Grandes síndromes endócrinas

Prévia do material em texto

GRANDES SÍNDROMES ENDÓCRINAS
SÍNDROMES TIREOIDIANAS
Fisiologia:
• Unidade funcional = Folículo tireoidiano (formado pelas células foliculares)
• Hormônios (T3 / T4) = Tireoglobulina (das células foliculares) + Iodo (dieta)
• Tireoperoxidase (TPO) = Une Tg + Iodo (Quem faz —> princípio farmacológico)
• Hormônio fica armazenado no folículo (2 semanas)
• Tireoide libera 20x mais T4 (pré-hormônio) do que T3
• T4 não é funcional, somente após ação da Desiodase I e II que é convertido em T3 na periferia = Ação
biológica —> Lembrar que a maior fonte do hormônio funcionante é o T4
• Quando há excesso de T4, o corpo pode converter em T3 reverso através da Desiodase III. O rT3 tem a
função biológica de inibir a Desiodase I, impedindo a formação do T3.
• Funções biológicas do T3:
• Forma receptores beta-adrenérgicos
• Estimula o metabolismo basal
• Produz calor
• Estimulação:
• Hipotálamo libera TRH —> Faz hipófise liberar TSH —> Age na tireoide produzindo T3 e T4 (tudo isso
com feedback negativo)
• Tireoidopatia primária: na glândula mesmo (90%) / secundária: hipófise / terciário: hipotálamo (raro)
Avaliar o funcionamento:
• T4 livre (< 1% é a fracão livre = único que tem função biológica)
• TSH: topografia e mais sensível (rastreamento) —> Em excesso, faz bócio
• Hipertireoidismo primário: T4 elevado / TSH diminuido
• Hipertireoidismo secundário: T4 elevado / TSH elevado
• Hipotireoidismo primário: T4 baixo / TSH elevado
• Hipotireoidismo secundário: T4 baixo / TSH baixo
Efeito de Wolff-Chaikoff: dá iodo (contraste, amiodarona, excesso de sal) e faz hipotireoidismo
Fenômeno de Jod-Basedow: dá iodo e faz hipertireoidismo
*Síndrome do eutireoideo doente: não dosar tireoidiana em paciente internado e aguardar 1-2 após
estabilização (TSH pode estar elevado na fase de recuperação)
*Hipertiroxenemia em eutireoideo: pode ser por aumento da TGB por uso de estrógenos
HIPERTIREODISMO:
• Definição: hiperfunção da glândula
• Em idoso: mascarado ou apático (fibrilação atrial, confusão e fraqueza)
• Tireotoxicose (≠): síndrome do excesso de hormônio tireoidiano (uso de hormônio, inibindo a glândula,
por isso deve-se fazer o desmame lento)
• Quadro clínico:
• Aumento de receptores beta-adrenérgicos: insônia, tremor, taquicardia, sudorese, HAS divergente
(PAD é diretamente dependente da RVP, e os receptores beta dilatam os vasos)
• Aumento do metabolismo basal: polifagia, emagrecimento, hipercalcemia (maior turnover ósseo),
células sanguíneas defeituosas
• Aumento da produção de calor: intolerância ao calor, aumento da temperatura corporal
• Causas:
• Com hipertireoidismo: doenças de Graves, bócio multinodular tóxico (mulheres mais velhas, sinal
de Pemberton), adenoma tóxico (doença de Plummer - elevação de T3) e tumor hipofisário
produtor de TSH
• Sem hipertireoidismo: tireotoxicose factícia (uso inadvertido do hormônio) e tireoidite
• RAIU: índice de captação do iodo radioativo (cintilografia quantitativa)
• Doença de Graves x Tireoidite
• Quente (vermelha, alta captação) / Fria (não capta iodo)
• Normal = 5-30% de captação em 24h
• Hipertireoidismo (Graves) = 35-95%
• Sem hipertireoidismo (Tireoidite): < 5%
Doença de Graves:
• Doença autoimune (bócio difuso tóxico)
• Anticorpos:
• Anti-TRAb (estimulador —> anti-receptor de TSH) —> específico
• Anti-TPO (indica doença autoimune tireoideana)
• Quadro clínico:
• Além da tireotoxicose
• Bócio difuso / Sopro / Frêmito
• Mixedema (edema duro, proteico, pré-tibial) = Dermopatia
• Exoftalmia (pode ser assimétrica)
• Baqueteamento digital
• Diagnóstico:
• Clínica + T4 alto e TSH baixo
• Na dúvida = Anticorpos / RAIU*
• Tratamento:
• Medicamentoso:
• Betabloqueador: sintomático
• Metimazol (escolha!!!) ou Propiltiuracil (1º tri gestação) —> acompanhar com T4 após 4-6 semanas
(o pior efeito do MMZ é a aplasia medular com agranulocitose)
• Iodeto: após radioablacao e antes da tireodectomia (7-10 dias antes) e controle da crise tireotoxica
grave
• Corticoide: quando o alívio da tireotoxicose se torna urgente
• Iodo radioativo: recidiva ou reação tóxica às drogas / CI em gravidez, crise tireotoxica e grandes bócios
(em idosos, cardiopatas e sintomáticos usa-se MMZ pelo menos um mês antes para prevenir a
tireoidite) —> deve-se manter esses pacientes em isolamento por uma semana
• Tireoidectomia (subtotal é a mais comum): sem melhora farmacológica + CI ao iodo radioativo (usar
MMZ 6 semanas antes, suspender dois dias antes e retornar sete dias após a cirurgia)
Tireoidite:
• Inflamação —> Tireotoxicose (liberação de hormônio armazenado após falência celular) —>
Hipotireoidismo
• Subaguda tem tireotoxicose / Crônica geralmente faz hipotireoidismo sem tireotoxicose
• Subaguda = Granulomatosa Subaguda (de Quervain): IVAS (pós-viral) / dolorosa / VHS elevado / AINES
• Crônica = Doença de Hashimoto (Linfocítica Crônica):
• Imunidade celular e humoral
• Mulheres a partir dos 60 anos
• Autoimune (Anti-TPO 95-100% e anti-tireoglobulina)
• Clínica: tireotoxicose (hashitoxicose, não é o padrão, faz isso porque possui diferentes anticorpos anti-
receptores de TSH) / hipotireoidismo com bócio (maioria)
• Risco de linfoma de tireoide (raro) —> desconfiar no aumento súbito ou sintomas compressivos
• Principal causa de hipotireoidismo
• Tratamento:
• Tireotoxicose = Betabloqueador
• Hipotireoidismo = Levotiroxina
HIPOTIREOIDISMO:
• Quadro clínico:
• Diminuição dos receptores beta-adrenérgicos: sonolência, HAS convergente, bradicardia
• Diminuição do metabolismo basal: displipidemia, ganho de peso, anemia ou pancitopenia
• Diminuição da produção de calor: intolerância ao frio, diminuição da temperatura do corpo
• Outros: hiperprolactinemia e mixedema
• Hashimoto cursa com bócio em 75% das vezes
• Diagnóstico:
• TSH e T4L
• Primário: T4L baixo e TSH alto
• Central / Secundário: T4L baixo e TSH baixo/normal
• Subclínico: T4 normal e TSH alto —> estágio inicial do hipotireoidismo primário
• Causas:
• Primário / Subclínico: Hashimoto / Outras tireoidites / Iatrogênica / Droga / Carência de iodo (principal
causa no mundo)
• Central: Doença hipofisária* ou hipotalâmica
• Conduta:
• Primário / Subclínico = Anti-TPO (≠ Hashimoto de outras tireoidites)
• Central = RNM de sela túrcica
• Tratamento:
• Levotiroxina (T4) —> 1,6mcg/Kg/dia, 1x ao dia pela manhã, em jejum
• Idoso / Coronariopata: iniciar com 25-50mcg/dia (aumenta o consumo cardíaco) e ajustar a cada mês
• Acompanhar com TSH a cada 4-6 semanas (nos jovens o ajuste de dose pode ser semanal)
• No hipo central, o acompanhamento se faz com o T4 livre
• Subclínico:
• Grávida / Infértil / Deseja engravidar
• TSH > 10 / anti-TPO +
• Dislipidemico e/ou doença cardíaca
• Sintomático
• Coma mixedematoso: hipercapnia, hipocortisolismo, bradicardia = Doses altas de hormônio
SÍNDROMES DA SUPRARRENAL
Glândula:
• Medula e córtex funcionam de forma independente
• Hipotálamo (CRH) —> Hipófise (ACTH) —> Córtex adrenal: Glicorticóide (cortisol*, apenas esse é
liberado diretamente pelo ACTH, logo só esse tem feedback no sistema central) / Androgênio /
Mineralocorticoide (aldosterona liberada pelo RAA)
• Diminuição do cortisol = Aumenta ACTH (vice-versa)
• ACTH: melanogênese
• Medula adrenal: inervação simpática —> Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina)
• Quatro grupos hormonais:
• Catecolaminas: aumento de tônus vascular
• Cortisol: catabólico (glicogeogênese) e ação permissiva às catecolaminas (sem cortisol = hipotensão)
• Androgênio: pilificação feminina
• Aldosterona: reabsorve sódio, trocando com potássio ou hidrogênio
Fisiopatogenia:
• Hipofunção: Insuficiência Adrenal
• Hiperfunção: Síndrome de Cushing, Hiperplasia Adrenal Congênita, Hiperaldosteronismo Primário e
Feocromocitoma
Insuficiência Adrenal:
• Primária: Doença de Addison = ↓ Cortisol e ↓ Aldosterona diminuídos, com ACTH normal ou ↑
• Secundária: Eixo HHA = ↓ ACTH e ↓ Cortisol, com Aldosterona normal
PRIMÁRIA (ADDISON) SECUNDÁRIA
CAUSA
Destruição glandular: adrenalite
autoimune* ou infecções
Interrupção do eixo: suspensão
abrupta de corticoide*ou lesão em
hipotálamo / hipófise
CLÍNICA E
LABORATÓRIO
↓ Cortisol: ↓ PA, ↓ glicose, dor abdominal e eosinofilia
↓ Aldosterona: ↓ Na, ↑ K, acidose (↑
H)
↑ ACTH: pigmentação
Hipoglicemia e
hipercalcemia
TRATAMENTO
Glicocorticoide: hidrocortisona
Mineralocorticoide: Fludrocortisona
• Desmame de corticoide:
• Até 2-3 semanas de terapia: suspender abruptamente independente da dose
• Mais que 3 semanas, independente da dose: fazer desmame
• Reduzir dose a cada 2 semanas
• ≥ 40 mg: 10 mg
• 20 - 40 mg: 5 mg
• 10 - 20 mg: 2,5 mg
• 5 - 10 mg: 1 mg
Síndrome de Cushing (hipercortisolismo):
• Causas:
• Iatrogênica (+ comum)
• Doença de Cushing (adenoma de hipófise produtor de ACTH): principal causa de cushing endógeno
• Secreção ectópica de ACTH (oat cell de pulmão, carcinóide brônquico, CA medular de tireoide)
• Adenoma / Hiperplasia suprarrenal
• Carcinoma suprarrenal
• Causas ACTH independentes: adenoma / hiperplasia suprarrenal e carcinoma suprarrenal
• Manifestação clínica e laboratorial:
• Obesidade central
• Gibosidade / Face em lua cheia
• Hiperglicemia / Hipocalemia / Alcalose
• Hipertensão
• Hirsutismo
• Estria violácea
• Osteopenia / Dislipidemia
• Hiperpigmentação se ↑ ACTH
• Algoritmo diagnóstico e terapêutico:
• Suspeita = Triagem (Screening):
• 1 mg de Dexametasona às 23h —> Positivo se não houver ↓ do cortisol de 8h
• Cortisol livre urinário (24h) —> Positivo se cortisol elevado
• Cortisol salivar a meia-noite —> Positivo se cortisol elevado
• Se dois exames alterados = Síndrome de Cushing: Dosar ACTH
• ACTH alto / normal: Doença de Cushing ou ACTH ectópico —> Exame de imagem!!
• RM de sela túrcica (hipófise)
• Testes (atuam no eixo):
• 8 mg de Dexametasona por 2 dias: ↓ cortisol na doença de Cushing
• Teste do CRH: ↑ cortisol e ↑ ACTH na doença de Cushing
• RM e testes positivos = Doença de Cushing (adenoma e hiperplasia bilateral das adrenais) —>
Cirurgia transesfenoidal
• RM e testes negativos = ACTH ectópico —> Exames de imagem + Cirurgia
• ACTH suprimido: Adenoma / Hiperplasia ou Carcinoma Adrenal = TC de abdome (localizar a lesão) +
Adrenalectomia
** Reposição de glicocorticoide em todo paciente que vai se submeter a adrenalectomia por Cushing
—> Hiperaldosteronismo primário: HÁS diastólica, hipoK, refratário, sem edema, alcalose. Diagnóstico:
aldosterona > 15, relação >30 e aldosterona >5 após infusão salina
* Hipercalemia desproporcional a redução da função renal = Hipoaldo primário
—> HAC: deficiência de 21-hidroxilase... Pode ter a forma virilizante ou a perdedora de sal (hipoaldo
hiperreninemico). Diagnóstico é pela dosagem de 17-OH- progesterona.
—> Feocromocitoma: associado a carcinoma medular da tireoide. Mais sensível: metanefrinas plasmática
fracionada.
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO MINERAL
Metabolismo do cálcio:
• Para absorver o cálcio da dieta, é necessário vitamina D, que é ativada pelo rim
• Turnouver ósseo (Reabsorção óssea): PTH
Hipercalcemia em prova:
• Hiperparatireoidismo primário = ↑ PTH + lesão óssea
• Câncer (metástase osteolitica ou PTH-rP - peptídeo liberado pelo tumor que simula o PTH fazendo
reabsorção óssea) = ↓ ↓ ↓ PTH e lesão óssea —> paciente hospitalizado > 60 anos
• Hipervitaminose D (excesso de ingestão ou sarcoidose) = ↓ PTH + osso saudável
Hiperparatireoidismo primário:
• Causas:
• Adenoma único*
• Hiperplasia
• Carcinoma
• Laboratório: ↑ PTH e ↑ Cálcio
• Clínica:
• Assintomático (diagnóstico acidental)
• Mulher na posmenopausa
• Sintomas: fraqueza (mais comum), mialgia
• QT curto
• Poliuria / Constipação
• Condrocalcinose (pseudo-gota)
• Nefrolitíase (complicação mais comum)
• Doença óssea (osteíte fibrosa cística): reabsorção óssea subperiosteal, em FD e crânio (sal e
pimenta), coluna em ruge-ruge jersey, cistos ósseos e tumor marrom de ossos longos, osteoporose e
fraturas
• Acidose metabólica por ATR I e II
• Tratamento (Paratireoidectomia):
• Pré operatório = Cintilo
• Sintomático
• Assintomático se (RICO):
• Rim: clearence < 60 / nefrolitíase / calciúria > 400/24h
• Idade < 50 anos
• Cálcio > 1 do limite
• Osso: fratura vertebral / osteoporose
• Complicação da cirurgia: Hipocalcemia
*Crise hipercalcemica: hidratação vigorosa, furosemida?, inibidores da reabsorção óssea, glicocorticoides,
hemodiálise
* Hiperparatireoidismo normocalcemico = deficiência de vitamina D