Educação Física, 
Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, 
Fonoaudiologia, Medicina, Medicina 
Veterinária, Nutrição, Odontologia, 
Psicologia, Serviço Social e Terapia 
Ocupacional (BRASIL, 2006b). 
 Nos ambientes de saúde, atuam ainda 
inúmeras profissões formais de nível médio 
que participam ativamente da atenção à 
saúde, entre elas o Técnico em 
Enfermagem, o Auxiliar de Enfermagem, o 
Técnico em Registros e Informações em 
Saúde e o Técnico em Vigilância em Saúde. 
EQUIPE DE ENFERMAGEM 
 
A formação do auxiliar de enfermagem foi 
extinta pelo Conselho Nacional de Educação 
em 2004. Desde então, medidas são adotadas 
com o objetivo de incentivar os profissionais a 
continuar a formação de técnico, por meio de 
complementação de carga horária. 
ATUAÇÃO DA ENFERMAGEMDentro dos serviços de saúde, os principais 
ambientes de atuação da equipe de Enfermagem 
são: 
 Unidade de Enfermagem – composta 
pelos espaços em que a equipe atua 
ativamente; - Posto de enfermagem, Sala de 
serviços, Sala de Utilidades, Enfermaria ou 
quartos, Banheiro de cliente e funcionários, 
copa. 
 Unidade do cliente – menor espaço de 
atuação, em que o paciente é internado e 
recebe os cuidados essenciais. – Cama com 
Enfermeiro Técnico de Enfermagem
Auxiliar de 
Enfermagem
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colchão e travesseiro, mesa de cabeceira, 
uma cadeira, uma escadinha, utensílios de 
tratamento pessoal. 
CÓDIGO DE ÉTICA 
RESOLUÇÃO COFEN N° 564/2017 - Código 
de Ética dos Profissionais de Enfermagem 
Art. 14 - Aplicar o processo de Enfermagem como 
instrumento metodológico para planejar, 
implementar, avaliar e documentar o cuidado à 
pessoa, família e coletividade. 
Art. 36 - Registrar no prontuário e em outros 
documentos as informações inerentes e 
indispensáveis ao processo de cuidar de forma 
clara, objetiva, cronológica, legível, completa e 
sem rasuras. 
Art. 37 - Documentar formalmente as etapas do 
processo de Enfermagem, em consonância com sua 
competência legal. 
REGISTROS DE ENFERMAGEM: 
ADMISSÃO, ALTA, TRANSFERÊNCIA E 
EVOLUÇÃO 
COMUNICAÇÃO COM A EQUIPE 
 
REGISTROS DE ENFERMAGEM 
“Registrar é, além de documentar, uma forma de 
comunicar, consignando por escrito as ocorrências 
do cliente, as ações assistenciais executadas, os 
problemas reais e potenciais identificados, bem 
como as medidas implementadas para uma 
assistência de qualidade” 
(JOHANSON et al., 2002). 
Destaca-se: 
1. Anotação de Enfermagem. 
2. Sinais, gráficos e registros numéricos 
(controles). 
3. Documentação do Processo de 
Enfermagem. 
4. Registro Administrativo. 
REGISTROS ADMINISTRATIVOS 
Objetivo de agilizar, ao Serviço de Qualidade 
Hospitalar, a ciência e a solução de problemas 
ocorridos nos hospitais, facilitando o processo 
decisório em ações para melhoria na qualidade dos 
serviços prestados aos pacientes. “Notificações”. 
1. Ocorrências técnico-administrativas do 
plantão e orientações realizadas a equipe. 
2. Caderno de Atas (Evasão de clientes) 
3. Caderno de Educação Permanente. 
PRONTUÁRIO DO PACIENTE 
Acervo documental padronizado, organizado e 
conciso referente ao registro dos cuidados 
prestados ao paciente por todos os profissionais 
envolvidos na assistência. 
 
 O prontuário, bem preenchido e detalhado, 
pode afastar as alegações de imperícia, 
imprudência ou negligência na prestação 
de serviços da equipe de enfermagem. 
 É um conjunto de documentos que: 
 
COMUNICAÇÃO
Permite a realização de 
ações coordenadas e 
transmite mensagens em 
várias direções de maneira 
formal e informal.
COMUNICAÇÃO 
FORMAL
Consciente e deliberada; 
Escrita; Caráter oficial das 
informações transmitidas.
COMUNICAÇÃO 
INFORMAL
Contato diário; 
Relacionada ou não às 
atividade profissionais; 
Entre pessoas 
independente de cargo ou 
função.
É uma fonte valiosa de dados
É utilizado por toda a equipe
Tem muitas finalidades
Identificam o 
paciente;
Registram a 
evolução da 
doença;
O tratamento 
prescrito e 
executado;
As observações e 
ações dos 
profissionais 
envolvidos;
Os exames 
realizados;
O motivo da alta.
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PRONTUÁRIO TRADICIONAL 
 
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO 
§ 1° - Entende-se como prontuário eletrônico um 
repositório de informação mantida de forma 
eletrônica, onde todas as informações de saúde, 
clínicas e administrativas, ao longo da vida de um 
indivíduo estão armazenadas, e suas características 
principais são: acesso rápido aos problemas de 
saúde e intervenções atuais; recuperação de 
informações clínicas; sistemas de apoio à decisão e 
outros recursos (BRASIL, 2016). 
 
REGISTROS DE ENFERMAGEM 
 Os registros de enfermagem são 
elementos imprescindíveis ao processo do 
cuidar; 
 Possibilitam a comunicação entre a equipe 
de saúde; 
 Forma de comunicação escrita de 
informações; 
 Consistem no mais importante instrumento 
de avaliação da qualidade de atuação da 
enfermagem; 
 Presentes em todas as fases da SAE e do 
PE; 
 São considerados como um documento 
legal de defesa dos profissionais; 
 Além de servir a diversas outras 
finalidades, tais como: ensino, pesquisas, 
auditorias, processos jurídicos, 
planejamento, fins estatísticos e outros. 
 Consiste nos registros realizados pela 
equipe de enfermagem, em impresso 
próprio, a respeito dos cuidados prestados 
ao paciente. 
 Os registros de enfermagem fazem parte do 
prontuário, sendo considerados como 
documento legal. 
 Todas as informações contidas nos registros 
são utilizadas pela equipe de saúde durante 
o tratamento do cliente. 
FINALIDADE DOS REGISTROS 
 Comunicação: veículo pelo qual a equipe 
se comunica e presta cuidados. 
 Ensino: recurso para ensino de 
profissionais da saúde. 
 Avaliação: identificação de diagnósticos e 
planejamento de estratégias de cuidados. 
 Pesquisa: consulta por pesquisadores da 
área, com consentimento da organização. 
 Auditoria: revisão objetiva de cuidados e 
custos. 
 Documentação Legal: provas em uma 
corte de justiça. 
ASPECTOS LEGAIS SOBRE OS REGISTROS 
Constituição Federal (Art. 5o, Inciso X) - que trata 
da inviolabilidade da intimidade, da privacidade, 
da honra e da imagem das pessoas. 
Lei no 7.498/86 – Dispõe sobre a regulamentação do 
exercício profissional da Enfermagem; 
Res. COFEN no 564/17 - Código de Ética dos 
profissionais de Enfermagem; 
Res. COFEN no 429/12 – Dispõe sobre o registro 
das ações profissionais no prontuário do paciente, e 
em outros documentos próprios da enfermagem, 
independentemente do meio de suporte – tradicional 
ou eletrônico; 
Folha de 
admissão
Folha de 
prescrição 
médica
SAE -
Sistematização 
da Assistência 
de Enfermagem
Gráfico de SSVV
Folha de 
Balanço hídrico
Folha de 
evolução
Folha para 
registros de 
outros 
profissionais
Termos de 
responsabilidade
Check–list
Visita pré-
operatória,
AIH -
Autorização de 
Internação 
Hospitalar
Documentos da 
cirurgia
Acesso rápido aos 
problemas de saúde
Recuperação de 
informações 
clínicas
Integração dos 
serviços públicos
Segurança do 
profissional no 
atendimento ao 
paciente
Otimização do 
tempo e 
resolutividade
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Res. COFEN no 564/17 – Aprova o Guia de 
Recomendações para os registros de enfermagem no 
prontuário do paciente, com a finalidade de nortear 
os profissionais de Enfermagem. 
 
Res. COFEN no 564/17 - Código de Ética dos 
profissionais de Enfermagem 
 Responsabilidades e Deveres: 
Art. 35, § 2 – Quando se tratar de prontuário 
eletrônico, a assinatura deverá ser certificada, 
conforme legislação vigente. 
Art. 36 - Registrar no prontuário e em outros 
documentos as informações inerentes e 
indispensáveis ao processo de cuidar de forma 
clara, objetiva, cronológica, legível, completa e 
sem rasuras. 
Art. 37 - Documentar formalmente as etapas do 
processo de Enfermagem, em consonância com sua 
competência legal. 
Art. 38 - Prestar informações escritas e/ou verbais, 
completas e fidedignas, necessárias à continuidade 
da assistência e segurança do paciente. 
 Proibições: 
Art. 87 - Registrar informações incompletas, 
imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de 
Enfermagem prestada à pessoa, família ou 
coletividade. 
Art. 88 - Registrar e assinar as ações de 
Enfermagem que não executou, bem como permitir 
que suas ações sejam assinadas por outro 
profissional. 
Art. 89 - Disponibilizar o acesso a informações e 
documentos a terceiros que não estão diretamente 
envolvidos na prestaçãoda assistência de saúde ao 
paciente, exceto quando autorizado pelo paciente, 
representante legal ou responsável legal, por 
determinação judicial. 
 Resolução COFEN no 429/12 – Dispõe 
sobre o registro das ações profissionais no 
prontuário do paciente, e em outros 
documentos próprios da enfermagem, 
independente do meio de suporte – 
tradicional ou eletrônico. 
 
Art. 1° - É responsabilidade e dever dos 
profissionais da Enfermagem registrar, no 
prontuário do paciente e em outros documentos 
próprios da área, seja em meio de suporte 
tradicional (papel) ou eletrônico, as informações 
inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento 
dos processos de trabalho, necessárias para 
assegurar a continuidade e a qualidade da 
assistência. 
ANOTAÇÃO X EVOLUÇÃO 
ANOTAÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
EVOLUÇÃO DE 
ENFERMAGEM 
Dados brutos Dados analisados 
Elaborada por toda a 
equipe de 
Enfermagem 
Privativo do 
enfermeiro 
Referente a um 
momento 
Período de 24 horas 
Dados pontuais 
Dados processados e 
contextualizados 
Registra uma 
observação 
Registra a reflexão e 
análise dos dados 
 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
 Anotação de Enfermagem é definida 
como o registro ordenado e sistematizado 
da assistência de Enfermagem prestada, 
contendo dados pontuais como sinais e 
sintomas apresentados e referidos das 
intercorrências e respostas do cliente. 
Registra uma observação. 
A anotação é um reflexo da prática e, desse 
modo, implica considerações éticas (DALRI, 
1999). 
São fundamentais para o desenvolvimento da 
Sistematização da Assistência de Enfermagem. 
Cuidados prestados, sinais e sintomas, 
intercorrências e respostas dos pacientes as ações 
realizadas. 
 
Requisitos: 
 Registar os dados logo após a ocorrência 
para estabelecer uma continuidade, ou seja, 
nunca antes e nem muito tempo depois dos 
fatos; 
 Anotar as informações sempre de caneta; 
mailto:batistamillena@gmail.com
Millena Batista / batistamillena@gmail.com / P4 – Enfermagem 
 Fazer o registro em caneta azul ou preta 
para o dia, e vermelha para a noite ou 
seguindo a rotina do hospital; 
 Indicar o horário toda vez que fizer uma 
anotação e sempre ter cuidado para evitar 
ambiguidade. Ex.: 19 horas e não 7 horas. 
 Evitar assinar a anotação com apelidos; 
 Escrever o nome por extenso, evitando 
rubricas. 
REGRAS PARA A ELABORAÇÃO DAS 
ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM 
 
“A anotação incorreta, incompleta, falseada ou 
inexistente dos fatos relacionados com o paciente, 
pode caracterizar um delito e acarreta punições 
previstas, tanto na Lei do Exercício Profissional da 
Enfermagem, Código de Ética dos Profissionais de 
Enfermagem, como no Código Penal e Código 
Civil Brasileiro.” (ITO, et al; 2011) 
Além de implicações no faturamento do SUS 
EXEMPLO DE ANOTAÇÃO 
21/08/2020 
09h00-Realizado banho no leito e troca de lençóis, 
observado presença de ferida em região sacral, 
comunicado à enfermeira. Socorro, Tec. Enf., 
COREN-CE 00000. 
11h30-Administrada dieta por sonda nasogástrica, 
interrompida após 5minutos do início da mesma, 
pois a paciente relatou náusea. Socorro, Tec. Enf., 
COREN-CE 00000. 
 
É importante registrar a informação completa sobre 
o medicamento: nome, dose, via. 
Res. COFEN 514/2016: anotar via e local onde foi 
administrado e intercorrências. 
Medicação: 
A checagem dos medicamentos prescritos deve 
ocorrer individualmente para todos os itens da 
prescrição e para todos os horários de cada item de 
prescrição. 
Para a checagem das medicações, utilizar caneta de 
cor azul ou preta nos turnos da manhã e da tarde e 
na cor vermelha no turno da noite ou conforme 
padronização do serviço de enfermagem. 
 
Devem ser precedidas de 
data e hora, conter 
assinatura e identificação 
do profissional com o 
número do Coren.
Observar e anotar como o 
paciente foi admitido, 
anotar as condições gerais 
do paciente.
Anotar orientações 
efetuadas ao paciente e 
familiares.
Dados do Exame Físico; 
Cuidados realizados e 
Intercorrências.
Efetuar as anotações 
imediatamente após a 
prestação do cuidado, 
orientação fornecida ou 
informação obtida;
Não devem conter rasuras, 
entrelinhas, linhas em 
branco ou espaços; Não é 
permitido escrever a lápis 
ou utilizar corretivo 
líquido;
Devem ser legíveis, 
completas, claras, 
concisas, objetivas, 
pontuais e cronológicas; 
Conter apenas 
abreviaturas previstas em 
literatura;
Conter sempre 
observações efetuadas, 
cuidados prestados, sejam 
eles os já padronizados, de 
rotina e específicos;
Constar as respostas do 
paciente diante dos 
cuidados prescritos pelo 
enfermeiro, 
intercorrências, sinais e 
sintomas observados;
Devem priorizar a 
descrição de 
características, como 
tamanho mensurado (cm, 
mm, etc.), quantidade (ml, 
l, etc.), coloração e forma;
Devem ser referentes aos 
dados simples, que não 
requeiram maior 
aprofundamento científico.
Não conter termos que 
deem conotação de valor 
(bem, mal, muito).
mailto:batistamillena@gmail.com
Millena Batista / batistamillena@gmail.com / P4 – Enfermagem 
 
 Em caso de solução, deve-se colocar o 
horário e o volume infundido. 
 Quando não realizados os horários devem 
ser circulados e justificados. 
 Somente a checagem não cumprem os 
requisitos legais, por isso a importância de 
anotar. 
 
 
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 
A Evolução de enfermagem é uma atribuição 
privativa do enfermeiro, além de se constituir em 
um dever, de acordo com o Código de Ética e 
demais legislações pertinentes. Para ser 
considerado um documento legal é necessário: 
Constar, obrigatoriamente, data, hora, tempo de 
internação, diagnóstico de enfermagem, assinatura e 
número do Coren; 
Discriminar, sequencialmente, o estado geral, 
considerando: neurológico, respiratório, circulatório, 
digestivo, nutricional, locomotor e geniturinário; 
Procedimentos invasivos, considerando: entubações 
orotraqueais, traqueostomias, sondagens nasogástrica e 
enterais, cateterizações venosas, drenos, cateteres; 
Cuidados prestados aos pacientes, considerando: 
higienizações, aspirações, curativos, troca de drenos, 
cateteres e sondas, mudanças de decúbito, apoio 
psicológico e outros; 
Descrição das eliminações considerando: secreções 
traqueais, orais e de lesões, débitos gástricos de drenos, de 
ostomias, fezes e diurese, quanto ao tipo, consistência, 
odor e coloração; 
 
 Deve ser realizada diariamente; 
 A Evolução deve ser realizada referindo-se 
às últimas 24 horas, baseando-se nas 
respostas diante das intervenções 
preestabelecidas por meio da prescrição de 
enfermagem, bem como quanto aos 
protocolos em que o paciente está inserido, 
mantido ou sendo excluído; 
 Deve ser refeita, em parte ou totalmente na 
vigência de alteração no estado do paciente, 
devendo indicar o horário de sua alteração; 
 Deve apresentar um resumo sucinto dos 
resultados dos cuidados prescritos e os 
problemas a serem abordados nas 24 horas 
subsequentes; 
 Deve constar os problemas novos 
identificados; 
 Utilizar-se de linguagem clara, concisa e 
exata, com ausência de códigos pessoais e 
abreviaturas desconhecidas. 
EXEMPLO 
25/09/2019 
09h00- S.D.A., 43a, sexo M, 4oDIH-Paciente com 
HD de AVC-I, acianótico, normocorado, 
desorientado quanto a tempo, espaço, torporoso 
(Glasgow 10), com pupilas fotorreagentes e em 
oxigenoterapia por máscara de venturi (24%). 
Apresenta-se afebril (T: 371°C), taquicárdico 
(115bmp), taquisfigmico (113bpm) e taquipneico 
(27rpm). Presença de BNF e MV. Abdome globoso 
e timpânico à percussão, sons hidroaéreos 
diminuídos. Dieta por SNG, acompanhante relata 
ausência de eliminações intestinais há 2 dias. 
Diurese por SVD de cor amarelo claro (250ml). 
Acompanhante relata que o paciente “não dormiu 
na noite anterior e estava agitado”. Caroline, 
Enfermeira, COREN-CE 0000. 
 
QUALIDADE DO REGISTRO DE 
ENFERMAGEM 
 
A qualidade da 
assistência
A 
produtividadedo trabalho
As práticas 
assistenciais
Os resultados 
operacionais
mailto:batistamillena@gmail.com
Millena Batista / batistamillena@gmail.com / P4 – Enfermagem 
Seis diretrizes destacadas por Potter (1998): 
 
 Iniciar cada registro com a data, hora, e 
terminar com assinatura e carimbo. 
 Comentários de pacientes devem ser 
colocados entre aspas, seguido de (SIC). 
 Registrar em sequência, linha por linha; se 
ficar algum espaço, traçar uma linha e 
assinar no final. 
 Corrigir todos os erros imediatamente. 
(Usar entre “chaves”) 
 Utilizar apenas abreviaturas padronizadas e 
conveniadas (Ex. IMC, ECG, MMSS). 
NÃO SE DEVE FAZER 
 Escrever a lápis; 
 Escrever a caneta com tinta muito clara; 
 Usar líquido corretor, ou esparadrapo; 
 Deixar espaços ou folhas em branco; 
 Fazer anotações que não se referem ao 
paciente; 
 Conter rasuras; 
 Conter manchas; 
 Repetição de informação e impressos. 
PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM O 
QUE ANOTAR? 
ADMISSÃO 
“É o momento de entrada do cliente no serviço de 
saúde, para ocupar um leito, com finalidade de se 
submeter a um tratamento clínico, cirúrgico e/ou 
realização de procedimentos específicos.” 
(PASSOS; VOLPATO; BRASSANE; 2014) 
ITENS DA ADMISSÃO 
 
ROTINA DE ADMISSÃO 
Receber o paciente cordialmente, verificando se as 
fichas estão completas; 
Acompanhar o paciente ao leito, auxiliando-a deitar 
e se posicionar, fornecer roupa, no caso da rotina não 
permitir roupa própria; 
Apresentá-lo aos demais pacientes do seu quarto; 
Orientá-lo em relação à: localização das instalações 
sanitárias; horário das refeições; modo de usar a 
campainha; nome dos profissionais; 
Explicar o regulamento do hospital quanto à: Fumo; 
horário de repouso; horário de vista; 
Os pertences devem ser entregues à família no ato da 
admissão, se não for possível, coloca-los em um saco 
e grampear, identificando com impresso próprio e 
encaminhar para a sala de pertences; 
Preparar em relação aos exames que será submetido; 
Fazer o prontuário do paciente; 
Anotar o relatório de admissão. 
 
Admissão- O que anotar? 
Nome completo do paciente, data e hora da admissão; 
Condições de chegada (deambulando, em maca, 
cadeira de rodas, etc.) 
Presença de acompanhante ou responsável; 
Condições de higiene; 
Queixas relacionadas ao motivo da internação; 
Procedimentos/cuidados realizados, conforme 
prescrição ou rotina institucional (mensuração de 
sinais vitais, punção de acesso venoso, coleta de 
exames, elevação de grades, etc.); 
Orientações prestadas. 
 
 
 
PRECISÃO
A informação deve ser 
exata, com dados subjetivos 
ou objetivos claramente 
discriminados.
CONCISÃO
Informações reais e 
essenciais; anotação curta e 
bem redigida.
EFICÁCIA
Informações completas e 
pertinentes para a 
continuidade da assistência.
ATUALIZAÇÃO
Sempre anotar logo após a 
realização do procedimento; 
a demora pode resultar em 
omissões ou atrasos.
ORGANIZAÇÃO
Registrar todas as 
informações em formato 
adequado e em ordem 
cronológica
CONFIDENCIALIDADE
O profissional é obrigado 
por lei e pela ética a manter 
confidencialidade de 
qualquer informação 
relacionada à doença e ao 
tratamento do cliente.
Horário
Setor/ Local de 
origem
Condições de 
chegada
Motivo e 
responsável pela 
internação
Aspecto 
emocional, estado 
de consciência
Exame físico
Registro das 
orientações e 
pertences trazidos 
pelos pacientes
Assinatura
mailto:batistamillena@gmail.com
Millena Batista / batistamillena@gmail.com / P4 – Enfermagem 
 
EXEMPLO: 
30/04/2019 
10h00- D.A.S. admitida no PS Clinico proveniente 
de sua residência, acompanhada pela filha, em 
cadeira de rodas. Apresenta-se alerta, orientada, 
contactando, refere dor abdominal intensa e 
constante, tipo cólica. Ausência de lesão de pele, 
nega alergias, tabagismo e etilismo. Faz uso de 
captopril 25mg 1x/dia. PA: 150x110mmHg, T: 
39°C, P: 79bpm, R: 25rpm, Peso: 72Kg, Dor: 6. 
Entregues os pertences para a filha Joana. 
Orientada quanto às normas e rotinas hospitalares. 
Enfermeira (ou Téc. Enfermagem) Renata, 
COREN-CE: 00000 
 
ALTA 
 Alta é o encerramento da assistência 
prestada ao paciente no hospital. 
 O paciente recebe alta quando seu estado de 
saúde permitir ou quando está em 
condições de recuperar-se e continuar o 
tratamento em casa. 
 Alta Médica: “É a comunicação aos 
familiares realizada pelo profissional 
médico” (RODRIGUES, et al., 2011) 
 Alta Hospitalar: “É a saída do cliente da 
Unidade Hospitalar; deve ser realizada por 
escrito com assinatura e carimbo do 
médico.” (PASSOS; VOLPATO; 
BRASSANE; 2014) 
TIPOS DE ALTA 
 Hospitalar ou melhorada: Dada pelo 
médico quando o cliente tem condições de 
deixar o hospital. 
 Evasão: Quando o cliente sai do hospital 
sem condições clinicas e assinatura do 
médico responsável. Deverá verificar a 
rotina institucional para notificação oficial 
e comunicação dos familiares, é necessário 
registrar em prontuário o horário e as 
condições do cliente. 
 Condicionada ou licença médica: 
Concedida ao cliente em ocasiões especiais, 
com a condição de retornar na data 
estabelecida. 
 Alta a pedido: Saída do paciente do 
hospital sem autorização médica, porém 
com comunicação da saída ao setor em que 
o paciente estava internado. 
ROTINA DE ALTA HOSPITALAR 
Certificar-se da alta no prontuário do paciente, que 
deve estar assinada pelo médico; 
Aguardar o familiar ou responsável; 
Verificar no prontuário as medicações ou outros 
tratamentos a serem feitos antes da saída do paciente; 
Informar ao paciente sobre a alta, hora e de como será 
transportado; 
Entregar ao paciente a receita médica e orientá-lo 
devidamente; 
Auxiliar o paciente a vestir-se; 
Reunir as roupas e objetos pessoais e colocá-los na 
mala ou sacola; 
Devolver objetos e medicamentos ao paciente, que 
foram guardados no hospital; 
Providenciar cadeira de rodas ou maca para 
transportar o paciente até o veículo; 
Transportar o paciente; 
Preparar a unidade para receber outro paciente. 
Fazer o registro de enfermagem referente a saída do 
paciente. 
 
 
mailto:batistamillena@gmail.com
Millena Batista / batistamillena@gmail.com / P4 – Enfermagem 
Alta - O que anotar? 
Data e horário; 
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira 
de rodas); 
Procedimentos/cuidados realizados, conforme 
prescrição ou rotina; institucional (mensuração de 
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.) 
Orientações prestadas. 
 
EXEMPLO: 
11/03/2018 
14H00- J.A.S. saiu de alta hospitalar, 
deambulando, orientada, comunicativa. Mantendo 
curativo oclusivo em região suprapúbica limpo e 
seco; acompanhada de sua filha, em cadeira de 
rodas, entregues os seus pertences, receita, 
encaminhamento, resumo de alta e exames de RX 
e laboratório. Orientada quanto à receita médica, 
cuidados com ferida operatória, retorno ao 
ambulatório no dia 10/10/13. Margarida, TE, 
COREN-CE 0000. 
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do 
paciente e se saiu acompanhado. Registrar ainda se foi 
alta médica, administrativa ou a pedido do paciente ou 
família. 
TRANSFERÊNCIA 
 Interna: “É a transferência do paciente de 
um setor para o outro, dentro do próprio 
hospital. Poderá ser transferido quando 
necessitar de cuidados intensivos, mudança 
de setor e troca do tipo de acomodação.” 
 Exterma: “É a transferência do paciente de 
uma instituição para outra. Poderá ser 
transferido quando necessitar de cuidados 
que não são executados na instituição em 
que está o cliente, especialmente nos casos 
de alta complexidade.” 
ROTINA DE TRANSFERÊNCIA INTERNA 
Após confirmação da vaga pela chefia, orientar o 
paciente; 
Checar na prescrição toda a medicação que foi 
administrada e cuidados prestados; 
Separar medicamentos para encaminhá-los junto com 
o paciente; 
Proceder as anotações de enfermagem no plano 
assistencial; 
Organizarroupas e pertences do paciente, 
entregando-os à família ou encaminhando junto ao 
paciente; 
Proceder o transporte do paciente, com auxílio; 
Levar o prontuário completo, medicamentos e 
pertences; 
Auxiliar na acomodação do paciente; 
Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas; 
Preparar a unidade para receber outro paciente. 
 
Transferência - O que anotar? 
Motivo da transferência; 
Data e horário; 
Setor/unidade de destino e forma de transporte; 
Procedimentos/cuidados realizados (punção de 
acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais, 
etc.) 
Condições (maca, cadeira de rodas); 
Queixas 
 
 
 
 
 
 
mailto:batistamillena@gmail.com
Millena Batista / batistamillena@gmail.com / P4 – Enfermagem 
EXEMPLO 
23/01/2019 
10h00- J.C.T. Transferido para UTI em maca de 
transporte, acompanhado pela Téc. Em 
Enfermagem Marília e médico responsável Dr. 
Marcelo. Acordado, hipoativo, dispneico, 
orientado. Apresenta cianose em extremidades, 
diminuição de perfusão periférica, saturação de 
88%. Mantém oxigenoterapia contínua com o uso 
de máscara 5L/mim, venóclise em dorso de mão 
direita com cateter intravenoso no22, fluxo 
adequado e sem sinais flogísticos. Encaminhados: 
medicação, exames, prontuário completo e 
pertences do cliente. Comunicado aos familiares. 
Tereza, Enfermeira, COREN- CE 0000. 
ROTINA DE TRANSFERÊNCIA EXTERNA 
Após confirmação da vaga pela outra instituição, 
orientar o paciente; 
Checar na prescrição toda a medicação que foi 
administrada e cuidados prestados; 
Proceder as anotações de enfermagem no plano 
assistencial; 
Organizar roupas e pertences do paciente, 
entregando-os à família ou encaminhando junto ao 
paciente; 
Proceder o transporte do paciente, com auxílio; 
Retornar ao setor levando a maca ou cadeira de rodas; 
Preparar a unidade para receber outro paciente. 
 
EXEMPLO: 
21/08/2019 
09h00- G.A.S. Transferida para o Hospital do 
Coração São Francisco com a esposa Camila, 
acordado, orientado, hipocorado, relatando dores 
torácicas fortes que irradia para o braço esquerdo, 
náusea e cefaleia. PA: 140x110, T: 37°C, P: 
70bpm, FR: 20rpm. Acompanhado até a 
ambulância em maca de transporte. Jéssica, 
Enfermeira, COREN-CE 00000. 
 
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS 
Via Parenteral: 
 Registrar o local onde foi administrado. 
M – Glúteo, deltoide, vasto lateral, etc.; 
EV – Antebraço, dorso da mão, região cefálica, 
membro inferior, etc.; 
SC – Abdome, região posterior do braço, coxa, 
etc.; 
ID – Face interna do antebraço ou face externa 
do braço. 
 Em todos os casos, não esquecer de fazer 
referência ao lado em que o medicamento 
foi administrado, esquerdo ou direito. 
 No caso de administrar medicamento 
através de um dispositivo já existente, 
anotar por onde foi administrado o 
medicamento endovenoso. 
Via Oral: 
Registrar dificuldade de deglutição; 
Presença de vômitos, etc. 
Via Retal: 
Registrar tipo de dispositivo utilizado; 
Em caso de supositório, registrar se foi 
expelido e providências adotadas. 
Para todas as vias: 
 Rejeição do paciente; 
 No caso de não administrar medicamento, 
apontar o motivo; 
 Queixas; 
 Intercorrências e providências adotadas; 
 Nome completo e Coren do responsável 
pelo procedimento. 
 
 
 
 
mailto:batistamillena@gmail.com
Millena Batista / batistamillena@gmail.com / P4 – Enfermagem 
IMPORTANTE 
 
RESOLUÇÃO COFEN 545/2017 
Art. 5° - É obrigatório o uso do carimbo, pelo 
profissional de Enfermagem nos seguintes casos: 
 III – em todo documento firmado, quando do 
exercício profissional em cumprimento ao Código 
de Ética dos Profissionais de Enfermagem. 
ATENÇÃO! 
Na análise de prontuários, quando de denúncias 
são observadas: 
 Registros sem identificação clara e legal de 
quem executou tais ações; 
 Ausência de identificação do paciente; 
 Ausência de data e hora das anotações; 
 Ausência de registro de ações executadas 
pela equipe de enfermagem. 
 Anotações ilegíveis; 
 Anotações são realizadas por turno e não 
por horário; 
 Rasuras nas escritas; 
 Espaços em branco ao longo do impresso; 
 Há prontuários em que a checagem de 
prescrições não ocorre ou é realizada de 
forma incorreta; 
 Siglas incompreensíveis. 
mailto:batistamillena@gmail.com