Diabetes Mellitus

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Quezia Brito 
Definição: 
Consiste em um distúrbio metabólico, caracterizado por 
hiperglicemia persistente, decorrente da deficiência na produção 
de insulina ou em sua ação ou em ambos os mecanismos. 
 
Exames: 
› Para acompanhamento 
› Para diagnóstico: 
 
 Normal Pré-diabetes Diabetes 
Glicemia em jejum < 100 100-125 ≥ 126 
Glicemia pós 2h TOTG < 140 140-199 ≥ 200 
HbA1C < 5,7% 5,7-6,4% ≥ 6,5% 
 
OBS.: Pré-diabetes não é doença e sim uma condição de alerta, a 
fim de provocar mudanças no estilo de vida do paciente, podendo 
reverter o quadro 
› A clínica é soberana: o tratamento deve ser iniciado, se 
o paciente estiver com a apresentação sintomatológica 
da diabetes, mesmo sem atingir os valores de referência 
nos exames. Após, deve-se repetir os exames. 
› Hemoglobina glicada (HbA1C): exame mais seguro, pois tem 
a vantagem de se ter o histórico da glicemia dos últimos 
120 dias. A desvantagem é o custo e o tempo para 
realizar 
› Na ausência de sintomas de hiperglicemia + alterações 
nos exames, deve-se repetir os exames para confirmar 
diagnóstico. 
 
Insulina: 
› É estocada em grânulos no pâncreas. 
› Altos níveis de glicose (estado alimentado) 
› Insulina promove: crescimento, diferenciação, sobrevida 
célula, síntese proteica, síntese do glicogênio 
 
OBS.: célula da retina e renais: glicose entra por difusão passiva 
(não precisa da GLUT) e não são capazes de transformar o 
excesso da glicose em glicogênio (processo que visa diminuir a 
solubilidade para puxar menos água). A glicose livre e em excesso 
aumento a pressão hidrostática, causando retinopatias e 
nefropatias. 
 
Diabetes Mellitus tipo 1 
› Doença autoimune, poligênica, onde há destruição das 
células beta pancreáticas 
› Ausência da insulina 
› Frequentemente diagnosticada em crianças, 
adolescentes e jovens adultos, tanto homens quanto 
mulheres 
› 1A: presença de anticorpos 
› 1B: ausência de anticorpos. Idiopática 
› Estágios: 1° normoglicemia: sintomas ausentes 
2° disglicemia: sintomas ausentes 
3° hiperglicemia: sintomas presentes 
 
OBS.: A presença de obesidade NÃO exclui o diagnóstico de DM1 
 
Diabetes Mellitus tipo 2 
› 90-95% dos casos de diabetes 
› Genética + ambiental 
› Frequentemente diagnosticada em pacientes mais velhos 
› Assintomática/oligossintomática por muito tempo 
› Associações: hiperglucagonemia, resistência a insulina, 
aumento da produção hepática de glicose, disfunção 
incretínica, aumento da lipólise e ácidos graxos, aumento 
da reabsorção renal da glicose, deficiência na síntese e 
secreção insulínica pancreática. 
› Fatores de risco: histórico familiar, avanço da idade, 
sedentarismo, pré-diabetes, DM gestacional, HAS, 
dislipidemia, tabagismo, sobrepeso, aumento de colesterol 
› Obesidade: tecido hipertrofiado produz citocina pró-
inflamatórias: resistência a insulina. 
› Rastreamento da DM2: indivíduos>45anos, 
obeso/sobrepeso, fatores de risco 
› Prevenção: mudanças estilo de vida. Para pré-diabetes: 
agentes farmacológicos são indicados (metformina) 
 
Diabetes Mellitus Gestacional 
Gestação: condição diabetogênica. Placenta produz hormônios 
hiperglicemiantes e algumas enzimas que degradam a insulina. 
Feedback negativo: resistência. 
Glicose GLUT glicose 6-fosfato ↑ATP 
↑K+ intracelular fecha canais de K+ 
abre canais de Ca2+ e Na+ (influxo) 
 despolarização transitória liberação insulina 
liberação das vesículas de insulina 
Tratamento Farmacológico 
› Meta: normoglicemia ou níveis glicêmicos próximos da 
normalidade o máximo possível. 
OBS.: HbA1C: manter baixa o máximo possível (não necessariamente 
o valor normal). 
↑ carga medicamentosa, ↑ risco de crise hipoglicêmica, 
principalmente em idosos, jovens, crianças, pacientes com DCV e 
em uso de insulina 
› Escolha do agente antidiabético oral: 
- Mecanismo de resistência à insulina; 
- Falência progressiva das células beta pancreáticas; 
-Múltiplos transtornos metabólicos: disglicemia, dislipidemia, 
inflamações nos vasos; 
- Repercussões micro e macrovasculares na DM2 
- Estado geral, peso, idade do paciente 
- Comorbidades presentes; 
- Eficácia, efeitos adversos, interações, contraindicações; 
- Glicemia em jejum, pós-prandial e HbA1C; 
› Situações Hipoglicemiantes: 
- Pós exercício físico 
- Refeições perdidas 
- Altas doses do fármaco 
- Fármacos de ação longa 
- Desnutrição 
- Abuso de álcool 
- Insuficiência renal, cardíaca, problemas no TGI 
- Terapia com salicilatos: sulfonamidas, derivados do acido fibrico, 
varfarina 
- Pós internação hospitalar 
 
 
Agentes Antidiabéticos Orais 
 
 
SECRETAGOGOS 
 
› Hipoglicemiantes: aumentam secreção de insulina 
 
 SULFONILUREIAS: 
 
 
 
 
 
› Ganho ponderal, risco de crises de hipoglicemia 
› Custo favorável 
› Os de 2° geração são preferíveis, e entre eles o 
aconselhável são os de menor tempo de ação. 
› Clorpropamida: 1° geração, perigoso por tem alto tempo 
de ação: risco de hipoglicemia. 
› contraindicação: pacientes com doença renal 
crônica., hepática e gravidez. 
 
METILGLINIDAS: 
 
 
› Ganho ponderal 
› Indicadas para uso pós-prandial 
› Possuem início rápido e curta duração 
› Repaglinida: seguro para pacientes com Doença Renal 
Crônica, pois é metabolizada principalmente pelo fígado 
(CYP2C8), sendo 10% pelos rins. Clopidogrel inibidor da 
CYP2C8, diminui a depuração da Repaglinida, causando 
hipoglicemia. 
› Nateglinida: contraindicado para pacientes com 
Doença Renal Crônica. 
 
 
INIBIDORES DA α GLICOSIDASE 
 
 
› Reduzem a velocidade de absorção de glicídios 
› Não aumentam a secreção de insulina 
› Indicadas para uso pós-prandial 
ACARBOSE 
› Prevenção da DM2, não provoca aumento ponderal 
› contraindicação: gravidez. 
 
 
BIGUANIDAS: 
 
› Diminuem a produção hepática da glicose 
(gliconeogênese): ↓ ácido graxo livre (efeito antilipolítico) 
› Não aumentam a secreção de insulina 
METFORMINA 
› 1° para tratamento da DM2 
› Também tem ação sensibilizadora discreta, mas não é 
TZD 
› Não produz ganho ponderal, custo favorável, há eficácia 
glicêmica, sem crise hipoglicêmica e tolerância geral 
› Produz desconforto gástrico, diarreia, náuseas retenção 
hídrica 
› Metformina XP: liberação prolongada: menos efeitos 
adversos gastrointestinais 
› contraindicação para paciente com Doença Renal 
Crônica Grave, gravidez, insuficiências cardíacas ou 
pulmonares 
 
 
 
 
 
 
CLORPROPAMIDA 
GLIPIZIDA 
GLIBENCLAMIDA/GLIBURIDA 
GLICLAZIDA 
GLIMEPIRIDA 
REPAGLINIDA 
NATEGLINIDA 
 
 
GLITAZONAS/TIAZOLIDINEDIONAS (TZDs) 
 
› Aumentam a sensibilização da insulina endógena. 
› Não aumentam a secreção da insulina 
› Custo favorável 
 
OBS.: Em questões de custo, as Sulfonilureias também são uma 
opção, porém se a Diabetes está em seu curso inicial é preferível 
usar as TZDs, visto que não aumentam a secreção insulínica, 
diminuindo as chances de crises de hipoglicemia, que poderiam ser 
causadas com o uso das Sulfonilureias. 
 
PIOGLITAZONA 
› Há ganho ponderal, edema, insuficiência cardíaca, anemia, 
retenção hídrica 
› contraindicações: Insuficiência cardíaca, hepática e 
gravidez. 
› Orlistat: bloqueador de absorção de gordura em 30%. 
Usado em terapia adjunta. É muito útil para pacientes 
com DM2, pois faz perder peso e melhora a tolerância 
a glicose, retardando sua progressão. 
 
 
INCRETINAS 
 
› Aumenta a secreção de insulina (níveis de GLP1), porém 
de forma dependente, ou seja, apenas quando a glicemia 
se eleva. 
› Ação nos hormônios: GLP1 e GIP (insulinotrópicos) 
› DDP4 é a enzima que degrada GLP1 
 
OBS.: Efeitos da GLP1: 
 
AGONISTAS DO GLP1: 
 
 
 
 
 
› Resistentes a DPP4 
› Não causam hipoglicemia 
› Redução ponderal, redução da PA 
› Causa náuseas, vômitos, diarreia, aumento da FC, 
possibilidade de pancreatite aguda injetável. 
› Exenatida: efeitos adversos no TGI 
› Dulaglutida: baixos efeitos adversos cardiovasculares 
› Semaglutida: baixos efeitos adversos cardiovasculares e 
no TGI. Melhor. 
 
INIBIDORES DA DPP4(GLIPTINAS): 
 
 
 
 
 
› Não causam ganho ponderal (exceção: Sitagliptina) 
› Possibilidade de pancreatite aguda, aumento das 
internações por insuficiência cardíaca (saxagliptina e 
alogliptina), dor articular 
 
 
INIBIDORES DA SGLT2 
 
› Inibem o cotransporte Na+/glicose no túbulo 
proximal os rins. 
› Controlam a glicemia, independentemente da 
secreção e ação da insulina. A glicose não é 
reabsorvida: glicosúria. 
› Redução ponderal, redução da PA, baixo risco de 
crises de hipoglicemia, seguro para as insuficiências 
cárdicas. Tem um bom custo 
› Pode provocar desidratação. Tem alto risco para 
infecções no TGU. 
DAPAGLIFLOZINA, EMPAGLIFLOZINA E CANAGLIFLOZINA 
› contraindicação para pacientes com 
Insuficiência Renal moderada e grave. 
 
↓ ↑ 
- Apetite 
- Vel. esvaziamento gástrico 
- Vel. absorção intestinal 
- Secreção glucagon 
- Gliconeogênese 
- Sensibilidade a insulina 
- Secreção de insulina 
- Cardioproteção 
SEMAGLUTIDA 
DULAGLUTIDA 
EXENATIDA 
LIXISENATIDA 
LIRAGLUTIDA 
SITAGLIPTINA 
VILDAGLIPTINA 
SAXAGLIPTINA 
LINAGLIPTINA 
ALOGLIPTINA 
PACIENTE COM MANIFESTAÇÕES LEVES 
› Glicemia em jejum < 200mg/dL 
› Sintomas leves ou ausentes 
› Ausência de outras doenças agudas contaminantes 
Recomendado: mudanças no estilo de vida + medicamento que não 
causa aumento na secreção de insulina, principalmente se for um 
paciente obeso. 
 
PACIENTE COM MANISFESTAÇÕES MODERADAS 
› Glicemia em jejum > 200mg/dL e < 300mg/dL 
Recomendado: mudanças no estilo de vida + metformina + segundo 
agente (escolha dependerá do grau de falência das células beta 
pancreáticas e da resistência à insulina) 
- IDPP4 - ISGLT2 - Glitazonas 
- GLP-1 - Acarbose 
Em casos de pacientes com perda ponderal, pode-se associar a 
uma Sulfonilureias ou Metilglinidas 
 
PACIENTES COM MANIFESTAÇÕES GRAVES 
› Glicemia em jejum > 300mg/Dl 
› Manifestações graves: perda significativa de peso, 
cetonúria 
Recomendado: iniciar insulinoterapia imediatamente 
 
OBS.: Com o tempo de evolução do DM2 ocorre progressiva 
redução da capacidade secretória de insulina pelas células beta, e 
a monoterapia pode falhar na manutenção do bom controle 
metabólico. Nesse caso, recomenda-se a associação de 
medicamentos com mecanismos de ação distintos. 
 
 
 
 
ETAPA 1: 
› Hiperglicemia discreta, obesidade, insulinorresistência 
› Recomendado: medicamentos que não aumentam a 
secreção de insulina, nem estimulam o ganho de peso. 
Metformina -> IDPP4 ou ISGLT2 ou GLP1 
ETAPA 2: 
› Diminuição da insulina 
› Recomendado: é correta a indicação de um Secretagogo, 
possivelmente em combinação TZDs. A Insulina Basal pode 
ser outra opção 
ETAPA 3: 
› Progressão da perda de secreção da insulina e já com 
perda de peso e/ou comorbidades presentes. 
› Recomendado: associar aos agentes orais com uma 
injeção de insulina de depósito antes do paciente dormir 
(insulinização oportuna) 
ETAPA 4: 
› Predomina clara insulinopenia 
› Recomendado: o paciente deve receber 1 ou 2 aplicações 
de insulina de depósito NPH ou análogos de ação 
prolongada, em acompanhamento de insulina prandial R 
(rápida) ou ultrarrápida (análogos) antes das refeições. 
Nessa fase, um agente oral sensibilizador combinado com 
insulinização costuma reduzir as doses de insulina e 
auxiliar na melhora do controle metabólico. 
› OBS.: É necessário observar o controle dos níveis 
glicêmicos e a titulação dos diferentes fármacos a cada 
2 a 3 meses, durante o ajuste terapêutico do paciente 
com DM. 
 
Insulinas Terapêuticas 
O pâncreas libera a insulina de duas formas diferentes: 
› Basal 
› Bolus/Prandial 
Podem ser classificadas em: 
› Insulina humana 
› Análogos de insulina 
 
INSULINA HUMANA 
 
› A absorção é bastante variável, o que aliado à dificuldade 
de padronizar o processo de homogeneização antes da 
aplicação, no caso da NPH (incluindo seus derivados NPL 
e NPA), visto que essas preparações vêm em suspensão 
de duas fases, empobrece sua reprodutibilidade cinética. 
Regular: 
› Idêntica à insulina humana em sua estrutura 
› Uso prandial: ação rápida 
› Seu início de ação é de 30 minutos, sendo necessário 
proceder esse tempo à sua aplicação antes das 
refeições. 
› É comum ocorrer hiperglicemias pós-prandiais e 
hipoglicemias no período entre as refeições, pois a 
insulina regular atingirá seu pico no horário em que a 
alimentação já foi metabolizada. 
 
Neutral Protamine Hagedorn (NPH): 
› Possui efeito mais prolongado. 
› Uso basal: ação intermediária 
› Alta frequência de crises de hipoglicemia 
› Forma de suspensão: precisa ser homogeneizada antes 
do uso. Fragilizada física: empobrecimento da 
reprodutibilidade cinética. 
 
ANÁLOGOS DA INSULINA 
› São produzidas a partir da insulina humana e modificadas 
de modo a terem ação mais curta ou prolongada. 
› Absorção bem mais estável e reprodutível 
intraindividualmente, o que torna sua ação mais previsível, 
facilitando a obtenção de metas glicêmicas e reduzindo a 
incidência de hipoglicemias. 
› Ausência ou diminuição no pico de ação e no tempo de 
início da ação. 
 
Análogos Ultrarrápidos/Rápidos: LISPRO, ASPARTE E GLULISINA. 
› Ótimo no controle metabólico e na diminuição dos eventos 
de hipoglicemia. 
› Indicados a pacientes que apresentam tendência a ter 
hipoglicemia nos períodos pós-prandiais tardios e 
noturnos. 
 
Análogos Intermediários: NPL (LISPRO-PROTAMINA), NPA 
(ASPARTE-PROTAMINA) 
› São mais solúveis que a NPH. 
 
 
Análogos Lentos: DETEMIR E GLARGINA U100 
 
Análogos Ultralentos: DEGLUDECA E GLARGINA U300 
 
 
 
 
 
Insulinoterapia em DM1: 
› Instituída desde o diagnóstico. 
› A dose diária depende de idade, peso corporal, estágio 
puberal, duração e fase do diabetes, estado do local de 
aplicação da insulina (presença de lipodisdrofias), ingestão 
de alimentos e sua distribuição, automonitoramento e 
HbA1c, rotina diária, prática e intensidade da atividade 
física, bem como intercorrências (infecções e dias de 
doença). 
› Insulinas necessárias para reposição: 
I) Uma insulina basal: cuja função é evitar a lipólise e a liberação 
hepática de glicose no período interalimentar. Deve variar de 40 a 
60%, para tentar mimetizar a secreção endógena de insulina. 
II) Uma insulina prandial: porcentagem complementar da basal. 
III) Doses de insulina de correção de hiperglicemias pré-prandiais ou 
de período interalimentar (bolus de correção). 
 
TRATAMENTO INTENSIVO (BASAL-PRANDIAL) 
› 3 ou mais doses diárias de insulina (de diferentes tipos 
de ação). 
› Hipoglicemia grave é recorrente. 
 
1. Insulina NPH 2 a 4x dia: 
a) antes do desjejum e ao deitar 
b) antes do desjejum, no almoço e ao deitar 
c) antes do desjejum no almoço, no jantar e ao deitar. 
 
2. Análogo de Insulina Glargina U100/U3001x dia: 
a) antes do desjejum 
b) no almoço 
c) no jantar 
d) ao deitar 
 
4. Insulina Detemir 1 ou 2x dia: 
a) antes do desjejum e/ou no jantar e/ou ao deitar 
 
5. Análogo de Insulina Degludeca: na mesma forma de aplicação das 
insulinas Glargina, 
a) associada ao uso de Insulina de ação rápida (regular), 
administrada 1/2h antes das principais refeições 
b) ou ao uso de Insulina de ação ultrarrápida (lispro, asparte ou 
glulisina), administrada antes (15 min) das principais refeições ou 
logo ao término das refeições. 
 
6. Insulina Bifásica: (Prandial/Basal) quando não são em caneta ou 
compostas apenas por análogos de insulina, há impossibilidade de 
ajustes mais precisos, aumentando o risco de hipoglicemias. 
Útil para: 
- Para pacientes com restrições visuais ou motoras, que tenham 
dificuldade na realização correta e segura da mistura de duas 
insulinas de ações diferentes; 
- Para indivíduos que se oponham a um esquema de insulinização 
mais intensivo; 
- Para pacientes com DM2 que tenham necessidade de 
insulinização plena. 
 
SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (SICI): 
› Detecta níveis de glicose, realizando a liberação de 
insulina, de acordo com a necessidade. 
› Obtenção de controle glicêmicoadequado. 
› Menor incômodo com as agulhadas. 
 
Insulinoterapia em DM2: 
Momentos que pode ser instituída: 
› No início do diagnóstico, desde que o paciente apresente 
um alto grau de descompensação metabólica: 
emagrecimento rápido e inexplicável; hiperglicemia grave 
+ cetunúria/cetonemia; doença renal ou hepática; 
gravidez; pós IAM ou AVE. 
› Para ajustes rápidos e pontuais: como perioperatórias, 
infecções, doenças intercorrentes. 
› Após alguns anos da instalação da doença, à medida que 
a reserva pancreática se reduz. 
› Quando o paciente apresenta insucesso na terapêutica 
de medicamentos orais. 
 
INSULINA BASAL COM HIPOGLICEMIANTES ORAIS 
BASAL: NPH À NOITE / DETEMIR OU GLARGINA U100 OU 
GLARGINA U300 À NOITE / DEGLUDECA DE MANHÃ OU À NOITE. 
 
› Paciente já com 2, 3 ou 4 drogas orais de diferentes 
famílias, sem conseguir atingir as metas glicêmicas. 
› Dose noturna: reduzir a produção hepática de glicose, 
melhorando a glicemia, principalmente a de jejum. 
› As drogas orais cobrem as necessidades prandiais, 
reduzindo a glicotoxicidade pela introdução da insulina. 
› se estiver em uso de Secretagogos DEVE-SE 
suspender. 
 
INSULINA BASAL-PLUS COM/SEM HIPOGLICEMIANTES ORAIS 
BASAL: NPH À NOITE / DETEMIR OU GLARGINA U100 OU 
GLARGINA U300 À NOITE / DEGLUDECA DE MANHÃ OU À NOITE. 
PLUS: REGULAR/GLULISINA/LISPRO/ASPARTE NA PRINCIPAL 
REFEIÇÃO DO DIA. 
 
› Insulina de longa/intermédia duração ou a NPH + insulina 
regular ou análogo de rápida duração para cobrir a 
principal refeição do dia. 
› sempre os análogos de insulina de ação rápida serão 
preferíveis, ao invés da insulina humana regular, pois os 
análogos são mais previsíveis e podem ser administrados 
imediatamente antes ou após as refeições. 
› se estiver em uso de Secretagogos DEVE-SE 
suspender. 
› A principal refeição do dia (alta carga glicêmica) deve-se 
ser definida, a partir do automonitoramento da glicemia 
capilar. 
› Insulinas bifásicas: melhor forma de usar é como insulina 
prandial, titulada segundo a necessidade ditada pela 
excursão glicêmica da refeição na qual será administrada. 
A parcela de ação intermediária (NPH, NPL ou NPA) 
representará um pequeno “reforço” da dose basal. 
50/50 
 
› A progressão desse tratamento para uso em uma 
segunda refeição é perfeitamente viável e deverá seguir 
os mesmos parâmetros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
INSULINA BASAL-BOLUS: 
BASAL: NPH / ANÁLOGOS DE LENTA OU ULTRALENTA DURAÇÃO. 
BOLUS/PRANDIAL: REGULAR/GLULISINA/LISPRO/ASPARTE 
 
› Insulinização plena. 
› Deve ser evitado ao máximo em paciente com DM2, pois 
invariavelmente, leva à acentuação do ganho de peso.