Pneumologia: Doença pleural

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OUTUBRO 2019PNEUMOLOGIA //
D O E N Ç A P L E U R A L
A pleura, que é uma fina membrana que cobre as
superfícies internas da cavidade torácica,
consiste em uma camada de células mesoteliais
suportadas por uma rede de tecido conjuntivo e
fibroelástico. 
A pleura visceral reveste o pulmão, enquanto a
parietal reveste a caixa torácica, o diafragma e as
estruturas do mediastino. 
O espaço fechado entre a pleura visceral e
parietal é denominado espaço pleural. 
O suprimento vascular da superfície pleural
parietal vem da circulação sistêmica e contém os
nervos sensoriais e vasos linfáticos. 
Por outro lado, a pleura visceral é dotada dos
vasos sanguíneos da circulação pulmonar e não
possui nervos sensoriais. 
10 a 20 mL/dia, com apenas 0,2 a 1 mL permanecendo no
espaço pleural. Em circunstâncias anormais, o líquido pode se
acumular dentro do espaço pleural. 
-O aumento na pressão hidrostática, a redução na pressão
oncótica, a pressão reduzida no espaço pleural, a
permeabilidade elevada da membrana pleural ou a obstrução
dos vasos linfáticos pleurais promovem o acúmulo de líquidos
pleurais
P L E U R A
D E R R A M E P L E U R A L
> O derrame pleural ocorre com mais frequência nos
pacientes com pneumonia ou insuficiência cardíaca
- Normalmente, uma pequena quantidade de líquido no
espaço pleural forma uma camada fina entre as superfícies
pleurais visceral e parietal, e age como lubrificante para
minimizar a fricção entre a parede torácica e o pulmão
enquanto se movem um contra o outro durante a inspiração
e a expiração. 
-Existe um movimento contínuo do líquido para dentro e
fora do espaço pleural. 
-Esse fluxo depende da pressão oncótica e hidrostática
dentro da pleura parietal e visceral, bem como da pressão
dentro do espaço pleural propriamente dito
- A pressão hidrostática na pleura parietal é semelhante à
circulação sistêmica (30 cm H2O), enquanto a da visceral é
semelhante à pulmonar (10 cm H2O). 
-Assim, a maior parte do líquido no espaço pleural é filtrada
das estruturas vasculares de pressão mais alta para a pleura
parietal. 
-Uma vez que a pressão dentro do espaço pleural
propriamente dito é mais subatmosférica no ápice que na
base, a maior parte do líquido é filtrada a partir das zonas
superiores menos dependentes do pulmão. 
-O líquido é drenado principalmente através dos vasos
linfáticos para a pleura parietal. 
-Ele entra pelos orifícios dos linfáticos na superfície da pleura
parietal, que estão localizados abaixo da monocamada
mesotelial. 
-A renovação normal do líquido dentro do espaço pleural é 
MECANISMOS QUE PROMOVEM O ACÚMULO DO
LÍQUIDO PLEURAL 
CIRCULAÇÃO MICROVASCULAR 
Aumento na pressão hidrostática (insuficiência cardíaca) 
Redução na pressão oncótica (hipoalbuminemia grave) 
Aumento na permeabilidade (pneumonia) 
ESPAÇO PLEURAL 
Pressão reduzida (colapso do pulmão) 
LINFÁTICO 
Drenagem linfática comprometida (derrame maligno)
DIAFRAGMA 
Movimento do líquido a partir do espaço peritoneal
(hidrotórax hepático)
 
- O aumento na pressão hidrostática ou a redução na
pressão oncótica resulta em um acúmulo de líquido pleural
pobre em proteínas, caracterizado como transudatos a
cardíaca pode produzir transudatos aumentando a pressão
hidrostática do sistema venoso pulmonar, a atelectasia pode
promover os transudatos tornando a pressão pleural mais
subatmosférica e, ocasionalmente, a pressão oncótica pode
ser suficientemente reduzida para causar os transudatos (p.
ex., com a hipoalbuminemia). 
-As alterações na permeabilidade da membrana pleural
podem produzir derrames ricos em proteínas, que são
caracterizados como exsudatos e podem ser vistos nos
estados inflamatórios como pneumonia, tuberculose ou artrite
reumatoide. 
-Os tumores podem interromper a integridade da camada
mesotelial ou do epitélio capilar, resultando assim em
exsudatos, ou podem bloquear a drenagem linfática através
da interferência nas aberturas dos linfáticos para o espaço
pleural ou da obstrução dos canais linfáticos
Manifestações Clínicas
Os pacientes com derrame pleural podem ser
assintomáticos ou apresentar dispneia. 
Quando a pleura parietal está ativamente
inflamada, a dor pode estar presente e é
geralmente unilateral, aguda e piora com a
inspiração.
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Às vezes, a efusão pode ser suficientemente grande
para contribuir com a insuficiência respiratória. 
Os achados físicos incluem macicez à percussão na
área do derrame, junto com murmúrios vesiculares
reduzidos e frêmito toracovocal ausente. 
Diagnóstico
A radiografia do tórax é frequentemente o primeiro
método de imagem usado para detectar o derrame
pleural. 
O volume de líquido no espaço pleural precisa
exceder 250 mL para ser visualizado na radiografia
do tórax. 
Quando um derrame está presente, ocorre o
velamento do seio costofrênico na radiografia
torácica posteroanterior, e o sinal do menisco pode
ser visto posteriormente na radiografia de tórax em
perfil. 
O líquido também pode se acumular nas fissuras
maior ou menor. 
Ocasionalmente, os acúmulos de líquido pleural nas
fissuras maior ou menor podem aparecer como uma
massa pulmonar e serão denominados
pseudotumores. 
Uma radiografia do tórax em decúbito lateral pode
ser obtida para determinar se o líquido está fluindo
livremente ou loculado. 
A TC do tórax fornece uma caracterização muito
melhor das anormalidades pleurais e
parenquimatosas porque define melhor os derrames
loculados, distinguindo atelectasia de derrame
pleural e derrame loculado de abscesso pulmonar
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Os valores séricos simultâneos de proteína e DHL
também precisam ser obtidos. Um exsudato é
caracterizado por uma relação proteína do líquido
pleural/proteína sérica acima de 0,5, ou uma relação
líquido pleural/DHL sérica acima de 0,6 e a DHL do
líquido pleural acima de dois terços do valor sérico
normal para DHL. 
Um exsudato também pode ser definido se o colesterol
no líquido pleural for maior que 45 mg/dL, proteína
maior que 2,9 g/dL ou DHL pleural maior que dois
terços do limite superior no soro.
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Uma amostra do líquido do espaço pleural por toracentese
é o segredo para determinar a etiologia do derrame
pleural. 
Os testes necessários para firmar um diagnóstico exigem
uma quantidade relativamente pequena de líquido (30 a
50 mL). Volumes maiores de líquido podem ser removidos
(1 a 1,5 L) na tentativa de aliviar os sintomas. 
A remoção de volumes acima de 1,5 L pode resultar no
edema pulmonar de reexpansão. A maioria das
toracenteses pode ser realizada no leito, usando a
orientação do ultrassom para aumentar a segurança do
procedimento. 
Nos casos em que o derrame é pequeno ou o fluido é
loculado, uma varredura por TC pode ajudar a orientar o
cateter de toracentese para o líquido que, sob outros
aspectos, seria difícil de drenar. 
As contraindicações relativas à toracentese diagnóstica
incluem a diátese hemorrágica, um volume muito pequeno
de líquido pleural e uma baixa relação risco-benefício. 
 
Uma vez que líquido é obtido, o diagnóstico definitivo
pode ser firmado e o líquido pode ser classificado
como um transudato ou exsudato. 
Para diferenciar um exsudato de um transudato, o fluido
pleural precisa ser analisado quanto à proteína e à
desidrogenase lática (DHL). 
Transudatos
O derrame pleural que se acumula graças às
alterações nas forças osmóticas e hidrostáticas
geralmente forma transudatos. 
O derramepleural transudativo é mais
comumente decorrente da insuficiência
cardíaca, na qual o derrame pleural é
frequentemente bilateral ou, se unilateral,
envolve preferencialmente o hemitórax direito. 
Os transudatos também podem ser vistos na
cirrose, síndrome nefrótica, mixedema, embolia
pulmonar, obstrução da veia cava superior e
diálise peritoneal. 
Na cirrose, a ascite pode atravessar do
peritônio para o espaço pleural através de
pequenos defeitos no diafragma (hidrotórax
hepático). 
As causas incomuns de transudatos incluem a
diálise peritoneal e a atelectasia. 
Embora a malignidade geralmente cause
exsudato, ela ocasionalmente produz um
transudato. 
O urinotórax, que é uma causa rara de
transudato, resulta da obstrução do sistema
urinário
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O derrame pleural é caracterizado como exsudato
quando preenche um dos seguintes critérios:
relação líquido pleural/proteína sérica acima de
0,5, relação líquido pleural/DHL sérica acima de
0,6 ou concentração de DHL do líquido pleural
acima de dois terços do valor sérico normal. 
O nível de colesterol também pode ser elevado nos
exsudatos (>45 mg/dL). 
A análise do líquido pleural ajuda a distinguir as
causas dos exsudatos pleurais 
As causas infecciosas incomuns de derrame
pleural incluem espécies de Actinomyces ,
Nocardia, amebíase, Echinococcus e
paragonimíase. 
Os indivíduos com empiema frequentemente se
queixam de dor torácica pleurítica e têm febre
refratária por vários dias no curso de sua
pneumonia. 
Os pacientes imunocomprometidos podem
desenvolver o empiema mais cedo e mais
rapidamente. 
Quando o empiema está presente, ele requer
uma drenagem imediata com um tubo torácico.
Se a drenagem com tubo torácico não tiver êxito
para resolver o empiema, a videotoracoscopia
assistida (VATS) é preferível, com a
estreptoquinase intrapleural reservada para os
pacientes que sejam maus candidatos para essa
cirurgia ou em situações em que ela não esteja
disponível
Exsudatos
Derrame Parapneumônico 
O derrame parapneumônico, que é o tipo mais comum
de derrame pleural exsudativo, ocorre em até 40% dos
pacientes com pneumonia. 
Ele tipicamente ocorre nos pacientes com pneumonia
bacteriana e pode ser classificado como complicado
ou não complicado. 
No derrame parapneumônico não complicado, o pH é
geralmente maior que 7,3, o conteúdo de glicose maior
que 60 mg/dL e o DHL do líquido pleural abaixo de
1000 IU/L. 
Os derrames não complicados geralmente têm fluxo
livre, não exigem drenagem e respondem à mesma
terapia com antibióticos que a própria pneumonia. 
No entanto, os derrames parapneumônicos não
complicados às vezes podem sofrer uma transição para
derrames complicados. 
Os derrames complicados são caracterizados por um
pH abaixo de 7,2 e frequentemente um baixo teor de
glicose. 
Eles geralmente não respondem apenas ao tratamento
com antibióticos, mas precisam de drenagem para
impedir a formação de um empiema ou espessamento
pleural. 
Empiema 
O empiema está presente quando o pus evidente é
aspirado do espaço pleural, ou quando encontram-
se bactérias no líquido pleural. 
A pneumonia causada por infecção com
Streptococcus pneumoniae ou Staphylococcus
aureus pode provocar o empiema. 
Os indivíduos com pneumonia aspirativa correm o
risco de empiema causado por organismos
anaeróbios e os pacientes com tuberculose podem
desenvolver um empiema tuberculoso. 
Os estafilococos resistentes à meticilina, a
pneumonia por espécies de Klebsiella e as infecções
por espécies de Pseudomonas podem causar um
empiema difícil de tratar. 
A tuberculose pode causar derrame pleural em até
30% dos pacientes que residem em locais
endêmicos. 
Normalmente, o derrame pleural não se deve à
infecção direta por micobactérias, mas sim ao
aumento na permeabilidade vascular da
membrana pleural por causa de uma reação de
hipersensibilidade às proteínas micobacterianas. 
No líquido pleural geralmente predominam
linfócitos e a cultura é muitas vezes negativa para
bacilos ácido-álcool resistentes. 
Os níveis de adenosina deaminase (ADA) acima de
50 U/L podem ser úteis para identificar derrame
pleural secundário à tuberculose. 
O empiema tuberculoso, que é diferente de uma
derrame pleural tuberculoso, é caracterizado pela
extensão direta da infecção a partir dos
linfonodos torácicos ou a disseminação
hematogênica da tuberculose para o espaço
pleural. 
Derrame Pleural por Tuberculose 
Malignidade
Os derrames pelurais malignos são a segunda causa
mais comum da formação de exsudatos. Raramente
derrame neoplásico pode ser um transudato. 
O câncer de pulmão é a causa mais frequente de
derrame pleural neoplásico, e outras malignidades que
podem envolver o espaço pleural incluem câncer de
mama , ovário , gástrico e linfoma. 
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 Quando a malignidade envolve o espaço pleural, o
prognóstico é ruim. 
No entanto, o achado de derrame pleural em um
indivíduo com malignidade subjacente não implica
necessariamente que existe um processo metastático
maligno envolvendo o espaço pleural. 
O derrame benigno em pacientes com malignidade
subjacente pode ser decorrente de atelectasia,
pneumonia pós-obstrutiva, hipoalbuminemia, embolia
pulmonar, obstrução linfática e complicações da
radioterapia ou quimioterapia. Por esse motivo, é
importante obter uma amostra do líquido pleural nesses
indivíduos. 
O diagnóstico de derrame pleural maligno é
estabelecido demonstrando as células malignas no
líquido pleural. 
Aproximadamente 60% dos derrames pleurais malignos
podem ser diagnosticados com uma toracentese, e a
sensibilidade aumenta para 80% com a toracentese
repetida. 
Se necessário, uma biópsia da pleura pode ser útil para
identificar a malignidade. A biópsia da pleura é
idealmente obtida pela toracoscopia cirúrgica e não de
maneira cega (p. ex., usando uma agulha de Cope ou
Abrams).
Distúrbios In�lamatórios
Sistêmicos 
O derrame pleural pode ser visto em até 15% dos
pacientes com artrite reumatoide, com predomínio
masculino. 
Geralmente, o derrame pleural aparece dentro de cinco
anos após o início da doença, mas ocasionalmente
ocorre antes do início da doença articular. 
O fator reumatoide no líquido pleural é frequentemente
maior que 1:320 e a glicose do líquido pleural é baixa
(<60 mg/dL, ou a relação líquido pleural/glicose sérica
é <0,5). 
Outras causas da glicose baixa no líquido pleural
incluem derrames parapneumônicos complicados ou
empiema, derrames neoplásicos, pleurite tuberculosa,
pleurite do lúpus e ruptura do esôfago. 
Os derrames pleurais podem ser vistos em 15 a 50%
dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico (LES).
As células do lúpus eritematoso e os baixos níveis de
complemento (C3 e C4) podem ser vistos nos
derrames pleurais decorrentes de LES. 
A granulomatose de Wegener, a síndrome de Sjögren e
a sarcoidose são causas menos comuns das derrame
pleural. 
Quilotórax
O quilotórax é causado pelo vazamento da linfa do
ducto torácico para o espaço pleural, mais comumente
relacionado à malignidade do mediastino, mas
ocorrendo também depois de um trauma do ducto
torácico. 
As principais complicações do quilotórax são a
desnutrição e o comprometimento imunológico
quando a gordura, a proteína e os linfócitos são
esgotados por causa da toracentese repetida ou da
drenagem com tubo torácico. 
O derrame pleural quiloso pode ser diferenciado do
pseudoquiloso, que tem uma aparência branca mas são
desprovida de quilomícrons e indica um derrame
duradouro e crônico. 
O quilotórax tem uma aparência leitosa e branca e é
caracterizado por altos níveis de triglicerídeos (>110
mg/dL) e quilomícrons. 
Hemotórax
O sangue no tórax é facilmente reconhecido durante
uma toracentese. 
O hemotórax tem um hematócrito do líquido pleural
que é pelo menos metade do hematócrito circulante.
Por outro lado, o derrame pleural sanguinolento é
vermelho, mas tem um valor menor de hematócrito. 
Um derrame pleural sanguinolento frequentemente
sugere um processo maligno. 
Outras causas incluem trauma, infarto pulmonar,
tuberculose, doençavascular do colágeno e distúrbios
hematológicos.
Geralmente, o sangue removido do espaço pleural não
coagula, enquanto o sangue decorrente do trauma da
toracentese propriamente dita coagula quando
coletado. Uma vez que o sangue no espaço pleural não
coagula, ele pode ser removido pelos vasos linfáticos
se o volume for pequeno. Hemotórax maiores exigem a
drenagem com tubo torácico. 
Exposição ao Amianto 
O derrame pleural pode ocorrer após a exposição ao
amianto. 
É frequentemente pequeno, unilateral e sorossanguíneo,
com menos de 6.000 células/mL. O derrame tende a
se resolver dentro de um ano, resultando em placas
pleurais que podem se calcificar com o passar do
tempo. 
A possibilidade de mesotelioma maligno deve ser
excluída nesses indivíduos. 
Tratamento e Prognóstico
O empiema e os derrames parapneumônicos
complicados exigem drenagem torácica, combinada
com o tratamento antibiótico apropriado. 
As opções de tratamento para o derrame pleural
maligno incluem observação, pleurodese química
com derivados de talco ou tetraciclina, cateter de 
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drenagem no ambulatório e tratamento da
malignidade subjacente. 
Uma resposta completa ocorre em talvez 50% dos
pacientes. 
O pH baixo do líquido pleural (< 7,2) tende a causar
uma resposta ruim à pleurodese química. 
Os derrames neoplásicos com tendência de
responder à quimioterapia sistêmica incluem
aqueles relacionados ao câncer de mama e ao
carcinoma de pequenas células do pulmão
Os derrames malignos relacionados aos linfomas e
a obstrução da drenagem linfática do espaço
pleural também podem responder ao tratamento
da doença subjacente. 
O tratamento dos derrames inflamatórios é focado
no uso dos agentes anti-inflamatórios e
corticosteroides. 
O tratamento dos derrames quilosos pode envolver
a drenagem, embora a desnutrição seja uma
possível consequência. 
A tentativa de reduzir a formação de quilo pode ser
realizada por hiperalimentação intravenosa,
ingestão reduzida de gorduras e ingestão de ácidos
graxos de cadeia média a leve, que são absorvidos
diretamente da circulação portal. 
A ligação do ducto torácico deve ser considerada
para o quilotórax traumático.
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Infelizmente, nenhuma terapia específica, cirúrgica ou
quimioterápica, teve grande sucesso no mesotelioma
maligno e a sobrevivência média é apenas de oito a 12
meses depois do diagnóstico. 
A pleurodese com talco e a pleurectomia são geralmente
realizadas para um tratamento paliativo e o controle dos
sintomas relacionados ao derrame pleural. 
Em pacientes altamente selecionados com doença
localizada e sem comorbidades, a ressecção cirúrgica ou a
pneumonectomia extrapleural radical podem ser tentadas. 
A terapia de radiação pode fornecer um alívio para os
sintomas e tem sido usada após as tentativas de cirurgia
curativa. 
O tratamento do mesotelioma benigno envolve a ressecção
cirúrgica.
 
M E S O T E L I O M A
>> Os mesoteliomas malignos são neoplasias que surgem da
membrana serosa das cavidades corporais. 
> Entre os mesoteliomas, 80% se originam no espaço pleural
e a maioria dos demais surge do peritônio. 
> Os indivíduos geralmente têm mais de 55 anos e
frequentemente um histórico de exposição ao amianto em
um passado distante (frequentemente, 30 ou 40 anos atrás). 
Manifestações clínicas e diagnóstico
>> Os pacientes com mesotelioma frequentemente se queixam
de dispneia, perda de peso e dor. 
> O mesotelioma maligno pode se apresentar como uma
massa extremamente grande ou um derrame pleural que ocupa
todo o hemitórax, às vezes. 
> A TC do tórax pode demonstrar o espessamento pleural
localizado ou circunferencial associado a várias placas pleurais
calcificadas. 
> A toracoscopia é o meio mais eficiente de obter diagnóstico. 
> Os níveis elevados de ácido hialurônico no líquido pleural,
bem como microscopia eletrônica do tecido da biópsia, podem
ajudar a fazer a difícil distinção entre o adenocarcinoma
metastático e o mesotelioma. Uma fração dos mesoteliomas é
benigna. 
> Os mesoteliomas benignos são geralmente grandes e
pedunculados no momento do diagnóstico.
P N E U M O T Ó R A X
>> Pneumotórax se refere ao acúmulo de ar no espaço
pleural. Normalmente, a pressão dentro do espaço pleural é
ligeiramente subatmosférica. 
> No entanto, quando algo maior que uma quantidade muito
pequena de ar se acumula dentro do espaço pleural, a pressão
dentro dele se torna positiva e existe uma compressão do
pulmão subjacente. 
 
>> O pneumotórax é frequentemente associado a um trauma
contuso ou penetrante. 
> No trauma penetrante, o ar pode vazar para o espaço
pleural através da parede torácica ou do pulmão danificado. 
> Os pacientes com doença pulmonar subjacente, submetidos
à ventilação mecânica, podem desenvolver agudamente um
pneumotórax quando a pressão elevada rompe o tecido
pulmonar, levando assim a um vazamento 
>> O pneumotórax também pode ocorrer espontaneamente
ou secundário a uma doença pulmonar subjacente.
>Tipicamente, o pneumotórax espontâneo ocorre em homens
altos, jovens e magros, supostamente como resultado de
bolhas apicais preexistentes. 
> As doenças associadas ao pneumotórax incluem enfisema,
fibrose cística, inflamação granulomatosa, pneumonia
necrotizante, fibrose pulmonar, doença granulomatosa
eosinofílica, sarcoidose e endometriose . 
Manifestações clínicas e diagnóstico
Os sintomas geralmente incluem falta de ar aguda
e dor torácica intensa. 
O exame físico é caracterizado por taquicardia,
murmúrios vesiculares reduzidos, frêmito
toracovocal reduzido, atrito pleural, enfisema
subcutâneo, hipertimpanismo à percussão e um
desvio da traqueia na direção do hemitórax não
envolvido.
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O ar dentro do espaço pleural separa a pleura
visceral da parietal e aparece como uma área de
lucência na radiografia do tórax. 
Em um pneumotórax pequeno, a lucência é mais
bem apreciada no ápice do pulmão quando o
paciente está na posição vertical. A radiografia em
expiração é particularmente útil para diagnosticar
um pneumotórax pequeno. 
Durante a expiração, a densidade do pulmão
aumenta por causa da redução no volume,
destacando assim a diferença entre o gás pleural e
o parênquima pulmonar. 
Quando uma radiografia torácica portátil é obtida
com o paciente na posição supina, por exemplo na
UTI, a área lucente pode ser mais perceptível na
parte inferior da caixa torácica (sinal do sulco
superior).
Um pneumotórax hipertensivo é definido como um
pneumotórax associado ao desvio do mediastino e
ao comprometimento hemodinâmico, geralmente
porque a pressão intratorácica elevada comprime a
veia cava e o átrio. Isso resulta em extravazamento
constante do ar para o espaço pleural
Uma radiografia anteroposterior portátil do tórax, demonstrando um
pneumotórax no lado direito. Observe que o pulmão direito sofreu um
colapso e tem menos da metade do tamanho do hemitórax direito. Além
disso, um pneumoperitôneo é visto como um acúmulo de ar embaixo do
hemidiafragma direito
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
Se o pneumotórax for pequeno e o paciente não
demonstrar sinais de desconforto respiratório, a drenagem
torácica não é necessária e apenas a observação pode ser
suficiente. 
Se o pneumotórax ocupar mais de 50% do hemotórax, o
paciente desenvolver sintomas ou um pneumotórax
hipertensivo se desenvolver, a drenagem torácica sob selo
d’água é indicada. 
Se o vazamento continuar apesar da drenagem, uma fístula
broncopleural pode ser suspeita. 
Nesse caso, a pleurodese química ou a correção cirúrgica,
geralmente por videotoracoscopia assistida (VATS), pode
ser necessária