Valvopatias Cardíacas e Ciclo Cardíaco

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VALVOPATIAS
Cardiologia
Juliana Oliveira 6ºP
VALVAS CARDÍACAS
Estenoses valvares: estreitamento do diâmetro valvar.
Regurgitação ou insuficiência: incapacidade da valva realizar seu fechamento, torna-se incompetente para sua função.
CICLO CARDÍACO
Sístole
· Fase de contração isovolumétrica: Ventrículo cheio de sangue e começa a contrair; a pressão fica maior que nos átrios, assim as valvas atrioventriculares vão fechar (1ª bulha). 
· Fase de ejeção rápida: a pressão no ventrículo continua aumentando até que fica maior que na aórtica, com isso, abre a valva aórtica, assim o sangue sai do ventrículo a grande velocidade e pressão.
· Fase de ejeção lenta: a diferença de pressão entre o ventrículo e a aorta vai reduzindo, então o sangue vai saindo com menor velocidade.
· Proto diástole: pressão aorta = pressão ventricular; Após isso o ventrículo começa a distender, dando origem à diástole.
Diástole
· Fase de relaxamento isovolumétrico: ventrículos estão relaxando, mas a pressão ainda é maior que nos átrios. As valvas atrioventriculares permanecem fechadas. A pressão na aorta torna-se maior, então fecha as valvas semilunares (2ª bulha). 
· Fase de enchimento rápido: A pressão no ventrículo fica menor que no átrio, então as valvas atrioventriculares se abrem, deixando passar um grande fluxo de sangue.
· Fase de enchimento lento: todas as câmaras estão relaxadas. (Pode ocorrer 3ª bulha)
· Sístole atrial: ocorre contração atrial. Se o ventrículo não for complacente o suficiente para acomodar essa quantidade de sangue extra ocorrerá a 4ªbulha.
CLASSE FUNCIONAL NYHA
I- 	Sem sintomas e nenhuma limitação em atividades rotineiras; tolera mais de 6 METs na ergometria;
II- 	Leves sintomas e limitações em atividades rotineiras.Confortáveis no repouso (dispnéia a esforços habituais). Tolera 4 a 6 METs na ergometria;
III- Com limitação importante para atividadde física; atividades menores que as rotineiras produzem sintomas.
Confortáveis somente em repouso (dispnéia a esforços menores que os habituais). Tolera 2-4 METs na ergometria; 
IV - Severas limitações. Sintomas presentes mesmo em repouso. Não tolera a ergometria.
PERGUNTAS E RESPOSTAS
1) Valva ou válvula?
Válvula significa pequena valva. Uma valva é uma estrutura formada por válvulas.
2) Quando suspeitar que o paciente é portador de valvopatia?
Pacientes com história prévia de febre reumática ou cardiopatia congênita ou com quadro de dispneia, palpitações, dor precordial ou insuficiência cardíaca com evidência de sopro cardíaco no exame físico.
3) Um paciente sem sopro pode ter valvopatia?
Sim. Pacientes muito obesos, pacientes com DPOC, ou mesmo em casos de valvopatia com baixo gradiente, o sopro pode ser muito pouco audível ou praticamente inaudível.
4) O que é o sopro inocente da criança?
É um sopro que ocorre SEM cardiopatia estrutural. O sopro inocente da criança é também chamado de sopro vibratório ou sopro de Still. É um sopro que ocorre no meio da sístole (mesossistólico), de baixa intensidade, melhor audível com campânula, com sede em focos tricúspide e / ou mitral e tem caráter musical. A idade mais frequente é entre 4 a 7 anos, porém, pode ocorrer em crianças mais jovens e também pode persistir até a idade adulta em pacientes magros. 
Mecanismo: hiperfluxo pelo trato de saída do ventrículo direito ou pela valva aórtica.
Característica importante: reduz a intensidade ou desaparece com manobras que reduzem o retorno venoso como passar da posição supina para posição sentada ou para a posição em pé. Resumindo com o paciente deitado você ausculta o sopro. Com o paciente sentado ou em pé o sopro desaparece. Deitou novamente o sopro reaparece.
5) Quais exames pedir na suspeita de valvopatia?
- Hemograma e bioquímica básicos. Exames laboratoriais para diagnóstico de comorbidades ou doença subjacente.
 - Eletrocardiograma (ECG): mostrará apenas sinais indiretos devido às sobrecargas atriais e/ou ventriculares. Pode demonstrar arritmias como a fibrilação atrial.
 - Radiografia de tórax: pode mostrar aumentos cavitários e/ou sinais sugestivos de insuficiência cardíaca. Importante também para excluir outras causas de dispnéia como doenças pulmonares.
 - Ecocardiograma: esse é o exame mais importante para o diagnóstico e avaliação da gravidade a doença. 
6) É sistólico ou diastólico?
NOTE:
Estenose – a valva não abre
Insuficiência – a valva não fecha
O sopro diastólico acontece na estenose mitral e insuficiência aórtica
O sopro sistólico na estenose aórtica e insuficiência mitral.
ESTENOSE MITRAL
Restrição à abertura dos folhetos valvares, com redução da área valvar mitral, levando a um gradiente de pressão entre o AE e o VE durante a diástole.
· Estenose mitral
Área valvar mitral (AVM) normal: 4-6cm2
Mínima: AVM entre 4 e 2,5cm2
Leve: AVM entre 2,5 e 1,5cm2
Gradiente pressórico médio: 5-10mmHg
Moderada: AVM entre 1,5 e 1,0cm2
Gradiente pressórico médio: 10-15mmHg
Grave: AVM < 1,0cm2
Gradiente pressórico médio: > 15mmHg
Etiopatogenia: 
· Febre reumática
· Lúpus eritematoso sistêmico
· Artrite reumatoide
· Endocardite infecciosa
· Calcificação maciça do anel
Progressão:
o Agressão contínua – surto reumático com,
o Lesão agravada pelo fator hemodinâmico
o À medida que o tempo passa, a valvopatia vai se tornando mais grave!
Diagnóstico: (obs: para todos os pacientes com suspeita de valvopatia)
· História clínica
· Exame físico
· ECG 
· Rx de tórax
· Ecocardiograma
História clínica:
· História de febre reumática no passado
· História de sopro
· Dispneia induzida por esforço, febre, anemia, gravidez ou por fibrilação atrial
· Hemoptise
· Dor torácica
· Tromboembolismo sistêmico
Exame físico:
· Dispnéia, cianose, turgência jugular
· B1 hiperfonética
· Sopro diastólico em ruflar com ou sem reforço pré-sistólico
· Ascite / Hepatomegalia / Edema periférico
OBS: nas outras valvopatias, o tratamento medicamentoso é apenas paliativo para a cirurgia.
CASO CLÍNICO
Primigesta, 25 anos, com 32 semanas de gestação, apresentando fadiga e dispneia progressiva aos esforços durante os últimos 2 meses. Há 2 semanas a dispneia tornou-se incapacitante ocorrendo aos mínimos esforços e até em repouso, sendo aliviada ao assumir a posição sentada. Há 24h procurou atendimento em uma UPA sendo medicada com nebulização com Fenoterol (Berotec) e ipratrópio (atrovent) com piora do quadro. Foi então encaminhada ao hospital de referência para avaliação. Nega doenças prévias ou uso de medicações. Nega qualquer crise de asma antes da gestação.
	Ao exame a paciente encontrava-se ansiosa, taquipneica, acianótica, hipocorada +/+4 e afebril. 
	PA: 100/52mmHg; FC: 104bpm; FR: 32irpm com esforço respiratório leve; TAX: 36,5°C
	RCR 2T B1 hiperfonética, com sopro diastólico em foco mitral de +2/+6 em ruflar de tambor
	MVUA com sibilos bilaterais e estertores crepitantes em bases
	Exame obstétrico sem alterações
	ECG: ritmo sinusal, FC 94bpm, sobrecarga atrial esquerda, sobrecarga ventricular direita.
1. Qual o provável diagnóstico?
Estenose mitral
2. Qual a classe funcional NYHA dessa paciente?
IV
3. Quais exames complementares devem ser solicitados?
ECG, radiografia de tórax e ecocardiograma.
4. Qual o tratamento a ser instituído?
Beta bloqueador (diminuir a FC, vai fazer o átrio ter mais tempo para esvaziar, assim vai diminuir a congestão)
5. Por que houve piora do quadro com a nebulização?
Porque o fenoterol é um B2 agonista, faz broncodilatação, mas também causa taquicardia. O AE já está com dificuldade de passar sangue para o VE, com o aumento da FC, o coração vai ter menos tempo para relaxar, então a pressão no AE vai aumentar ainda mais, que vai aumentar também a pressão nos capilares pulmonares e assim piorar a dispneia. 
OBS: Ocorre quando há estreitamento dos bronquíolos por conta da irritação pelo líquido extravasando nas vias aéreas (de causa cardíaca).
ESTENOSE AÓRTICA
Restrição á abertura dos folhetos valvares, com redução da área valvar aórtica, levando a um gradiente de pressão entre o VE e a aorta durante a sístole.
OBS: então aqui a valva aórticanão vai abrir direito. Na sístole a valva aórtica devia abrir direito, como não abre vai gerar um sopro, que será sistólico. 
Classificação
Área valvar aórtica (AVAo) normal: 2,5 – 3,5cm2
Estenose aórtica 
· Leve: AVAo entre 2,5 e 1,5cm2
Gradiente pressórico médio: <20mmHg
Velocidade de jato aórtico: 2,0 e 2,9m/s
· Moderada: AVAo entre 1,5 e 1,0cm2
Gradiente pressórico médio: 20-39mmHg
Velocidade de jato aórtico: 3,0-3,9m/s
· Grave: AVAo < 1,0cm2
Gradiente pressórico médio: > 40mmHg
Velocidade de jato aórtico: > 4m/s
Etiopatogenia
· Reumática – geralmente associada a valvopatia mitral
· Degenerativa
· Mista 
· Congênita
Quadro clínico
O VE fica trabalhando sob alta pressão, então vai aumentar sua espessura (fica hipertrofiado), os vasos sanguíneos não conseguem nutrir da mesma forma. Então quando o pcte fizer um esforço a mais vai faltar oxigênio, por isso a angina.
O surgimento de sintomas na estenose aórtica é sinal de mau prognóstico, ou seja, a sobrevida cai drasticamente após o surgimento de sintomas.
A sobrevida diminui drasticamente após o surgimento dos sintomas
· Angina: sobrevida média de 5 anos
· Síncope: sobrevida média de 3 anos
· Dispneia (relacionada à insuficiência cardíaca): sobrevida média de 2 anos
Exame Físico
· Pulso parvus e tardus
· Ictus de VE propulsivo e sustentado
· B4
· Ruído de ejeção aórtico
· B2 hipofonética na EAo calcífica
Sopro da estenose aórtica: 
Sopro ejetivo, mesossistólico (meio da sístole) (em diamante): mais intenso no meio da sístole melhor audível em foco aórtico
Quanto maior a duração do sopro mais grave a estenose
A intensidade do sopro não tem relação com a gravidade
Fenômeno de Gallavardin: irradiação do sopro para o foco mitral. 
 Tratamento
Medicamentos: apenas paliativo na insuficiência cardíaca
· Digitálicos
· Diuréticos (com cuidado)
Tratamento Intervencionista
· Troca valvar: cirurgia aberta x implante percutâneo de endoprótese valvar aórtica (TAVR)
CASO CLÍNICO
Sexo feminino, 76 anos, com história de hipertensão arterial e diabetes mellitus em uso de indapamida 1,5mg 1x/dia e metformina 850mg após almoço e jantar. Apresentou perda breve de consciência ao subir um lance de escadas há 2 dias. Refere episódios de dor precordial desencadeados por esforço e aliviados com o repouso e dispneia aos esforços nos últimos meses. 
	Ao exame: regular estado geral, corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupneica, afebril.
	PA: 130/70mmHg; FC: 72 bpm; FR 20irpm
	RCR 2T BNF com sopro sistólico +3/+6 em segundo espaço intercostal à direita com irradiação para fúrcula esternal e carótidas
	AR: estertores crepitantes bibasais e em 1/3 médio de hemitórax direito
	Ortopnéia dificultando o exame do abdome. Presença de refluxo hepatojugular.
	MMII: edema +/4+, frio, mole, indolor, com cacifo.
1. Qual o provável diagnóstico?
Estenose aórtica 
2. Qual a forma do pulso (tipo de pulso) que é característica dessa condição?
Pulso parvus tardus (amplitude diminuída e duração de cada pulsação aumentada).
3. Qual exame complementar confirmará o diagnóstico?
Ecocardiograma
4. Confirmando o diagnóstico, qual o prognóstico dessa paciente e qual tratamento terá impacto na sobrevida? 
Prognóstico: 2 anos
Troca valvar: cirurgia aberta x implante percutâneo de endoprótese valvar aórtica (TAVR)
INSUFICIÊNCIA MITRAL
Condição em que há refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular devido a uma incompetência do mecanismo de fechamento valvar mitral.
Ou seja, a mitral não vai fechar direito, o sangue do ventrículo vai regurgitar para o átrio. A mitral deveria estar fechada na sístole, mas não vai fechar direito, por isso o sopro vai ser sistólico.
Classificação
· Gravidade é avaliada pela Fração regurgitante (FR)
· Insuficiência mitral mínima: FR < 20%
· Insuficiência mitral leve: FR entre 20-40%
· Insuficiência mitral moderada: FR entre 40-60%
· Insuficiência mitral grave: FR > 60%
Etiopatogenia
· Doença reumática
· Degeneração mixomatosa
· Isquemia do músculo papilar
· Rotura espontânea do músculo papilar
· Endocardite infecciosa
· Colagenoses
· Congênitas
· Secundária à dilatação do VE na insuficiência cardíaca
Fisiopatologia
Sobrecarga de volume no AE: grande aumento de volume do AE sem aumento da espessura da parede;
Sobrecarga de volume no VE;
Aumento da pré carga do VE e redução da pós carga;
Redução da contratilidade do VE na fase descompensada.
Na insuficiência mitral crônica grave o paciente tem cardiomegalia, com importante aumento do AE e do VE, antes de evoluir para insuficiência cardíaca.
Prognóstico
Pacientes assintomáticos com RM crônica grave e FE > 60% - Prognóstico bom. 
· Sobrevida: 80% em 5 anos e 60% em 10 anos.
· Pacientes sintomáticos em NYHA III ou IV – sobrevida 30% em 5 anos.
Quadro clínico
· Pode ser tolerada por muitos anos
· Inicialmente: dispnéia e fadiga
· Posteriormente: ortopnéia, dispnéia paroxística noturna
· Dor torácica, palpitação, edema agudo de pulmão.
· Frequente a presença de B3
· Sopro holossistólico de alta frequência em foco mitral com abafamento de B2
· Irradiação para axila e região infra-escapular esquerda
· Não há redução da intensidade do sopro com a manobra de handgrip (a intensidade permanece a mesma ou aumenta)
· O sopro não se altera com a inspiração profunda.
Tratamento
· Medicamentoso: para os pacientes sintomáticos
· IECA, diuréticos, digitálicos
· Cirúrgico: 
· Cirurgia de urgência na RM aguda
· Valvoplastia
· Troca valvar
O tratamento medicamentoso só deve ser utilizado em paliativo pré-operatório se o paciente precisar fazer cirurgia, neste caso deverá usar: diurético, digital e vasodilatador.
O tratamento medicamentoso não altera o prognostico da Ins. Mitral
CASO CLÍNICO
Sexo masculino, 34 anos, apresentando dispnéia progressiva inicialmente aos grandes esforços notada nos últimos 6 meses. No momento com dispnéia aos esforços habituais como caminhar no plano. Acreditando estar sedentário, procurou o médico para uma avaliação visando iniciar atividade de musculação. Nega uso de medicações, porém, na infância foi indicado tratamento com penicilina benzatina IM a cada 21 dias, que a mãe recusou por ser muito doloroso.
	Ao exame:
	ACV: RCR 3T B3 com hipofonese de primeira bulha e sopro holosistólico + 3/+6 em foco mitral com irradiação para axila, sem alteração da intensidade com a manobra de handgrip.
	AR: estertores crepitantes discretos bibasais. Abdome e MMII sem alterações.
1. Qual o provável diagnóstico e qual a provável etiologia?
Insuficiência mitral. Doença reumática é a principal etiologia.
2. Quais exames devem ser solicitados?
Radiografia de tórax, eletrocardiograma e ecocardiograma.
3. Quais as linhas gerais de tratamento?
	
INSUFICIÊNCIA AÓRTICA
Condição em que existe refluxo de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole ventricular, provocado por uma incompetência do mecanismo de fechamento valvar aórtico.
Classificação
Gravidade é avaliada pela Fração regurgitante (FR)
Insuficiência aórtica mínima: FR < 20%
Insuficiência aórtica leve: FR entre 20-40%
Insuficiência aórtica moderada: FR entre 40-60%
Insuficiência aórtica grave: FR > 60%
Etiopatogenia
· Lesão direta da valva:
· Doença reumática
· Endocardite infecciosa
· Degeneração mixomatosa
· Espondilite anquilosante
· Dilatação da raiz da aorta:
· Síndrome de Marfan
· Dissecção aórtica
· Aortite sifilítica
· Arterite de Takayasu
Fisiopatologia
· Sobrecarga de volume do VE
· Aumento dos diâmetros do VE
· Aumento de pré-carga do VE
· Hipertrofia ventricular
· Lesão do miocárdio ventricular / redução do DC / início da fase descompensada com IC
Quadro clínico
· Existe elevada pressão de pulso
· PA divergente
· Pulso em martelo d’água
· Dança das artérias
· Alguns sinais característicos:
· Sinal de Hill: membro inferior - PAS > 60mmHg em relação à PA no membro superior
· Musset: pulsação da cabeça
· Müller: pulsação da úvula
· Quincke: pulsação dos capilares subungueais
· Sinal de traube (pistol shot): som audível sobre o pulso femoral
· Duplo sopro de Duroziez: sopro diastólicoaudível proximal e sistólico distal à compressão femoral
· Ictus de VE desviado para esquerda, globoso
· B2 hipofonética ou ausente
· B3 frequentemente presente
· Sopro protodiastólico aspirativo ou holodiastólico
Duração do sopro é proporcional à gravidade
Intensidade do sopro não tem relação com a gravidade
Melhor audível em foco aórtico ou foco aórtico acessório
· Sopro de Austin-Flint: ruflar diástólico em foco mitral sem lesão mitral. Jato regurgitante diastólico alcança o folheto anterior da mitral promovendo redução de sua abertura – É sinal de gravidade na insuficiência aórtica.
· Geralmente ocorre sopro sistólico em foco aórtico sem estenose aórtica: mecanismo hiperfluxo pela valva aórtica.
Manifestações
• Dispneia (cansaço) – principal
• Dispneia paroxística noturna e Ortopneia
• Dor precordial
Tratamento
· Medicamentoso: para os sintomáticos e assintomáticos
· Vasodilatadores: IECA / BRA; Bloqueadores de canais de cálcio
· Cirúrgico
· Na regurgitação aórtica aguda
· Na doença crônica em pacientes selecionados: sintomáticos, disfunção sistólica no ECO, grandes volumes do VE.
CASO CLÍNICO
Sexo masculino, 25 anos, estudante, apresentando dispnéia aos grandes esforços no último ano, progredindo para dispnéia aos esforços habituais há 1 mês. Queixa-se ainda de fadiga e vertigem ocasionais. Nega qualquer doença ou uso de medicações.
	Ao exame: bom estado geral, eupneico, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, bom enchimento capilar periférico.
	PA: 160/44mmHg FC: 88 bpm FR: 16 irpm
	ACV: Ictus de VE globoso desviado para esquerda RCR 2T com segunda bulha hipofonética e sopro diastólico aspirativo +3/+6 em foco aórtico e foco aórtico acessório. Sopro sistólico +2/+6 em foco aórtico com irradiação para carótidas.
	Pulso radial em martelo d’água. Pulsações visíveis em artérias braquiais e carótidas. Presença de ruídos sistólico e diastólico audíveis na ausculta das artérias femorais.
	AR: sem alterações. Abdome e MMII sem alterações.
	
1. Qual o provável diagnóstico?
2. Qual exame complementar é essencial para o diagnóstico?
3. Quais outros exames devem ser solicitados?
4. Confirmando-se a hipótese diagnóstica principal, qual tratamento poderá ser oferecido?