Neoplasias de Pâncreas Exócrino

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Neoplasias de Pâncreas Exócrino
Algum Resumo? Eu mesmo fiz!!
Data da Aula
Feito por: Rafael Calvano
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Matéria 🔪 Cirurgia II
Introdução
A maioria dos cálculos que migram são pequenos e precisam passar pelo ducto cístico, com isso há uma grande chance 
de ele cair no colédoco também. Por isso tem que ter muita certeza da localização do cálculo antes de realizar a retirada, 
essa certeza vem com a CPRE. Paciente ainda internado para tratamento de pancreatite aguda tende a melhorar devido 
ao repouso e ausência de estímulo de liberação de bile.
Pancreas exócrino - responsável pelo processo digestório e enzimas responsáveis pelo processo de digestão, 
armazenadas nos granulos zigmogênios e liberadas ainda inativas. Quando chegam no duodeno elas se tornam ativas e 
exercem suas funções no intestino exclusivamente. É o que está envolvido no processo de pancreatite aguda, e também 
é o que está mais envolvido quando se fala de neoplasias de pâncreas.
Pancreas endócrino - produz os hormônios (substancias produzidas com capacidade de alterar o metabolismo e que são 
liberadas diretamente na corrente sanguinea).
A grande maioria das neoplasias pancreáticas são exócrinas e malignas. Além disso, a neoplasia de pâncreas é uma 
patologia muito comum e não tem distinção de sexo. Quanto mais velho é o paciente, maiores as chances de ele 
desenvolver uma neoplasia de pâncreas, sendo que 90-95% são de pâncreas exócrino, e nessa porcentagem sua grande 
parte é maligno e acomete pessoas acima de 60-65 anos de idade.
Nos homens: cancer de pulmao, prostata, colon e pâncreas (nessa ordem, mais comum pro menos comum).
De todas as neoplasias do trato gastrointestinal, a neoplasia de pâncreas é a mais agressiva de todas! É a que tem maior 
capacidade de agressividade comparado às outras.
O pâncreas é praticamente 100% parênquima, não existe muito tecido mesenquimal e nem muita estrutura de tecido 
conjuntivo. No caso de uma degeneração neoplasia, o pâncreas é muito pequeno (no máximo 18cm, 150-180g) e assim 
o comprometimento é muito rápido. A tendência é que ele se comprometa de forma absoluta muito rapidamente.
A cada 100 casos, 40% já teria invasão locoregional, e 50% já teriam metástase. Sobram 10 casos que ainda têm a 
doença restrita ao local.
No geral, a neoplasia de pâncreas tem um prognóstico 
muito ruim pois é uma neoplasia muito comum e com uma 
agressividade muito grande.
→ 40 a 50 anos: incidência de 10 casos por 100mil 
habitantes;
→ 80 a 85 anos: incidência de 116 casos por 100mil 
habitantes;
É o segundo tipo de câncer mais comum do TGI e o 
primeiro em questão de agressividade e gravidade.
→ Se fizermos diagnóstico em 100 pessoas, apenas 
três vão conseguir sobreviver com o passar de 5 anos.
Ressecção Curativa: 10% dos casos;
Sobrevida até 5 anos: 18 a 24% dos casos;
Sobrevida após 5 anos: 1 a 3% dos casos;
Neoplasia maligna de pâncreas tem tipo histológico: adenocarcinoma.
Na maioria das vezes não existe componente familiar, hereditário ou genético nos casos de neoplasias de pâncreas. É 
uma neoplasia esporádica. Por mais que na maioria das vezes não haja componente familiar, existem sim alguns casos e 
eles têm relação com a mutação do Gene Supressor P16 (5% dos casos).
@September 14, 2021
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Prováveis Fatores Etiológicos
Tabagismo;
Dieta rica em proteína animal e gordura (obesidade);
Diabetes;
Café;
Pancreatite Crônica Esporádica; 
Síndrome de Peutz Jeghers (polipose intestinal difusa);
CA de mama familiar (BRCA2);
No geral, não existe algo que esteja intimamente relacionado com a neoplasia pancreática, apenas deduções e 
especulações de prováveis etiologias.
Anatomia
Pâncreas é dividido pelo ponto de vista cirúrgico em: cabeça, colo, corpo, cauda e processo uncinado.
É um órgão retroperitoneal, localizado no abdome superior, posterior ao estômago e omento menor (ele está lá trás 
escondido). Além disso, ele é um órgão anterior à veia cava inferior, à aorta, veia esplênica, e à glândula adrenal 
esquerda.
A cabeça do pâncreas tem relação íntima com o duodeno, compartilham da mesma vascularização. 
O corpo pancreático fica apoiado na aorta e tem relação direta com a artéria e veia mesentéricas. A artéria esplênica 
passa rente a parede superior do pâncreas.
Onde quer que a neoplasia pancreática se desenvolva, tem estruturas muito significativas próximas da neoplasia, como: 
veia cava, aorta, veia esplênica, adrenal, artérias mesentéricas. A relação vascular do pâncreas é suficiente para justificar 
que 50% dos pacientes no momento do diagnóstico têm metástase à distância. É um órgão extremamente vascularizado.
Como já citado, existe uma íntima relação entre os ductos pancreáticos e o duodeno. Cirurgicamente, ao lidar com o 
pâncreas tem que necessariamente lidar com o duodeno também. A quarta porção do colédoco passa pelo pâncreas. O 
Da esquerda pra direita um tecido pancreático normal e as alterações que vai sofrendo ao longo do tempo até se tornarem células neoplásicas.
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segmento distal do colédoco é intra pancreático, ele mergulha na cabeça do pâncreas e deságua no duodeno. Uma 
neoplasia nessa região não só tem contexto vascular para se disseminar como também tem a via biliar principal para ser 
comprometida.
O tumor se dá por dois motivos:
1. Exuberante Vascularização;
2. Neoplasia biologicamente agressiva;
50% dos casos já possuem metástase à distância no momento do diagnóstico, e a relação de proximidade com vários 
órgãos e estruturas, inclusive com a via biliar, garante cerca de 40$ de invasão por contiguidade.
Fisiopatologia
A fisiopatologia determina dois comportamentos diferentes para o pâncreas: se esse tumor se desenvolve na cauda ou 
no corpo / se esse tumor se desenvolve na cabeça do pâncreas.
O tumor corpo-caudal:
→ Manifestações compressivas discretas;
→ Sintomas mais exuberantes: tumorais (paciente 
com hipoproteinemia, anorexia, emagrecimento, 
anemia. Paciente sente dor).
→ Invasão e Metástases normalmente já presentes.
→ Se existir tumor no corpo e causa, tem maior 
probabilidade de crescer SEM INVASÃO, porém tem 
maior perspectiva de crescer com metástase 
hematogênica. Se o tumor for pequeno, a síndrome 
compressiva será mínima, se o tumor for maior a 
síndrome compressiva vascular irá se manifestar. 
Normalmente as alterações geradas por causa do 
tumor corpo-caudal são por compressão vascular, sem 
relação direta com duodeno e colédoco.
⚠ Neoplasia corpo caudal pequena: 
manifestações neoplásicas malignas, com a 
síndrome tumoral. 
Emagrecimento, desnutrição, perda 
muscular, anorexia, hipoproteinemia, 
anemia, DOR (pâncreas é altamente 
vascularizado e inervado). As manifestações 
compressivas são mais discretas em função 
da anatomia. A invasão tumoral é pequena 
pois não tem síndrome compressiva, mas a 
metástase está presente por conta da 
vascularização acentuada.
O tumor cefálico / cabeça do pâncreas:
→ Compressão do colédoco;
→ Compressão do duodeno;
→ Icterícia por padrão obstrutivo;
→ Vesícula do paciente fica distendida;
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⚠ Paciente pode apresentar COLÚRIA + 
ACOLIA FECAL: A colúria é mais 
significativa e mais importante pq reflete 
uma icterícia por bilirrubina direta. A acolia 
fecal não garante nada, pois todo e qualquer 
problema no trajeto o paciente irá apresentar 
acolia fecal, e a colúria só vai ocorrer depois 
que a bilirrubina é conjugada. Se tem 
colúria, sabemos que a bilirrubina foi 
captada, transportada, conjugada, colocada 
pra ser excretada e não saiu, é sinal de 
obstrução da saída da bilirrubina.
→ Vesícula palpável + icterícia (por obstrução) = sinal 
de Corvousier Terrier.
→ O tumor cresce, comprime o duodeno e pode 
causar complicações como: isquemia, necrose, 
perfuração duodenal e hemorragia.
Adenocarcinomas
Ou a neoplasia se origina nos ácinos ou nos ductos tubulares.
Adenocarcinoma Ductal (94%):
→ Os mais comuns;
→ Pouco diferenciados,com crescimento rápido, mitoses, potencial de metástases;
→ Agressivos e Infiltrantes;
→ Fibrose estromal (reação tumoral gera fibrose do estroma do pâncreas);
→ Invasão Perineural (tropismo por estruturas nervosas pancreáticas);
Adenocarcinoma Acinar (1%)
→ Pouco diferenciado;
→ Também é agressivo e infiltrante;
→ Fibrose de estroma;
→ Invasão Perineural;
→ O que diferencia é a origem, pois os dois tipos têm o mesmo comportamento biológico e o mesmo quadro 
clínico.
Tumores Císticos (os 5% restantes):
→ Mais raros;
→ Comprometem corpo e cauda normalmente;
→ Indolor e de crescimento lento;
→ Melhor prognóstico comparado aos adenocarcinomas, mas não quer dizer que seja um bom prognóstico;
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Grau de Diferenciação Tumoral
Tumor primário (Tu) 
To - Sem evidência de Tu primário 
Tx - Tu Primário não pode ser localizado . 
Enquanto tenho invasão duodenal e invasão biliar, 
consigo “arrancar” , retiro em pacote. 
Quando tem invasão gástrica, esplênica ou colônica 
(cólon) , já fica mais complicado , pois a 
vascularização dos órgãos são diferentes , a artéria e veia 
esplênica já comprometidas , tem 
outros ramos envolvidos , isso trás resultados diferentes. 
Classificação da UICC 
T 1 - Tu limitado ao pâncreas 
T1a - Tu < 2cm 
T1b - Tu > 2cm 
T2 - Tu Invasão Duodenal , Biliar , Extra pancreático 
T3 - Invasão Gástrica, Esplênica, Colônica. 
T4 - Invasão Tumor Celíaco , Mesentérica Superior 
MO - sem evidência de metástase 
M1 - Metástase a distância
🗣 Muitas estruturas estão diretamente 
relacionadas com o pâncreas e não é 
necessário ultrapassar a serosa para 
conseguirem realizar a invasão.
Quadro Clínico da Neoplasia Pancreática
Varia de acordo com a localização, extensão (se foi além do pâncreas ou não) e se há metástase. A grande parte dos 
tumores acomete a cabeça do pâncreas e são de origem ductal.
Paciente chega ictérico, desnutrido, emagrecido, com a queixa de uma dor muito intensa localizada em abdome superior 
de tipo em barra, muito parecida com a dor da pancreatite aguda (paciente relata que parece ter um cinto apertar a 
barriga).
Quadro clínico geral: icterícia, perda ponderal e dor abdominal.
Colúria ocorre pois a icterícia é proveniente de bilirrubina direta, conjugada, que é hidrossolúvel e excretada pelos rins. 
Paciente passa a excretar muito mais bilirrubina do que o normal e causa a colúria.
Esteatorréia ocorre por conta da deficiência de a bile chegar e emulsificar a gordura na papila. Não tem bile chegando no 
duodeno, e se não tem bile não vai haver quebra de grandes cadeias de gordura para que a lipase possa fazer sua 
função. Elimina gordura em forma de esteatorreia.
Acolia fecal pode ser causada por diversos motivos, ela não nos releva nada! Pode ser tanto por bilirrubina indireta por 
deficiência de captação ou até mesmo de bilirrubina direta.
Icterícia crescente e progressiva!!! A tendência é que ela seja crescente e progressiva por conta do avanço do tumor. 
Essa icterícia gera prurido. Colangite incomum (?).
Maior chance de sucesso no tratamento quando não há metástase. 
Quando não há metástase linfonodal (IIA) é possível tentar alguma 
terpia. O ideal é o estágio IB pois tem T2 que é limitado a duodeno e 
via biliar, faz cirurgia. O estágio IV não tem chance de tratamento.
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O perfil doloroso desse paciente é persistente, de intensidade moderada a intensa, também é progressiva e quando 
lombar reflete um mau prognóstico. Tem característica de ser iniciada por alimentos e álcool.
Paciente tem tendência a desenvolver diabetes súbita (20%), além de apresentar perda ponderal e dispepsia 
importantes. Por fim, paciente pode apresentar náusea e vômitos.
🗣 O nervo vago tem um ramo que é especificamente para o pâncreas.
Diagnóstico
A confirmação diagnóstica passa obrigatoriamente por biópsia para o histopatológico!
Outros fatores que podem auxiliar no diagnóstico: clínica, exames laboratoriais, exames de imagem.
🚨 Icterícia, dor em barra em andar superior que aumenta ao se alimentar, vômito, homem de 60 a 80 anos, 
provavelmente relacionado ao tabagismo ou etilismo.
Diagnóstico laboratorial: bilirrubina aumentada às custas da fração direta; anemia; marcadores tumorais (CEA e CA19-9), 
mas único que pode fechar diagnóstico é biópsia para o histopatológico.
Diagnóstico por imagem: USG, TC, RNM, CPRE, USG endoscópica;
Diagnóstico por PAF: guiada por TC, usada para tumores sólidos de malignidade discutível ou tumores avançados sem 
indicação de tratamento cirúrgico, para diagnóstico histológico visando quimio.
CA19,9: Quando negativo, junto c exame de imagem tb negativo, tem alto valor preditivo para afastar o diagnóstico de 
CA de pâncreas.
Tratamento
Tratamento clínico: compensar o estado geral, manter o bom estado nutricional com reposição hidro-calórica-eletrolítica, 
considerar a icterícia.
🚨 Faço diagnóstico mas paciente ainda está com sintomas clínicos. Se ictérico administrar vit K pois paciente 
para de absorver vitaminas lipossolúveis com a perda massiva de gordura. É preciso equilibrar o paciente, 
fazer reposição hidro-calórica-eletrolítica, infundir proteína fazendo albumina até estabilizar para assim então 
poder realizar a cirurgia.
Tto cirúrgico: até no máximo IIB e o paciente deve apresentar um bom estado nutricional, além de considerar doenças de 
base e a idade. Paciente deve apresentar uma bilirrubina total > 10mg.
Cirurgia de Whipple
É a ressecção da cabeça do pâncreas, estômago distal, piloro, duodeno, jejuno proximal (15cm), vesícula biliar e 
colédoco.
Deve-se ressecar todas as estruturas mencionadas acima, deslocar o pâncreas da cava e da aorta, entrar pelo duodeno 
e avaliar se o tumor invadiu cava e aorta. É preciso também estar o tempo inteiro monitorando o paciente, pois se a 
pressão despencar do nada é sinal que houve rompimento de algum vaso de grande calibre. Se o fígado não estiver 
comprometido, faz a dissecção da veia porta. 
Depois de descolar da veia porta, clampear e retirar parte dela, o pâncreas está seccionado.