Bulhas Cardíacas e Ciclo Cardíaco

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BULHAS CARDÍACAS
A subunidade de uma valva semilunar é uma concha, que recebe também o nome de válvula (o conjunto de válvula forma as valvas).
A composição das valvas atrioventriculares são cúspides (tecido membranoso; do lado direito ela é mais extensa, o sangue banha mais tempo a valva mitral – que tem maior comprimento, por isso algumas patologias afetam mais ela), cordas tendíneas e músculo papilar (preso no endocárdio ventricular).
A valva tricúspide (mitral) e pulmonar funcionam com elevadas concentrações de CO2. As valvas bicúspides e aórticas funcionam com elevadas concentrações de O2. 
As valvas atrioventriculares produzem som mais abafado e grave, é o TUM na ausculta; produzem a primeira bulha cardíaca B1. Elas produzem o som no fechamento das válvulas. Sempre que ouvir B1 é o evento que marca o início da sístole, o ventrículo acabou de se encher e agora vai esvaziar. Com B1 é o início da sístole. No início da diástole a valva AV está fechada, ela abre, e quando fecha novamente e produz a B1 ou o TUM marca o fim da diástole. 
B2 é o som produzido pelas valvas semilunares pulmonar e aórtica; é o TÁ. Som é no fechamento da válvula; é um som mais aberto. B2 está fechada depois tem B2 aberta pois o sangue tem que sair dos ventrículos, então ela vai se fechar novamente ela produz B2 (tá). Quando B2 ocorre é o fim da sístole. B2 marca o início da diástole (quando os ventrículos estão vazios), o som que marca o início da diástole TÁ. 
Logo, início da sístole é TUM e o fim da sístole é TÁ. 
A B4 é mais rara de auscultar. 
A origem do som se dá por duas teorias:
Teoria valvar: explica que no momento que cada válvula se toca/encosta para ocluir o óstio, o momento do toque é quando tem o som; tem origem no contato de cada válvula. As valvas precisam fechar de maneira harmônica; quando não selam direito o que pode ocorrer é o refluxo sanguíneo. 
Teoria hemodinâmica: se refere a simplesmente à volume de sangue circulante. O som é mais forte quando mais sangue passa pela valva, já que a válvula vai fechar com mais força. Os sons seriam originados em decorrência das sucessivas acelerações e desacelerações que o sangue adquire quando o coração se contrai e relaxa. 
Primeira bulha cardíaca (B1): FECHAMENTO DAS VÁLVULAS MITRAL E TRICÚSPIDE. Corresponde ao fecho das válvulas atrioventriculares (tanto a mitral quanto a tricúspide) durante o início da sístole. A contração do ventrículo causa o embate do sangue contra essas válvulas, fazendo com que estas se fechem e se expandam em direção ao átrio, até que as cordas tendíneas parem com a expansão. A tensão elástica das cordas tendíneas e das válvulas faz com que o sangue volte a dirigir-se para os ventrículos. Provocando a turbulência e o estalido das valvas gerando B1, um som de alta frequência, o TUM. Pode ser ouvido em qualquer posição. 
Segunda bulha cardíaca (B2): FECHAMENTO DAS VÁLVULAS AÓRTICA E PULMONAR. Resulta do fecho das válvulas semilunares no final da sístole. Quando as válvulas semilunares fecham, elas expandem para trás (em direção aos ventrículos) e a sua distensão elástica empurra o sangue de volta para as artérias, causando um período de tempo onde ocorre a reverberação do sangue nas paredes das artérias, válvulas semilunares e paredes ventriculares. Ocorre no começo da diástole. A diástole é mais longa que a sístole. É o TÁ. É mais curto e mais alto que B1. É melhor para auscultar na base. 
Pode ser desdobrada, mudando com a inspiração. Pode ouvir um T-dub. O desdobramento somente será auscultado na área valvar pulmonar.
Terceira bulha cardíaca (B3): ocasionalmente é audível, tem baixa frequência, tem início no terço médio da diástole. É o primeiro sinal clínico da ICC (insuficiência cardíaca congestiva). Ocorre em ventrículos dilatados e resulta de rápido fluxo de sangue em ventrículos não elásticos. É um enchimento de ventrículos com distensibilidade limitada. Tem som de uma pedra caindo na água no fundo do poço. 
É semelhante a um galope ventricular. Causas: ICC; sobrecarga de volume; HAS. Porém, pode ser normal em crianças ou adultos jovens. 
Pode mostrar problemas valvares: Insuficiência Mitral; Aórtica ou Tricúspide. 
Quarta bulha cardíaca (B4): baixa intensidade e frequência. Ocorre quando os átrios contraem, diástole de fase tardia. É chamado de galope atrial. A contração atrial é mais vigorosa que o normal – tentando empurrar o sangue contra uma resistência aumentada. Demonstra um ventrículo esquerdo rígido, com complacência diminuída. É um som oco e mal-humorado. Surge no momento da sístole atrial, conferindo som de galope. As demais bulhas que somado a B4 conferem o som de galope são B1 e B2, que irão aparecer em contração isovolumétrica e relaxamento isovolumétrico, respectivamente. 
Pode ser auscultado em Infarto Miocárdico com grande área infartada. Um ventrículo esquerdo levemente lesado e não complacente pode acomodar o sangue inicial que entra, mas não acomoda o sangue do final da diástole – B4.B1: início da sístole. É finalizada quando as valvas semilunares se fecham e inicia quando as valvas AV fecham. 
B2: com o fechamento das semilunares, determinando a fim da sístole e início da diástole. 
FASE SISTÓLICA: TUM- TÁ. 
FASE DIASTÓLICA: TÁ-TUM.
O intervalo presente entre B1 e B2 é chamado de pequeno silêncio (também pode ser a sístole). E o tempo entre B2 e B1 é chamado de grande silencio (também pode ser a diástole). 
CICLO CARDÍACO
É marcado pelo funcionamento das câmaras cardíacas; a câmara cardíaca de referência é ventrículo. É o início de um batimento até o início de outro batimento, marcado por um conjunto de eventos entre esse batimento. Tudo que acontece no ventrículo esquerdo ocorre simultaneamente no ventrículo direito. 
O ciclo cardíaco é dividido entre sístole e diástole. Entre elas existe uma fase virtual, protodiástole, é marcada pelo fim da sístole e início da diástole. Sístole – Protodiástole – Diástole. 
A sístole é chamada de pequeno silêncio e a diástole é chamada de grande silêncio. Sempre em pacientes graves deve-se ter noção do ritmo, o ritmo é por exemplo 20 batimentos até 30s e 40 de 30s até 60s. Exemplo: paciente com 60 batimentos por minuto (frequência cardíaca). 
O coração apresenta-se em repouso no momento em que tanto o átrio quanto o ventrículo estão em diástole, esse momento é muito breve, é quando os átrios estão sendo enchidos de sangue e o ventrículo acabou de voltar da sístole. A medida que o ventrículo vai relaxando mais as valvas AV vão abrindo, e o sangue flui pela “gravidade” para o ventrículo. 
Ocorre então a sístole atrial, com o objetivo de aumentar o débito cardíaco, já que 20% do enchimento do ventrículo ocorre com a sístole atrial (esse percentual aumenta quando a frequência cardíaca aumenta). Na sístole atrial ocorre o aparecimento do pulso jugular, que ocorre pelo refluxo sanguíneo nas veias já que não existe valva para impedir esse refluxo; quando esse pulso aparece em uma pessoa sentada ereta indica pressão no átrio direito anormal. 
Quando os átrios se contraem a onda de despolarização se move lentamente pelas células condutoras do nó atrioventricular e seguem pelos ramos do fascículo atrioventricular até o ápice do coração, ocorrendo a sístole ventricular. O sangue empurrado contra as valvas AV fazem com que estas se fechem, não permitindo refluxo para o átrio. As vibrações geradas pelo fechamento das valvas AV (bicúspide e tricúspide) acabam formando a PRIMEIRA BULHA CARDÍACA “TUM”, é a fase de SÍSTOLE VENTRICULAR ISOVOLUMÉTRICA, onde as valvas (tanto AV quanto SLR) estão fechadas e o sangue não é escoado para nenhum local. 
Quando os ventrículos contraem acabam gerando uma pressão suficiente para abrir as valvas semilunares e empurram o sangue para as artérias. Essa força gerada pelos ventrículos se torna a força propulsora do fluxo sanguíneo. 
No final da ejeção ventricular, estes começam a repolarizar e acabam relaxando, diminuindo a pressão ventricular. A pressão ventricular cai abaixo da pressão presente nas artérias, eo sangue volta a fluir para o coração, esse sangue voltando em fluxo retrógrado enche os folhetos das valvas SLR forçando-as para a posição fechada, ocorrendo o fechamento das valvas semilunares. As vibrações pelo fechamento das SLR geram a SEGUNDA BULHA CARDÍACA “TÁ” . 
As valvas SLR se fecham e as valvas AV ainda estão fechadas, devido a pressão ventricular, que apesar de ainda estar diminuindo é maior que a pressão atrial; é o período chamado de DIÁSTOLE VENTRICULAR ISOVOLUMÉTRICO. Quando a pressão nos ventrículos for menor que a atrial a valva atrioventricular se abre e o ciclo começa novamente. 
A diástole demanda mais tempo que a sístole. 
O óstio das coronárias fica no mesmo nível da semilunar aórtica. Por isso, a diástole é melhor para a irrigação das coronárias; se quer perfundir coronária tem que garantir tempo diastólico. 
Fases da sístole: contração isovolumétrica; ejeção rápida; ejeção rápida
Fases da diástole: protodiástole de Wiggers; relaxamento isovolumétrico; enchimento rápido; enchimento lento ou diástase; sístole auricular. 
O início da sístole marca o início do ciclo cardíaco, nela os ventrículos estão cheias e as válvulas da valva atrioventricular (de ambos os lados) ainda estão abertas. Quando se inicia a contração, as válvulas atrioventriculares se fecham imediatamente. A pressão começa a aumentar intensamente na câmara ventricular (momento esse onde todas as valvas estão fechadas), chamada FASE DE CONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA (tem objetivo aumentar pressão dos ventrículos para vencer a pressão das artérias aorta e pulmonar – que é 1/6 da aórtica, já que nesses vasos existem colunas de sangue), onde ocorre aumento muito grande da pressão ventricular e não ocorre variação do volume porque está tudo fechado na câmara, não tendo como sair sangue; a pressão ventricular em relação a pressão da artéria tem que ser maior. A pressão dentro do ventrículo acaba ultrapassando a pressão jusante (pressões nas artérias), aí abrem-se as válvulas semilunares (atrioventricular está fechada) e começa a haver expulsão do sangue. Sai uma grande quantidade de sangue FASE DE EJEÇÃO VENTRICULAR RÁPIDA, e o volume ventricular diminui rapidamente, em média 70% de sangue sai nessa fase. No fim da contração ventricular há uma fase de expulsão mais lenta FASE DE EJEÇÃO VENTRICULAR LENTA, até que o ventrículo relaxe; nessa fase lenta a pressão ventricular dá uma diminuída em relação à pressão arterial, sangue ainda está saindo, mas mais lentamente. Mesmo assim resta certo volume de sangue no ventrículo, é o volume sistólico final. 
Como a valva SLR está aberta, quando a pressão no ventrículo baixa, a tendência da coluna de sangue seria voltar para o ventrículo, mas bate na SLR. Esse ponto é chamado de proto-diástole, é o tempo entre o fim da sístole e o início da diástole, é a PROTO-DIÁSTOLE DE WIGGERS. Na parte diastólica a relação da pressão dos ventrículos é com os átrios. 
No átrio as valvas atrioventriculares apresentam-se fechadas (as valvas SLR continuam a relaxar). A pressão tem uma queda abrupta, sem qualquer saída de volume de sangue é a FASE DE RELAXAMENTO ISOVOLUMÉTRICO/DESCONTRAÇÃO ISOVOLUMÉTRICA; o ventrículo está relaxando e nenhum sanue entra, o objetivo é diminuir pressão em relação a átrio para abrir valva AV; nessa fase a SLR está fechada (e em todas as fases da diástole), a valva AV também está fechada; o segundo objetivo é dar uma leve contraída do músculo papilar, ajudando as AV a abrir, faltando a diferença de pressão para abrir. O ventrículo continua a dilatar e a baixar sua pressão, até que a pressão que existe no átrio ultrapassa a que existe no ventrículo. Quando isso ocorre (pressão do ventrículo menor que do átrio), as válvulas da valva atrioventricular (tanto a mitral quanto a bicúspide) abrem-se e começa a passar uma grande quantidade de sangue do átrio para o ventrículo FASE DE ENCHIMENTO RÁPIDO; nessa fase em média 70% de sangue do átrio passa para os ventrículos. B3 e B4 ocorrem na diástole; B3 está associada ao enchimento ventricular, então é agora, nessa fase rápida, pois é o momento de maior tensão, é um som de galope (são três sons seguidos, tipo um po-co-tó). De início temos os átrios cheios de sangue, por isso é rápido; após um período de tempo o fluxo diminui sendo essa a FASE DE ENCHIMENTO LENTO, a pressão de ventrículo está diminuída em relação a átrio; em média de 10% entra no ventrículo nessa fase. 
Por último, há uma fase relacionada com uma contração atrial. A contração atrial é um mecanismo para aumentar o rendimento do coração, como há ainda algum sangue dentro do átrio, se este contrair antes que o ventrículo, ainda consegue enviar uma pequena quantidade de sangue para o ventrículo, aumentando o rendimento, é a SÍSTOLE ATRIAL. Nessa última a pressão entre ventrículo e átrio é diminuída porque o átrio está praticamente cheio. A B4 é decorrente da sístole do átrio. 
Num coração com FR elevada (taquicardia) demais a fase diastólica é prejudicada; prejudicando também a irrigação do miocárdio, pois é na diástole que as coronárias são perfundidas. 
Volume diastólico final: É o volume de sangue que está presente em cada um dos ventrículos ao final da diástole, equivale a aproximadamente 120ml. Determina a pré carga, que interfere na Lei de Frank Starling, que interferirá na pós carga, que influenciará diretamente no VS determinando o residual do sangue que permanecerá no ventrículo ao final da sístole conhecida por VSF. 
É todo sangue que entrou dentro do ventrículo no final da diástole. VDF é todo o volume de sangue alojado dentro do ventrículo no fim da diástole. Terminou a fase diastólica tem o VDF. Em média é 120ml. O volume de sangue dentro do ventrículo faz uma pressão na parede do miocárdio, empurrando-o para fora. DIZ RESPEITO À VOLUME. Pré carga depende do VDF. É o produto do VSF (em 50ml) + RETORNO VENOSO (em média 70ml). RETORNO VENOSO DETERMINA VOLUME DIASTÓLICO FINAL. 
Volume sistólico final: Volume de sangue que está presente em cada um dos ventrículos ao final da sístole, aproximadamente 50ml. 
Pré Carga: grau de tensão do músculo cardíaco quando ele começa a se contrair. É considerada como pressão diastólica final quando o ventrículo está cheio. Grau de estiramento do coração antes da contração. 
A pressão exercida pelo sangue nas paredes do miocárdio. É UMA PRESSAO NÃO UM VOLUME. O volume determina a pré-carga. Pressão miocárdica exercida pelo volume de sangue do fim da diástole. Sempre que coloca mais volume dentro do coração aumenta pré-carga; é diretamente proporcional. 
Pós Carga: é o grau de tensão contra a fluxo sanguíneo, é a resistência. No ventrículo é a pressão na aorta à saída do ventrículo. Pressão que deve ser exercida antes que ocorra ejeção dos ventrículos. Força exercida pelo miocárdio com o objetivo de ejetar o sangue contido em ventrículo (VS) considerando que o ventrículo não se esvazia totalmente, essa etapa a força do ventrículo atua contra o gradiente de pressão ou resistência imposta pelos vasos arteriais. 
O ventrículo tem que vencer a força das artérias para por o volume de sangue que chegou para fora. Já que além da pressão de abertura da valva tem uma coluna de sangue. VENTRÍCULOS TEM QUE VENCER A RESISTENCIA, por isso tem aquela fase sistólica isovolumétrica. Quando vence a resistência ele pega o sangue que tava dentro dele e joga pra fora. O volume que consegue colocar para fora é fração de ejeção ou volume sistólico. Na hipertensão, ocorre o aumento da resistência, o coração tem que fazer mais força para colocar o sangue para circular; a pós carga deve ser maior. Miocárdio tem que gerar mais força, principalmente o esquerdo, está mais hipertrofiado, coração pode ficar maior. 
Volume sistólico: é o volume que o coração põe para fora em cada contração. Em média 70%. 
Sempre que diminui o estiramento de fibra diminui pós carga, diminuindo a força de vencer a resistência. 
Lei de Frank Starling: quanto maior o volume diastólico final maior será o debito sistólico e a fração de ejeção; ummaior volume diastólico distende mais os sarcomeros, colocando os filamentos de actina e miosina em uma posição ideal para a sua interação bioquímica. Por isso o ventrículo dilata, aumentando o volume diastólico final, evitando a queda do débito cardíaco, esse VDF é chamado PRÉ-CARGA CARDÍACA e depende exclusivamente do retorno venoso do coração.
Quanto mais o miocárdio for enchido no enchimento diastólico maior a pré-carga, maior a distenção dos sarcomeros e por fim maior a sua contração posterior. A pré-carga aciona a lei de frank starling, gera um estiramento de fibra, que auxilia na força de contração. 
Sístole é o pequeno silencio; inicia com o fechamento das AV (B1 – TUM), as SLR também estão fechadas, então elas se abrem, e após isso se fecham gerando B2 – TÁ. Logo, sístole é TUM-TÁ. 
Diástole é o grande silencio; inicial com B2-TÁ (que é quando fecha SLR), AV está fechada, ela será aberta e quando fecha-se ocorre B1-TUM, que é a finalização da diástole 
Percentual de sangue x peso do corpo: 8% (se eu tenho 100kg, 8% disso é a quantidade de sangue, logo tem 8 litros de sangue no corpo). 
7% do volume total de sangue está dentro do coração. Fica mais sangue nas veias e na circulação sistêmica.
VDF – PRÉCARGA – FRANKSTARLING – PÓS CARGA – VS - VSF 
DÉBITO CARDÍACO = FC X VS