Pneumonia: Classificações, Epidemiologia e Etiologia

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Módulo II 
Hanna Briza 
INTRODUÇÃO 
A pneumonia ocorre quando uma infecção do parênquima 
pulmonar causa sintomas respiratórios inferiores e quando se 
detecta um infiltrado pulmonar na radiografia de tórax. 
A pneumonia pode ser definida: 
→ Ponto de vista histológico: preenchimento do espaço 
alveolar por infiltrado necroinflamatório. 
→ Ponto de vista clínico: infecção aguda do pulmão 
decorrente da infecção por algum microrganismo. 
CLASSIFICAÇÕES 
As pneumonias são classificadas como adquiridas na comunidade, 
associadas aos cuidados de saúde e nosocomiais. 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC) 
Refere-se à doença: 
→ Adquirida fora do ambiente hospitalar ou de unidades 
especiais de atenção à saúde ou 
→ Que se manifesta em até 48h da admissão na unidade 
assistencial. 
PNEUMONIAS ASSOCIADAS AOS CUI DADOS DE SAÚDE 
(PACS) 
Ocorrem em pacientes: 
→ Encontram-se institucionalizados; 
→ Estiveram hospitalizados durante mais de 2 dias nos 90 
dias precedentes; 
→ Que têm contato frequente com instituições de saúde (p. 
ex. hemodiálise, tratamento de feridas, antibióticos 
intravenosos ou quimioterapia); 
→ Imunossuprimidos. 
PNEUMONIA NOSOCOMIAL 
Surge: 
→ Pelo menos, 48h depois da admissão hospitalar ou 
→ Desenvolve-se pouco tempo após a alta hospitalar. 
Essa categoria inclui: 
→ Pneumonia adquirida no hospital (PAH): pneumonia 
adquirida ≥ 48h após a internação hospitalar 
→ Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM): 
pneumonia adquirida ≥ 48h após a intubação 
endotraqueal. 
EPIDEMIOLOGIA 
→ A PAC constitui uma das principais causas de morte no 
mundo, com alto impacto nas taxas de morbidade. 
→ No Brasil, como em outros países, houve uma redução 
das taxas de mortalidade por infecções do trato 
respiratório, apesar dessa redução ter sido menor nas úl-
timas décadas. 
→ Dentre as pneumonias, a PAC persiste como a de maior 
impacto e é a 3º causa de mortalidade no meio médico. 
→ A incidência é alta entre lactentes e crianças, diminui 
durante a infância, permanece incomum em adultos 
jovens, mas depois começa a aumentar após os 50 anos 
de idade e, em especial, após os 65 anos. 
→ A pneumonia bacteriana não é só mais prevalente entre 
os idosos como também é mais grave, com um risco de 
morte progressivamente crescente com o avançar da 
idade. 
→ Segundo dados do Sistema de Informações Hospitalares 
do SUS (SIH), a pneumonia é uma das principais causas de 
internação no Brasil, perdendo apenas para 
parto/puerpério que não são considerados doenças. 
FATORES DE RISCO 
A maioria dos adultos de qualquer idade que desenvolve uma 
pneumonia bacteriana apresenta frequentemente 1 ou mais 
condições predisponentes. 
→ A mais comum é a infecção respiratória viral prévia, que 
aumenta a adesão das bactérias às células epiteliais 
respiratórias e altera os mecanismos do clearance 
devido à interferência com a ação ciliar. 
Outros fatores predisponentes incluem: 
→ Desnutrição: fragiliza o sistema imunológico; 
→ Consumo excessivo de álcool: diminui o reflexo da tosse 
e afeta a migração dos leucócitos; 
→ Tabagismo: aumenta as secreções pulmonares e altera a 
função ciliar; 
→ Doença hepática ou renal: diminui a formação de 
anticorpos e a função dos leucócitos; 
→ Diabetes melito: diminui a função e a mobilização dos 
leucócitos; 
→ Deficiência de imunoglobulinas de qualquer causa. 
Diferentemente da pneumonia bacteriana, a pneumonia viral ou 
por Mycoplasma ocorre quando esses organismos são transmitidos 
a hospedeiros imunologicamente “imaturos”. 
A presença ou ausência de uma imunidade prévia e a 
competência do sistema imunológico parecem ser os principais 
determinantes da ocorrência de infecção. 
ETIOLOGIA 
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM COMUNIDADE (PAC) 
Streptococcus pneumoniae (pneumococo) e vírus respiratórios 
são os patógenos mais frequentemente detectados em pacientes 
com PAC. 
Em uma grande proporção de casos (até 62%), nenhum patógeno é 
detectado, pela dificuldade de se obter amostras fidedignas e 
respostas em tempo hábil, tornando a coleta de exames específicos 
uma prática não habitual. 
 
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As causas de PAC mais comumente identificadas podem ser 
agrupadas em 3 categorias: 
1. Bactérias típicas 
2. Bactérias atípicas 
3. Vírus respiratórios Vírus influenza A e B 
BACTÉRIAS TÍPICAS: 
→ S. pneumoniae (causa bacteriana mais comum) 
→ Haemophilus influenzae 
→ Moraxella catarrhalis 
→ Staphylococcus aureus 
→ Estreptococos do grupo A 
→ Bactérias gram-negativas aeróbicas (ex: 
Enterobacteriaceae como Klebsiella spp ou Escherichia 
coli) 
→ Bactérias microaerofílicas e anaeróbios (associadas à 
aspiração) 
BACTÉRIAS ATÍPICAS 
“atípica” refere-se à resistência intrínseca desses organismos aos 
beta-lactâmicos e sua incapacidade de serem visualizadas na 
coloração de Gram ou cultivadas usando técnicas tradicionais: 
→ Legionella spp 
→ Mycoplasma pneumoniae 
→ Chlamydia pneumoniae 
→ Chlamydia psittaci 
→ Coxiella burnetii 
VÍRUS RESPIRATÓRIOS VÍRUS INFLUENZA A E B 
→ Rinovírus 
→ Vírus parainfluenza 
→ Adenovírus 
→ Vírus sincicial respiratório 
→ Metapneumovírus humano 
→ Coronavírus (ex: Síndrome respiratória no Oriente 
Médio) 
→ Bocavírus humanos. 
A prevalência desses patógenos varia: 
→ Geografia 
→ Taxas de vacinação contra pneumococos 
→ Fatores de risco do hospedeiro (ex: tabagismo 
→ Estação do ano 
→ Gravidade da pneumonia. 
Certas exposições epidemiológicas também aumentam a 
probabilidade de infecção por um patógeno específico. Como 
exemplos: 
→ Exposição à água contaminada é um fator de risco para 
a infecção por Legionella; 
→ Exposição à aves aumenta a possibilidade de infecção 
por C. psittaci; 
→ Viagens ou residência no sudoeste dos Estados Unidos 
deve levantar suspeitas de coccidioidomicose; 
→ Falta de higiene dental pode predispor à pneumonia 
causada pela flora oral ou anaeróbios. 
Em pacientes imunocomprometidos, o espectro de possíveis 
patógenos também se amplia, incluindo fungos e parasitas, bem 
como patógenos bacterianos e virais menos comuns. 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL (PAH) 
Surge após 48 horas de internação hospitalar e pode ser: 
→ Precoce: ocorre até o 4º dia de internação 
→ Tardia: ocorre após 5 ou mais dias de internação. 
A PAH DE INÍCIO PRECOCE 
→ É mais ocasionada por microrganismos que são 
associados também à PAC, tais como S. pneumoniae, H. 
influenzae e anaeróbios. 
A PAH DE INÍCIO TARDIO 
→ É causada principalmente por Staphylococcus aureus 
resistentes à meticilina (MRSA); bacilos Gram-negativos 
entéricos; P. aeruginosa; não fermentadores, tais como 
Acinetobacter baumannii e S. maltophilia; e infecções 
polimicrobianas. 
Fatores que aumentam o risco de PAH incluem: 
→ Exposição à antibióticos 
→ Idade avançada 
→ Comorbidades graves 
→ Imunossupressão de base 
→ Colonização da orofaringe por microrganismos virulentos 
→ Condições que promovem a aspiração pulmonar ou 
inibem a tosse como, por exemplo, cirurgia 
 
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toracoabdominal, intubação traqueal, inserção do tubo 
nasogástrico e posição supina 
→ Exposição à equipamentos respiratórios contaminados. 
Um estudo recente sugere que os microrganismos 
multirresistentes são mais frequentes na PAH de início precoce do 
que antes se imaginava, e que os fatores de risco para a pneumonia 
de início precoce devem ser reavaliados. 
PNEUMONIA ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE 
(PACS) 
Essas infecções possuem uma epidemiologia única mais 
semelhante àquela observada nas infecções adquiridas no hospital. 
→ S. aureus (tanto sensível à meticilina quanto resistente à 
meticilina) 
→ P. aeruginosa 
São os microrganismos mais frequentemente associados. 
FISIOPATOLOGIA 
Os microrganismos causadores da pneumonia podem atingir os 
alvéolos pulmonares de 3 formas: 
1. Através da microaspiraçãodo material proveniente das 
vias aéreas superiores; 
2. Menos comumente: através da inalação de aerossol 
contaminado do ambiente; 
3. Via hematogênica. 
ASPIRAÇÃO DO MATERIAL DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES 
Os microrganismos infectantes podem atingir os alvéolos e 
desenvolver pneumonia devido: 
Aspiração de pequenas quantidades: 
→ Aspiração de secreções nasofaríngeas ou de conteúdos 
da boca, em especial durante o sono (algum grau de 
aspiração ocorre de forma normal). 
→ Aspirações mais importantes, contudo, são mais 
frequentes em pessoas mais idosas, particularmente 
naquelas mais frágeis ou acamadas. 
A aspiração maciça: 
→ Ocorre, por ex., em pessoas que apresentam con-
vulsões, que se engasgam enquanto vomitam ou em 
indivíduos cujo reflexo da tosse está diminuído pelo 
álcool, drogas ou doenças neurológicas. 
→ Nesses pacientes, a síndrome clínica de pneumonia aspi-
rativa inclui os efeitos dos microrganismos e do material 
aspirado, assim como do ácido gástrico. 
INALAÇÃO DIRETA DO MATERIAL EM AEROSSÓIS 
A pneumonia também pode ser causada por inalação direta de 
material em aerossóis para os pulmões. Esse processo é incomum 
para a maioria das pneumonias bacterianas: 
→ Porém: é característico do Mycobacterium tuberculosis 
e do Bacillus anthracis. 
→ Esse mecanismo também explica a infecção por alguns 
vírus, como o da influenza ou sincicial respiratório. 
V IA HEMATOGÊNICA 
As bactérias também podem atingir os pulmões através da 
corrente sanguínea, ser filtradas pelos mecanismos normais do 
clearance do hospedeiro, mas depois escapar e causar pneumonia. 
→ A pneumonia por S. aureus é comumente causada por 
disseminação hematogênica, em especial se uma 
infecção endovascular como a endocardite estiver 
presente. 
→ A Escherichia coli e outros bacilos Gram-negativos 
podem, ainda, causar pneumonias através de dissemi-
nação hematogênica. 
MECANISMO DE DEFESA 
Um conjunto de mecanismos de defesa do hospedeiro protege o 
trato respiratório inferior da entrada de organismos infecciosos, 
como: 
→ Configuração das vias aéreas 
→ Produção de imunoglobulina A secretora (IgA) 
→ Ação ciliar das células epiteliais, entre outros. 
Quando os organismos infecciosos atingem os alvéolos, as de-
fesas inatas e específicas entram em ação. 
Se esses mecanismos de defesa falharem: 
 
Essa sequência inicia um círculo vicioso, onde células 
inflamatórias adicionais são atraídas e a liberação subsequente 
de mais citocinas é estimulada. 
Na pneumonia bacteriana: 
→ A resposta inflamatória do hospedeiro é responsável pela 
maioria das manifestações da doença. 
→ Esse exsudado inflamatório progressivo, que é 
detectado na radiografia como uma pneumonia, causa 
um desequilíbrio da ventilação-perfusão, gerando 
hipoxemia. 
PATOGÊNESE DA PAC: 
1. Chegada do patógeno no espaço alveolar. 
2. Multiplicação descontrolada do patógeno. 
3. Produção local de citocinas principalmente por 
macrófagos alveolares. 
4. Recrutamento de neutrófilos para o espaço alveolar e 
introdução de citocinas na circulação sistêmica. 
5. Geração do exsudato alveolar. 
AS BACTÉRIAS 
REPLICAM NOS 
ALVÉOLOS
ESTIMULAM A 
PRODUÇÃO 
LOCAL DE 
CITOCINAS 
CAUSAM 
EXTRAVASAMENTO 
CAPILAR E 
ACÚMULO DE 
PLASMA E CÉLULAS 
INFLAMATÓRIAS
 
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Ao contrário da pneumonia bacteriana, o vírus influenza: 
→ Invade diretamente as células do epitélio cilíndrico 
→ Causam alterações patológicas que vão desde a vacuo-
lização de algumas células epiteliais respiratórias até a 
descamação de toda a camada epitelial. 
Essas alterações dispersas que originam o padrão intersticial 
difuso observado na radiografia de tórax também predispõem a 
invasão bacteriana secundária. 
QUADRO CLÍNICO 
A apresentação clínica da PAC varia amplamente: 
→ Pneumonia leve: apresentando febre, tosse e falta de ar, 
até... 
→ Pneumonia grave: caracterizada por sepse e dificuldade 
respiratória. 
A gravidade dos sintomas está diretamente relacionada à 
intensidade da resposta imune local e sistêmica em cada 
paciente. 
Quadro clínico: típico clássico da PAC é representado pela 
pneumonia pneumocócica. A doença se apresenta de forma: 
→ Hiperaguda, entre 2 e 3 dias, 
→ Presença de calafrios, tremores, febre alta (39-40ºC), dor 
torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração 
purulenta esverdeada. 
O exame físico: 
→ Normalmente evidencia prostração, taquipneia, 
taquicardia e hipertermia. 
→ Os achados do exame do aparelho respiratório podem 
variar de simples estertores até a síndrome de 
consolidação pulmonar e/ou a síndrome de derrame 
pleural. 
 
S INAIS E S INTOMAS PULMONARES 
Incluem: 
→ Tosse (com ou sem produção de escarro); 
→ Dispneia; 
→ Dor no peito tipo pleurítica. 
Achados do exame físico incluem: 
→ Taquipneia 
→ Aumento do esforço respiratório 
→ Sons respiratórios adventícios, incluindo estertores e 
roncos. 
→ Frêmito toracovocal, egofonia 
→ Macicez à percussão também sugerem pneumonia. 
Esses sinais e sintomas resultam do acúmulo de leucócitos, 
fluidos e proteínas no espaço alveolar. 
A hipoxemia: 
→ Resulta do comprometimento subsequente das trocas 
gasosas alveolares. 
Na radiografia de tórax: 
→ O acúmulo de leucócitos e líquido dentro dos alvéolos 
aparece como opacidades pulmonares. 
S INAIS E S INTOMAS SISTÊMICOS 
A grande maioria dos pacientes com PAC apresenta febre. 
Outros sintomas sistêmicos: 
→ Calafrios 
→ Fadiga 
→ Mal-estar 
→ Anorexia também são comuns. 
→ Taquicardia 
→ Hemograma: 
• Leucocitose neutrofílica com desvio para a 
esquerda ou 
• Leucopenia também são achados ocasionados 
pela resposta inflamatória sistêmica, sendo a 
leucopenia um sinal de mau prognóstico. 
→ Elevação de marcadores inflamatórios: 
• VHS 
• PCR 
• Procalcitonina (altamente específico para 
infecções bacterianas). 
SÍNDROME DA 
CONSOLIDAÇÃO 
PULMONAR
•Presença de som 
bronquial
•Aumento do frêmito 
toracovocal
•Submacicez
•Broncofonia
SÍNDROME DO 
DERRAME PLEURAL
•Abolição do murmúrio 
vesicular e do frêmito 
torocovocal
•Submacicez 
•Egofonia 
 
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→ Bioquímica: 
• Na maioria das vezes é normal 
• Pode evidenciar hiponatremia em alguns 
casos. 
A pneumonia por Legionella pneumophila, por exemplo, costuma 
cursar com hiponatremia grave e elevação de enzimas hepáticas. 
A gasometria arterial tem como achados mais frequentes a 
hipoxemia e a alcalose respiratória. 
Embora certos sinais e sintomas como febre, tosse, taquicardia e 
estertores sejam comuns entre pacientes com PAC, esses achados 
são inespecíficos e são compartilhados entre muitos distúrbios 
respiratórios. Nenhum sintoma individual ou constelação de 
sintomas é adequado para o diagnóstico sem imagens do tórax. 
Sinais e sintomas de pneumonia também podem ser sutis em 
pacientes com idade avançada e/ou sistema imunológico 
comprometido, e maior suspeita pode ser necessário para o 
diagnóstico. 
Exemplo: 
→ Pacientes mais velhos podem apresentar alterações no 
estado mental, sem apresentar febre ou leucocitose. 
→ Em pacientes imunocomprometidos, os infiltrados 
pulmonares podem não ser detectáveis nas radiografias 
de tórax, mas podem ser visualizados com TC de tórax. 
 
DIAGNÓSTICO 
RECOMENDAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE MÉTODOS DE 
IMAGEM NA PAC 
O diagnóstico de PAC geralmente: 
 
A radiografia de tórax, em associação com a anamnese e o exame 
físico, faz parte da tríade propedêutica clássica para PAC, sendo 
recomendada sua realização de rotina, quando disponível, nas 
incidências posteroanterior (PA) e perfil. 
Além da contribuição ao diagnóstico, a radiografia de tórax 
permite ainda avaliar a extensão das lesões, detectar 
complicações e auxiliar no diagnóstico diferencial. 
Os achados radiográficos consistentes com o diagnóstico de PAC 
incluem: 
→ Consolidações lobares 
→ Infiltrados intersticiaise/ou cavitações. 
Embora certas características radiográficas sugiram certas causas 
de pneumonia (por exemplo, consolidações lobares quase sempre 
são causadas por pneumococo, embora possam eventualmente 
surgir da evolução de uma pneumonia estafilocócica): 
A aparência radiográfica sozinha não pode diferenciar de 
maneira confiável as etiologias. 
Não há consenso nas recomendações a respeito do manejo da PAC 
na atenção primária, especialmente no que tange à realização de 
exames complementares, muitas vezes não disponíveis de 
imediato. Sendo assim, quando o clínico está seguro do 
diagnóstico, a realização da radiografia de tórax não é necessária 
para dar início ao tratamento, e os antimicrobianos podem ser 
prescritos adequadamente. 
Porém, menos de 40% dos médicos são capazes de diagnosticar 
pneumonias com base somente no exame físico. Sendo assim, a 
radiografia deveria ser obrigatória para pacientes com suspeita de 
PAC. 
A radiografia de tórax está recomendada também quando há 
dúvida quanto ao diagnóstico ou necessidade de diagnóstico 
diferencial com câncer de pulmão, assim como quando, durante o 
seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória. A 
realização da radiografia de tórax está recomendada para todos os 
pacientes admitidos ao hospital. 
Ultrassonografia de tórax (UST): maior sensibilidade e maior 
acurácia do que a radiografia de tórax na identificação de altera-
ções parenquimatosas. 
Principais achados ultrassonográficos na PAC são: 
→ Consolidações; 
→ Padrão intersticial focal; 
→ Lesões subpleurais; 
→ Anormalidades na linha pleural. 
UST apresenta alto rendimento na detecção de complicações 
como o derrame pleural, além de permitir a visualização de 
loculações na cavidade. 
DEMONSTRAÇÃO DE 
UM INFILTRADO NA 
IMAGEM DO TÓRAX 
SÍNDROME 
CLINICAMENTE 
COMPATÍVEL, POR 
EX.: FEBRE, 
DISPNEIA, TOSSE E 
PRODUÇÃO DE 
ESCARRO
A PAC também é a principal causa de sepse; assim, a 
apresentação inicial pode ser caracterizada por hipotensão, 
estado mental alterado e outros sinais de disfunção orgânica, 
como disfunção renal, disfunção hepática e/ou 
trombocitopenia. 
Todo paciente idoso debilitado, ou qualquer paciente com doença 
de base que evolui com redução do nível de consciência, piora do 
estado geral ou taquidispneia deve ter a pneumonia bacteriana 
como um dos seus diagnósticos diferencias, mesmo na ausência de 
febre, tosse produtiva e leucocitose. 
O infiltrado alveolar do tipo broncopneumônico é o 
achado radiológico mais frequente na pneumonia 
bacteriana, independente do agente etiológico. 
 
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Tomografia de tórax: método mais sensível na identificação de aco-
metimento infeccioso do parênquima pulmonar, porém trata-se de 
um método de alto custo e alta exposição à radiação. 
É um exame útil principalmente nos casos em que a acurácia da 
radiografia de tórax e da UST é baixa, como em pacientes obesos, 
imunossuprimidos e indivíduos com alterações radiológicas 
prévias. Indicada na suspeita de infecções fúngicas e para auxiliar 
na exclusão de outros diagnósticos em casos selecionados. 
Devido à alta exposição radiológica pela TC, alguns autores 
sugerem o uso da UST como teste auxiliar intermediário antes do 
uso da TC no diagnóstico em casos difíceis. Ressalta-se ainda a 
importância da TC de tórax para a avaliação de complicações da 
PAC, como abscesso de pulmão e derrame pleural loculado, além 
da investigação da falta de resposta clínica ao tratamento. 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE E DEF INIÇÃO DO LOCAL DE 
TRATAMENTO 
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser sempre 
avaliados quanto à gravidade da doença, pois isso tem impacto 
direto na redução da mortalidade. 
Os escores de prognóstico disponíveis dimensionam a gravidade e 
ajudam a predizer o prognóstico da PAC, guiando a decisão quanto: 
→ Local de tratamento (ambulatorial, hospitalar ou UTI); 
→ Necessidade de investigação etiológica; 
→ Escolha do antibiótico e sua via de administração. 
Os instrumentos validados incluem: 
→ Pneumonia Severity Index (PSI). 
→ Mental Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood 
pressure, and age ≥ 65 years (CURB-65): 
• Confusão mental (escore ≤ 8, segundo o 
abbreviated mental test score); 
• Ureia > 50 mg/dl; 
• Frequência Respiratória > 30 ciclos/min; 
• Blood pressure: pressão arterial sistólica < 90 
mmHg ou pressão arterial diastólica < 60 
mmHg; 
• Idade ≥ 65 anos. 
→ CRB-65: forma simplificada sem a dosagem de ureia; 
 As diretrizes da American Thoracic Society/Infectious 
Diseases Society of America (ATS/IDSA) de 2007. 
→ Systolic blood pressure, Multilobar involvement, 
Albumin, Respiratory rate, Tachycardia, Confusion, Oxy-
genation, and pH (SMART-COP); 
→ Severe Community-Acquired Pneumonia (SCAP). 
Os três últimos instrumentos estão relacionados à pneumonia 
grave e internação em UTI. 
Recomenda-se que o paciente com PAC seja avaliado 
objetivamente na sala de emergência quanto a gravidade inicial e 
identificação precoce do risco de evolução para desfechos graves, 
como: 
→ Necessidade de admissão à UTI; 
→ Desenvolvimento de sepse grave; 
→ Necessidade de suporte ventilatório invasivo ou não 
invasivo, de suporte inotrópico; 
→ Risco de falência terapêutica (SCAP, SMART-COP ou 
ATS/ISDA simplificado, embora necessitem ainda maior 
validação externa). 
Na ausência de PAC grave, sem indicações socioeconômicas de 
internação, sem doenças associadas descompensadas, hipoxemia, 
impossibilidade de ingestão oral de medicamentos, sem presença 
de pelo menos 2 pontos no escore CURB-65, ou de pelo menos 1 no 
escore CRB-65, ou ainda mais que 70 pontos no PSI, o médico 
assistente deve considerar o tratamento ambulatorial para pa-
cientes com PAC. 
 
 
 
 
 
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INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA NA PAC 
Embora possa haver resposta inadequada a alguns tratamentos 
empíricos, a realização de testes etiológicos não é necessária nos 
casos de pacientes com PAC não grave em tratamento 
ambulatorial. Assim, permanecem as recomendações somente 
para pacientes com PAC grave, não respondedora à terapia 
empírica inicial e internados em UTI. 
Pacientes com PAC grave devem ser investigados etiologicamente 
com os exames básicos disponíveis: 
→ Exame direto e cultura de escarro; 
→ Hemocultura; 
→ Testes para detecção de antígenos urinários para S. 
pneumoniae e Legionella sp.; 
→ Testes sorológicos e eventual cultura para germes 
atípicos. 
Em casos selecionados e em um contexto clínico apropriado, 
culturas especiais e testes de galactomanana e 1-3-beta-glucana 
para fungos, assim como os mais recentes testes antigênicos ou de 
biologia molecular para vírus e germes atípicos, podem ser 
realizados, mas com pouca indicação no manejo habitual da PAC. 
Para pacientes em ventilação mecânica, pacientes não 
respondedores à terapêutica empírica inicial ou aqueles com 
suspeita de agentes etiológicos menos comuns, assim como em 
casos que necessitem diagnóstico diferencial com doença 
pulmonar não infecciosa (exemplos: tumores, vasculites ou doença 
intersticial pulmonar), pode ser necessária coleta de amostras de 
forma invasiva via broncoscopia, aspiração endotraqueal, lavado 
broncoalveolar ou toracocentese em casos com derrame pleural 
do mesmo lado da lesão. 
 
 
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Várias doenças podem manifestar febre e opacidades radiográficas 
no tórax e mimetizar a PAC, sendo assim, deve ser suspeitado 
quando a resolução radiológica é raramente rápida ou quando há 
falta de resposta aos tratamentos iniciais ou subsequentes com 
antibióticos. 
Em pacientes com PAH e particularmente naqueles com PAV, os 
sinais e sintomas clássicos de pneumonia, incluindo novas altera-
ções radiográficas, febre, leucocitose ou leucopenia e secreções 
purulentas, não são suficientemente sensíveisnem específicos para 
confirmar a presença de uma infecção pulmonar. 
Condições que podem mimetizar a pneumonia: 
→ Atelectasia; 
→ Hemorragia pulmonar; 
→ SDRA; 
→ Embolia pulmonar, entre outras. 
Em pacientes com suspeita de PAH ou PAV, a confirmação 
microbiológica de pneumonia é importante no intuito de 
evitar tratamentos desnecessários e resistência aumentada 
aos antibióticos. 
TRATAMENTO 
TRATAMENTO AMBULATORIAL 
O tratamento antibiótico inicial é definido de forma empírica 
devido à impossibilidade de se obter resultados microbiológicos 
logo após o diagnóstico da PAC, o que permitiria escolher 
antibióticos dirigidos a agentes específicos. 
A escolha do antibiótico deve levar em consideração: 
1) Patógeno mais provável no local de aquisição da doença; 
2) Fatores de risco individuais; 
3) Presença de doenças associadas; 
4) Fatores epidemiológicos, como viagens recentes, alergias 
e relação custo-eficácia. 
Proposta da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia 
(SBPT) na publicação “Recomendações para o manejo da 
pneumonia adquirida na comunidade” de 2018: uso de 
monoterapia com ẞ-lactâmico ou macrolídeos para os pacientes 
ambulatoriais, sem comorbidades, nenhum uso recente de 
antibióticos, sem fatores de risco para resistência e sem 
contraindicação ou história de alergia a essas drogas. 
Nesses casos, sugere-se evitar o uso das fluoroquinolonas devido 
ao recente alerta da agência norte-americana Food and Drug 
Administration sobre o potencial risco de efeitos colaterais graves. 
Essas drogas devem ser reservadas para pacientes com fatores de 
risco, doença mais grave ou quando não houver outra opção de 
tratamento, situações essas em que os benefícios superariam os 
potenciais riscos. 
Quanto aos macrolídeos, a azitromicina é mais efetiva in vitro 
contra a maioria das cepas de Haemophilus influenzae do que a 
claritromicina e, por isso, deveria ser preferida nos pacientes com 
DPOC. 
Os riscos de infecção por agentes patogênicos resistentes e de 
falência terapêutica são maiores quando há história de uso de um 
antibiótico nos três meses anteriores; quando os pacientes vêm de 
regiões onde a taxa local de resistência aos macrolídeos é superior 
a 25%, o que ocorre, por exemplo, nos EUA e em alguns outros 
países; e na presença de doenças associadas (DPOC, doença 
hepática ou renal, câncer, diabetes, insuficiência cardíaca 
congestiva, alcoolismo ou imunossupressão). Nesses casos, 
recomenda-se para o tratamento ambulatorial da PAC associar 
macrolídeos a um ẞ-lactâmico ou realizar monoterapia com uma 
fluoroquinolona respiratória por pelo menos 5 dias. 
TRATAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS EM 
ENFERMARIAS 
A recomendação atual da Sociedade Brasileira de Pneumologia e 
Tisiologia é o emprego de ẞ-lactâmico associado a um macrolídeo 
ou fluoroquinolona respiratória isolada. 
Um ẞ-lactâmico isolado pode ser usado se houver exclusão 
confirmada de Legionella sp. 
TRATAMENTO DE PACIENTES INTERNADOS EM UTI 
A terapia combinada deve ser recomendada por reduzir a 
mortalidade. A administração dos antibióticos deve ser a mais 
precoce possível e deve incluir preferencialmente um macrolídeo 
e um ẞ-lactâmico, ambos por via endovenosa. 
 
DURAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA 
A duração ideal da antibioticoterapia no tratamento da PAC não 
está ainda definitivamente estabelecida. 
A antibioticoterapia de curta duração parece ser a mais 
apropriada, pois proporciona menor exposição do paciente à ação 
de antibióticos, reduz a ocorrência de efeitos adversos, diminui o 
desenvolvimento de resistência por parte dos microrganismos, 
melhora a adesão dos pacientes e pode minimizar o tempo de 
internação e os custos financeiros. No entanto, o tratamento curto 
deve ser tão eficaz quanto os tratamentos mais longos no que diz 
respeito às taxas de mortalidade, complicações e recorrência da 
doença. 
A duração do tratamento pode ser diferente conforme a gravidade 
da PAC. 
Recomenda-se que para a PAC de baixa gravidade e com 
tratamento ambulatorial, esse seja feito com monoterapia e por 
5 dias. 
 
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A PAC de moderada a alta gravidade deve ser tratada com os 
esquemas antibióticos discutidos abaixo, por períodos de 7 a 10 
dias. O tratamento pode ser estendido até 14 dias a critério do 
médico assistente. 
TRATAMENTO ADJUVANTE 
O uso de corticoides na PAC grave mostrou-se tanto seguro como 
benéfico em diversos desfechos clínicos importantes. Entretanto, 
são necessários novos estudos que confirmem o impacto dessa 
terapia sobre a mortalidade relacionada à PAC, apesar das meta-
análises sugerirem a redução dessa taxa, sobretudo no subgrupo 
com apresentação mais grave. 
 
 
 
Em caso de infecção causada por um microrganismo com 
concentração inibitória mínima > 0,5 mg/l, é conveniente 
administrar o antimicrobiano a cada 8 h para evitar a seleção de 
cepas resistentes. 
PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL E PNEUMONIA 
ASSOCIADA À VENTILAÇÃO 
A terapia empírica da PAV é necessariamente ampla, pois a 
variedade de patógenos potenciais é grande e a mortalidade é 
aumentada quando o patógeno responsável é resistente ao regime 
empírico inicial com antibióticos. 
Os regimes empíricos recomendados incluem agentes ẞ-lactâmicos 
de amplo espectro, geralmente em combinação com aminoglicosí-
deos e com cobertura para MRSA. O ẞ-lactâmico empírico deve ser 
baseado nos padrões de sensibilidade aos antibióticos para 
patógenos Gram-negativos comuns na instituição de relevância ou 
na unidade específica. 
Os antibióticos empíricos para a PAH são menos estudados. A PAH 
em pacientes não entubados é uma mistura de patógenos da PAC 
e patógenos encontrados na PAV, embora a frequência dos da PAV 
seja provavelmente menor, principalmente em casos que se 
apresentem precocemente após a admissão. 
O risco mais acentuado de patógenos MDR em pacientes não 
entubados com PAH é a terapia antibiótica recente, e a 
monoterapia provavelmente é adequada para a maior parte dos 
pacientes sem exposição recente aos antibióticos. 
Ticarcilina-clavulanato e piperacilina-tazobactam são os ẞ-
lactâmicos/inibidores de ẞ1-lactamase preferidos para o 
tratamento de pneumonia nosocomial. 
Levofloxacina (IV ou VO), Gatifloxacina (IV ou VO), Moxifloxacina 
(IV ou VO) ou Gemifloxacina (VO) são preferidas para 
Streptococcus pneumoniae. 
 
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A ciprofloxacina apresenta a melhor atividade in vitro contra 
Pseudomonas aeruginosa. 
 
A pneumonia nasocomial grave, necessitando de cuidado em UTI, 
é caracterizada por progressão radiográfica, doença multilobar ou 
cavitação. Todos os outros casos de pneumonia nosocomial são 
considerados como formas brandas a moderadas. Critérios de alto 
risco incluem: 
→ Idade superior a 65 anos; 
→ Pancreatite; 
→ Doença pulmonar obstrutiva crônica; 
→ Disfunção do sistema nervoso central (acidente vascular 
encefálico, overdose de drogas, coma, estado epiléptico); 
→ Insuficiência cardíaca congestiva; 
→ Desnutrição; 
→ DM; 
→ Intubação traqueal; 
→ Insuficiência renal; 
→ Cirurgia toracoabdominal complicada; 
→ Alcoolismo. 
PNEUMONIA ASSOCIADA AOS CUIDADOS DE SAÚDE 
A abordagem ideal para a cobertura empírica da PACS permanece 
controversa em virtude das variações nos sistemas de cuidado em 
saúde e nas definições. 
Os pacientes PACS negativos na cultura apresentam prognósticos 
equivalentes ou melhores quando tratados com antibióticos para 
PAC quando comparados com o tratamento de amplo espectro, 
mas são difíceis de identificar na admissão. 
Se iniciada com a terapia de amplo espectro, parece segura a 
diminuição para a terapia de PAC após os resultados da cultura 
serem negativos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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