Modelo_Sistematização da Assistência de Enfermagem - Documentos Google

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Faculdade Anhanguera São José  
Curso de Enfermagem  
Unidade de Sistematização da Assistência de Enfermagem  
 
Modelo Instrucional Inicial de Sistematização da Assistência de 
Enfermagem – Processo de Enfermagem 
 
Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Gestão do Cuidado: Processo de Enfermagem 
Enfermeira(o): Carla Fraga 
Cliente: Rose Fraga 
 Sistematização da Assistência de Enfermagem 
Atuação do 
Enfermeiro 
Gestão do 
Cuidado 
Gestão de 
Pessoas 
Gestão de 
Serviços 
Intraempreendedorismo
Ferramentas para 
desenvolvimento 
Processo de 
Enfermagem 
XXX XXX XXX 
Histórico Diagnósticos Planejamento Implementação Avaliação 
Anamnese Tipos de 
Diagnósticos 
Resultados NOC Intervenções NIC 
Exame Físico Metas/Prazos Metas/Prazos 
1.Histórico 
Histórico  
Nome Rose, 71 anos, cor branca, 1,63 de altura, 85kg, Brasileira natural de  
Florianópolis SC ,viúva a 25 anos, religião evangélica, instrução ensino superior,  
profissão contadora aposentada mora com sua filha, com seu genro e suas 2 netas  
no continente de Florianópolis a 56 anos têm quatro filhos e 10 netos, deambulando,  
LOC, acompanhada de sua neta Isabela, deu entrada no hospital relatando dores no  
corpo e principalmente na região frontal da cabeça.  
Histórico de doenças:  
CA de mama na família, por parte materna, HAS e DM I.  
Paciente relata uso de losartana para controle da PA e tem sido tratada com insulina  
NPH 2 x/dia. Tabagista a 22 anos. Nega qualquer tipo de alergia.  
  
Anamnese:  
Paciente da entrada no hospital acompanhada de sua neta, relata cefaléia intensa  
com sensibilidade a luz, cansaço,a três dias está sentindo tonturas principalmente  
ao se levantar. Paciente lúcida orientada , eupnéica, pupilas isocórica fotorreagentes  
acuidade visual normal nega alteração olfativa gustativa com dificuldade  
auditiva,tabagista,desidratada,distensão abdominal e desconforto,eliminações  
fisiológicas normais. Com histórico familiar de HAS E DM,Comorbidades (HAS) há  
30 anos DM tipo I tem sido tratada com insulina NPH 2 x/dia,angina ,depressão,faz  
uso de medicação contínuo a 20 anos captopril,metformina,citalopram,zolpidem  
Relata alimentação não regrada, pouca ingesta líquida e pouco consumo de frutas  
e verduras.   
Atividade gosta de assistir o culto,faz leitura,palavra cruzada  
Exame físico  
Neurológico: lucido, orientado, comunicativo, pupila isocóricas, foto reagente  
 ABD Plano, sem alteração do volume abdominal, normocorada.  
SSVV PA 150/90 mmHg, FC 110 bpm,FR 21 rpm,TP 36,5 SAT SpO2 97%  
Faculdade Anhanguera São José  
Curso de Enfermagem  
Unidade de Sistematização da Assistência de Enfermagem  
 
Diagnóstico caracterizado por evidências observadas de cefaléia aguda,vertigem,  
medicamentos / desidratação relato verbal da dor relacionado a agentes lesivos  
(biológicos, químicos, físicos e psicológicos). Orientada a cuidadora do quadro da  
paciente sobre os cuidados com medicação e alimentação   
Encaminhado paciente para atendimento médico,realização de  
exames,acompanhamento de nutricionista,acompanhamento com equipe  
multidisciplinar  
  
  
  
Teoria de Wanda de Aguiar Horta  
Necessidades humana básicas  
 
 
 
2.Diagnósticos 
2.1 Diagnósticos de Problema 
 
 
2.2 Diagnósticos de Risco 
 
 
2.3 Diagnósticos de Promoção 
 
 
2.4 Diagnóstico de Síndrome 
 
 
3.Planejamento 
3.1 Diagnósticos de Problema Resultado Esperado Meta/Prazo 
 
 
 
3.2 Diagnóstico de Risco Resultado Esperado Meta/Prazo 
 
 
 
3.3 Diagnóstico de Promoção Resultado Esperado Meta/Prazo 
 
 
3.4 Diagnóstico de Síndrome Resultado Esperado Meta/Prazo 
 
 
 
4.Implementação 
Diagnóstico Resultado Esperado Meta/Prazo 
 
Intervenção Frequência 
 
 
 
Diagnóstico Resultado Esperado Meta/Prazo 
Faculdade Anhanguera São José  
Curso de Enfermagem  
Unidade de Sistematização da Assistência de Enfermagem  
 
 
 
 
Intervenção Frequência 
 
 
 
Diagnóstico Resultado Esperado Meta/Prazo 
 
Intervenção Frequência 
 
 
 
5.Avaliação