Transtornos da Personalidade

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Transtornos da Personalidade
A personalidade refere-se a todas as características de adaptação de formas únicas a ambientes internos e externos em constante modificação.
Os transtornos da personalidade são comuns e crônicos, ocorrem em 10 a 20% da população em geral, e sua duração é expressa em décadas. Aproximadamente 50% de todos os pacientes psiquiátricos apresentam um transtorno da personalidade, com frequência comórbido com outras síndromes clínicas. 
O transtorno da personalidade também é um fator predisponente para outros transtornos psiquiátricos (p. ex., uso de substância, suicídio, transtornos afetivos, do controle de impulsos, alimentares e de ansiedade), interferindo nos resultados de tratamento de várias síndromes clínicas e aumentando a incapacitação pessoal, a morbidade e a mortalidade desses pacientes.
As pessoas com transtorno da personalidade têm uma propensão muito maior a recusar auxílio psiquiátrico e a negar seus problemas do que indivíduos com transtornos de ansiedade, depressivos ou obsessivo-compulsivo. De modo geral, os sintomas são egossintônicos (i.e., aceitáveis ao ego) e aloplásticos (i.e., adaptam-se ao tentar alterar o ambiente externo em vez de a si mesmos). 
O comportamento mal-adaptativo de pessoas com transtornos da personalidade não lhes causa ansiedade. Uma vez que normalmente não identificam dor a partir do que os outros percebem como seus sintomas, eles costumam não estar interessados em tratamento e são resistentes a recuperação.
CLASSIFICAÇÃO DSM-5 – padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo; o padrão é inflexível; começa na adolescência ou no início da idade adulta; é estável ao longo do tempo; leva a sofrimento ou prejuízo; e se manifesta em pelos menos duas das quatro áreas seguintes: cognição, afetividade, funcionamento interpessoal ou controle de impulsos.
· GRUPO A (características estranhas ou de afastamento) – paranoide, esquizoide e esquizotípico; 
· GRUPO B (características dramáticas, impulsivas ou erráticas) – antissocial, borderline, histriônico e narcisista;
· GRUPO C (ansiedade e medo) – evitativo, dependente e obsessivo-compulsivo;
OBS: os indivíduos frequentemente exibem traços que não se limitam a um único transtorno da personalidade; quando um paciente satisfaz os critérios para mais de um, o clínico deve diagnosticar cada um deles;
Etiologia 
Fatores Genéticos
A concordância desses transtornos entre gêmeos monozigóticos foi muito maior que entre gêmeos dizigóticos; ademais, gêmeos monozigóticos criados separados têm praticamente a mesma semelhança que gêmeos monozigóticos criados juntos;
Os transtornos da personalidade do Grupo A são mais comuns em parentes biológicos de pacientes com esquizofrenia do que em grupos-controle. Há mais parentes com transtorno da personalidade esquizotípica em histórias familiares de pessoas com esquizofrenia do que em grupos-controle. Há uma correlação menor entre esquizofrenia e transtorno de personalidade paranoide ou esquizoide.
Os transtornos da personalidade do Grupo B aparentemente têm uma base genética. O da personalidade antissocial está relacionado a transtornos por uso de álcool; depressão é comum nos antecedentes familiares de indivíduos com transtorno da personalidade borderline. Além disso, pessoas com transtorno da personalidade borderline também costumam apresentar um transtorno do humor. 
Encontra-se uma forte associação entre o transtorno da personalidade histriônica e o de sintomas somáticos (síndrome de Briquet); pacientes com cada um desses transtornos demonstram uma sobreposição de sintomas.
Os transtornos da personalidade do Grupo C também podem ter uma base genética, pacientes com transtorno da personalidade evitativa costumam apresentar níveis elevados de ansiedade e pacientes com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva mostram alguns sinais associados à depressão.
Fatores Biológicos 
Hormônios – indivíduos com traços impulsivos frequentemente também apresentam níveis elevados de testosterona, 17-estradiol e estrona; resultados do TSD (dexametasona) são anormais em alguns pacientes com transtorno da personalidade borderline que também apresentam sintomas depressivos;
Monoaminoxidase (MAO) plaquetária – baixos níveis plaquetários de MAO foram associados com atividades sociais; estudantes com baixos níveis plaquetários de MAO relatam passar mais tempo em atividades sociais do que aqueles com níveis plaquetários elevados de MAO; identificaram baixos níveis plaquetários de MAO em alguns pacientes com transtornos esquizotípicos;
Movimentos oculares de seguimento suave – são sádicos (irregulares) em pessoas introvertidas, que tem baixa autoestima e tendência ao retraimento e que apresentam transtorno da personalidade esquizotípica; não tem aplicação clínica mas indica hereditariedade;
Neurotransmissores – endorfinas apresentam efeitos semelhantes ao da morfina exógena, como analgesia e supressão da excitação, níveis elevados de endorfinas endógenas podem estar associados a indivíduos apáticos; níveis crescentes de serotonina com agentes serotonérgicos como fluoxetina podem produzir alterações drásticas em alguns traços de personalidade referentes ao caráter, em muitas pessoas, a serotonina diminui depressão, impulsividade e ruminação e pode produzir uma sensação geral de bem-estar;
Eletrofisiologia - mudanças na condução elétrica no EEG ocorrem em alguns pacientes com transtornos da personalidade, com maior frequência dos tipos antissocial e borderline; essas mudanças aparecem como atividade de ondas lentas;
Fatores Psicanalíticos 
Sigmund Freud sugeriu que os traços de personalidade estão relacionados a uma fixação em um dos estágios psicossexuais de desenvolvimento; p. ex., indivíduos com um caráter oral são passivos e dependentes porque estão fixados no estágio oral, quando a dependência de outros para alimentação é proeminente, indivíduos com um caráter anal são teimosos, parcimoniosos e altamente escrupulosos devido a dificuldades no treinamento para o uso do banheiro durante a fase anal.
Posteriormente, Wilhelm Reich cunhou a expressão couraça do caráter para descrever os estilos de defesa característicos do indivíduo para se proteger de impulsos internos e de ansiedade interpessoal em relacionamentos significativos. 
Por exemplo, considera-se que a marca singular da personalidade de cada ser humano é, em grande parte, determinada por seus mecanismos de defesa característicos. Cada transtorno da personalidade apresenta um agrupamento de defesas que ajudam clínicos que usam psicodinâmica a identificar o tipo de patologia de caráter presente; pessoas com transtorno da personalidade paranoide, por exemplo, usam projeção, enquanto o transtorno da personalidade esquizoide está associado a retraimento.
Quando as defesas funcionam, o indivíduo com transtorno da personalidade controla os sentimentos de ansiedade, depressão, raiva, vergonha, culpa e outros afetos, seu comportamento é egossintônico; ou seja, não lhe causa sofrimento mesmo que possa afetar outras pessoas de forma adversa. 
Além das defesas características em transtornos da personalidade, outro aspecto fundamental são as relações objetais internas. Durante o desenvolvimento, padrões específicos do self em relação aos outros são internalizados, por meio de introjeção, a criança internaliza um dos genitores ou outra pessoa significativa como uma presença interna que continua a ser sentida como objeto em vez de um self. 
Pela identificação, a criança internaliza pais e outras pessoas de tal forma que os traços do objeto externo são incorporados ao self e a criança “possui” os traços. Essas representações internas de self e de objeto são cruciais para o desenvolvimento da personalidade e, mediante exteriorização e identificação projetiva, se desenrolam em cenários interpessoais nos quais os outros são coagidos a desempenhar um papel na vida interior do indivíduo. Dessa forma, pessoas com transtornos da personalidade também são identificadaspor padrões específicos de relacionamentos interpessoais que se originam desses padrões internos de relações objetais.
Mecanismos de Defesa – para ajudar indivíduos com transtornos da personalidade, o psiquiatra deve compreender as defesas subjacentes do paciente, os processos mentais inconscientes que o ego usa para resolver conflitos entre os 4 princípios-guia da vida interior: instinto (desejo ou necessidade), realidade, pessoas importantes e consciência; 
Em sua eficácia máxima, especialmente entre indivíduos com transtornos da personalidade, as defesas podem abolir a ansiedade e a depressão no nível consciente; assim, abandonar uma defesa aumenta a consciência de ansiedade e depressão – um dos maiores motivos pelos quais indivíduos com transtornos da personalidade relutam em alterar seu comportamento.
1) Fantasia – muitas pessoas classificadas como esquizoides buscam conforto e satisfação dentro de si mesmas criando vidas imaginárias, especialmente amigos imaginários; a insociabilidade desses pacientes é fruto de um medo de intimidade, em vez de criticá-los ou de se sentir esnobado, o terapeuta deve ser atencioso, sem insistir em reações recíprocas;
2) Dissociação ou Negação – substituição de afetos desagradáveis por agradáveis; pessoas que fazem uso de dissociação com frequência são vistas como dramáticas e emocionalmente superficiais; elas podem ser caracterizadas como tendo uma personalidade histriônica; o clínico pode conversar com o paciente sobre uma questão de negação em uma circunstância não ameaçadora, demonstrar empatia com o afeto negado sem confrontar o paciente diretamente com os fatos pode lhe permitir trazer por si mesmo os tópicos originais à tona;
3) Isolamento – característico de pessoas controladoras e metódicas que costumam ser caracterizadas como tendo personalidade obsessivo-compulsiva; esses pacientes reagem bem a explicações precisas, sistemáticas e racionais e valorizam eficiência, limpeza e pontualidade tanto quanto valorizam a agilidade de resposta do clínico;
4) Projeção – paciente atribui seus próprios sentimentos aos outros; confronto assegura uma inimizade duradoura e uma entrevista de pouca duração;
5) Cisão – as pessoas que são alvo de sentimentos ambivalentes do paciente são divididas em boas e más; p. ex., em um contexto de internação, um paciente pode idealizar alguns membros da equipe e desmerecer outros; quando membros da equipe já antecipam o processo, discutem-no em reuniões e confrontam o paciente de modo gentil com o fato de que ninguém é totalmente bom nem totalmente mau, é possível lidar de forma eficaz com o fenômeno de cisão;
6) Agressividade Passiva – pessoas com defesa passivo-agressiva voltam sua raiva contra si mesmas; esse fenômeno é denominado masoquismo e inclui fracasso, procrastinação, comportamento tolo ou provocativo, ridicularização autodegradante e atos de autodestruição manifestos;
7) Atuação – pacientes expressam diretamente desejos inconscientes ou conflitos por meio de ações para evitar tanto a consciência da ideia quanto do afeto que os acompanham; ataques de raiva, agressões aparentemente sem motivo, abuso infantil e promiscuidade sem prazer são exemplos comuns. Uma vez que o comportamento ocorre fora da consciência refletiva, a atuação com frequência parece ao observador estar desacompanhada de culpa, mas quando a atuação é impossível, o conflito por trás da defesa pode ficar acessível;
8) Identificação Projetiva – surge principalmente no transtorno da personalidade borderline e consiste em três passos, primeiro um aspecto do self é projetado sobre outra pessoa, o indivíduo que o projetou tenta, então, coagir a outra pessoa a se identificar com o que foi projetado, por fim, é criado um sentimento de unidade ou união entre a pessoa que foi o alvo da projeção e a pessoa que a realizou;
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE PARANOIDE
O indivíduo caracteriza-se por suspeita e desconfiança arraigadas em relação a pessoas em geral; recusa a responsabilidade por seus próprios sentimentos e a atribui a outros; costuma ser hostil, irritável e irascível.
Os intolerantes, colecionadores de injustiças, cônjuges patologicamente ciumentos e mal-humorados, litigiosos com frequência têm transtorno da personalidade paranoide.
Epidemiologia – prevalência de 2-4% da população geral; indivíduos raramente buscam terapia por si mesmos, ao serem encaminhados para o tratamento por cônjuge ou empregador, conseguem se recompor e demonstrar falta de sofrimento;
Os parentes de pacientes com esquizofrenia demonstram uma incidência mais elevada de transtorno da personalidade paranoide do que participantes de grupos-controle; mais frequente em homens;
Diagnóstico – DSM-5
A. Um padrão de desconfiança e suspeita difusa dos outros, de modo que suas motivações são interpretadas como malévolas, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por 4 (ou mais) dos seguintes:
1. Suspeita, sem embasamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado por outros.
2. Preocupa-se com dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou da confiabilidade de amigos e sócios.
3. Reluta em confiar nos outros devido a medo infundado de que as informações serão usadas maldosamente contra si.
4. Percebe significados ocultos humilhantes ou ameaçadores em comentários ou eventos benignos.
5. Guarda rancores de forma persistente (i.e., não perdoa insultos, injúrias ou desprezo).
6. Percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são percebidos pelos outros e reage com raiva ou contra-ataca rapidamente.
7. Tem suspeitas recorrentes e injustificadas acerca da fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos ou outro transtorno psicótico e não é atribuível aos efeitos fisiológicos de outra condição médica.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade paranoide (pré-mórbido)”.
Características Clínicas – suspeita e desconfiança excessivas em relação a outras pessoas expressas como uma tendência global de interpretar os atos dos outros como ameaçadores, exploradores ou enganadores; exteriorizam suas próprias emoções e usam o mecanismo de defesa de projeção; atribuem a outros os impulsos e pensamentos que não podem aceitar em si mesmos;
Têm afeto restrito e parecem frias, sem emoção, orgulham-se de sua racionalidade e objetividade, mas isso não corresponde à realidade. Demonstram ausência de afeição e impressionam-se e prestam bastante atenção a poder e nível hierárquico; expressam desdém em relação a indivíduos que percebam como fracos, doentios, debilitados ou deficientes de alguma forma.
Diagnóstico Diferencial – transtorno delirante (diferencia-se por ausência de delírios fixos); esquizofrenia paranoide (diferencia-se por ausência de alucinações e transtorno manifesto do pensamento); transtorno da personalidade borderline (pacientes paranoides raramente são capazes de desenvolver um envolvimento excessivo ou relacionamentos tumultuosos com outras pessoas); transtorno da personalidade esquizoide (são retraídos e indiferentes e não apresentam ideação paranoide);
Curso e Prognóstico – em alguns casos o transtorno é vitalício, em outros, um prenúncio de esquizofrenia; de modo geral indivíduos afetados têm problemas vitalícios de trabalho e convivência com outras pessoas, problemas profissionais e conjugais são comuns;
Tratamento 
Psicoterapia – tratamento recomendado; terapeutas devem tratar esses pacientes de forma direta; caso um terapeuta seja acusado de incoerência ou de alguma falha, como estar atrasado para uma consulta, sinceridade e desculpas são preferíveis a uma explicação defensiva. 
O terapeuta deve se lembrar de que confiança e tolerância a intimidade são áreas problemáticas para pessoas com esse transtorno, portanto, psicoterapia individual exige um estilo profissional e não muito afetuoso do terapeuta. O uso zeloso demais de interpretaçãopor parte do clínico – especialmente sobre sentimentos profundos de dependência, preocupações sexuais e desejos de intimidade – aumenta de forma significativa a desconfiança do paciente.
Indivíduos paranoides não se saem bem em psicoterapia de grupo, embora ela possa ser útil para melhorar habilidades sociais e reduzir suspeitas por meio de psicodrama. Muitos não conseguem tolerar a intromissão da terapia comportamental, também usada para treinamento de habilidades sociais.
O indivíduo paranoide fica profundamente assustado quando sente que as pessoas que tentam ajudá-lo são fracas e desamparadas; portanto, o terapeuta nunca deve se oferecer para assumir o controle a menos que esteja disposto e seja capaz de fazê-lo.
Farmacoterapia – é útil para lidar com agitação e ansiedade; na maioria dos casos utiliza-se um agente ansiolítico como diazepam; pode ser necessário, no entanto, usar um antipsicótico como haloperidol em pequenas doses e durante períodos curtos de tempo para o manejo de agitação grave ou pensamento quase delirante; o antipsicótico pimozida reduziu a ideação paranoide com sucesso em alguns pacientes.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOIDE
É caracterizado por um padrão vitalício de retraimento social; costumam ser vistos pelos outros como excêntricos, isolados ou solitários; apresentam desconforto com a interação humana, introversão e afeto frio e constrito.
Epidemiologia – prevalência de cerca de 5% da população geral; mais comum em homens; indivíduos afetados tendem a se direcionar a trabalhos solitários que envolvam pouco ou nenhum contato com os outros; muitos preferem trabalhar a noite para que não precisem lidar com pessoas;
Diagnóstico – DSM-5
A. Um padrão difuso de distanciamento das relações sociais e uma faixa restrita de expressão de emoções em contextos interpessoais que surgem no início da vida adulta e estão presentes em vários contextos, conforme indicado por 4 (ou mais) dos seguintes:
1. Não deseja nem desfruta de relações íntimas, inclusive ser parte de uma família.
2. Quase sempre opta por atividades solitárias.
3. Manifesta pouco ou nenhum interesse em ter experiências sexuais com outra pessoa.
4. Tem prazer em poucas atividades, por vezes em nenhuma.
5. Não tem amigos próximos ou confidentes que não sejam os familiares de primeiro grau.
6. Mostra-se indiferente ao elogio ou à crítica de outros.
7. Demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista e não é atribuível aos efeitos psicológicos de outra condição médica.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade esquizoide (pré-mórbido)”.
Características Clínicas – parecem frios e indiferentes; exibem retraimento distante e demonstram falta de envolvimento com eventos diários e com as preocupações de terceiros; parecem caladas, distantes, isoladas e insociáveis. Podem viver suas vidas com pouca necessidade ou vontade de formar laços.
As histórias de vida refletem interesses solitários e sucesso em empregos solitários e não competitivos; a vida sexual pode existir apenas na fantasia ou podem adiar indefinidamente o amadurecimento sexual. Embora pareçam pensar apenas em si mesmas e estar perdidas em devaneios, apresentam capacidade normal de reconhecer a realidade.
Diagnóstico Diferencial – transtorno da personalidade paranoide (exibem maior envolvimento social, história de comportamento verbal agressivo e maior tendência a projetar seus sentimentos nos outros); transtorno da personalidade evitativo (sente-se incomodado e infeliz com o distanciamento social, tem forte desejo em participar de atividades); transtorno da personalidade esquizotípica (assemelha mais a um paciente com esquizofrenia no que se refere a estranhezas de percepção, pensamento, comportamento e comunicação); transtorno autista e síndrome de Asperger (interações sociais prejudicadas e comportamentos e interesses estereotipados).
Curso e Prognóstico – início ocorre no começo da infância e adolescência; assim como todos os transtornos, tem longa duração mas não é necessariamente vitalício.
Tratamento 
Psicoterapia – pacientes tem tendência a introspecção, contudo, essas tendências são consistentes com as expectativas do psicoterapeuta, e esses pacientes podem se tornar devotados, ainda que distantes; no contexto da terapia grupal esses pacientes podem ficar calados por longos períodos e ainda sim ficam envolvidos; como tempo, os membros do grupo assumem importância para o indivíduo com o transtorno e podem proporcionar o único contato social em sua existência, que, de outra forma, é isolada;
Farmacoterapia – pequenas doses de antipsicóticos, antidepressivos e psicoestimulantes beneficia alguns pacientes; agentes serotoninérgicos podem deixar o paciente menos sensível à rejeição; benzodiazepínicos podem ajudar a diminuir a ansiedade pessoal;
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ESQUIZOTÍPICA
As pessoas com esse transtorno exibem características estranhas ou excêntricas impressionantes, mesmo para leigos; apresentam pensamento mágico, noções peculiares, ideias de referência, ilusões e desrealização.
Epidemiologia – ocorre em cerca de 5% da população; proporção entre gêneros desconhecida, mas diagnosticado com frequência em mulheres com a síndrome do X frágil; DMS-5 sugere que é mais comum em homens; maior associação de casos entre parentes biológicos de pacientes com esquizofrenia do que entre controles;
Etiologia – estudos demonstram aumento de prevalência de características esquizotípicas nas famílias de indivíduos com esquizofrenia, especialmente quando as características esquizotípicas não foram associadas a sintomas afetivos comórbidos;
Diagnóstico – DSM-5 
A. Um padrão difuso de déficits sociais e interpessoais marcado por desconforto agudo e capacidade reduzida para relacionamentos íntimos, além de distorções cognitivas ou perceptivas e comportamento excêntrico, que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por 5 (ou mais) dos seguintes:
1. Ideias de referência (excluindo delírios de referência). 
2. Crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas subculturais (p. ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias ou preocupações bizarras).
3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais.
4. Pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado).
5. Desconfiança ou ideação paranoide.
6. Afeto inadequado ou constrito.
7. Comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar.
8. Ausência de amigos próximos ou confidentes que não sejam parentes de primeiro grau.
9. Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e que tende a estar associada mais a temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si mesmo.
B. Não ocorre exclusivamente durante o curso de esquizofrenia, transtorno bipolar ou depressivo com sintomas psicóticos, outro transtorno psicótico ou transtorno do espectro autista.
Nota: Se os critérios são atendidos antes do surgimento de esquizofrenia, acrescentar “pré-mórbido”, isto é, “transtorno da personalidade esquizotípica (pré-mórbido)”.
Características Clínicas – perturbação de pensamento e comunicação (pode dificultar a coleta da história); embora não haja transtorno do pensamento totalmente manifesto, sua fala pode ser distinta ou peculiar, pode fazer sentido apenas para eles mesmos e com frequência necessita de interpretação;
Assim, como os afetados por esquizofrenia pode desconhecer seus próprios sentimentos e ainda assim ter extrema sensibilidade e consciência a respeito dos sentimentos dos outros, sobretudo os negativos, como de raiva. Esses indivíduos podem ser supersticiosos e acreditarser dotados de poderes especiais de pensamento e insight.
Visto terem poucos relacionamentos interpessoais e poderem agir de forma inadequada, são isolados e têm poucos ou nenhum amigo. Sob estresse, podem sofrer descompensação e apresentar sintomas psicóticos, mas que costumam ser breves. Aqueles com casos graves do transtorno podem apresentar anedonia e depressão grave.
Diagnóstico Diferencial – transtorno da personalidade esquizoide e evitativa (devido à presença de excentricidades em seu comportamento e pensamento, sua percepção e comunicação e, talvez, por história familiar evidente de esquizofrenia); esquizofrenia (ausência de psicose, caso surjam sintomas psicóticos são breves e fragmentados); transtorno da personalidade paranoide (apresenta suspeitas, mas não exibem comportamento estranho);
Curso e Prognóstico – a personalidade pré-mórbida do paciente com esquizofrenia é esquizotípica; alguns, no entanto, mantêm uma personalidade esquizotípica durante toda a vida e se casam e trabalham, apesar de suas excentricidades;
Tratamento 
Psicoterapia – os princípios do tratamento não diferem dos usados no tratamento do transtorno da personalidade esquizoide, mas o clínico deve lidar com maior sensibilidade. Esses pacientes apresentam padrões de pensamento peculiares, e alguns estão envolvidos em cultos, estranhas práticas religiosas e o ocultismo; o terapeuta não deve ridicularizar essas peculiaridades nem criticar essas crenças ou atividades;
Farmacoterapia – antipsicóticos podem ser úteis para lidar com ideias de referência, ilusões e outros sintomas do transtorno e ser usados em conjunto com psicoterapia; antidepressivos são válidos quando houver um componente depressivo da personalidade;
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE ANTISSOCIAL 
Se refere a incapacidade de se adequar às regras sociais que normalmente governam diversos aspectos do comportamento de um indivíduo. Embora se caracterize por atos contínuos de natureza antissocial ou criminosa, o transtorno não é sinônimo de criminalidade.
Epidemiologia – prevalência de 0,2-3%; mais comum em áreas urbanas pobres entre residentes eventuais dessas áreas; a prevalência mais elevada é encontrada entre as amostras mais graves de homens com transtorno por uso de álcool (acima de 70%) e na população carcerária, na qual pode chegar a 75%; é muito mais comum em homens do que em mulheres; início do transtorno ocorre antes dos 15 anos; meninas normalmente apresentam sintomas antes da puberdade e meninos ainda mais cedo;
Um padrão familiar está presente o transtorno é 5 vezes mais comum entre parentes de 1º grau de homens com transtorno do que entre participantes do grupo controle.
Diagnóstico – DSM-5
A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:
1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção.
2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal.
3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.
4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.
5. Descaso pela segurança de si ou de outros.
6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.
7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.
B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.
C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.
D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar.
Pacientes com transtorno da personalidade antissocial podem enganar até o clínico mais experiente. Durante a entrevista, podem parecer calmos e confiáveis, mas, escondem tensão, hostilidade, irritabilidade e fúria. Uma entrevista de estresse, na qual o paciente seja confrontado vigorosamente com incoerências em sua história, pode ser necessária para revelar a patologia.
Uma bateria de exames diagnósticos deve incluir testes neurológicos, uma vez que os pacientes costumam demonstrar resultados de EEG anormais e leves sinais neurológicos que sugerem dano cerebral mínimo na infância.
Características Clínicas – frequentemente parecem normais e até mesmo simpáticos, contudo, suas histórias revelam perturbação do funcionamento ou várias áreas da vida; experiências típicas envolvem mentiras, vadiagem, fuga de casa, roubo, brigas, abuso de substância e atividades ilegais; não exibem ansiedade ou depressão, uma ausência que pode parecer amplamente incongruente com suas situações;
O conteúdo mental revela completa ausência de delírios e outros sinais de pensamento irracional; tem senso de realidade aguçado e costumam impressionar observadores com sua boa inteligência verbal; são extremamente manipuladores e com frequência podem convencer os outros a participar de esquemas para obter dinheiro fácil ou para alcançar fama ou notoriedade. Não aderem a padrões de moralidade e não apresentam remorso por seus atos.
Diagnóstico Diferencial – comportamento ilegal (transtorno envolve diversas áreas da vida do indivíduo, já o comportamento ilegal visa apenas ganhos e não é acompanhado de traços de personalidade rígidos, mal-adaptativos e persistente); abuso de substância (quando ambos se iniciam na infância e continuam na vida adulta, os dois transtornos devem ser diagnosticados, no entanto, quando o comportamento antissocial é evidentemente secundário a abuso pré-mórbido de álcool ou de outra substância, o diagnóstico de transtorno da personalidade antissocial não se justifica);
Curso e Prognóstico – quando o transtorno se desenvolve segue um curso ininterrupto, sendo que o auge do comportamento antissocial ocorre no fim da adolescência; prognóstico varia, há relatos de redução dos sintomas com a idade; muitos pacientes apresentam sintomas somáticos e queixas físicas; transtornos depressivos, por uso de álcool e abuso de outra substância são comuns;
Tratamento 
Psicoterapia – caso sejam confinados (p. ex., internados em um hospital), pacientes com transtorno da personalidade antissocial frequentemente se tornam receptivos a psicoterapia. Quando o indivíduo sente que está entre pares, sua falta de motivação para mudança desaparece, talvez, por esse motivo, grupos de mútua ajuda são mais úteis do que o cárcere para atenuar o transtorno.
Farmacoterapia - é usada para lidar com sintomas incapacitantes como ansiedade, raiva e depressão, mas, como os pacientes com frequência abusam de substâncias, os fármacos devem ser usados de forma criteriosa. Caso um paciente mostre evidências de transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, psicoestimulantes como metilfenidato podem ser úteis. 
Foram realizadas tentativas de alterar o metabolismo de catecolamina com fármacos e de controlar o comportamento impulsivo com antiepilépticos, como carbamazepina ou valproato, por exemplo, especialmente quando foram identificadas formas de onda anormais no EEG; antagonistas dos receptores β-adrenérgicos foram usados para reduzir agressividade.
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE BORDERLINE
Esse transtorno encontra-se no limiar entre neurose e psicose e têm por característica afeto, humor, comportamento, relações objetais e autoimagem extraordinariamente instáveis.
Epidemiologia – prevalência em torno de 1-2%; mais comum em mulheres (2:1); aumento da prevalência do transtorno depressivo maior e de transtornos por uso de álcool e de abuso de substância é encontrado em parentes de primeiro grau de indivíduos com transtorno de personalidade borderline;
Diagnóstico – DSM-5
Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adultae está presente em vários contextos, conforme indicado por 5 (ou mais) dos seguintes:
1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)
2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.
3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.
4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.
5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.
6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias). 
7. Sentimentos crônicos de vazio.
8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).
9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.
Características Clínicas – indivíduos quase sempre parecem estar em crise; mudanças de humor são comuns, a pessoa pode estar inclinada a discussões em um momento, deprimida no momento seguinte e, mais tarde, se queixar de não ter sentimentos;
Pode apresentar episódios psicóticos de curta duração (denominados episódios micropsicóticos) em vez de crises psicóticas totalmente manifestas, e seus sintomas psicóticos quase sempre são limitados, fugazes ou questionáveis.
O comportamento do paciente com transtorno da personalidade borderline é de extrema imprevisibilidade; a natureza dolorosa de sua vida reflete-se em atos autodestrutivos repetidos, esse tipo de paciente pode automutilar-se para obter ajuda dos outros, para exprimir raiva ou para se anestesiar do afeto que o consome.
Uma vez que se sentem tanto dependentes quanto hostis, as pessoas com esse transtorno têm relacionamentos interpessoais tumultuosos; podem ser dependentes das pessoas com quem têm intimidade e, quando se frustram, expressar uma grande raiva dirigida aos amigos mais íntimos. 
Essas pessoas não conseguem tolerar a ideia de ficar sozinhas e preferem uma busca frenética por companhia, sem importar o quanto ela lhe seja insatisfatória. Para mitigar a solidão, mesmo que por breves períodos, aceitam um estranho como amigo ou se comportam de forma promíscua.
Do ponto de vista funcional, esses pacientes distorcem seus relacionamentos caracterizando cada pessoa como totalmente boa ou totalmente má. Eles enxergam as pessoas ou como figuras de ligação afetuosas, ou como figuras sádicas odiosas que os privam de suas necessidades de segurança e ameaçam abandoná-los sempre que se sentem dependentes.
Esses pacientes em geral apresentam sentimentos crônicos de vazio e episódios psicóticos de curta duração; eles agem impulsivamente e buscam relacionamentos extraordinários; podem se mutilar e fazer tentativas de suicídio manipulativas.
Diagnóstico Diferencial – esquizofrenia (o paciente com personalidade borderline não apresenta episódios psicóticos prolongados, transtorno do pensamento e outros sinais clássicos de esquizofrenia); transtorno de personalidade esquizotípica (exibem peculiaridades acentuadas de pensamento, ideação estranha e ideia de referência recorrentes);
Curso e Prognóstico – esse transtorno é razoavelmente estável, o paciente sofre pouca mudança ao longo do tempo; não há progressão pra esquizofrenia mas incidência elevada de episódios de transtorno depressivo maior; diagnóstico costuma ser estabelecido antes dos 40 anos, quando as pessoas tentam fazer escolhas profissionais e conjugais;
Tratamento 
Psicoterapia – tratamento recomendado; é difícil tanto para o paciente quanto para o terapeuta, o paciente regride com facilidade, age por impulso e demonstra transferências positivas ou negativas lábeis ou fixas, as quais são difíceis de analisar. Identificação projetiva também pode causar problemas de contratransferência quando o terapeuta não tem a percepção de que o paciente está inconscientemente tentando coagi-lo a desempenhar um comportamento específico. O mecanismo de defesa de cisão faz o paciente amar ou odiar o terapeuta de forma alternada, assim como as outras pessoas em seu ambiente.
É utilizada terapia comportamental para controlar os impulsos e as explosões de raiva dos pacientes e para reduzir sua sensibilidade a críticas e rejeição. O treinamento de habilidades sociais, sobretudo com reprodução de gravações em vídeo, permite ao paciente ver como suas ações afetam outras pessoas e, assim, melhorar seu comportamento interpessoal.
Esses indivíduos costumam se sair bem em instalações hospitalares, onde recebem psicoterapia intensiva tanto individual quanto em grupo; especialmente quando o ambiente em casa prejudica a reabilitação do paciente devido a conflitos intrafamiliares ou a outros estressores, como abuso dos pais. Eles permanecem no hospital até demonstrar melhora acentuada e, então, podem ser encaminhados para sistemas de apoio.
Terapia Comportamental Dialética (TCD) – forma de psicoterapia utilizada especialmente em casos de comportamento parassuicida, como cortes frequentes;
Tratamento Baseado na Mentalização (TBM) – forma de psicoterapia que se baseia em uma teoria de que os sintomas da personalidade borderline, como dificuldade de regular emoções e de lidar com impulsividade, são resultado das capacidades reduzidas de mentalização do paciente. Portanto, acredita-se que a recuperação da mentalização o ajude a construir habilidades de relacionamento ao aprender a regular melhor seus pensamentos e sentimentos;
Psicoterapia Focada na Transferência (PFT) – forma de psicoterapia em que o terapeuta vale-se de dois processos principais ao trabalhar com o paciente: o primeiro é clarificação, na qual a transferência é analisada de forma mais direta do que na psicoterapia tradicional, de modo que o paciente se torne rapidamente consciente de suas distorções com relação ao terapeuta. O segundo é a confrontação, na qual o terapeuta indica como essas distorções de transferência interferem nas relações interpessoais com outros (objetos).
Farmacoterapia – utiliza-se antipsicóticos para controlar a raiva, hostilidade e episódios psicóticos breves; antidepressivos melhoram o humor deprimido comum nesses indivíduos; inibidores da MAO modulam com sucesso o comportamento impulsivo dos pacientes; benzodiazepínicos, especialmente alprazolam, ajudam com ansiedade e depressão; anticonvulsivantes, como carbamazepina, podem melhorar o funcionamento global de algumas pessoas; inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs), foram úteis em alguns casos;
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE HISTRIÔNICA
Pacientes com esse transtorno são excitáveis e emotivos e comportam-se de forma dramática, florida e extrovertida; contudo, costuma existir incapacidade de manter ligações profundas e duradouras.
Epidemiologia – prevalência de 1-3% na população geral; mais comum em mulheres; associação com transtorno de sintomas somáticos e transtornos por uso de álcool;
Diagnóstico – DSM-5
Um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por 5 (ou mais) dos seguintes:
1. Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.
2. A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.
3. Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.
4. Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.
5. Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.
6. Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.7. É sugestionável (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias).
8. Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.
Características Clínicas – exibem grau elevado de comportamento de busca por atenção; tendem a exagerar seus pensamentos e comportamentos e fazem tudo soar mais importante que realmente é; exibem ataques de raiva, choro e acusações quando não são o centro das atenções ou não estão recebendo elogios ou aprovação;
O comportamento sedutor é comum nos dois sexos; fantasias sexuais envolvendo pessoas com as quais o paciente esteja envolvido são comuns, mas ele demonstra incoerência ao verbalizar essas fantasias e pode se comportar de forma tímida ou flertar ao invés de ser sexualmente agressivo.
Pacientes histriônicos podem apresentar uma disfunção psicossexual; mulheres podem ser anorgásmicas, e homens podem ser impotentes; o paciente pode ceder a seus impulsos sexuais para se sentir seguro de ser atraente ao sexo oposto. Contudo, seus relacionamentos têm propensão a ser superficiais, e ele pode ser vaidoso, egocêntrico e volúvel.
Diagnóstico Diferencial – transtorno da personalidade borderline (tentativas de suicídio, difusão de identidade e episódios psicóticos breves são mais prováveis); transtorno de sintomas somáticos (síndrome de Briquet) pode ocorrer em conjunto com o da personalidade histriônica;
Curso e Prognóstico – com a idade, pessoas com esse transtorno mostram menos sintomas, mas, como não tem energia de anos anteriores, a diferença na quantidade dos sintomas pode ser mais aparente que real; esses indivíduos buscam sensações e podem ter problemas legais, fazer abuso de substâncias e agir de forma promíscua;
Tratamento 
Psicoterapia – pacientes com esse transtorno costumam não estar cientes de seus próprios sentimentos reais; clarificação dos sentimentos interiores é um processo terapêutico importante; psicoterapia e orientação psicanalítica, em grupo ou individual, provavelmente seja o tratamento mais indicado;
Farmacoterapia – pode funcionar como tratamento adjunto quando direcionada aos sintomas (p. ex., uso de antidepressivos para depressão e queixas somáticas, agentes ansiolíticos para ansiedade, e antipsicóticos para desrealização e ilusões);
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE NARCISISTA 
Pessoas com esse transtorno são caracterizadas por um senso aguado de autoimportância, ausência de empatia e sentimentos grandiosos de serem únicas; contudo, por trás dessas características, existe uma autoestima frágil e vulnerável às menores críticas.
Epidemiologia – prevalência 1-6%; pessoas afetadas podem transmitir uma ideia irrealista de onipotência, grandiosidade, beleza e talento a seus filhos e, assim, os filhos, de pais com essas características podem apresentar risco acima do normal de desenvolver o transtorno;
Diagnóstico – DSM-5
Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por 5 (ou mais) dos seguintes:
1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).
2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal
3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.
4. Demanda admiração excessiva.
5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).
6. É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).
7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros.
8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.
9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.
Características Clínicas – pessoas com esse transtorno têm um sentimento de autoimportância grandioso; consideram-se especiais e esperam tratamento especial; lidam mal com críticas e podem ficar com raiva quando alguém ousa criticá-las, ou podem parecer completamente indiferentes a críticas;
Querem que as coisas sejam do seu jeito e com frequência tem ambição de obter fama e fortuna; seus relacionamentos são pouco importantes, e podem deixar os outros furiosos por sua recusa em obedecer às regras convencionais de comportamento; exploração interpessoal é frequente; não conseguem mostrar empatia, fingem simpatia apenas para atingir seus objetivos egoístas.
Devido à frágil autoestima são suscetíveis a depressão; dificuldades interpessoais, problemas profissionais, rejeição e perda estão entre os estresses que os narcisistas normalmente produzem com seu comportamento.
Diagnóstico Diferencial – transtorno da personalidade borderline (pacientes narcisistas têm menos ansiedade e são menor propensos a uma vida caótica e a tentativas de suicídio); transtorno da personalidade antissocial (pacientes com transtorno antissocial têm uma história de comportamento impulsivo muitas vezes associado a álcool ou a outra substância de abuso, o que gera problemas legais); transtorno da personalidade histriônica (mostram características de exibicionismo e manipulação interpessoal, contudo, a busca por atenção não envolve sentimento de grandiosidade);
Curso de Prognóstico – esse transtorno é crônico e difícil de tratar; indivíduos devem lidar constantemente com golpes em seu narcisismo resultantes de seu próprio comportamento ou experiência de vida; eles lidam mal com o processo de envelhecimento, já que valorizam a beleza, força e atributos da juventude, portanto, podem ser mais vulneráveis a crises de meia idade que outros grupos;
Tratamento 
Psicoterapia – como os pacientes precisam renunciar ao narcisismo para progredir, o tratamento é difícil; alguns clínicos defendem a terapia de grupo para que seus pacientes aprendam a compartilhar e, sob circunstâncias ideais, possam desenvolver uma reação empática com os outros;
Farmacoterapia – usa-se lítio em pacientes cujo quadro clínico inclui mudanças de humor; uma vez que os pacientes com transtorno narcisista tem baixa tolerância a rejeição e são suscetíveis a depressão, antidepressivos, especialmente fármacos serotonérgicos, também podem ser úteis;
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE EVITATIVA
Indivíduos com esse transtorno exibem sensibilidade extrema a rejeição e podem levar vidas socialmente retraídas; embora sejam tímidos, não são associais e demonstram um grande desejo por companhia, mas precisam de garantias muito fortes de aceitação não crítica. Essas pessoas em geral são descritas com um complexo de inferioridade.
Epidemiologia – 2-3% da população em geral; crianças pequenas que forma classificadas com temperamento tímido podem ser mais suscetíveis ao transtorno do que as que recebem uma pontuação elevada em escalas de abordagem de atividades;
Diagnóstico – DSM-5 
Um padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por 4 (ou mais) dos seguintes:
1. Evita atividades profissionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de crítica, desaprovação ou rejeição.
2. Não se dispõe a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de que será recebido de forma positiva.
3. Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos devido a medo de passar vergonha ou de ser ridicularizado.
4. Preocupa-se com críticas ou rejeição em situações sociais
5. Inibe-se em situações interpessoais novas em razão de sentimentos de inadequação.
6. Vê a si mesmo como socialmente incapaz, sem atrativos pessoais ou inferior aos outros.
7. Reluta de forma incomum em assumir riscos pessoais ou se envolver em quaisquer novas atividades, poisestas podem ser constrangedoras.
Características Clínicas – a hipersensibilidade à rejeição é a características clínica principal e o principal traço da personalidade é a timidez; essas pessoas desejam afeto e segurança da companhia humana, mas justificam sua esquiva a relacionamentos por meio de suposto medo de rejeição; tem inclinação a interpretar mal os comentários dos outros como depreciativos ou ridicularizadores; recusa a qualquer pedido leva a retraimento e se sentirem magoados;
Essas pessoas, em geral, não estão dispostas a começar relacionamentos a menos que recebam uma forte garantia de aceitação sem críticas, por consequência, costumam não ter amigos íntimos nem confidentes; na esfera profissional costumam assumir empregos que recebem pouca atenção.
Diagnóstico Diferencial – transtorno da personalidade esquizoide (pacientes com transtorno evitativo desejam interação social, ao contrário daqueles com transtorno esquizoide que desejam ficar sozinhos); transtorno da personalidade borderline e histriônica (pacientes com transtorno evitativo são menos exigentes, irritáveis e imprevisíveis); transtorno da personalidade dependente (pacientes com transtorno dependente apresentam maior temor de serem abandonados ou não amados);
Curso e Prognóstico – muitas pessoas com transtorno da personalidade evitativa são capazes de funcionar em um ambiente protegido, algumas se casam, têm filhos e vivem suas vidas rodeadas apenas por membros da família; caso seu sistema de apoio falhe, no entanto, ficam sujeitas a depressão, ansiedade e raiva;
Tratamento 
Psicoterapia – depende da solidificação de uma aliança com o paciente; com o desenvolvimento de confiança, o terapeuta pode transmitir uma atitude de aceitação dos temores do paciente, especialmente o medo de rejeição; por fim, o terapeuta deve encoraja-lo a sair para o mundo e assumir o que parecem ser riscos enormes de humilhação, rejeição e fracasso; profissional deve ser cauteloso ao estabelecer tarefas para exercitar novas habilidades sociais fora da terapia; o fracasso pode reforçar uma autoestima já fraca;
A terapia de grupo pode ajudar o paciente a compreender como sua sensibilidade a rejeição o afeta e atinge os outros; treinamento de assertividade é uma forma de terapia comportamental que pode ensiná-lo a expressar abertamente suas necessidades e aumentar sua autoestima.
Farmacoterapia – usada para o manejo de ansiedade e depressão; alguns pacientes se beneficiam de antagonistas de receptores β-adrenérgicos, como atenolol, para o manejo de hiperatividade do SNA, propensa a ser elevada em indivíduos com transtorno evitativo, em especial quando lidam com situações que lhes inspiram temor; agentes serotonérgicos podem ajudar com a sensibilidade a rejeição; em teoria, fármacos dopaminérgicos podem gerar comportamento de busca por novidades; entretanto, o indivíduo deve estar psicologicamente preparado para os possíveis resultados de novas experiências;
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE DEPENDENTE
Pessoas com esse transtorno subordinam suas próprias necessidades às necessidades dos outros, fazem outras pessoas assumir responsabilidade por áreas importantes de suas vidas, não têm autoconfiança e podem experimentar desconforto intenso ao ficar sozinhas por mais do que breves períodos.
Epidemiologia – prevalência 0,6%; mais comum em mulheres; mais comum em crianças pequenas que em mais velhas; pessoas com doenças físicas crônicas na infância podem ser mais suscetíveis ao transtorno;
Diagnóstico – DSM-5
Uma necessidade difusa e excessiva de ser cuidado que leva a comportamento de submissão e apego que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por 5 (ou mais) dos seguintes:
1. Tem dificuldades em tomar decisões cotidianas sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento de outros.
2. Precisa que outros assumam responsabilidade pela maior parte das principais áreas de sua vida.
3. Tem dificuldades em manifestar desacordo com outros devido a medo de perder apoio ou aprovação. (Nota: Não incluir os medos reais de retaliação.)
4. Apresenta dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (devido mais a falta de autoconfiança em seu julgamento ou em suas capacidades do que a falta de motivação ou energia).
5. Vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de voluntariar-se para fazer coisas desagradáveis.
6. Sente-se desconfortável ou desamparado quando sozinho devido a temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si mesmo.
7. Busca com urgência outro relacionamento como fonte de cuidado e amparo logo após o término de um relacionamento íntimo.
8. Tem preocupações irreais com medos de ser abandonado à própria sorte.
Características Clínicas – padrão global de comportamento dependente e submisso; não conseguem tomar decisões sem uma quantidade excessiva de aconselhamento e tranquilização dos outros; evitam posições de responsabilidade e ficam ansiosas se precisam assumir papel de liderança; quando deixadas sozinhas encontram dificuldades de perseverar em tarefas, mas podem achar fácil executá-las para outra pessoa;
Visto que não gostam de ficar sozinhos, buscam outras pessoas de quem possam depender; seus relacionamentos são distorcidos por sua necessidade de estar apegado a outra pessoa; pessimismo, insegurança, passividade, temor de expressar sentimentos sexuais e agressivos tipificam o comportamento de indivíduos com transtorno da personalidade dependente. Um cônjuge abusivo, infiel ou alcoolista pode ser tolerado durante longos períodos de tempo para evitar a perturbação da sensação de apego.
Diagnóstico Diferencial – dependência é um fator proeminente em pacientes com transtornos das personalidades histriônica e borderline, mas indivíduos com transtorno da personalidade dependente costumam ter um relacionamento duradouro com outra pessoa, em vez de uma série de pessoas de quem dependam, e não são propensos a ser abertamente manipuladores; comportamento dependente também pode ocorrer em pessoas com agorafobia, mas estas tendem a apresentar um nível elevado de ansiedade manifesta ou até mesmo pânico;
Curso e Prognóstico – funcionamento ocupacional tende a ser comprometido porque os indivíduos com o transtorno não conseguem agir de modo independente sem supervisão; relacionamento sociais são limitados às pessoas de quem dependem, e muitos sofrem abuso físico ou mental porque não conseguem se impor; correm risco de desenvolver transtorno depressivo se perderem a pessoa de quem dependem, mas, com tratamento, o prognóstico é favorável;
Tratamento 
Psicoterapia – tratamento costuma ser bem-sucedido; terapias voltadas para o insight possibilitam ao paciente compreender os antecedentes de seu comportamento e, com o apoio de um terapeuta, ele pode se tornar mais independente, assertivo e autossuficiente;
Pode surgir um problema durante o tratamento quando o terapeuta encoraja um paciente a mudar a dinâmica de um relacionamento patológico (p. ex., apoia uma esposa que sofre abuso físico a denunciar a situação à polícia); nesse momento, o paciente pode ficar ansioso e incapaz de cooperar na terapia; ele pode se sentir dividido entre concordar com o terapeuta e perder uma relação externa patológica. O terapeuta deve mostrar grande respeito pelos sentimentos de apego desses pacientes, não importa o quanto esses sentimentos possam parecer patológicos.
Farmacoterapia – utilizada para lidar com sintomas específicos, como ansiedade e depressão, que são características comumente associadas a esse transtorno; pacientes que passam por ataques de pânico ou que tem níveis elevados de ansiedade de separação podem ser beneficiados do uso de imipramina; benzodiazepínicos e agentes serotoninérgicos também são úteis;
TRANSTORNO DA PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA
É caracterizado por constrição emocional, organização, perseverança, teimosia e indecisão; característica essencial é o padrão global de perfeccionismo e inflexibilidade.
Epidemiologia – prevalência de 2-8%; mais comum em homens; diagnosticadocom maior frequência em irmãos mais velhos; mais observado em parentes biológicos de primeiro grau de pessoas com o transtorno que na população em geral; pacientes costumam ter antecedentes caracterizados por disciplina rígida; 
Diagnóstico – DMS-5 
Um padrão difuso de preocupação com ordem, perfeccionismo e controle mental e interpessoal à custa de flexibilidade, abertura e eficiência que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por 4 (ou mais) dos seguintes:
1. É tão preocupado com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários a ponto de o objetivo principal da atividade ser perdido.
2. Demonstra perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (p. ex., não consegue completar um projeto porque seus padrões próprios demasiadamente rígidos não são atingidos).
3. É excessivamente dedicado ao trabalho e à produtividade em detrimento de atividades de lazer e amizades (não explicado por uma óbvia necessidade financeira).
4. É excessivamente consciencioso, escrupuloso e inflexível quanto a assuntos de moralidade, ética ou valores (não explicado por identificação cultural ou religiosa).
5. É incapaz de descartar objetos usados ou sem valor mesmo quando não têm valor sentimental.
6. Reluta em delegar tarefas ou trabalhar com outras pessoas a menos que elas se submetam à sua forma exata de fazer as coisas.
7. Adota um estilo miserável de gastos em relação a si e a outros; o dinheiro é visto como algo a ser acumulado para futuras catástrofes.
8. Exibe rigidez e teimosia.
Características Clínicas – pessoas com esse transtorno são obcecadas por regras, regulamentos, método, limpeza, organização, detalhes e desejo de alcançar a perfeição; esses traços explicam a constrição geral de toda a personalidade; insistem que regras devem ser seguidas de forma rígida e não conseguem tolerar o que consideram infrações; tem habilidades interpessoais limitadas; são formais e sérios e não costumam ter senso de humor;
São formais e sérios e costumam não ter senso de humor; isolam pessoas, são incapazes de ceder e insistem para que os outros se submetam a suas necessidades, contudo, anseiam por agradar pessoas que consideram mais poderosas que eles mesmos e executam os desejos dessas pessoas de forma autoritária. Como temem cometer erros, são indecisos e ruminam as tomadas de decisão. Embora um casamento estável e adequação profissional sejam comuns, indivíduos com o transtorno têm poucos amigos. 
Diagnóstico Diferencial – quando obsessões ou compulsões recorrentes estão presentes, o diagnóstico de transtorno obssessivo-compulsivo deve ser considerado; talvez a distinção mais difícil seja entre pacientes ambulatoriais com alguns traços obsessivo-compulsivos e aqueles com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva. O diagnóstico de transtorno da personalidade é reservado para indivíduos com prejuízos significativos em seu desempenho profissional ou social;
Curso e Prognóstico – o curso é variável e imprevisível, de tempos em tempos o indivíduo pode desenvolver obsessões ou compulsões no curso do transtorno; alguns adolescentes se tornam adultos afetuosos, abertos e simpáticos; em outros, o transtorno pode ser o prenúncio tanto de esquizofrenia quanto – décadas mais tarde e exacerbado pelo processo de envelhecimento – de transtorno depressivo maior;
Indivíduos com transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva podem prosperar em cargos que exijam trabalho metódico, dedutivo ou detalhado, mas são vulneráveis a mudanças inesperadas.
Tratamento 
Psicoterapia – diferente de outros pacientes com transtorno da personalidade, indivíduos com transtorno obsessivo-compulsivo costumam estar cientes de seu sofrimento e buscam tratamento sozinhos; o tratamento costuma ser prolongado e complexo e problemas de contratransferência são frequentes;
A terapia de grupo e terapia comportamental eventualmente oferecem certas vantagens; nos dois contextos, é fácil interromper os pacientes no meio de suas explicações ou interações mal-adaptativas. Impedir que seu comportamento habitual se complete eleva sua ansiedade e os deixa suscetíveis a aprender novas estratégias de enfrentamento.
Farmacoterapia – clonazepam (benzodiazepínico) reduz os sintomas em pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo, contudo, desconhece-se sua utilidade para transtornos da personalidade; clomipramina e agentes serotonérgicos como fluoxetina, normalmente em dosagens de 60 a 80 mg ao dia, podem ser úteis se sinais e sintomas obsessivo-compulsivos se manifestarem;