Transtorno de personalidade

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JOICE ARAÚJO
RESUMO: Transtorno de personalidade
Transtornos da personalidade
Personalidade refere-se a todas as características de adaptação de formas únicas a
ambientes internos e externos em constante modificação. De modo geral, os sintomas de
transtorno da personalidade são egossintônicos e aloplásticos.
Epidemiologia
Transtornos da personalidade são comuns e crônicos. Eles ocorrem em 10 a 20% da
população em geral, e sua duração é expressa em décadas. Aproximadamente 50% de
todos os pacientes psiquiátricos apresentam um transtorno da personalidade. Pessoas com
transtorno da personalidade têm uma propensão muito maior a recusar auxílio psiquiátrico e
a negar seus problemas do que indivíduos com transtornos de ansiedade, depressivos ou
obsessivo-compulsivo.
Classificação
A quinta edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) define
um transtorno da personalidade geral como um padrão persistente de experiência interna e
comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo; o
padrão é inflexível; começa na adolescência ou no início da idade adulta; é estável ao longo
do tempo; leva a sofrimento ou prejuízo; e se manifesta em pelos menos duas das quatro
áreas seguintes: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal ou controle de impulsos.
Quando os traços de personalidade são rígidos e mal-adaptativos e produzem prejuízo
funcional, ou sofrimento subjetivo, é possível diagnosticar um transtorno da personalidade.
Os subtipos de transtorno da personalidade classificados no DSM-5 são esquizotípico,
esquizoide, e paranoide (Grupo A); narcisista, borderline, antissocial e histriônico
(Grupo B); e obsessivo-compulsivo, dependente e evitativo (Grupo C). Os três grupos
baseiam-se em semelhanças descritivas. O Grupo A inclui três transtornos da
personalidade com características estranhas ou de afastamento (paranoide, esquizoide e
esquizotípica). O Grupo B inclui quatro transtornos com características dramáticas,
impulsivas ou erráticas (borderline, antissocial, narcisista e histriônica). O Grupo C inclui
três transtornos que compartilham características de ansiedade e medo (evitativa,
dependente e obsessivo-compulsiva). Indivíduos frequentemente exibem traços que não se
limitam a um único transtorno da personalidade. Quando um paciente satisfaz os critérios
para mais de um, o clínico deve diagnosticar cada um deles.
ETIOLOGIA
Fatores genéticos
As evidências mais fortes da contribuição de fatores genéticos para os transtornos da
personalidade têm origem em mais de 15 mil pares de gêmeos nos Estados Unidos. A
concordância desses transtornos entre gêmeos monozigóticos foi muito maior do que entre
gêmeos dizigóticos. Ademais, segundo um estudo, gêmeos monozigóticos criados
separados têm praticamente a mesma semelhança que gêmeos monozigóticos criados
juntos. As semelhanças incluem múltiplas medidas de personalidade e temperamento,
interesses ocupacionais e de lazer e atitudes sociais. Os transtornos da personalidade do
Grupo A são mais comuns em parentes biológicos de pacientes com esquizofrenia do que
em grupos-controle. Há mais parentes com transtorno da personalidade esquizotípica em
histórias familiares de pessoas com esquizofrenia do que em grupos-controle. Há uma
correlação menor entre esquizofrenia e transtorno de personalidade paranoide ou
esquizoide. Os transtornos da personalidade do Grupo B aparentemente têm uma base
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genética. O da personalidade antissocial está relacionado a transtornos por uso de álcool.
Depressão é comum nos antecedentes familiares de indivíduos com transtorno da
personalidade borderline. Esses indivíduos têm mais parentes com transtorno do humor do
que os grupos-controle, e pessoas com transtorno da personalidade borderline também
costumam apresentar um transtorno do humor. Encontra-se uma forte associação entre o
transtorno da personalidade histriônica e o de sintomas somáticos (síndrome de Briquet);
pacientes com cada um desses transtornos demonstram uma sobreposição de sintomas.
Transtornos da personalidade do Grupo C também podem ter uma base genética. Pacientes
com transtorno da personalidade evitativa costumam apresentar níveis elevados de
ansiedade. Traços obsessivo-compulsivos são mais comuns em gêmeos monozigóticos do
que em dizigóticos, e pacientes com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva
mostram alguns sinais associados à depressão – por exemplo, período de latência reduzido
do movimento rápido dos olhos (REM) e resultados anormais nos testes de supressão com
dexametasona (TSD).
Fatores biológicos
Hormônios
Indivíduos que exibem traços impulsivos frequentemente também apresentam níveis
elevados de testosterona, 17-estradiol e estrona. Em primatas não humanos, andrógenos
aumentam a probabilidade de agressividade e de comportamento sexual, mas a função da
testosterona na agressividade humana não está bem estabelecida. Resultados do TSD são
anormais em alguns pacientes com transtorno da personalidade borderline que também
apresentam sintomas depressivos.
Monoaminoxidase plaquetária.
Baixos níveis plaquetários de monoaminoxidase (MAO) foram associados com atividade e
sociabilidade em macacos. Estudantes universitários com baixos níveis plaquetários de
MAO relatam passar mais tempo em atividades sociais do que aqueles com níveis
plaquetários elevados de MAO. Identificaram-se também baixos níveis plaquetários de MAO
em alguns pacientes com transtornos esquizotípicos.
Movimentos oculares de seguimento suave. Movimentos oculares de seguimento suave
são sacádicos (i.e., irregulares) em pessoas introvertidas, que têm baixa autoestima e
tendência ao retraimento e que apresentam transtorno da personalidade esquizotípica.
Esses achados não têm aplicação clínica, mas indicam o papel da hereditariedade.
Neurotransmissores
Endorfinas apresentam efeitos semelhantes aos da morfina exógena, como analgesia e a
supressão de excitação. Níveis elevados de endorfinas endógenas podem estar associados
a indivíduos apáticos. Estudos de traços de personalidade e sistemas dopaminérgicos e
serotonérgicos indicam uma função de ativação da excitação para esses
neurotransmissores. Níveis de ácido 5-hidróxi-indolacético (5-HIAA), um metabólito de
serotonina, são baixos em indivíduos que tentam suicídio e naqueles que são impulsivos e
agressivos. Níveis crescentes de serotonina com agentes serotonérgicos como fluoxetina
podem produzir alterações drásticas em alguns traços de personalidade referentes ao
caráter. Em muitas pessoas, a serotonina diminui depressão, impulsividade e ruminação e
pode produzir uma sensação geral de bem-estar. Aumento das concentrações de dopamina
no sistema nervoso central produzido por determinados psicoestimulantes (p. ex.,
anfetaminas) pode induzir euforia. Os efeitos de neurotransmissores sobre traços de
personalidade geraram muito interesse e controvérsia a respeito de se eles são inatos ou
adquiridos.
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Fatores psicanalíticos
Sigmund Freud sugeriu que os traços de personalidade estão relacionados a uma fixação
em um dos estágios psicossexuais de desenvolvimento. Por exemplo, indivíduos com um
caráter oral são passivos e dependentes porque estão fixados no estágio oral, quando a
dependência de outros para alimentação é proeminente. Indivíduos com um caráter anal
são teimosos, parcimoniosos e altamente escrupulosos devido a dificuldades no
treinamento para o uso do banheiro durante a fase anal. Posteriormente, Wilhelm Reich
cunhou a expressão couraça do caráter para descrever os estilos de defesa característicos
do indivíduo para se proteger de impulsos internos e de ansiedade interpessoal em
relacionamentos significativos. A teoria de Reich teve grande influência sobre os conceitos
contemporâneos de personalidade e de transtornos da personalidade. Por exemplo,
considera-se que a marca singular da personalidade de cada ser humano é, em grande
parte, determinada por seus mecanismos de defesacaracterísticos. Cada transtorno da
personalidade apresenta um agrupamento de defesas que ajudam clínicos que usam
psicodinâmica a identificar o tipo de patologia de caráter presente. Pessoas com transtorno
da personalidade paranoide, por exemplo, usam projeção, enquanto o transtorno da
personalidade esquizoide está associado a retraimento. Quando as defesas funcionam, o
indivíduo com transtorno da personalidade controla os sentimentos de ansiedade,
depressão, raiva, vergonha, culpa e outros afetos. Seu comportamento é egossintônico; ou
seja, não lhe causa sofrimento mesmo que possa afetar outras pessoas de forma adversa.
Ele pode ficar relutante em se entregar a um processo de tratamento e, como suas defesas
são importantes para o controle de afetos desagradáveis, não tem interesse em abrir mão
delas. Além das defesas características em transtornos da personalidade, outro aspecto
fundamental são as relações objetais internas. Durante o desenvolvimento, padrões
específicos do self em relação aos outros são internalizados. Por meio de introjeção, a
criança internaliza um dos genitores ou outra pessoa significativa como uma presença
interna que continua a ser sentida como objeto em vez de um self. Pela identificação, a
criança internaliza pais e outras pessoas de tal forma que os traços do objeto externo são
incorporados ao self e a criança “possui” os traços. Essas representações internas de self e
de objeto são cruciais para o desenvolvimento da personalidade e, mediante exteriorização
e identificação projetiva, se desenrolam em cenários interpessoais nos quais os outros são
coagidos a desempenhar um papel na vida interior do indivíduo. Dessa forma, pessoas com
transtornos da personalidade também são identificadas por padrões específicos de
relacionamentos interpessoais que se originam desses padrões internos de relações
objetais.
FANTASIA
Muitas pessoas classificadas como esquizoides – pessoas excêntricas, solitárias ou
assustadas – buscam conforto e satisfação dentro de si mesmas criando vidas imaginárias,
especialmente amigos imaginários. Em sua vasta dependência de fantasia, essas pessoas
costumam aparentar indiferença excessiva. O terapeuta precisa entender que a
insociabilidade desses pacientes é fruto de um medo de intimidade. Em vez de criticá-los ou
de se sentir esnobado por sua rejeição, o terapeuta deve manter um interesse tranquilo,
reconfortante e atencioso, sem insistir em reações recíprocas. A identificação do temor de
intimidade do paciente e o respeito por seu estilo excêntrico são igualmente terapêuticos e
úteis.
DISSOCIAÇÃO. Dissociação, ou negação, é uma substituição de afetos desagradáveis por
agradáveis, como faz a personagem literária Poliana. Pessoas que fazem uso de
dissociação com frequência são vistas como dramáticas e emocionalmente superficiais;
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elas podem ser caracterizadas como tendo uma personalidade histriônica. Esses indivíduos
se comportam como adolescentes ansiosos que, para aplacar essa ansiedade, se expõem
sem preocupações a perigos excitantes. Aceitá-los como exuberantes e sedutores é deixar
de ver sua ansiedade, mas confrontá-los com suas vulnerabilidades e imperfeições os
coloca ainda mais na defensiva. Visto que esses pacientes buscam reconhecimento de sua
coragem e atração, o terapeuta não deve se comportar com circunspecção exagerada.
Enquanto se mantém calmo e firme, o clínico deve estar ciente de que esses indivíduos
costumam mentir sem perceber, mas que se beneficiam da exposição de suas próprias
ansiedades e podem, durante o processo, “se lembrar” do que “esqueceram”. Com
frequência, a melhor forma para o terapeuta lidar com dissociação e negação é usar
deslocamento. Desse modo, o clínico pode conversar com o paciente sobre uma questão
de negação em uma circunstância não ameaçadora. Demonstrar empatia com o afeto
negado sem confrontar o paciente diretamente com os fatos pode lhe permitir trazer por si
mesmo os tópicos originais à tona.
ISOLAMENTO. Isolamento é característico de pessoas controladas e metódicas que
costumam ser caracterizadas como tendo personalidade obsessivo-compulsiva.
Diferentemente dos indivíduos com personalidade histriônica, as pessoas
obsessivo-compulsivas lembram-se da verdade em detalhes, mas sem afeto. Em uma crise,
o paciente pode demonstrar maior autocontrole, comportamento social excessivamente
formal e teimosia. Suas tentativas de assumir o controle podem irritar o clínico ou deixá-lo
ansioso. Com frequência, esses pacientes reagem bem a explicações precisas,
sistemáticas e racionais e valorizam eficiência, limpeza e pontualidade tanto quanto
valorizam a agilidade de resposta do clínico. Sempre que possível, o terapeuta deve permitir
ao paciente que tenha controle sobre seus próprios cuidados e não deve medir forças com
ele.
PROJEÇÃO. Na projeção, o paciente atribui seus próprios sentimentos inconfessos a
outros. A excessiva censura e a sensibilidade a críticas do paciente podem soar, para o
terapeuta, como uma preconceituosa e hiperviligante cobrança de injustiças, mas essa
atitude não deve ser enfrentada de modo defensivo, nem ser discutida. Em vez disso, o
clínico deve reconhecer com honestidade mesmo enganos de pouca importância que
cometeu e falar sobre a possibilidade de dificuldades que ainda podem acontecer. É válido
fazer uso de honestidade austera e demonstrar preocupação com os direitos do paciente
bem como manter a mesma distância formal e atenciosa usada com pacientes com defesas
de fantasia. O confronto assegura uma inimizade duradoura e uma entrevista de pouca
duração. O terapeuta não precisa concordar com a coleta de injustiças do paciente, mas
deve perguntar se ambos podem concordar que têm opiniões diferentes. A técnica de
contraprojeção é particularmente útil. O clínico reconhece e dá razão total aos sentimentos
e às percepções dos pacientes paranoides; ele não argumenta contra as queixas dos
pacientes nem as reforça, mas concorda que o mundo descrito por eles é concebível. O
entrevistador pode falar sobre os reais motivos e sentimentos, atribuídos por engano a outra
pessoa, e começar a sedimentar uma aliança com o paciente.
CISÃO. Na cisão, as pessoas que são alvo de sentimentos ambivalentes do paciente são
divididas em boas e más. Por exemplo, em um contexto de internação, um paciente pode
idealizar alguns membros da equipe e desmerecer outros. Esse comportamento de defesa
pode ser altamente perturbador em uma ala hospitalar e, por fim, pode fazer a equipe se
voltar contra o paciente. Quando membros da equipe já antecipam o processo, discutem-no
em reuniões e confrontam o paciente de modo gentil com o fato de que ninguém é
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totalmente bom nem totalmente mau, é possível lidar de forma eficaz com o fenômeno de
cisão.
AGRESSIVIDADE PASSIVA. Pessoas com defesa passivo-agressiva voltam sua raiva
contra si mesmas. Em termos psicanalíticos, esse fenômeno é denominado masoquismo e
inclui fracasso, procrastinação, comportamento tolo ou provocativo, ridicularização
autodegradante e atos de autodestruição manifestos. A hostilidade nesse comportamento
nunca está totalmente encoberta. De fato, em um mecanismo como o corte dos punhos,
outras pessoas sentem a mesma intensidade de raiva como se elas próprias tivessem sido
agredidas e veem o paciente como um sádico, não como um masoquista. A melhor maneira
de o terapeuta lidar com a agressividade passiva é ajudar os pacientes a desafogar sua
raiva.
ATUAÇÃO. Durante a atuação, os pacientes expressam diretamente desejos inconscientes
ou conflitos por meio de ações para evitar tanto a consciência da ideia quanto do afeto que
os acompanham. Ataques de raiva, agressões aparentemente sem motivo, abuso infantil e
promiscuidade sem prazer são exemplos comuns. Uma vez que o comportamento ocorre
fora da consciência refletiva, a atuação com frequência parece ao observador estar
desacompanhada de culpa, mas quando a atuação é impossível, o conflito por trás da
defesa podeficar acessível. Ao deparar-se com a atuação, seja ela de natureza agressiva
ou sexual, o clínico, durante a entrevista, deve reconhecer que o paciente perdeu o
controle, que tudo o que o entrevistador disser provavelmente será mal interpretado e que
atrair a atenção do paciente é fundamental. Dependendo das circunstâncias, a resposta do
clínico pode ser “Como posso ajudá-lo se você continuar gritando?”, ou, caso a perda de
controle pareça aumentar, pode afirmar “Se você continuar gritando eu vou embora”. Um
entrevistador que se sinta ameaçado pelo paciente pode simplesmente sair e, se
necessário, pedir auxílio aos seguranças ou à polícia.
IDENTIFICAÇÃO PROJETIVA. O mecanismo de defesa de identificação projetiva surge
principalmente no transtorno da personalidade borderline e consiste em três passos.
Primeiro, um aspecto do self é projetado sobre outra pessoa. O indivíduo que o projetou
tenta, então, coagir a outra pessoa a se identificar com o que foi projetado. Por fim, é criado
um sentimento de unidade ou união entre a pessoa que foi o alvo da projeção e a pessoa
que a realizou.
Referência bibliográfica
Sadock, Benjamin J. Compêndio de psiquiatria : ciência do comportamento e
psiquiatria clínica 11. ed. – Porto Alegre : Artmed, 2017.