Afecções Hepáticas na Cirurgia

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Afecções Hepáticas na Cirurgia
Algum Resumo? Eu mesmo fiz!!
Data da Aula
Feito por: Rafael Calvano
Impresso
Matéria 🔪 Cirurgia II
Anatomia do Fígado
→ Lobar;
→ segmentar (funcional)
→ Veia Porta;
→ Artéria hepática;
→ Sistema Biliar;
O fígado pesa aproximadamente 2% do peso corporal do indivíduo, e é um órgão extremamente sólido suspenso na 
cavidade abdominal, ligado a 7 ligamentos, principalmente ao ligamento redondo e ligamento falciforme. A drenagem de 
sangue do fígado é realizada por três veias, que desembocam na veia cava inferior. Aproximadamente 1/4 do sangue 
corporal está no fígado, é um órgão extremamente vascularizado, e por isso qualquer lesão nele já pode causar uma 
hemorragia.
Fígado tem ainda um sistema de drenagem biliar, o intrahepático acompanha todas as divisões. 
🗣 Na verdade existem "oito fígados", quatro funcionantes de cada lado.
Sistema Porta
Todos os vasos drenados pela veia esplênica e pela mesentérica superior formam o sistema porta. Ele tem função de 
drenar todos os órgãos da cavidade abdominal como: estômago, pâncreas, intestino delgado, ceco, apêndice, colon 
direito/transverso/esquerdo, sigmóide, reto e ânus.
O sistema porta tem uma característica própria dele, que é um sistema de baixíssima pressão (7mmHg), começa e 
termina em capilares, sem a necessidade de possuir válvulas, além de ter conexões com a circulação sistêmica.
Se essa pressão no sistema porta começa a se elevar, as veias vão ficando mais túrgidas e tumefeitas, causando uma 
dilatação. Isso são as varizes venosas.
Caso esse aumento de pressão seja contínuo, vai gerar um transudato, perda de líquido para o terceiro espaço e nesse 
caso é a cavidade abdominal, gerando ascite.
@August 31, 2021
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🗣 Devemos ter noção que TODO paciente com hipertensão portal, pode alguma hora apresentar hemorróidas.
Síndrome caracterizada por obstrução ou aumento do 
fluxo sanguíneo no território portal, promovendo o 
aumento do gradiente de pressão entre a veia porta e a 
veia hepática ou cava inferior, acima de 6 mmHg, e cuja 
principal característica é o aparecimento de circulação 
colateral portossistêmica e hemorragia digestiva alta por 
ruptura de varizes esofágicas.
Principais causas de 
obstrução do sistema 
porta
Causas pré-hepáticas: 
trombose de veia porta, 
compressão tumoral;
Causas hepáticas: 
esquistossomose e 
cirrose (principal causa 
de hipertensão portal;
Causas pós-hepáticas: 
síndrome de Budd-Chiari 
e doença veno-oclusiva;
Quadro clínico da hipertensão portal
Ascite;
Circulação colateral (Caput Medusae);
Hemorróida;
Varizes de esôfago;
Esplenomegalia; baço é drenado pela veia 
esplênica;
Principal complicação: hemorragia digestiva 
alta!!!
Diagnóstico
Clínico: anamnese e exame físico;
Endoscopia Digestiva Alta: varizes de esôfago;
USG Abdominal com doppler;
TC;
RNM;
Portografia / Esplenoportografia / Cateterismo do tronco celíaco;
🗣 90% de todas as hemorragias esofagianas, mesmo que seja uma ruptura absurda, param o sangramento 
sozinhas.
Tratamento da hipertensão portal
Tratar a causa!
Farmacológico: betabloqueadores (propanolol, 
nadolol), nitratos (mononitrato de isosorbida), 
vasopressina, octriotideo.
TIPS: derivação transjugular intra-hepática (cirúrgico); 
é conduta pra evitar a hemorragia, ela trata a 
hipertensão portal e não a complicação dela;
Derivações não seletivas / derivações seletivas 
(cirúrgico);
Tratamento da complicação (Hemorragia 
Digestiva Alta)
Ressucitação volêmica;
Farmacológico (vasopressina; somatostatina);
Tamponamento por balão de Sangstaken-Blakemore;
Tratamento endoscópico (esclerose ou ligadura);
Derivação portossistêmica transjugular (TIPS);
Cirúrgico;
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Transecção esofágica (cirúrgico); Importante saber se o paciente é cirrótico 
(classificação de Child);
⚠ TIPS: atravessa o sistema cava inferior no fígado, e coloca um stent entre o sistema cava inferior e o sistema 
porta. Toda vez que o sist. porta aumentar a pressão, o stent funciona e o sangue cai na aorta. Esse sistema 
não interrompe a vascularização do sistema porta, apenas mantém a pressão entre 7 e 8 mmHg. Não trata 
cirrose e sim a hipertensão portal!
🗣 Sobre a classificação de Child, é importante saber se o paciente é A, B ou C, além de dosar proteínas, 
bilirrubinas, avaliar nível de hipertensão portal, presença ou não de episódios de encefalopatia hepática e de 
HDA de parede de esôfago.
Uma boa saída para a resolução da hipertensão portal é o desvio de fluxo, mas o grande problema disso é que causa 
uma queda de pressão (que é obviamente o esperado) e isso faz com que haja um menor fluxo no sistema porta. Se 
esse paciente já tiver um fígado doente, cirrótico, vai ficar sem oxigênio e vai evoluir com insuficiência hepática.
A melhor opção então é a ligação da veia esplênica na ???? e faz anastomose da veia esplênica com a veia renal 
esquerda. Parte do sistema porta (cerca de 50%) passa a ser drenado para o sistema cava inferior e isso melhora a 
pressão dentro do sistema porta, além de não impedir que o sangue siga até o fígado. Pacientes Child A, B e C suportam 
tranquilamente essa cirurgia do ponto de vista para evolução à insuficiência hepática.
Tumores hepáticos
Benignos
→ Hemangioma;
→ Hiperplasia Nodular Focal;
→ Adenoma Hepático;
São tumores fáceis de identificar pela USG, e em ordem 
de incidência é: hemangioma → hiperplasia nodular focal 
→ adenoma hepático;
O hemangioma é o tumor mais frequente, sendo que 
acomete mais mulheres (5:1) e é uma mal formação 
vascular. Pacientes são assintomáticos e o diagnóstico é 
feito pela USG de abdome, o tratamento cirúrgico é feio 
somente quando necessário.
A hiperplasia nodular focal também é uma mal 
formação vascular, mas é uma massa caracterizada por 
cicatriz fibrótica. Acomete mais mulheres jovens e tem 
provável relação com contraceptivos orais. No mesmo 
esquema do hemangioma, pacientes são assintomáticos, 
o diagnóstico é feito pela USG de abdome e o tto cirúrgico 
é feito somente se necessário. É um tumor de parênquima 
hepático, benigno, de 3 a 5 cm de diâmetro, que no centro 
tem uma cicatriz em forma de gralha.
Por fim, o adenoma hepático é bem mais predominante 
em mulheres (11:1) jovens (20 a 40 anos), e que também 
tem provável relação com contraceptivos orais. Diferente 
dos outros tipos de tumores benignos, cerca de 3/4 dos 
pacientes são sintomáticos (dor abdominal) e o 
diagnóstico pode ser feito com USG/TC/biópsia. Podem 
haver complicações como ruptura e malignização, e o 
tratamento pode ser cirúrgico ou expectante variando de 
acordo com o paciente e seu estadiamento. Caso essa 
paciente interrompa o tratamento com anticoncepcionais 
Malignos
→ Carcinoma Hepatocelular (fibrolamelar);
→ Colangiocarcinoma;
→ Hepatoblastoma (crianças);
→ Tumores metastáticos;
O carcinoma hepatocelular (hepatocarcinoma) está 
intimamente relacionado com os vírus B e/ou C da 
hepatite, alfatoxinas e principalmente álcool. Cerca de 
95-97% dos tumores malignos são carcinomas 
hepatocelulares. É um tumor primário de fígado e tem 
relação direta com cirrose hepática. Alfatoxinas são 
toxinas do continente africano que contaminam cereais. O 
quadro clínico tem base em homens de 50 a 60 anos com 
dor, massa hepática palpável, emagrecimento, anorexia e 
icterícia (tardia). Se houver agravamento do quadro 
geral do paciente cirrótico SUSPEITAR! O diagnóstico é 
feito com exames laboratoriais, marcadores tumorais 
(principalmente alfafetoproteína), USG, TC, RNM, 
arteriografia e biópsia hepática. O tumor é altamente 
vascularizado, então USG ou TC com contraste é muito 
bom! Essa alfafetoproteína é um marcador tumoral que 
quando aumentado em 10x associado a cirrose e exame 
de imagem mostrando lesão em fígado vascularizado 
pode garantir a certeza do diagnóstico de carcinoma 
hepatocelular. O prognóstico depende da extensão da 
doença e extensão da cirrose.
Sistema de Estadiamento Okuda(1985): tamanho do 
tumor; ascite; albumina sérica; bilirrubina sérica;
O tratamento pode ser das seguintes formas:
Cirúrgico: ressecção ou transplante;
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orais e o tumor continue crescendo, é indicação de 
cirurgia.
Ablativo: etanol, ácido acético ou termo ablação 
(térmico);
Transarterial: embolização, quimioembolização, 
radioterapia;
Sistêmica: quimioterapia, imunoterapia, terapia 
hormonal;
No geral, o tratamento vai depender do 
estadiamento da doença, tanto do tumor quanto 
da cirrose!
Já o tumor metastático é cerca de 20x mais frequente do 
que os tumores primários, sendo que 70% deles são de 
origem colorretal.
🗣 Fisiopatologia → "sistema porta" ; Quadro 
clínico ; Diagnóstico → durante estadiamento, 
durante o ato cirúrgico ou sendo o primeiro 
diagnóstico ; Tratamento
Abscessos hepáticos: hepático piogênico, amebiano e 
cisto hidatico.
Abscessos Hepáticos
O abscesso hepático piogênico pode ser com duas situações: abscesso hepático amebiano ou cisto hidático.
Essa patologia tem etiologia direta com a infecção por E. coli e geralmente acomete multiplamente o lobo direito.
Quadro clínico é a queda do estado geral com dor intensa em hipocôndrio direito e febre. Esse quadro clínico + 
aparecimento de pus (imagem em debris) na USG são os critérios diagnósticos.
O tratamento é basicamente ATB e drenagem percutânea, que deve ser feita com anestésico local prévio.
É interessante dizer que o abscesso amebiano é um achado ou normalmente evolui para o abscesso hepático indolor. 
Nesses casos de evolução, pode fazer uso de clotrimazol.