Pneumonia adquirida da comunidade - PACs

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Cecil 2013 + 2032
Harrison 3358 (3363)
Tutorial 4 – Tosse
PACS (Pneumonia da comunidade) e Pneumonias broncoaspirativas
- Pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar, com microorganismos invadindo as vias aéreas inferiores.
ETIOLOGIA
- Bactérias, fungos, vírus e protozoários são responsáveis pela PAC.
- Típicos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus e bacilos gram negativos, como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa.
- Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e espécies de Legionella, assim como vírus respiratórios (influenza, adenovírus, metapneumovírus humano e vírus sinciciais respiratórios. 
- Pneumologia viral pelos vírus da Influenza e vírus sincicial respiratório (VSR).
- Pneumonias causadas por anaeróbios são complicadas pela formação de abscessos e empiemas ou derrames significativos.
EPIDEMIOLOGIA
- Maioria dos pacientes (80%) tratados ambulatoriamente e 20% internados. 18% dos internados voltam a ser internados 1 mês depois da alta.
FATORES DE RISCO: alcoolismo, asma, imunossupressão, institucionalização e idade > 70 anos. Redução do reflexo da tosse e vômito e redução de resposta dos anticorpos e receptores Toll aumentam suscetibilidade à doença.
- Os fatores de risco para pneumonia pneumocócica são demência, distúrbios convulsivos, insuficiência cardíaca, alcoolismo, tabagismo, DPOC e HIV.
- A pneumonia por resistência a S. aureus é provável em ptes com colonização ou infecção por este.
- As enterobactérias tendem a infectar pacientes hospitalizados ou que fizeram tratamento com antibiótico ou comorbidades com alcoolismo e insuficiência cardíaca ou renal.
- A P. aeruginosa é um problema para pacientes com doença pulmonar estrutural.
- Fatores de risco para Legionella são diabetes, neoplasias malignas hematológicas, CA, doença renal, infecção por HIV, tabagismo, masculino e cruzeiro ou hotel marítimo.
FISIOPATOLOGIA
Aspiração do conteúdo orofaríngeo: ocorre em indivíduos saudáveis durante o sono. A colonização por microrganismos patogênicos (ex.: Strept. Pneumoniae), pode acumular microrganismos em quantidades suficientes para infectar o pulmão.
- A aspiração maciça ocorre em indivíduos com comprometimento sensorial, rebaixamento de consciência, reflexos anormais de tosse e vômito ou refluxo. Pode liberar muitas bactérias anaeróbias pelas vias respiratórias baixas, contribuindo para infecção pulmonar e abscessos.
Inalação de partículas aerossolizadas: o número de microrganismos que chegam ao pulmão por inalação é pequeno, portanto os mais agressivos entram: Mycobacterium tuberculosis, Legionella pneumophila e algumas infecções virais.
Infecção da corrente sanguínea: encontrada na sepse estafilocócica ou na endocardite do coração direito em usuários de drogas intravenosas e bacteremia Gram negativas. Pulmão pode ainda ser inoculado por traumatismo torácico ou disseminação local de um órgão infectado ou infecção de tecidos moles.
- O pulmão se defende daquilo que o tenta invadir, com o sistema mucociliar empurrando o conteúdo aprisionado para cima, onde serão deglutidos ou expectorados. Algumas partículas descem para os alvéolos onde são fagocitados pelos macrófagos alveolares.
- Esses macrófagos ajudarão a liberar quimiocinas e citocinas, que recrutarão neutrófilos para os alvéolos, capturando e destruindo microrganismos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Sua gravidade pode variar de leve a fatal, sua apresentação pode ser neutra ou fulminante.
- Paciente com febre e taquicardia, ou calafrios e/ou sudorese. Tosse seca ou produtiva com escarro mucoide, purulento ou sanguinolento.
- Paciente pode pronunciar frases inteiras ou ter dispneia grave. Se pegar pleura, refere dor pleurítica. Podem ter queixas gastrintestinais, náuseas, vômitos e/ou diarreia. Ainda: fadiga, cefaleia, mialgias e artralgias.
- O aumento da frequência respiratória e uso dos músculos acessórios da respiração. 
- A palpação pode mostrar acentuação ou atenuação do frêmito; percussão mostra submacicez e macicez, refletindo condensação pulmonar ou líquido pleural subjacente; ausculta com estertores, sopros e atrito pleural.
- Idosos podem apresentar, no início, confusão mental súbita ou agravada e poucos sinais adicionais.
- Ptes mais graves podem apresentar choque séptico e indícios de falência de órgãos.
Complicações cardíacas com aumento da inflamação e atividade pró-coagulante, como infarto, arritmia, insuficiência. Na PAC pneumocócica, o risco aumentado de eventos coronarianos decorre da pneumólise, que aumenta ativação plaquetária. 
- Até 90% das síndromes coronarianos ocorre 1 semana do começo da PAC, e o risco de insuf cardíaca de início recente em idosos hospitalizados estende-se até 1 ano.
DIAGNÓSTICO
- Perguntar-se: paciente tem pneumonia? (Exames clínicos e radiográficos). Se sim, qual a etiologia provável? (Exames laboratoriais complementares)
- Mesmo com exames detalhados, é difícil prever com grau de certeza qual agente etiológico responsável; em mais de 50% não dá, embora se consiga fazer associações entre elementos epidemiológicos e fatores de risco com o envolvimento de tal patógeno.
Diagnóstico clínico: o diagnóstico diferencial tem distúrbios infecciosos e ñ infecciosos, como bronquite aguda e crônica, insuficiência cardíaca, embolia e outros. A história detalhada tem importância, ao passo que uma doença cardíaca pode trazer agravamento do edema pulmonar.
- Sensibilidade e especificidade das alterações são baixas, por isso, radiografias de tórax são necessárias para ajudar a diferenciar PAC e outros distúrbios. Os achados servem como parâmetro para comparações futuras e podem incluir fatores de risco de maior gravidade, podendo sugerir o diagnóstico etiológico.
- A TC pode ser útil em suspeitas de pneumonia obstrutiva por tumor ou corpo estranho ou suspeita de doença cavitária. Para ptes ambulatoriais, avaliação clínica e radiológica são usadas pois os labs demoram.
Diagnóstico etiológico: quando identificamos um patógeno inesperado, pode-se restringir o uso do tratamento empírico inicial, reduzir pressão seletiva dos antibióticos e diminuir risco de resistência. Seus benefícios podem ser questionados pois tem alto custo e com exceção dos ptes da UTI, ñ há evidência de que tratamento para um patógeno seja melhor do que o empírico.
COLORAÇÃO DE GRAM E CULTURA DE ESCARRO: pode ajudar a identificar alguns patógenos que possam ser resistentes ao tratamento empírico.(S. pneumoniae, S. aureus e bactérias gram negativas). Muitos podem ñ conseguir fornecer escarro expectorado, outros podem ter usado antibiótico e interferir nos resultados. Em ptes graves, a coloração pode alertar sobre patógenos resistentes ou insuspeitos e permitir modificação do tratamento.
HEMOCULTURAS: a positividade é baixa, além de que 5-14% dos ptes hospitalizados com PAC são positivas e o patógeno isolado é o S. pneumoniae. Pacientes de alto risco devem fazer hemoculturas.
TESTE DE ANTÍGENOS URINÁRIOS: identificam antígenos mesmo com início do uso de antibiótico.
- Teste para L. pneumophila detecta sorotipo 1, responsável pela maioria dos casos da doença, com sensibilidade 70 e especificidade 99%.
	- O teste para antígeno pneumocócico na urina é muito sensível 70 e especificidade >90%. 
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE: PCR. Amplificam o DNA ou RNA dos microrganismos. Em ptes com pneumonia pneumocócica, a carga bacteriana aumentada no sangue medida pela PCR está associada com risco alto de choque séptico, à necessidade de ventilação mecânica e morte. O PCR de swabs de nasofaringe detecta infecções respiratórias virais.
SOROLOGIA: medida pela quantidade de IgM, cuja elevação indica infecção por um patógeno. Mostra existência de Mycoplasma pneumoniae.
BIOMARCADORES: proteína C reativa (identifica piora da doença ou falha de tratamento) e procalcitonina (diferencia infecções bacterianas e virais; determina a necessidade de uso de antibióticos ou se suspende o tratamento). Os níveis desses aumentam com presença de resposta inflamatória. Não podem ser usados sozinhos, porém, quando em conjunto, podemajudar na escolha da antibioticoterapia e manejo de pacientes enfermos.
TRATAMENTO
Local de cuidado: recursos para avaliar riscos de desfechos desfavoráveis (doença grave, morte):
Índice de gravidade de pneumonia (IGP): 20 pontos. Idade, sexo, doenças coexistentes, anormalidades do exame físico e labs. Com base no resultado, classifica-se em 5 grupos com taxa de mortalidade. Varia de 0,1->27% 
Critérios de CURB-65: avalia gravidade da doença: confusão, ureia, frequência respiratória, PA, idade. Pacientes podem ser tratados em ambulatório (0), em hospital (1 ou 2) ou em UTI (>3).
Resistência aos antibióticos: envolvendo S. pneumoniae e S. aureus
- Pneumococos tem resistência por incorporação e remodelação do DNA, resultante do contato com outras bactérias orais semelhantes, por transformação natural ou mutação de genes.
- Risco para infecção por pneumococos resistentes aos antibióticos é a utilização de um antimicrobiano específicos nos últimos 3 meses.
Patógenos atípicos: São resistentes a todos os antibióticos beta lactâmicos e devem ser tratados com macrolídeo, fluoroquinolona ou tetraciclina.
Tratamento antibiótico inicial: cobre os patógenos mais prováveis, incluindo pneumococos e patógenos atípicos.
- Macrolídeo + beta-lactâmico ou só fluoroquinolona para patógenos atípicos: reduz taxa de mortalidade quando usa só beta-lactâmico.
- Pacientes ambulatoriais
1. Previamente saudáveis e sem histórico de uso de antibiótico nos últimos 3 meses
a. Macrolídeo ou Doxiciclina
2. Comorbidades ou uso de antib há 3 meses: usar outra classe farmacológica
a. Fluoroquinolona de ação respiratória ou beta-talâmico + macrolídeo
3. Em regiões com grande resistência de alto nível dos pneumococos aos macrolídeo, considerar alternativas usadas para pacientes com comorbidades.
- Pacientes hospitalizados fora da UTI
1. Fluoroquinolona de ação respiratória
2. Beta-lactâmico + macrolídeo	Comment by Emanuela Hannoff Pilon: (retorno mais rápido à estabilidade clínica e menos efeito adverso)
- Pacientes hospitalizados em UTI
1. Beta-lactâmico + azitromicina ou fluoroquinolona
- Problemas especiais
1. Se infecção por Pseudomonas
a. Beta-lactâmico anti-pseudomonas + ciprofloxaxino ou levofloxacino
b. Beta lactâmicos + aminoglicosídeo + azitromicina
c. Beta lactâmicos + aminoglicosídeo + fluoroquinolona antipneumocócica
2. Se infecção por S. aureus resistente a meticilina
a. Linezolida ou vancomicina + clindamicina
- A duração do tratamento tem trazido interesse. Fluoroquinolona e telitromicina sugerem que 5 dias é suficiente para pneumonia ñ complicada. Um curso mais longo pode ser necessário para bacteremia, infecção por patógenos virulentos, entre outros.
Medidas adjuntas: hidratação adequada, oxigenoterapia, vasopressores e ventilação assistida quando necessárias tornam o tratamento bem-sucedido.
Inexistência de melhora: os que demoram pra responder ao tratamento devem ser reavaliados no 3º dia ou antes se há piora. Se o pte tiver a doença e não tiver melhora:
· Patógeno pode ser resistente ao antibiótico escolhido ou há algo impedindo o acesso do fármaco ao patógeno.
· Fármaco, dose ou frequência incorretos
Complicações: insuficiência respiratória, choque e falência múltipla, coagulopatia e exacerbação das comorbidades existentes. 
- Complicações menos comuns: Infecções metastáticas, abscesso pulmonar (causada por aspiração) e derrame pleural.
Acompanhamento: a febre e leucocitose (↑leucócitos) regridem em 2 a 4 dias. As anormalidades do exame físico podem persistir por mais tempo. Imagens de RX tórax podem levar 4-12 semanas, dependendo da idade e da doença. Em pacientes hospitalizados, recomenda-se uma radiografia de acompanhamento 4-6 semanas.
PROGNÓSTICO: depende da idade do paciente, comorbidades e do local do tratamento. Jovens evoluem bem e se recuperam depois de 2 semanas. Idosos e com comorbidades demoram semanas ou mais. Morte ambulatorial <5%; morta em hospitalização entre 2 e 40%.
PREVENÇÃO: VACINA pneumocócica, influenza. Influenza e pneumococos. Parar de fumar e evitar uso de drogas ilícitas. Uma otimização do estado nutricional
PNEUMONIA DE ASPIRAÇÃO – p. 2032 Cecil
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
- Pacientes tem dificuldade de deglutição, relacionada a transtornos neuromusculares subjacentes ou sensórios alterados como resultado de medicações, drogas, álcool ou doenças neurológicas subjacentes.
- Neoplasias, obstruções e transtornos neurológicos (esclerose lateral amiotrófica, múltipla, AVC).
- Pacientes com reflexo esofágico grave também experimentam aspiração durante o sono, mesmo com mecanismo da deglutição e reflexos protetores normais durante a vigília.
- Pacientes com transtornos neuromusculares tem mais dificuldade de deglutir substâncias ralas ou líquidas e pacientes com obstrução por neoplasias tem dificuldade em deglutir sólidos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Menos aguda que as bacterianas usuais, iniciando com febre, dispneia, escarro purulento, mal estar e outros como perda de apetite, evoluindo em alguns dias. No exame físico, constata-se apenas roncos esparsos nos lobos inferiores ou regiões dependentes dos pulmões.
DIAGNÓSTICO: secreções traqueais com partículas de alimento ou macrófagos com lipídio recuperadas são um forte diagnóstico.
- Pacientes que usam sonda para alimentação devem ter suas secreções respiratórias testadas quanto à glicose, pois normalmente tem baixos níveis de glicose.
- Estudos cinerradiográficos, cintilografias com alimentos radiomarcadores.
- Monitoramento do pH esofágico durante a noite nos ptes que suspeitam de refluxo esofágico e aspiração recorrente à noite. É difícil predizer que pacientes com refluxo desenvolverão pneumonia de aspiração.
- Radiografias de tórax indicam que lobos inferiores (segmentos superiores do lobo inferior D), e segmentos posteriores dos lobos superiores são comprometidos. O aspecto reflete um processo parenquimatoso broncopneumônico.
- A broncoscopia pode confirmar a presença de aspiração ao recuperar partículas alimentares ou macrófagos carregados de lipídeos derivados das gorduras presentes no alimento aspirado.
Complicação: quando ñ resolvido ou tratado certo, pode resultar em abscesso pulmonar e formação de Empiema.
MICROBIOLOGIA: as secreções orofaríngeas contêm milhares de microrganismos aeróbios e anaeróbios. Logo, a pneumonia é uma infecção polimicrobiana, com manifestações clínicas impulsionadas pelos organismos predominantes e agressivos na mistura. 
- Colonização orofaríngea influenciada pelo contexto clínico do paciente (“livre” ou hospitalizado).
- Em pte externos sadios, podem estar presentes S. pneumoniae, S. aureus e H. influenzae. 
- Em ptes hospitalizados ou em asilos, bactérias Gram negat aeróbias e P. aeruginosa.
- Organismos anaeróbios incluem estreptococos anaeróbios e microaerófilos e outros Bacteroides spp. Culturas de escarro e secreções traqueais podem documentar essa flora mista.
TRATAMENTO: iniciar com terapia antibiótica empírica.
- Indivíduos sadios com a pneumonia podem usa amoxicilina-clavulanato oral, clindamicina (mais efetiva e barata em idosos) ou piperacilina (doenças crônicas, também as fluoruquinolonas), depende da gravidade da doença.
- Pacientes que necessitam de intubação e ventilação mecânica e aqueles que sofrem aspiração no hospital ou em contexto de “asilo”, a cobertura é ampliada para Gram negativas aeróbias e Pseudomonas. Para isso, beta-lactâmico/inibidor de beta-lactamase são indicados.
- Em pacientes com preocupação com organismos de alto nível de resistência antibiótica, um beta-lactâmico anti-pseudomonas + fluoroquinolona antipseudomona ou aminoglicosídeo.
TERAPIA CIRÚRGICA:
- Pacientes com múltiplos episódios de pneumonia de aspiração necessitam de nutrição adequada. Em casos graves, pode ser considerado a colocação de um tubo de alimentação por gastrostomia ou jejunostomia, para fornecer nutrição, líquidos e medicações paliativas.
- Um problema que preocupa é em pacientes que continuam com pneumonia relacionada à aspiração de saliva, em torno do tubo.
- Uma terapia agressiva pode serapropriada para diminuir a salivação: ligadura dos ductos salivares submaxilares e parotídeos.
Cecil 2013 + 2032
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Feito por: Emanuela Hannoff Pilon
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Tutorial 4 
–
 
Tosse
 
PACS (Pneumonia da comunidade)
 
e 
Pneumonias broncoaspirativas
 
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Pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar
, com microorganismos invadindo 
as vias aéreas 
inferiores.
 
ETIOLOGIA
 
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Bactérias, fungos, vírus e protozoários são responsáveis pela PAC.
 
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Típicos:
 
Streptococcus pneumoniae
, 
Haemophilus influenzae
, 
S. aureus
 
e bacilos 
gram negativos, como 
Klebsiella pneumoniae
 
e 
Pseudomonas aeruginosa
.
 
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Atípicos
: 
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
 
e espécies de 
Legionella
, 
assim como vírus respiratórios (influenza, adenovírus, metapneumovírus humano e 
vírus sinciciais respiratórios. 
 
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Pneumologia viral
 
pelos vírus da Influenza e vírus sincicial respiratór
io (VSR).
 
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Pneumonias causadas por anaeróbios são complicadas pela formação de abscessos 
e empiemas ou derrames significativos.
 
EPIDEMIOLOGIA
 
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Maioria dos pacientes (80%) tratados ambulatoriamente e 20% internados. 18% dos 
internados voltam a ser interna
dos 1 mês depois da alta.
 
FATORES DE RISCO
: alcoolismo, asma, imunossupressão, institucionalização e idade 
> 70 anos. 
Redução do reflexo da tosse e vômito e redução de resposta dos anticorpos 
e receptores Toll aumentam suscetibilidade à doença.
 
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Os 
fatores de risco para pneumonia pneumocócica são demência, distúrbios 
convulsivos, insuficiência cardíaca, alcoolismo, tabagismo, DPOC e HIV.
 
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A pneumonia por resistência a S. aureus é provável em ptes com colonização ou 
infecção por este.
 
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As enterobact
érias tendem a infectar pacientes hospitalizados ou que fizeram 
tratamento com antibiótico ou comorbidades com alcoolismo e insuficiência cardíaca ou 
renal.
 
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aeruginosa
 
é um problema para pacientes com doença pulmonar estrutural.
 
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Fatores de risco p
ara 
Legionella
 
são diabetes, neoplasias malignas hematológicas, 
CA, doença renal, infecção por HIV, tabagismo, masculino e cruzeiro ou hotel marítimo.
 
FISIOPATOLOGIA
 
Aspiração do conteúdo orofaríngeo:
 
ocorre em indivíduos saudáveis durante o sono. 
A colonização por microrganismos patogênicos (ex.: 
Strept. Pneumoniae
), pode 
acumular microrganismos em quantidades suficientes para infectar o pulmão.
 
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A aspiração maciça
 
ocorre em indivíduos com comprometi
mento sensorial, 
rebaixamento de consciência, reflexos anormais de tosse e vômito ou refluxo. Pode 
liberar muitas bactérias anaeróbias pelas vias respiratórias baixas, contribuindo para 
infecção pulmonar e abscessos.
 
Inalação de partículas aerossolizadas:
 
o número de microrganismos que chegam ao 
pulmão por inalação é pequeno, portanto os mais agressivos entram: 
Mycobacterium 
tuberculosis, Legionella pneumophila
 
e algumas infecções virais.
 
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Feito por: Emanuela Hannoff Pilon 
Tutorial 4 – Tosse 
PACS (Pneumonia da comunidade) e Pneumonias broncoaspirativas 
- Pneumonia é uma infecção do parênquima pulmonar, com microorganismos invadindo 
as vias aéreas inferiores. 
ETIOLOGIA 
- Bactérias, fungos, vírus e protozoários são responsáveis pela PAC. 
- Típicos: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, S. aureus e bacilos 
gram negativos, como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. 
- Atípicos: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e espécies de Legionella, 
assim como vírus respiratórios (influenza, adenovírus, metapneumovírus humano e 
vírus sinciciais respiratórios. 
- Pneumologia viral pelos vírus da Influenza e vírus sincicial respiratório (VSR). 
- Pneumonias causadas por anaeróbios são complicadas pela formação de abscessos 
e empiemas ou derrames significativos. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Maioria dos pacientes (80%) tratados ambulatoriamente e 20% internados. 18% dos 
internados voltam a ser internados 1 mês depois da alta. 
FATORES DE RISCO: alcoolismo, asma, imunossupressão, institucionalização e idade 
> 70 anos. Redução do reflexo da tosse e vômito e redução de resposta dos anticorpos 
e receptores Toll aumentam suscetibilidade à doença. 
- Os fatores de risco para pneumonia pneumocócica são demência, distúrbios 
convulsivos, insuficiência cardíaca, alcoolismo, tabagismo, DPOC e HIV. 
- A pneumonia por resistência a S. aureus é provável em ptes com colonização ou 
infecção por este. 
- As enterobactérias tendem a infectar pacientes hospitalizados ou que fizeram 
tratamento com antibiótico ou comorbidades com alcoolismo e insuficiência cardíaca ou 
renal. 
- A P. aeruginosa é um problema para pacientes com doença pulmonar estrutural. 
- Fatores de risco para Legionella são diabetes, neoplasias malignas hematológicas, 
CA, doença renal, infecção por HIV, tabagismo, masculino e cruzeiro ou hotel marítimo. 
FISIOPATOLOGIA 
Aspiração do conteúdo orofaríngeo: ocorre em indivíduos saudáveis durante o sono. 
A colonização por microrganismos patogênicos (ex.: Strept. Pneumoniae), pode 
acumular microrganismos em quantidades suficientes para infectar o pulmão. 
- A aspiração maciça ocorre em indivíduos com comprometimento sensorial, 
rebaixamento de consciência, reflexos anormais de tosse e vômito ou refluxo. Pode 
liberar muitas bactérias anaeróbias pelas vias respiratórias baixas, contribuindo para 
infecção pulmonar e abscessos. 
Inalação de partículas aerossolizadas: o número de microrganismos que chegam ao 
pulmão por inalação é pequeno, portanto os mais agressivos entram: Mycobacterium 
tuberculosis, Legionella pneumophila e algumas infecções virais.