Complicações crônicas do diabetes mellitus tipo 1 e 2

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Alice Pontes Nogueira Vasconcelos 
 
APG 6- “TODOS POR UM” 
OBJETIVOS: 
• ESTUDAR A FISIOPATOLOGIA DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA 
DIABETES 
• ENTENDER O DIAGNÓSTICO DAS CCD’S 
• ANALISAR FATORES DE RISCO PARA CCD’S
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA DIABETES 
INTRODUÇÃO 
➢ Incluem distúrbios da microcirculação 
(neuropatias, nefropatia e retinopatia), 
transtornos da motilidade gastrointestinal, 
complicações macrovasculares (doenças 
vasculares coronariana, cerebral e 
periférica) e úlceras dos pés 
➢ Incidências desses transtornos são 
reduzidas pelo tratamento rigoroso da 
doença 
➢ Existem efeitos favoráveis do controle 
glicêmico rigoroso que ocorre durante 
internações hospitalares 
 
NEUROPATIAS 
➢ Risco de desenvolver neuropatias aumenta 
nos pacientes com hiperglicemia 
persistente 
➢ Em geral os sintomas começam na 
segunda década depois do início da 
doença 
➢ Como diabetes tipo 2 normalmente tem 
diagnóstico mais tardio, complicações 
podem se desenvolver 
➢ Embora neuropatias tenham alta 
incidência em pacientes diabéticos, é difícil 
documentar exatamente quantos são 
afetados devido a diversidade de 
manifestações clínicas e porque o 
problema pode não ser reconhecido ou 
referido 
➢ 2 formas de alterações são encontradas 
nesses pacientes: 
1. Espessamento das paredes dos vasos 
nutrientes que irrigam o nervo 
(isquemia vascular desempenha papel 
significativo) 
2. Processo de desmielinização 
segmentar que afeta as células de 
Schwann (associado a redução da 
velocidade de condução neural) 
 
➢ As neuropatias podem ser dividas em 
neuropatias somáticas e do sistema 
nervoso autônomo 
NEUROPATIA SOMÁTICA 
➢ Tipo mais comum encontrado de 
neuropatia somática é a 
POLINEUROPATIA SIMÉTRICA 
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DISTAL 
➢ Em geral, déficit sensorial somático ocorre 
primeiro, geralmente é bilateral e 
simétrico e está associado à redução das 
modalidades sensoriais à vibração, à dor e 
à temperatura, principalmente nos 
membros inferiores (insensibilidade dos 
pés) 
➢ A perda sensorial aumenta riscos de 
quedas, queimaduras graves e lesões 
traumáticas dos pés 
➢ Neuropatia dos membros inferiores está 
associada a um índice de amputações do 
membro inferior de 61%, e a taxa de 
mortalidade nos primeiros 5 anos depois 
destas amputações varia de 39 a 80% 
 
➢ Neuropatia diabética dolorosa acomete 
neurônios somatossensoriais que 
transmitem estímulos de dor, sendo o 
tratamento feiro com fármacos e 
intervenções holísticas 
➢ Esse tipo de neuropatia causa dor 
debilitante, qualidade de vida prejudicada e 
altos custos em serviços de saúdes 
(tratamento de feridas, intervenções 
cirúrgicas, infecções, próteses) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NEUROPATIA AUTÔNOMA 
➢ Caracterizam-se por distúrbios que 
afetam as funções do sistema nervoso 
autônomo simpático e parassimpático 
➢ Ocorre perda do tônus vascular 
(levando a vasodilatação com aumento da 
abertura de comunicações arteriovenosas 
reduzindo nutrição tecidual) e anidrose 
(ressecamento com formação de fissuras e 
alterações nas unhas que viram portas de 
entrada a infecção) 
➢ Distúrbios podem ainda: 
1. Afetar a função vasomotora (podendo 
causar tontura e síncope quando o 
paciente sai da posição supina para a 
posição ortostática) 
2. Reduzir as reações cardíacas 
3. Causar incapacidade de esvaziar a bexiga 
4. Acarretar em disfunção sexual (diabetes 
tipo 1 e 2 é principal causa fisiopatológica 
de disfunção erétil) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SOMÁTICAS 
➢ Polineuropatias (sensoriais bilaterais) 
→Parestesias, inclusive dormência e formigamento 
→Déficits de sensibilidade a dor, temperatura, 
toque suave, discriminação entre dois pontos e 
vibração 
→Redução dos reflexos patelar e do joelho 
➢ Mononeuropatias 
→Acometimento de um único tronco nervoso 
misto, que inclui déficit de sensibilidade ao toque e 
à dor e fraqueza motora 
➢ Amiotrofia 
→ Associada a fraqueza e atrofia dos músculos 
(alterações osteomusculares presentes) e dor grave 
nos músculos da cintura pélvica e da coxa 
 
AUTÔNOMAS 
➢ Disfunção vasomotora 
→Hipotensão postural 
➢ Disfunção gastrintestinal 
→Gastroparesia 
→Diarreia, geralmente pós-prandial e noturna 
➢ Disfunção geniturinária 
→Paralisia vesical 
→Micções parciais 
→Disfunção erétil 
→Ejaculação retrógrada 
➢ Acometimento dos nervos cranianos 
→Paralisia dos músculos extraoculares 
→Reações pupilares reduzidas 
→Sentidos especiais anormais 
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DISTÚRBIOS DA MOTILIDADE 
GASTRINTESTINAL 
➢ Comuns nos pacientes com diabetes de 
longa duração 
➢ Sintomas tem gravidade variável e incluem 
constipação intestinal, diarreia e 
incontinência fecal, náuseas e vômitos e 
desconforto abdominal alto referido como 
dispepsia 
➢ Gastroparesia (esvaziamento gástrico 
lento) é comum nos pacientes com 
diabetes, sendo caracterizado por queixas 
como desconforto epigástrico, náuseas, 
vômitos pós-prandiais, flatulência e 
saciedade precoce 
➢ Devido absorção mais lenta dos alimentos 
a glicemia pode oscilar 
➢ Procedimentos diagnósticos incluem 
endoscopia ou radiografias contrastadas 
com bário para excluir obstrução 
mecânica causada por doença ulcerosa 
péptica ou câncer 
➢ Tratamento inclui agentes procinpeticos e 
antieméticos. Recomenda-se também 
controle glicêmico rigoroso e ingestão 
frequente de refeições leves 
➢ Diarreia diabética é comum na diabetes 
tipo 1, normalmente é intermitente, 
líquida, indolor e noturna, e pode estar 
associada à incontinência fecal, ou alternar 
com constipação intestinal 
➢ Tratamento inclui fibras dietéticas solúveis 
e uso de antidiarreicos (lopeamida). 
Controle da glicemia é importante e 
algumas situações necessitam de uso de 
antibióticos para tratar proliferação 
excessiva de bactérias no intestino 
delgado 
NEFROPATIAS 
➢ Consiste em lesões que afetam 
simultaneamente os pacientes diabéticos 
➢ Nefropatia diabética é a principal causa de 
doença renal crônica 
➢ Acomete pacientes com diabetes tipo 1 e 
2 
➢ Normalmente pacientes com esse 
distúrbio também tem algum grau de 
retinopatia 
➢ Está associada ao aumento do risco 
cardíaco 
➢ Lesões mais comuns afetam os glomérulos 
➢ Anormalidades glomerulares encontradas 
são: 
1. Espessamento da membrana basal capilar 
2. Esclerose glomerular difusa 
3. Glomerulosclerose nodular 
 Glomerulosclerose nodular consiste na formação 
de lesões nodulares nos capilares glomerulares 
dos rins, resultando na redução do fluxo 
sanguíneo, perda progressiva da função renal e, 
finalmente, insuficiência renal 
Alterações na membrana basal associadas à 
glomerulosclerose difusa tornam possível que 
proteínas plasmáticas escapem para a urina, 
causando proteinúria e hipoproteinemia, edema e 
outros sinais de disfunção renal 
Fatores de risco: 
➢ Predisposição genética e familiar 
➢ Hipertensão arterial 
➢ Controle glicêmico precário 
➢ Tabagismo 
➢ Hiperlipidemia 
➢ Microalbuminúria (pequenas quantidades 
de albumina na urina é indicador precoce 
de insuficiência renal. Pacientes diabéticos 
devem fazer teste anualmente e confirmar 
positividade na urina de 24 horas com 
resultados na faixa de 30 a 300 mg/dia) 
➢ Risco maior entre índios americanos, 
hispano-americanos e afro-americanos 
 
➢ Aumento do rim, hipertrofia dos néfrons 
e hiperfiltração são anormalidades 
precoces da nefropatia (refletem trabalho 
renal excessivo para reabsorver 
quantidades excessivas de glicose) 
➢ Com diagnóstico estabelecido, estágio da 
nefropatia é determinado com base na 
taxa de filtração glomerular 
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➢ Para evitar nefropatia, deve-se fazer 
controle glicêmico rigoroso; manter 
pressão arterial normal; prevenção ou 
redução do nível de proteinúria (fármacos 
IECA ou BRA); controle da 
Hiperlipidemia;interrupção de tabagismo 
em fumantes) 
RETINOPATIAS 
➢ Retinopatia diabética é uma das principais 
causas de perda visual e cegueira 
➢ Caracteriza-se por permeabilidade 
anormal dos vasos retiníamos, formação 
de microaneurismas, neovascularização e 
hemorragias, retrações fibróticas e 
descolamento de retina associados 
RETINOPATIA NÃO PROLIFERATIVA 
➢ As lesões mais precoces são 
representadas pelo microaneurismas 
(pequenas dilatações saculares) causados 
pela perda dos pericitos capilares 
➢ Exsudatos duros (manchas amareladas 
bem delimitadas) também são lesões 
iniciais (causadas pelo extravasamento 
lipídico pela alteração da permeabilidade 
tecidual) 
➢ Lesões progridem até formarem isquemias 
que podem se manifestar na forma de 
edema ou de exsudatos algodonosos 
(demostram áreas de microinfarto) 
➢ Achado de microaneurismas, edema ou 
exsudatos 
 
 
 
RETINOPATIA PROLIFERATIVA 
➢ Presença de neovascularização e/ou 
hemorragia vítrea 
➢ Em fase mais avançada, isquemia de retina 
provoca neoformação vascular (mediada 
pro sinalizadores como o beta-TGF, 
VEFG, IGF-1) 
➢ Esses vasos neoformados acabam 
recobrindo áreas mais ou menos extensas 
da retina, provocando perda visual 
➢ Além disso podem cursar com 
hemorragias intrarretinianas ou no humor 
vítreo, com risco de cegueira súbita 
➢ Presença de neovascularização e/ou 
hemorragia vítrea define 
➢ Quase todos pacientes com diabetes têm 
retinopatia, porém com graus variáveis 
➢ Gestação, puberdade e cirurgia de 
catarata podem acelerar essas alterações 
 
 
 
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EDEMA MACULAR 
➢ Tipo de lesão ocular que apresenta como 
manifestação inicial perda da visão central 
➢ Causa perda de visão moderada e 
reversível 
Fatores de risco: 
➢ Duração do DM (a partir de 5 a 7 anos) 
➢ Controle glicêmico precário 
➢ Hipertensão arterial 
➢ Dislipidemia (associada aos exsudatos 
duros) 
➢ Doença renal/ proteinúria (normalmente 
quem tem também desenvolve 
retinopatia) 
➢ Fatores genéticos 
➢ Tabagismo 
➢ Gestação 
➢ Puberdade 
 
➢ É importante pacientes diabéticos fazerem 
exames periódicos de fundoscopia, tendo 
o primeiro exame que ser feito pouco 
após o diagnóstico da doença, prevenindo 
a ocorrência de hemorragias e perda 
visual 
➢ Exame mais sensível é a fotorretinografia 
de múltiplos campos, preferencialmente 
com pupila dilatada 
➢ No plano terapêutico todos os pacientes 
com retinopatia devem receber 
intervenção agressiva para controle 
rigoroso da glicemia, pressão arterial e 
níveis lipídicos 
➢ Cessar tabagismo também é benéfico 
➢ Uma das abordagens terapêuticas é a 
destruição seguida de fibrose das lesões 
proliferativas por fotocoagulação a laser, 
que é aplicada nas áreas com 
extravasamento vascular crônico para 
prevenir neoformação vascular e reduzir 
risco de cegueira 
➢ Vitrectomia pode ser indicada em 
pacientes com descolamento tracional da 
retina ou hemorragia vítrea grave 
➢ Farmacomodulação com antiangiogênico 
pode ser usada na presença de 
neovascularização de íris, edema macular, 
hemorragia vítrea e retinopatia 
proliferativa (quando não há descolamento 
de retina) 
 COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES 
➢ Diabetes melito é fator de risco 
importante para doença coronariana, 
doença vascular encefálica e doença 
vascular periférica 
➢ Paciente com diabetes tipo 2 tem risco 
mais alto de complicações 
cardiovasculares, influenciado inclusive 
pelo diagnostico mais tardio. Risco mais 
alto também pode estar relacionado a 
componentes da síndrome metabólica 
➢ Doenças cardiovasculares do DM atingem 
o coração (IAM), o cérebro (AVC) e 
membros inferiroes (DVP) 
Fatores de risco: 
➢ Obesidade (aterosclerose...) 
➢ Hipertensão (prejudica vasos, solta placas 
de ateroma...) 
➢ Hiperglicemia (estado de inflamação, lesão 
endotelial) 
➢ Hiperinsulinemia (aumenta norepinefrina e 
consequentemente FC e PA) 
➢ Hiperlipidemia (aumento de LDL) 
➢ Distúrbios da função plaquetária 
➢ Disfunção endotelial 
➢ Inflamação sistêmica (evidenciada por PCR 
alta) 
➢ Níveis altos de fibrinogênio 
 
➢ Diagnóstico se dá a partir da avaliação de 
sintomas clínicos (dispneia, dor torácica, 
sudorese excessiva, fadiga...), ausculta 
cardíaca, avaliação da PA, avaliação do 
perfil lipídico (colesterol total, HDL-
colesterol, triglicerídeos), ecografia de 
carótidas, ECG, ECO, exames de imagem 
no geral 
 
 
 
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ÚLCERA DO PÉ DIABÉTICO 
➢ Lesões podem causar ulcerações, infecção 
e até necessidade de amputação 
➢ Lesões dos pés em diabéticos são 
atribuídas aos efeitos da neuropatia e da 
insuficiência vascular 
➢ Neuropatia simétrica distal é um fator de 
risco significativo para úlceras do pé 
(redução da sensibilidade a dor, 
geralmente não percebendo o 
traumatismo constante dos pés, que é 
causado por calçados mal adaptados, 
sustentação incorreta do peso, objetos 
rígidos ou seixos nos calçados, ou 
infecções) 
➢ Neuropatia motora com fraqueza dos 
músculos intrínsecos do pé pode causar 
deformidades que resultam em áreas 
focais sob pressão alta 
➢ Quando área sob pressão anormal 
coincide com um déficit sensorial, 
paciente pode desenvolver úlcera no pé 
➢ Áreas comuns de traumatismo são parte 
posterior do calcanhar, área plantar dos 
metatarsos ou primeiro pododáctilo, no 
qual o peso é apoiado quando o indivíduo 
caminha 
➢ Pacientes com diabetes devem ter pés 
detalhadamente examinados ao menos 
uma vez ao ano, avaliando sensibilidade 
protetora, estrutura, biomecânica, 
condições vasculares e integridade da pele 
➢ Avaliação da função somatossensorial, que 
utiliza o monofilamento de Semmes-
Weinstein, ou da sensibilidade vibratória 
 
➢ Deformidades articulares são captadas por 
meio de radiografia 
➢ Alterações vasculares são diagnosticadas 
por meio do Doppler portátil (índice 
tornozelo braquial), mapeamento duplex, 
arteriografia por punção direta, 
angiotomografia e angioressonância 
➢ Alterações infecciosas são determinadas 
por exames hematológicos, radiogradia, 
RM, cintilografia óssea e exames de 
cultura 
➢ Pacientes devem usar calçados bem 
adaptados e examinar diariamente os pés, 
a fim de detectar bolhas, feridas abertas e 
infecção fúngica entre os dedos. Em caso 
de achados, busca imediata de cuidados 
médicos 
➢ Tabagismo deve ser evitado (pois causa 
vasoconstrição e contribui para doença 
vascular) 
➢ Cobertura apropriada para manter pés 
secos e aquecidos no frio 
➢ Unhas dos pés devem estar cortadas bem 
curtas para evitar crescimento para 
dentro (em geral são mais grossas e 
deformadas)